灵活加减小青龙汤治疗咳嗽之浅谈

动起来

  最近在论坛上看到一些医生为咳嗽的治疗很不理想，也想谈谈自己这几年治疗咳嗽的不足临床经验，希望能帮助同仁们参考。自己很有幸接触了伤寒论，也很有幸通过临床去体验伤寒论里的证治，伤寒论里虽分为六经辩治，其实是一贯体，六经都有关联，没有分离过，仲景言三阳合病，三阴合病，阴阳合病，都是示意病的变化不止在那一经上，从方药观之丶六经证诒都有相联，所以医者抓其变才是辩证论治最高点，不能死守其方与药。
  咳嗽如从六经去辩治，思路会很明淅，不外乎六经，不外乎湿痰热血气燥。用的最多的是小靑龙汤加减与大小柴胡汤的加减，把小靑龙汤与大小柴胡汤的加减运用到各经去，能解决临床上很多咳嗽之证，先说小青龙汤的加减吧！从下面的案例去体现：
案1：2013丶12丶08，男59岁，脉浮缓，轻按可得，再沉按下去无力，苔薄白，舌质淡红，根瘀点，一咳就有汗出，痰时白时黄，小便黄，口不渴，早上4时咳剧，眶有些陷，高瘦身形，手指节看不到，因患者是干粗活，精神差，已咳半月余丶中西药已吃不少丶患者是我本村，因听说我治疗咳嗽有些小名气便过来就诊。很明显脉浮缓轻手可按丶沉按无力丶一咳就有汗出丶口不渴丶精神差丶是桂枝加附子汤证o痰时黄丶小便黄是有些郁热丶石膏证，苔白痰白为寒饮丶细辛半夏茯苓之证。处方为小青龙汤去麻黄之解表丶因脉不紧故去之，加附子温下阳，加石膏清阳明之郁热，加茯苓合细辛半夏加强化痰之功丶让邪从下排。桂枝10丶生姜1O丶白芍15丶细辛6丶炙甘草10丶半夏30丶茯苓30丶五味子20丶附子1O丶石膏Zo丶2剂
二诊：脉已不浮丶沉按已有紧之意丶无苔丶舌质红丶根瘀点丶咳此时减丶此时咳已没有汗出来了丶由原来早上4时咳转为早上7丶8时咳丶痰减丶小便仍黄丶口渴但不欲饮丶言药后咳加剧丶胁下痛丶问是何原因，因患者无口苦口干之少阳证丶言胁曾碰伤过丶因是小事沒在意，但舌根瘀点便跟患者说是肝有瘀血丶再服药就把旧积去了。患者服药后加剧为何不怕呢？原因在于丶这边的人都知道吃我药后会咳加剧丶之后痰就出来了丶咳就慢慢好了丶会好得很久，所以患者在来之前已知道我的治疗反应丶都是有心里准备的丶省了我不少解说工夫。处方：桂枝10丶生姜10丶白芍30丶细辛10丶炙甘草10丶半夏15丶茯苓30丶苦杏仁15丶附子15丶石膏20丶大枣5个，2剂。后邻居来告知咳已好。二诊时由原来薄白苔转为无苔丶舌质淡红转为红丶为痰饮虽去丶已伤了阴丶故加大量白芍与杏仁，痰饮去之后口应渴丶但此时口渴而不知不想饮水丶脉紧丶说明体内还有寒饮丶故加大细辛与附子量，五味子辛温而酸丶脉已紧丶恐敛而不散丶不利邪之去路丶故去之加杏仁可散可下，加大枣因患者眼眶下陷有伤精之意。
未完丶待续

闲云

总结的很好，精彩。望先生续论[s:199]

动起来

案二：2011丶o6丶女40岁，脉浮紧，沉按无力，无汗，恶寒，舌根苔厚白，舌质淡红，舌中还有龟裂，口不渴，手指节青丝，咳，白痰，咳已有两月余，体肥，脸黄，精神差，辩证为太阳太阴少阴合病，处方：麻黄15丶细辛10丶桂枝15丶半夏30丶茯苓30丶苦杏仁10丶附子30丶生姜30丶炙甘草30丶杜仲30丶骨脂30。此方由小青龙汤减白芍五味子丶因脉紧去五味子丶体寒去白芍，加附子合生姜甘草有四逆汤之意，再加杜仲骨脂加强温下。二诊言咳加剧丶仍守方。三诊言咳加剧丶仍守方。四诊时言咳加剧丶但此时已咳很多白痰丶此时减麻黄为10克丶去杜仲骨脂。五诊言咳已慢慢在减丶痰也在减。六诊浮紧已散丶沉按已有力丶精神好转丶处方：细辛6丶半夏15丶茯苓15丶附子15丶生姜10丶灸草15，2剂。后电话说已好，2012年年底在街中再次相遇说经我治疗后身体一直很好丶没有以前动不动就感冒。
其实想说的是作为医者不要一见到咳嗽就一味地去止咳，要让它跟着机体走，让它咳出痰之后丶咳就会慢慢好了。我很少用止咳的药丶一般是在后期才加上紫菀冬花杏仁，当然丶干燥咳除外丶但在临床也可常见到干咳无痰丶舌根苔厚的患者丶你跟患者说药后会有痰咳出来丶患者打死也不会相信，但药后咳会加剧丶痰就浮上来了，所以说不要死于书本，要灵活用于临床。
  当然也有些患者服药后没有加剧丶而咳在好转。从临床上使用经方观察，十人会有六七个人出现加咳，再慢慢好转，原因在于脉都会有紧yiyi

宋恩宏

能把医案写出供同行学习，参考，很值得敬佩。

焦俊杰

好经验，望楼主继续！

zxzzm

谢谢楼主的无私奉献，从每个病讲经方的应用，让我们初学者更加容易学习！衷心感谢！！！
望楼主继续！

王桂枝

楼主的经验有两个亮点。1.坚持六经辨证。仲景用六经统领全局，用六经治万病，开一代先河。后人不解，用八纲、用三焦，虽丰富了中医辨证的手段，然也误入不浅，因为，八纲、三焦辨证远远不能替代六经辨证。有人用表里解伤寒，虽方便了对伤寒的理解，但实际上，不懂六经就不懂伤寒。楼主坚持六经辨证，才有此高效。值得我辈学习。2.病愈前的加重现象，可能是一个规律，需要好好总结。病家知道楼主治咳嗽的功底，所以，服药后，病重后依然找医家接着看，患者的信任很重要。伤寒论中就有不瞑不愈的说法，这个说法值得进一步研究。

圆融mm

最近雾霾，咳嗽感冒的人很多，孩子们也在期末考前病倒了。楼主经验值得学习！

动起来

感谢大家的关注！
接着浅谈谈加减小青龙汤的组成核心，小青龙汤其实已包含了桂枝汤，麻黄汤，麻黄细辛附子汤，真武汤，有人说怎么会含真武汤了呢？去桂枝麻黄之解表，加温下之附子，不就是真武汤出现咳而加细辛五味子的加法了嘛？加石膏大黄不就是合阳阳了嘛？加当归桃仁土必水蛭不就是合厥阴了嘛？加柴胡黄芩不就是合少阳了嘛？但必须要明白小青龙汤是以寒为主。
案三：2013，04，25，女29岁，脉浮沉按都紧，略涩，指节青，无苔但润，气紧，胸闷，大便硬，时腹痛，咳，痰黄，已有三月余，开始是白痰，喉痒，喉中感觉有痰，但咳不出又咽不下。脉浮沉按都紧为表面都被寒束，气紧胸闷为寒束，正气不得疏散故，大便硬，但指节青为有寒，此便硬为寒凝，是表不通而气不得下降，脉涩时腹痛为有瘀血，无苔但润痰黄，意味此黄不是正热，而是郁热，喉痒炙肉为痰饮在喉中被寒所束。处方为小青龙汤减五味子，因脉紧无苔故去之，减桂枝之辛燥，因无苔痰黄故去之，加附子合细辛散下寒，加茯苓石膏合半夏使痰从下排，加苏叶有合半夏厚朴汤之意。麻黄10，细辛10，附子15，生姜15，炙草15，半夏25，茯苓30，白芍30，苏叶5，石膏20，一剂。二诊：脉涩舌根苔薄白润，仍未大便，咳减，痰仍黄，指节青，气紧减，胸闷减，处方：麻黄3，细辛10，附子15，生姜15，炙草15，半夏25，茯苓30，白芍20，制南星15，，苏叶5，土必10，石膏20，，一剂。因表已解，减麻黄为3克，意在保持表之通，加土必因腹时痛，脉涩故，加制南星合细辛半夏茯苓加强化喉中痰结，此痰黄从整体观之，手指节青，苔薄白润，不会是真正之热，而是开始是白痰，已郁了三月余，才成黄痰，故仍从本去治疗，只加石膏和下。三诊：咳已好，脉沉弦涩，舌根苔薄白润，喉中间仍有炙肉，此时患者才说每个月来经时都会感冒。处方：柴胡20，黄芩10，半下25，茯苓30，炙草15，生姜15，细辛5，白芍20，土必15，制南星20，牡蛎30，石膏20，苏梗10，一剂。后领她哥哥来看病说已好。

动起来

续上
每个月来经时都感冒，这不正是邪入血室
，加上脉弦涩，伤寒论里不是说邪入血室其血必结，故急加柴胡黄芩，加大土必量合白芍去瘀血，加大量牡蛎合加大制南星量以加强化痰结之效。

wangxiaomei

好案，学习了，但总觉得搞得有点复杂，能否更简洁些呢？

江海

小青龙汤确实是治咳的良方,前不久家人感寒咳嗽,很严重,用了很多方子,如桂枝加厚朴杏子汤,半夏厚朴汤,前胡止嗽汤都不行,最后是小青龙一付见效,两付全愈。我用的是原方。楼主的加减小青龙，经验非常珍贵，但不知为何用生姜代替干姜。本人以为，干姜是小青龙汤中的一味非常重要的药物，具有温化寒饮，使痰饮内消的作用，如果用干姜，可能就没有咳反加重的现象。

动起来

回11楼的贴子
干姜生姜虽为姜，但其功效却不同，干姜辛温，守多于散，况且性燥，其适应证在于舌质淡，苔厚白，脉微弱，一派虚寒之象，理中汤，四逆汤，通脉四逆汤等用之，是用其守。生姜就不同，可散可温，散多于守，生姜含水份多，虽辛温但润，如小青龙汤见脉浮紧，但舌质红，或无苔，生姜用之，外可助桂枝麻黄解表，内可助细辛半夏化痰饮。干姜就不行，舌质红，无苔，为阴已伤，干姜性燥，有助火之弊。如舌质淡白或淡红，苔厚白，又是干姜适应证。案一只能用少量生姜，是用桂枝汤之意去加减。案二苔厚白，舌质淡红，其实可用干姜，因脉浮紧故改用生姜起到表里两解之效。
  干姜可用于虚寒，是用其守。生姜可用于实寒，是用其散。如脉浮紧，生姜可散，沉紧，生姜合附子可散，紧脉会松。如脉浮紧沉紧用干姜就不行了。
是我个人的临床经验不足之处望

动起来

续上
不足之处望指正。
对于用干姜咳也会加剧，但并不是说我所治疗的咳嗽都会出现加咳，案三就可见药后没有出现加咳的现现，反而咳减。

好大个人

兄弟为我辈楷模，望再接再励，也真诚感谢黄老师，提供如此好的学习交流平台，真可谓大医精诚，仁心仁术也。

好大个人

兄弟对于生姜干姜的理解，也有此感

好大个人

月经来时感冒，对于理解热入血室经文很有帮助。谢谢

zhonghuan62

可以干姜生姜同用

撒玛利亚

楼主对于小青龙的加减颇有自己的心得，可资借鉴。谢谢了！

tcmfans

我也试过使用小青龙汤原方治疗咳嗽。但常出现的情况是，咳痰、流清鼻涕、怕冷等症状都好转了，只剩下干咳，喉咙痒痒的，试过半夏厚朴汤，还是止不住这个干咳。
请大家指点指点。

经方有道

值得学习，谢谢！

乐在医中

这么真才实学，干货如此，怎么回复不多？可惜。

小小湘东

tcmfans:我也试过使用小青龙汤原方治疗咳嗽。但常出现的情况是，咳痰、流清鼻涕、怕冷等症状都好转了，只剩下干咳，喉咙痒痒的，试过半夏厚朴汤，还是止不住这个干咳。
请大家指点指点。 (2014-01-06 10:59) 

同问，剩下干咳不好处理。高手指教一二。

xxylxr

小小湘东:同问，剩下干咳不好处理。高手指教一二。 (2015-02-15 18:33) 

后期的喉痒咳嗽我一般用半夏厚朴汤合桔梗甘草汤，效果很好。

宜昌学医人

小小湘东:同问，剩下干咳不好处理。高手指教一二。 (2015-02-15 18:33) 

加大白芍和甘草用量，酸甘化阴，在辛散时也起到润肺之功

cjg1823

江海:小青龙汤确实是治咳的良方,前不久家人感寒咳嗽,很严重,用了很多方子,如桂枝加厚朴杏子汤,半夏厚朴汤,前胡止嗽汤都不行,最后是小青龙一付见效,两付全愈。我用的是原方。楼主的加减小青龙， .. (2013-12-29 14:52) 

说得有道理，干姜、五味也很重要。

mmbd

请教楼主舌根瘀点是肝有瘀血吗？方子中哪些药是去肝瘀血的？还有，舌根苔厚说明什么？我以前一直以为是大肠有积滞的。看来不准确，特向楼主请教。谢谢！

xinxqg

楼主分析的非常好，收藏学习了

杏林小可

好经验，谢谢分享！

尖一

最近一同事咳嗽近1月，无明显寒热象，以夜里咳重，痰白较粘，六脉皆沉，舌淡红，苔薄白稍腻，辨证不好，就用了小青龙汤加减，但用紫菀、百部，可能不应该加。

dang741

其实很多时候辩证准确原方应用即可，何必如此繁琐，有失经方精简之所长

一气含三

此案1，患者服药后出现肋痛应该考虑是小柴胡汤去人参大枣加干姜五味子，

动起来

回30、31楼的贴子
随你们怎么说吧！仁者见仁

xinxqg

楼主请继续