临证思考67：咳嗽治疗一席谈（2）

云淡风轻123

11关于小青龙汤：
历代医家对这张方剂太推崇了，推崇到我们都觉得有点过分。临床上寒咳多用本方。如果是单纯表寒，用三拗汤、麻黄汤，如果表里皆寒，就用小青龙汤。我多用小剂量，我体会小剂量是可以起到应有的作用的，剂量过大反有伤阳气，耗阴精之嫌。老子说：“柔弱胜刚强”，中医临床处方也存在柔和刚这两条路子，并且这两条路子都能走得通，但从境界来讲，柔的境界高于刚。犹如中国武学，上乘武功往往不依靠蛮力，而是依靠活力、柔力。有些咳嗽病程长，而且反复发作，辨证可以辨出一大堆，小青龙汤就能治这种难治性咳嗽。

滞留的（太阳）风寒可以郁而化热（少阳）、生痰（阳明）。从治病求本的角度来说，少阳热和阳明痰的出现都是由太阳寒所引起，治疗时着重是散寒。这种郁滞住的寒单用麻黄是不够的，必须加上桂枝、干姜、细辛。那么化热了怎么办？我们可以在小青龙汤基础上加清少阳热的药。只有将寒邪散出去，咳嗽才有可能彻底好。只要有寒，我们就能用小青龙汤，有无饮、热、痰、虚、瘀都不重要。当然使用时还得慎重，慎重主要是加减，包括剂量的加减，药物的加减。喻嘉言说过青龙为神物，最难驾驭。张锡纯用小青龙汤3～5剂后改用从龙汤，提示我们既不要畏首畏脚，也不要孟浪无畏。许多医家认为小青龙汤方中用药核心为干姜、细辛、五味子。陈修园认为小青龙汤中所有药物都能加减，但这三味不能动，他把这三味药拿出来放到别的地方也很好用。他在《医学实在易》中出了两张治咳嗽的方子，一是小青龙汤，一是小柴胡汤。前方用治内外合邪之咳嗽，后方用治百药不效的咳嗽。如果我们从脏腑辨证，你是怎么也不会想到这两张方的。

12关于桂枝加厚朴杏子汤：
治桂枝汤证加咳嗽。

13关于麻杏石甘汤：
治寒包火的咳嗽。有人大夏天到阴冷的地方去乘凉休息，有人睡着热炕吃冷饮，完了就开始咳嗽，多为寒包火的格局。我不喜欢用石膏，因为石膏要先煎，麻烦，我用黄芩。有人说这种用法不对，黄芩是苦寒的，石膏是辛寒的，这是岳美中先生说的，说的是对的。可我用黄芩的“寒”，加上僵蚕、蝉衣的“辛”，这样一配，就出来辛--寒了。嫌僵蚕、蝉衣力量小，可再加防风。叶天士特别喜欢用麻杏石甘汤。这张方除治寒热外，还着眼于调整肺气的宣、降运动，因此，配伍十分重要。张锡纯用此方，石膏的用量恒为麻黄的十倍，这个配伍比例对后世医家影响很大，但临床上应根据具体情况而定。
（1） 宣肺：麻黄、防风、蝉衣、僵蚕
降肺：炒杏仁
（2）肺热：生石膏或黄芩
（3）痰浊-----？

14关于小柴胡汤：
小柴胡汤治咳嗽不好理解。《伤寒论》小柴胡汤方的或然证里有咳。治哪种咳？书上说治三焦咳、少阳咳。啥叫三焦咳、少阳咳，不好说。但《伤寒论》条文中说用了小柴胡汤后“上焦得通，津液得下，胃气因和”，说明小柴胡汤能让三焦气机通畅（注意！反复思考！）。如果这个咳嗽是由于三焦气机不畅而致肺失宣、降引起的，那么小柴胡汤治咳也就说得通了。不需要见到寒热往来等症，如果这个咳嗽病人用了很多药，效果不好，拖得时间长了，有脉弦、口苦，这就足够了，说不定就治好了。《伤寒论》中治咳去人参、生姜加干姜、五味子。我在临床上加干姜、细辛；五味子。

15关于二陈汤：
任应秋先生治痰湿咳嗽常用此方。痰湿咳，多见于小孩，感冒用过药后烧退了，咳嗽也减轻了，但就是每天早晨起来咳嗽，这是伤了脾胃了，这种咳嗽是为了排痰，实际上是痰病，把痰解决了，咳嗽也就好了。这种情况下，二陈汤很管用。在二陈汤的基础上可以根据证型加减变化，如麻杏二陈汤、柴芩二陈汤、桂芍二陈汤，芩连二陈汤、桔杏二陈汤、麻杏二三汤等等。我们熟悉的清气化痰丸就是由二陈汤加减来的。三子养亲汤也是治痰湿咳嗽的，老人常用。

16关于黛蛤散：
治肝热犯肺咳嗽，也就是木火刑金的咳嗽。我在临床上见得不多，不知是我不认识还是真的不多见，偶尔会见到个别丹栀逍遥散证。考虑有肝火时，我会在方中加一点龙胆草。

17关于养阴清肺汤：
很多人治内伤咳嗽喜欢用，但用错的机会比较多，用错是指把邪留住了，用这张方的前提是基本上无邪，至少要保证舌苔偏少，脉偏细，而这类病人不多，因此用这张方的机会不多。

18关于都气丸：
用于肾咳。此方是在六味地黄丸基础上加了一味五味子。对于咳嗽，医生敢用养阴清肺丸，但经常想不起都气丸，治咳嗽总觉得离了肺不好使，但如果面前这个咳嗽实在治不好，并且多少有点肾虚，那就应该把治疗思路转移到肾上去，当然这比较难，因为肺失宣、降对我们的诱惑实在太大了。

19关于金水六君煎：
张景岳在二陈汤基础上加了当归、熟地，就变成了金水六君煎，用于少阴有亏虚，阳明有痰湿的咳嗽病人，即：肺失宣降 + 阳明痰湿 + 少阴亏虚的病机结构。裘沛然先生在《壶天散墨》中说到，一开始他对熟地治疗痰证没感觉，见到病人有这么多痰，怎么敢用熟地？后来发现有一部分痰证怎么也治不好，没办法就用上熟地了，发现反而痰变少了，原来这个痰是由下焦水泛而来的。他认为熟地剂量小了会腻膈，量大了反而直奔下焦去了。腻膈和剂量的关系，我至今没试过，古人用熟地时喜欢配苍术或砂仁。

20关于补中益气汤：
李东垣治内伤脾胃致咳嗽者，用补中益气汤。春月加佛耳草、款冬花；夏月加五味子、麦冬；秋月、冬月加不去根节麻黄。若久病痰嗽，肺中伏火，去人参；初病者，勿去之。临床上，当我们对这个咳嗽辨出补中益气汤证时，不要怀疑，放心去用，易水学派的四时用药法，现代已经很少有人会用了。（完）

执金吾

止咳散也不错的

wonkey

太好了，思路拓宽

夜雨十年灯

久咳两个基本思路代表方
其实小青龙我以为病位在少阴太阳之间
少阳小柴胡临床治咳不如他的变方泽漆汤
少阴少阳为阴阳层面的枢机
胡希恕对内经可谓基本没读过啊

中医学子123

好文章！

碧草蓝天

夜雨十年灯:久咳两个基本思路代表方
其实小青龙我以为病位在少阴太阳之间
少阳小柴胡临床治咳不如他的变方泽漆汤
少阴少阳为阴阳层面的枢机
胡希恕对内经可谓基本没读过啊 (2013-11-26 11:12) 

胡老没看过内经？呵呵

虚灵顶劲

南京市儿科专家喜用杏苏二陈汤，幸中者甚多，好文！

夜雨十年灯

碧草蓝天:胡老没看过内经？呵呵 (2013-11-26 13:26) 

熟读内经的人是不会把少阴当做表证的
这个黄帝内经说得非常清楚
胡希恕的东西基本上来自日本人编的皇汉医学
他临床上自己熟悉的东西很聪明
但是我要说一句真话
他的理论错误的地方非常多

yyurwo

五脏六腑皆可导致咳嗽。这20个方哪里够？

yyurwo

夜雨十年灯:熟读内经的人是不会把少阴当做表证的
这个黄帝内经说得非常清楚
胡希恕的东西基本上来自日本人编的皇汉医学
他临床上自己熟悉的东西很聪明
....... (2013-11-26 14:08) 

错误多不错误多，遇到重症病人，胡希恕好使就行。当然了，没有人是神仙，治愈率是100%。大概也可以理解为，你站在大象的一只脚（皇帝内经）上说，别人错误非常多，其实人家是站在另一只脚（伤寒杂病论）上而已。

夜雨十年灯

yyurwo:错误多不错误多，遇到重症病人，胡希恕好使就行。当然了，没有人是神仙，治愈率是100%。大概也可以理解为，你站在大象的一只脚（皇帝内经）上说，别人错误非常多，其实人家是站在另一只 .. (2013-11-26 16:48)

张仲景会被你气活了
不知道谁故意始作俑者把伤寒和内经割裂的
好使就行？好套方吧？你搞过多少重症？我就不怕吹牛自己曾经是重症监护室出来的
重症病人下重药
从来就是取死之道

canata

谢谢楼主，学到东西了，苏杏二陈汤，试试！哈哈。上楼的两位就别吵了，敢批胡老的，说明你很有才了，至少我不敢，也没到那个层次。这里高人真多！

徐苏蓝天

这些都是表层的问题，想治好咳嗽，还有很多深层的问题要把握。

经方有道

五脏六腑皆可以至咳嗽，近咳多在小青龙、小柴胡层面，能灵活应用效果是不错。