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伤寒六经表证分类学习浅识———参考姚荷生《<伤寒论>有关疾病分类学纲目》
《伤寒论》以六经六气结合八纲作为认识疾病的分类方法,是基于“六经皆有营卫”,风寒邪气入侵,营卫首当其冲,且营卫循行于十二经脉,周身内外上下,无处不到等理论,故六经皆有表证。从而避免学习《伤寒论》容易产生只有太阳病才属于表证、太阳病只有表证而无里证、其它五经皆属于里证的三个误解。
1 六经皆有表证
太阳主表,外邪侵袭,卫气奋起抗邪,太阳表证较其它五经的表证更为典型易见,故容易产生六经只有表证的误解。太阳表证的本证主要有太阳中风、太阳伤寒、表郁轻证三种证型,在太阳篇章作为主要部分论述。
六经营卫有强弱之别,六经感邪不可囿于一日太阳、二日阳明的机械传递。其实尚有“直犯”、“直中”的感邪途径,势必影响六经营卫的调和,出现营卫失调的表证。营卫除宣发于上焦外,卫濡养于中焦(脾胃),胃为卫之本,阳明胃主肌肉,故风寒邪气直犯(不经太阳经)阳明,形成阳明表证。据其脉证不同,也有阳明表虚、表实证之分。如“阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤”(原文234 条),此条是阳明经感受外邪的表证。恶寒是表证之主症,所以说“表未解也”,有表未解的恶寒症状,才“可发汗”。阳明病本应有汗,“汗出多”是胃气抗拒外邪不断迫津外泄所致。因汗出多影响脉势,故见脉迟,“脉迟”是对太阳表虚证的“浮缓”而言。表证自汗,故宜桂枝汤。若见“阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤”(原文235 条)。第234 条是指敷布于肌肉的阳明表气受风寒所致,故自汗出;第235 条的阳明表证是胸中阳明之表气受风寒抑郁,故见“无汗而喘”。“脉浮”是表脉,当有恶寒发热的表证;表证无汗,故宜用麻黄汤发汗。只不过此种情况临床见之极少,正所谓“恶寒一日必自罢”、“万物所归无所复传”,反见阳明气分热者多。
少阳居于半表半里,其外合于腠理,若平素腠理不固,风寒邪气可直犯少阳(亦可因太阳误治伤正,邪气内陷而致),如原文97 条“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争”可证,结合原文和临床可以见到少阳中风、少阳伤寒。如264 条云:“少阳中风,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊”。265 条云:“伤寒,脉弦细、头痛、发热者属少阳……”。
三阴表证来路有二:一是风寒直中三阴,“直中”必定以正气虚弱为前提,当风寒侵袭三阴时,病邪每每尚未入脏,突显以表证为主;二是三阴病变过程中,阳气来复,病邪由脏还腑,由阴出阳,由里出表。此时原来被掩盖的营卫不和病机重新出现,故三阴表证之治,仍不离调和营卫法。太阴病篇原文276 条云:“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”,为太阴表证。此条继第274 条叙太阴表证的证治,其治法同太阳中风证。本条举脉略证,故引起医家的争论。其实“脉浮者”可发汗,是针对太阴里虚寒的脉证不甚。今示“脉浮者”目的有二:一是脉浮主表,不言表证的具体证候可视为省文;二是浮脉主病机向外。结合“可发汗,宜桂枝汤”一句,推之应有恶风,四肢烦痛,脉浮缓等脉证。另外,与第278 条“伤寒,脉浮而缓,手足自温,系在太阴”互参,言风寒直中太阴,势必有太阴表证亦兼有太阴里虚寒证,但太阴里虚寒证不甚,如脉势缓慢,恶风,头痛,身不发热而手足自温,腹满,时腹痛,呕吐等证。其治可先表后里或先里后表二种治则,这二种治则取决于临床脉证而定。若太阴表证明显,太阴里虚寒证不急不重(如无下利益甚),当先桂枝汤治表,表解里和;反之,先里后表,以太阳病篇原文163 条的桂枝人参汤证可据,这是临床常见的证治原则。如夏季过食冷冻之品又感受风寒暑邪为病,似今之胃肠型感冒,化裁桂枝汤疗效甚佳,运用自如,得心应手,值得借鉴。
少阴病篇原文301 条云:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之”,言少阴阳虚,风寒直中少阴,称之为少阴表证,以条文中“反发热”可据。少阴本无发热,今发热故加一个“反”字,言恶寒发热、无汗等症意在其中,故为本条文辨证要点。“脉沉者”有二个内涵:一是示少阴里虚寒证存在;二是少阴表证与太阳表证(脉浮)有别。区别在于外有风寒表证,亦有少阴里虚寒但不甚,故以“反发热,脉沉者”一症一脉作为少阴表证辨证着眼点,治宜温阳解表法。但表证重者,麻黄附子细辛汤主治;轻者,麻黄附子甘草汤治之。从严格意义上讲,此两张方属于少阴表证,不属于太少两感,因太少两感属于合病的一种特殊形式,即两经或两经以上同时发病,应该侧重于治疗太阳或少阴为主。
厥阴表证有或无,历来争议颇多,众说纷纭,持厥阴无表证者亦不少。按姚荷生先生观点认为厥阴同样有表证,如原文351、352 条:“手足厥寒,脉细欲绝”、“其人内有久寒者”,此条文系平素营血不足又感寒邪(直中)致血脉运行不畅,故仲景首冠“手足厥寒”,其义深也。“脉细欲绝”,营血亏虚。恶寒、骨节疼痛意在其中。虽内有久寒而尚未出现寒热错杂或蛔厥证,故仍以桂枝汤随证化裁,名为当归四逆汤,可视为厥阴表证。此外,原文372 条:“下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤”,此条首冠“下利腹胀满”,言脾肾两虚,寒湿阻滞。“身体疼痛者”为表证,推之,尚有其它表里之见证,此为仲景以“一症概其余”文法。尽管有表证,但里证为急,治宜先里后表,治里以四逆汤,治表以桂枝汤。这是表里同病治疗大法,临证尚须细辨表里先后缓急,灵活施治。此条亦为厥阴表证。
此外,三阴病变过程中,阳气来复,由里出表的三阴表证,在《伤寒论》中亦有详尽记述,如原文274 条:“太阴中风,四肢烦疼,阳微阴涩而长者,为欲愈”;原文290 条:“少阴中风,脉阳微阴浮者,为欲愈”;原文327条:“厥阴中风,脉微浮为欲愈,不浮为未愈”。这些脉证仍属风寒直中而发病的,若邪气胜直中脏腑(太阴脾、少阴心肾、厥阴肝),突显的是三阴里虚寒证,而三阴表证暂时被掩盖,但当病邪欲解、阳气来复时,余邪与营卫相争所出现的营卫不和病机,其表证则显现出来,仲景称之“中风”。综上所述,六经俱有营卫,风寒侵袭,营卫首当其冲,六经皆有解外(表)之大法,六经皆有表证是毫无疑义的。 |
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