医院实习用经方系列——耳聋、贫血，升降散案

晓冬

      吴xx，女，74岁。因“双耳听力下降1年，加重10天”入院，心脏彩超示：三尖瓣返流（轻度），左室舒张功能减低，收缩功能测值正常。颈部血管彩超超示：双侧颈总动脉分叉处管壁斑块形成（提示硬斑）。椎基底动脉彩超示：双侧椎动脉颈段管径未见明显扩张及狭窄，粗细均匀，走形稍弯曲，血流速度正常。胸片示：双肺纹理增多，心脏增大，主动脉结钙化；头颅CT平扫颅内未见异常，双乳突未见异常。甲状腺六项、肿标正常。血常规示：红细胞压积20.5 %，血红蛋白68 g/L，红细胞分布宽度变异系数15.5 %，红细胞2.23 10^12/L，白细胞3.32 10^9/L，血小板59 10^9/L，生化报告示：高密度脂蛋白胆固醇0.75 mmol/L，a-L-岩藻糖苷酶6.6 U/L，钠127.9 mmol/L，腺苷酸脱氨酶18.9 U/L，载脂蛋白A10.71 g/L，乳酸脱氢酶314 U/L，同型半胱氨酸22 μmo/L，前白蛋白85 mg/L，胱抑素C1.87 mg/L，门冬氨酸氨基转移酶72 U/L，羟丁酸脱氢酶287 U/L，磷酸肌酸激酶249 U/L，心肌酶谱：肌红蛋白，乳酸脱氢酶316 U/L，肌红蛋白110 μg/L。尿液分析：白细胞191 /μL，红细胞70.9 /μL，细菌13368 /μL。贫血相关指导：铁蛋白569.9 ng/ml，促红细胞生成素61.79 mIU/ml。2013-04-28）我院门诊听力及声阻抗示：双耳中度感音神经性听力下降；左耳鼓室图A型，鼓室压-111mmH<SUB>2</SUB>O，右耳鼓室图A型，鼓室压-16mmH<SUB>2</SUB>O
     转入诊断:中医：1、胸痹（气虚血瘀）2、暴聋（气血亏虚）西医:1、冠心病 2、左耳突聋 3、肺部感染 4、三系减少原因待查、中度贫血 5、尿路感染。入院症见：双耳听力下降伴耳鸣，头晕、乏力、呕吐，睡眠欠佳、饮食欠佳，二便可。呕吐，双下肢水肿，心率：120次/分。予头孢哌酮他唑巴坦控制感染，前列地尔改善微循环，左卡尼丁改善心肌代谢，参麦注射液益气养阴，呋塞米、螺内酯利水消肿，比索洛尔、厄贝沙坦、单硝酸异山梨酯、阿托伐他汀改善心肌缺血，多糖铁复合物改善贫血等治疗。
   一诊见：05-02 未见下肢水肿，耳聋问诊殊为费力，贫血貌，表情呆滞，反应迟钝，但望之目中有神，头晕、乏力，胸闷，耳鸣耳聋，耳前疼痛，无呕吐，眠差，胃口不开，见其每次只吃点苹果、稀粥。怕热，二便可。舌淡红，苔薄白。左脉弦滑有力，右脉浮滑有力，右关可见动促之象。双手沉按初无，稍停却沉数有力。众人皆以为虚，力排众议，辨为三焦郁热，中有积滞，仿赵绍琴先生之法，予升降散3剂代煎。
      蝉蜕10g     僵蚕10g     姜黄5g     熟大黄5g
      瓜蒌子10g   柴胡10g     黄芩10g    生甘草5g
    剂量本可再小，无奈医院单位为5g，患者服第一剂后诉大便增多一次，后两剂正常。三剂服完，耳鸣大为好转，听力提高，问诊顺利，睡眠好转。
   二诊：05-06 脉象平缓，微弦，右关仍有动促之象，但不如之前那么浮滑有力。换方柴胡加龙骨牡蛎汤加减以和解少阳，3剂代煎。
     柴胡15g       黄芩10g    法半夏10g       党参5g
     大枣10g       炙甘草      桂枝10g         茯苓10g
     龙骨10g       牡蛎10g     熟大黄5g       石菖蒲10g
     泽泻20g
    孰料服第一剂后，患者白天腹泻3次，晚上2次，停服。但患者此后耳鸣听力较前大为好转，还想吃治疗耳朵的药。
       05-10骨穿，但标本稀释无效。05-11耳鼻喉科会诊，查：双侧鼓膜内陷，声导抗示：双耳中度感音神经性聋，考虑：双耳中度感音神经性聋，双耳耳声发射未引出。建议：甲钴胺 0.5mg po tid;杏灵分散片0.6 tid。
     后冠脉造影+左心导管检查，结果未见异常。期间嘱患者加强营养，服食几日排骨汤，几次复查血象有所回升，但仍较低。出院诊断：中医: 1、暴聋——气血亏虚证  2、耳鸣；西医: 1、双耳中度感音神经性聋 2、肺部感染 3、营养不良性贫血 4、尿路感染 5、高血压病I级 高危
     按：绍琴先生认为，脉、舌、色、证为中医客观数据，症状、主诉减轻，客观数据仍在，并不能算作“好转”或“痊愈”。患者经一诊后，脉象平缓，微有动促，大黄剂量本应再减，却因循守旧，致使治疗效果瑕疵，悔不当初啊。

蔡云

这个病例写到啧~~~~~

bennyzhang

我怎么看着像是小柴胡汤证呢？
这患者住院不知总共花了多少钱……

南杏仁

很好，晓冬辛苦了！