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面部皮肤瘙痒
《伤寒论》第262条：伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。是说外感病，湿热郁滞在里，身体必定发黄，如果兼有头痛、畏寒、无汗、身痒等表证的，用麻黄连轺赤小豆汤主治。关于原文说的病症我在临床上还真没遇到过，因此也没有用过麻黄连轺赤小豆汤。但是我记得老师说过，皮肤病只要脉浮、有热象的就可以用这个方子加减治疗，效果很好。就在半个月前，我确实遇到了这样一个病例，而且见证了麻黄连轺赤小豆汤的确切疗效。
那天上午，我正在忙着看病，一个二十多岁的女性病人进来看了一下没说话就走了，我也没在意。下午我不太忙的时候她又来了，她是来看皮肤病的，因为看到上午病人多就没好意思看病，专门等到下午人少的时候来看。她说她的皮肤一向都很好，可就是这脸一到春天的这个时候就发痒、起红色的小疹子、面部也有些轻度的浮肿、感觉脸上的皮肤紧紧的。往年都是吃药没什么效果，忍一忍一周左右也就自己好了，可是这次十几天了没有好的征兆，反而越来越严重了，还起了几个小疖子。于是就来试试中药。我看了她的面部皮肤，又给她诊了脉，发现就是一个浮数的脉，而且舌苔薄黄。我觉得这很像一个麻黄连翘赤小豆汤证。于是就给她来了六付药，我记得是麻黄、连翘、杏仁、赤小豆、桑白皮、生甘草、大枣、生姜、加了一些金银花、蝉衣、防己等等。一周后她来复诊，她说吃了一付药就有效果了，三付药吃完瘙痒和浮肿以及面部皮肤的那种发紧的感觉就全部消失了，她又把后面的三付吃完，可是又起了几个疖子，而且原来起的那三个疖子也化脓了，因为她要过几天回内地，所以要求继续治疗，直到痊愈。我考虑了一下，觉得起疖子的原因一个可能是药性偏热，助长了热邪；一个可能就是热邪外泄，这也正是邪有出路，中医治病的最大的特点就是要让邪有出路。不管怎么样，根据现在的情况我又给她来了六付中药，是五味消毒饮加减的。大前天她又来到我到这里，不过不是看病的，她很高兴说她的病完全好了，她已经买好了飞机票要走了，是临走的时候来说声谢谢的。我也看到她的面部已经变得很白腻和光亮，疖子也全部消失了，当然我的心里也是很高兴的。
这个病例我当时是犹豫了一会儿，我原本想用消风散的，可是又觉得很像麻黄连轺赤小豆汤证，最后还是决定用了麻黄连轺赤小豆汤，而且也收到了很好的效果。也再次体会到了经方用之得当，其效如浮鼓。
麻黄连翘赤小豆汤
1976年，唐山地震前夕，当然我们那个时候，并不知道7月份要发生地震了，我们那个时候是4月份吧，我和刘渡舟老师带着我们74级的同学，75级的同学到唐山地区开门办学，那里在唐山地区的抚宁县，然后呢，有一个同学得的是荨麻疹。荨麻疹我们现在好多人都读荨（xún）麻疹，所以现在国家规定的读音呢，后来我就问国家的管理语言机构，我说这个字应该读荨（qián）麻疹，你们为什么改成荨（xún）麻疹？他们说了一句话，地上本来没有路，走的人多了，就有了路了。这个字原来应当读成荨（qián）麻疹，可是现在你听我们医生都读荨（xún）麻疹，而且病人也都读荨（xún）麻疹，那么既然这么多人都来走这条路，所以我们就规定读荨（xún）麻疹是对的，读荨（qián）麻疹倒有点心虚了。
我们这个同学得的是荨麻疹，每天晚上痒得一夜一夜睡不着觉，开始找我看，我就用一般的凉血的、燥湿的、袪风的、止痒的，吃了三天药，这小伙子还是一夜一夜睡不着觉，到了晚上就痒。因为我和刘老师住一个房间，然后这个小伙子又去找我了，说老师，吃了您三付药了还是不好。我说让老师给看看。让刘老师给他摸脉，刘老师给他摸脉，摸完脉之后问我说，你说这是什么脉象呀？我说，这小伙子瘦，这个脉轻轻地一摸就摸到了。他说，什么轻轻地一摸就摸到了，你说它是不是浮脉？我说老师，他没得感冒，能说他是浮脉吗？脉轻轻地一摸就摸到了。他说，没有得感冒就没有浮脉了？这个小伙子什么地方痒呀？我说皮肤痒呀。他说皮肤是表还是里呀。我说皮肤当然是表啊，不是里啊。既然皮肤痒这是表，你承认，脉又轻取既得，当然是表证呀。我说老师这是表证呀？他说是呀。我说，那怎么办呀？表证就该发汗啊。我说这个病要发汗呀？他说是啊。我说那用什么方子呀？用麻黄连翘赤小豆汤。《伤寒论》的方子，湿热在表。好，开了麻黄连轺（yáo）赤小豆汤以后，我写方子问老师药量，你把药拿过来之后，白天不用吃的，每天晚上临睡觉之前，你吃上之后多喝一点热水，盖上被子发汗，连发三天汗。治荨麻疹我还没有采取这种方法。连发了三天汗，这小伙子荨麻疹不起了，那个地方洗澡也困难，后来我发现他身上脱了好多屑，荨麻疹就好了，这个小伙子现在在一个部队医院工作，因为他当时就是军人。
唐山地震以后，我们回到了北京。有一天，协和医院的一个我们中医学院的毕业生给我打电话说郝老师，我们儿科住着一个小儿肾炎的病人，这个化验的尿的指标总是不能改善，时间也比较长，我们用西医的手段，似乎看不到很快见效的希望，能不能找中医来看看。我说你们协和医院咱们祝老就是你们医院的啊，他说祝老现在在日本。我说你们想找谁看。他说我们想找刘老师看看。那我就陪着刘老去了。孩子呢，头面水肿，尿的化验很糟糕。老师摸脉，摸完了，我也摸，老师问我什么脉。我说，他的脉轻轻地一摸就摸到了。他说轻取既得，就是浮脉。我说老师，浮脉怎么办？浮脉发汗呀。我说他没有感冒呀。他说你看看他，头面肿，脉轻取既得，头面不是表吗，上半身肿者发其汗嘛，浮又肿。我说老师用什么方子？麻黄连轺赤小豆汤啊。我说发几天汗？他那个时间发长点，发七天汗。你看，这个人发七天汗。后来，我听协和医院的大夫给我打电话说，从发了这七天汗以后，这个孩子头面水肿逐渐逐渐消了，那么化验呢，也逐渐逐渐改善了。
我记得十几年前，我在中医学院院里走着，突然来了一个女孩，很年轻也很漂亮走过来说，郝大夫，你还认识我吗？我说我从来没有见过你呀。她说你忘了，我就是在协和医院住院的那个得肾炎的那个小孩，那个时候脸肿得我根本就不认识，是那个样子，我怎么也不可能和她现在那种苗条的漂亮的身材联合起来。我说我怎么记得住呢。她说您给我的印象太深刻了，你和刘教授，我现在在中医学院参加一个培训班，我总是想拜访你们两个，结果在马路上就碰到了。我说你现在怎么样呀？她说从那回好了之后，我的肾就一直没有再犯过了，现在我在中国银行工作。
又过了一些日子，地坛医院我的同学给我打电话说，我们这里有一个黄疸的病人，已经好几个月了，黄疸不能退。按说不应当这么长时间。我说你想怎么办呀？他说要请刘老来看一看，那我就跟着刘老就去了。这个病人是阳黄，急性黄疸性肝炎，又是大夏天，敞着胸，那个黄的颜色，鲜黄如橘子色，你只要看上一次你会终生不忘，那种黄就是黄如蜡染。对于一个传染病我总是胆怯。刘老师说你摸摸脉，摸摸脉。我就大着胆子摸摸脉。膜完脉了，回到医生办公室，老师说脉怎么样啊。我说这脉有点浮，那脉浮怎么办呀？我说他现在是黄疸性肝炎，湿热在里，没有表证，你说他身上痒不痒呀。我说他身上痒。他说身痒、脉浮，这就是表证，我想他是黄疸性肝炎，胆盐沉积在皮肤，刺激那个神经末梢，他当然身上痒了。可老师就把这种身上痒就把这种脉浮当作了表证来看待。那么我说老师怎么治疗？他说你会治疗啊。我说我会了，用麻黄连翘赤小豆汤。老师说，啊，这才学会，所以我学会用麻黄连轺赤小豆汤用三遍，老师经常说，你的悟性够差的。其实这么个人，也就是用这张方子发了7天汗，从此黄疸指数一天比一天低，一天比一天低。当时那个病人是北京园林局的一个干部，据说这个人前几年还在世。
所以脉浮主表在临床上具有普遍的指导意义，我们不要认为只是感冒才叫表。皮肤病、皮肤的过敏、身上瘙痒，甚至包括一些牛皮癣，我们都可以，只要脉浮，都可以用解表的方法来治疗。选自郝万山讲伤寒论
麻黄连翘赤小豆汤 【出处】《伤寒论》第262条曰：“伤寒，热瘀在里，身必黄。麻黄连翘赤小豆汤主之”。 【歌诀】黄病姜翘二两麻，一升赤豆梓皮夸，枣须十二能通窍，四十杏仁二草嘉
麻黄二两，去节 连翘二两 赤小豆 大枣十二枚，擘 生姜二两，切 甘草二两，炙上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸。去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。分温三服，半日服尽。
【主治】伤寒瘀热在里，但头汗出，小便不利，身发黄者。伤寒瘀热在里，身必发黄。
【方解1】麻黄、杏仁、生姜意在辛温宣发，解表散邪； 连翘、梓白皮、赤小豆旨在苦寒清热解毒；甘草、大枣甘平和中，其药物组合成为共奏辛温解表散邪，解热祛湿之效。阳黄为湿热侵袭机体，兼有外感证时应用麻黄连翘赤小豆汤既可散外邪又可内清湿热。 【方解2】本汤原为湿热黄疸偏表而设，七分清利湿热，三分表散外寒。现被较广泛地应用于风水等症。汤中麻黄、杏仁、生姜为一组，散寒表邪，以解阳郁之热；连翘、桑白皮、赤小豆为一 组，皆苦寒而清利湿热，连翘透邪热之结，赤小豆清中而又活血；甘草、大枣健脾和胃，以补后天。
麻黄连翘赤小豆汤出自张仲景的《伤寒论·辨阳明病脉证并治》，可以解表散邪，清热除湿退黄，主治兼有表邪的湿热黄疸病证，原文记载有“伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。麻黄连翘赤小豆汤方：麻黄二两（去节），连翘二两，杏仁四十个（去皮、尖），赤小豆一升，大枣十二枚（擘），生梓白皮（切）一升，生姜二两（切），甘草二两（炙）。上八味，以潦水一斗，先煮麻黄，再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服，半日服尽。”其中“黄”即黄疸，言主症，“瘀热”言病机，意即本方原为黄疸而设，本方在《普济方》就主治“小儿伤寒，发黄身热”，在《张氏医通》中主治“湿热发黄”。中医内科学将本方运用于湿热黄疸及肾炎“水肿”湿毒侵淫证的治疗，笔者在临床中发现，本方治疗急慢性荨麻疹、小儿鱼鳞病等皮肤瘙痒类疾病疗效显著，重复率极高，可以说本方是治疗此类疾病的一首经典高效古方。
《伤寒论》中关于本方主治的记载极其简略精练，给后世准确理解该方证关键指征及推广运用带来了一定的难度。日本医家尾台榕堂在《类聚方广义》中注释本方说，“疥癣内陷，一身瘙痒，发热，喘咳，肿满者，加反鼻，有奇效。生梓白皮，不易采用，今权以干梓叶或桑白皮代之”，此处所注确为临床极有见地之言论。由此可见，瘙痒、发热、喘咳、肿满、反鼻为本方证识别之关键。
另外，麻黄为方中君药，可以发汗解表，宣肺平喘，利水消肿，“主治喘咳、水气也。旁治恶风，恶寒，无汗，身疼，骨节痛，一身黄肿”（吉益东洞《药征》），以药测证，该药证可能见有咳喘，恶寒发热，身痛无汗等肺气郁而不宣的指征，南京中医药大学黄煌教授在《药证与经方》中直接指出“麻黄主治黄肿，兼治咳喘，恶寒无汗而身痛者”。连翘可以清热解毒，消肿散结，疏散风热，以药测证，该药证可能见有皮肤疮疡溃烂，口渴欲饮，咽喉红肿疼痛等。赤小豆可以利水消肿，以药测证，该药证可能见有头面全身浮肿，皮肤溃烂流水等指征。生梓白皮不易寻找，刘渡舟、岳美中等老中医多以桑白皮代之。
值得注意的是，一般认为麻黄为发汗峻药，辛热开泄，性温力猛，易于化热助火，亡阳劫液，因此临床多不用或者少用，畏麻黄“不啻猛虎”（章次公），但笔者认为方中麻黄尤为皮肤病治疗关键，因为慢性荨麻疹等皮肤瘙痒类疾病病机多有风邪客于腠理不散，运用麻黄发汗正可发泄郁热，透散邪毒，正如《素问·阴阳应象大论》所言，“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之”。何绍奇先生临床也常将麻黄用于荨麻疹等皮肤过敏性疾患的治疗，认为风邪客于皮肤腠理之间，因而郁遏不得汗出，若小发其汗，则邪去痒止，临证治疗荨麻疹常用麻黄连翘赤小豆汤加蝉衣、赤芍、丹皮、防风、荆芥，对服抗过敏西药无效者，投以本方，往往一剂即愈。但若兼有里热实证者则师刘河间防风通圣散之意，合清热通腑药于方中。
[编辑]方论选萃
清•王旭高：或太阳之热，或阳明之热，内含太阴之湿，乃成瘀热发黄，病虽从外至内，而粘着之邪，当从阴以出阳也。杏仁、赤小豆泄内里湿热；生姜、梓白皮泄肌表湿热，仍以甘草、大枣奠安太阴之气，麻黄使湿热从汗而出太阳，连翘导湿热从小便而出太阳，潦水助药力从阴出阳。经云：“湿上甚为热。”若湿下行则热解，湿热解则黄退也（《医书六种》）。
清•尤在泾：麻黄、杏仁、生姜之辛温，以发越其表，赤小豆、连翘、梓白皮之苦寒甘以清热于里，大枣、甘草甘温悦脾，以为散湿驱邪之用，用潦水者，取其味薄，不助水气也。合而言之，茵陈蒿汤，是下热之剂；栀子檗皮汤，是清热之剂，麻黄连翘赤小豆汤，是散热之剂也（《伤寒贯珠集》）。
明•许宏：伤寒瘀热在里，身必发黄。此盖其人素有湿热，就因伤寒汗不尽，则阳明之经为瘀热所凝，则遍身必发黄。经云：“湿热相交，民多病瘴”是也。此汤盖为发汗不尽，脉浮身发黄者所设也。麻黄能散表邪，用之为君；甘草、大枣性甘，能入脾益胃气，用之为使。以此八味之剂，专治表邪不尽瘀热在里，遍身发黄者之用也。《内经》云：“湿热上甚，治以甘温，佐以甘平，以汗为故。”此之谓也（《金镜内台方议》）。
清•吕震：按瘀热在里，则伤寒之表邪，亦瘀而不行，内外合邪，因致发黄，治亦当内外并解，伤寒解外，仍不离麻黄、杏仁、甘草之成法。热瘀则不宜桂枝而改用连翘，以散在经之热；更用赤小豆、梓白皮以清在里之热，而复以姜、枣和之。以其发黄从伤寒而来，犹兼半表，亦麻黄汤之变制也（《伤寒寻源》）。
【近代验证】
一人冒雨而伤寒湿，始有寒热，并不介意，渐而身目俱黄，肌肤无汗，小溲不利，皮肤搔痒如有蚁行，纳谷锐减，头蒙肢软，脉偏浮数，苔白燥，究其致疸之因，揣摩发黄机理，正如仲景所谓“瘀热在里，身必发黄”，法当宣肺气以布治节，开腠理而达郁热。
净麻黄、嫩前胡各2钱 杏仁、炙桑皮、大连翘各4钱 白术、佩兰叶各3钱 鸡苏散（包）、赤小豆各5钱 玉桔梗1.5钱 藿香正气散2钱（日2次服）3帖
复诊，前方投服，一剂而汗出溲行，肤痒顿除，疸色稍退，尽三剂黄疸基本消退，可见仲景方法之效。病退药退，不可徒伤正气，宜培中运脾。杏仁、炙桑皮、茯苓、党参、白术、大连翘、焦六曲各4钱 佩兰叶、广郁金各3钱 前胡2钱 玉桔梗1钱 5剂
【按语】
麻黄连翘赤小豆汤，乃熔辛宣、苦泄、甘淡于一炉之复方，用治郁热湿浊交蒸者，最为合辙。王孟英谓：余治湿热发黄而表有寒湿者，以香薷易麻黄辄效，何廉臣氏用之亦验，可为古方今用之范例。现今用治风水（急性肾小球肾炎）及风疹频发不效者，效用卓著。
案例列举
【案例一】周身瘙痒
刘渡舟医案：高某某，男，20岁。周身泛起皮疹，色红成片，奇痒难忍，用手搔之而画缕成痕而高出皮面。举凡疏风清热利湿之药尝之殆遍而不效。微恶风寒，小便短赤不利，舌苔白而略腻，切其脉浮弦。辨为风湿客表，阳气拂郁而有郁热成疸之机。疏方：麻黄9克，连翘9克，杏仁9克，桑白皮9克，赤小豆30克，生姜12克，炙甘草3克，大枣7枚。仅服两剂，微见汗出而瘥。《刘渡舟临证验案精选》按语：皮肤瘙痒之证，凡见脉浮、苔腻者，皆可考虑使用本方。
【案例二】 肾风水肿 张东军医案：樊某，男，28岁。患慢性肾炎两年余，先后在市级医院住院治疗两次，用抗菌素、激素及利尿剂治疗，症情缓解。但尿化验始终Pr(卅)，下肢轻、中度浮肿不消。缘气候变化而患感冒使病情加重，经用青霉素一周病无缓解，故于1985年11月5日前来就诊。症见：颜面虚浮，眼睑浮肿，双下肢浮肿，按之没指'腰胀痛，左侧尤甚，小便量少，色如茶，腹胀食少，舌边尖红，苔黄而粘'脉滑少力。尿化验Pr(卅)，WBC：3～5，RBC：1～2，颗粒管型O～1。证属邪热入里与水壅结而成湿热内盛，治以清热利水解毒。 方药：麻黄l 0克，连翘1 5克，赤小豆50克，杏仁15克(捣)，茯苓20克，泽泻15克，白花蛇舌草35克，生姜1克，大枣5枚。 服药5剂．尿量大增，肿消大半，尿化验Pr(4-+)，余正常'舌苔趋净。上方增党参15克、炒山药20克、山萸肉15克。服7剂，病情稳定，病者只有活动后下肢有轻度浮肿，尿化验Pr(+)继以补益肾气法，巩固疗效。 按语：张氏认为，麻黄连翘赤小豆汤治疗湿热内盛之肾风水肿，尤以服用激素后水肿不退而有湿热之证者为宜。凡湿热蕴结于里，不论表邪有无，均可投用本方。
【案例三】 浮肿紫斑(紫癜肾炎) 李浩然医案：何某某，女，15岁，1981年3月14日诊。发病前三天曾感冒发热，未治而热退。继则面部四肢浮肿，下肢发生紫斑，纳减，苔薄，脉小滑。检查：扁桃体轻度充血，心肺(一)，腹软，肝脾未触及。双下肢有散在性黄豆大小紫斑数十枚，不痛不痒，面部和四肢浮肿。血象正常，血小板20万／立方毫米。尿检：蛋白++’白细胞++，红细胞卅。临床印象：1．急性肾小球肾炎；2．急性过敏性紫癜症。
处方：麻黄9克，连翘12克，赤小豆30克，桑皮12克，桃、杏仁各1O克，姜皮3克，大枣5枚。3剂，浮肿、紫斑全消。尿检：蛋白十，白细胞十。继服5剂尿检正常，随访一年正常。
按语：本案为外感引动湿热，肺肾同病，水气不化而见水肿；湿热迫血妄行，外发紫斑。总以解表化湿，宣肺利水为宜，麻黄连翘赤小豆汤主之。
【案例四】 肌衄 于世楼医案：张某某．女14岁，1984年3月8日诊。初起身有寒热，体温39LC，纳呆，呕吐，四肢关节肿痛，以膝踝关节较剧，继在膝、小腿部出现对称性、大小不等、稍隆起之出血性丘疹，苔白腻，脉沉细数。证属外邪束表，湿热郁蒸，热迫血溢而致肌衄。治宜疏风清热，祛湿凉血。 处方：麻黄3克，连翘12克，杏仁、甘草、白藓皮、黄柏、赤芍各1O克，茵陈15克，紫草、赤小豆各30克，生姜5片，红枣12枚。煎服。服药3剂后紫癜略退，诸症亦减轻，关节疼痛仍在，照原方加防己、木通各1O克，续服3剂而愈。
按语：外有邪气束表，内有湿热蕴结。寒热无汗，则湿热无外泄之路，郁蒸肌表，损伤阳络，而致肌衄。治宜外散表邪，内利湿热，麻黄连翘赤小豆汤与之相宜，果三投而愈。
【案例五】 咳嗽(慢性支气管炎) 王忠民医案：孙姓，男，59岁，1980年2月2日就诊。夙病慢支12年。3日前不慎受凉后宿疾再作，发热恶寒，无汗而咳，头痛身重，喘不得平卧，胸闷气急，咳吐痰量多而粘，色微黄，纳呆恶心，小便不利，下肢浮肿，舌质红，苔黄腻，脉浮略数。闻心音轻远、律整。呼吸音减弱，呼气延长，肺底闻及湿性罗音和哮鸣音。体温38．7C。化验：白细胞18200／立方毫米，中性78％，淋巴16％，酸性29／5，单核4％。胸透：双肺纹理增强，轻度肺气肿。证属风寒犯肺，湿聚化热，肺失和降。 拟麻黄连翘赤小豆汤加味：麻黄9克，连翘1 2克，杏仁、炙桑白皮、甜葶苈各1 5克'赤小豆30克，甘草、生姜各6克，双花24克，陈皮l O克。水煎。分二次服。
进上方3剂症即缓解，咳吐减轻，已能平卧，痰渐少，水肿消失，气急亦明显好转，体温降至正常。宗前方增损复进5剂，咳嗽悉平。
按语：内有湿热，复感外邪，内外相合，闭阻于肺，致发咳嗽。故拟本方以外散寒邪，内清湿热。据王氏经验，运用本方应据其病位、轻重与久暂，决定剂量大小和加减。湿热在上，偏于清泄；在中'佐以理气；在下，重用利导。外邪不除者，加金银花、桂枝；痰湿阻肺地龙加地骨皮l0克，取麻黄连轺赤小豆汤合泻白散意，又服2剂．诸症消失，继以玉屏风散调理月余，1年后寻访，哮喘未发。
【案例六】 哮喘 蒋昌福医案：吴某，男，16岁，1987年3月2日初诊。患者幼时即患哮喘病，以往较轻，近年来，症状加重，每因受凉即发。发时呼吸迫促，胸闷喘咳，咳痰不畅，头部出汗，不能安卧。此次发作已经1周，除上述症状外，还伴有轻度发热恶风，喉间哮鸣，吸气困难，口干，纳食不香，脉象滑数，舌苔薄黄。此乃寒郁发热，痰热夹外邪阻塞息道，以致肺失宣肃，取麻黄连轺赤小豆汤加减宣肺祛痰清热。药用：麻黄8克，杏仁10克，连轺15克，赤小豆10克，桑白皮10克，甘草6克，地龙3克。
上方连服2剂，痰畅，喘定咳减，右寸脉仍现滑大而数。原方去地龙加地骨皮10克，取麻黄连轺赤小豆汤合泻白散之癔，又服二剂，诸症消失，继以玉屏风散调理一个月，一年后寻访，哮喘未发。 按语：运用本方，以表邪与湿热共存为要点。本案哮喘内有湿热，外受凉而发，与此病机相合，故以本方清宣利湿。盖湿热郁蒸肌表，气机被阻，既不能过于寒凉清热，以免气机被遏，亦不能滥用温运、苦燥化湿，以防伤津化燥，惟以清宣为宜。此外，本案亦有痰热之征，故去生姜之温，加地龙以增清热平喘之力。
【案例七】 晨间喷嚏(过敏性鼻炎) 蒋昌福医案：张某，女，27岁，1988年3月3日初诊。患者晨间喷嚏已经2年，每天早晨起床，即作喷嚏，连连十数声，甚至数十声，经本院五官科诊断为“过敏性鼻炎’。多方医治疗效不佳，脉象平和，舌尖略红，苔薄黄，牙龈紫赤，患者曾因连续喷嚏，引起腹肌强烈收缩，致流产两胎。此乃邪热相争于肺窍，拟麻黄连轺赤小豆汤加薏苡仁，宣散肺部郁邪： 药用：麻黄5克，连轺15克，赤小豆1O克，桑白皮6克，杏仁8克，甘草3克，薏苡仁15克，生姜3片，大枣5枚。服上方3剂，晨起喷嚏大减，继原方连服1周而痊愈，后改用玉屏风散巩固疗效，至今已半年未发。
按语：邪热郁闭肺窍，作嚏不止，本方以辛宣开散为主，能助肺气开发，透窍达邪，是获其效。者，加前胡、白前；痰涎壅盛者，加苏子、甜葶苈等。 【案例八】湿疹 李某，女，1岁7个月。2006年5月9日初诊。主诉：湿疹1年。患儿1年前始出现湿疹，于颈项、耳后、肘窝、腋窝、窝等皮肤皱折处出现皮疹，对称分布，色红，伴搔痒，受热后尤甚，痒甚时搔破流黄水。患儿情绪急躁，纳可，寐安，便调。查体：咽稍红，舌淡红苔白，指纹青。诊为湿疹，证属风湿热毒蕴结肌肤，法当疏风透邪、清热利湿、解毒活血，予新制麻黄连翘赤小豆汤，2日1剂，水煎100mL分次频服。服药4剂，患儿症状明显改善，湿疹颜色变浅，颈部、腿部已基本消退，两臂稍痒，遇热痒甚，情绪好。纳可，便调。原方继服3剂，患儿皮疹消退，纳可，寐安，偶烦躁哭闹，予健身消导颗粒以善其后。 【案例九】急性荨麻疹 陈某，女，16岁。2006年3月7日初诊。主诉：皮疹10天。患儿于入院前10天因吃羊脑，复受凉而出现颜面部红色皮疹，伴搔痒，无发热，无鼻塞流涕，无吐泻，就诊于本市某医院，诊为“荨麻疹”，予西药治疗（具体不详）3天，无明显好转，遂予氟美松5mg肌注，口服强的松5mg，2次/d，治疗3天，患儿夜间皮疹搔痒加重。入院前3天转诊于另一医院，诊断同前，予VitC 0.5g，西咪替丁0.2g，地塞米松8mg静点，肌注苯海拉明20mg，治疗3天后，皮疹仍无明显好转，为求中医治疗，今就诊于本院儿科门诊，诊时证见颜面及全身红色皮疹，略高出皮肤，伴搔痒，无发热、咳嗽、吐泻及其他不适。查体：神清，精神反应好，查体合作，营养中等，发育正常，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软无抵抗，咽充血，双侧扁桃体2度肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心腹查体未见异常。舌红苔黄，脉浮数。查血常规示：WBC 17.1×10[sup]9[/sup]/L，L 40.8%，G54.2%。诊为荨麻疹，证属风热蕴肤，法当疏风清热凉血，处方：金银花10g，连翘10g，防风10g，薄荷5g，生石膏20g，丹皮10g，当归10g，赤芍10g，厚朴10g，陈皮10g，桔梗10g，牛蒡子10g，蝉蜕5g，地肤子10g，白鲜皮10g，大黄5g。水煎200mL分服，日1剂，分3次服。配合西药新天欣、西米替丁等对症处理。二诊（2006年3月9日）：患儿近3日服药后，皮疹较前稍减轻，但仍有反复，以头面部及周身为主，伴搔痒。纳可，便调。舌红，苔白稍腻，脉滑。查体，咽稍红，两肺呼吸音清，心音有力，腹软。今改为新制麻黄连翘赤小豆汤加厚朴10g。患儿服药2剂，皮疹消退，继服此方5剂巩固治疗，皮疹未再出现（西药治疗6天后停用）。随访1个月，未复发。 【案例十】慢性荨麻疹 由某，女，9岁。2005年11月10日初诊。主诉：反复皮疹3月余。患儿3个月余前无明显诱因出现周身皮疹，略高出皮肤，色红，搔痒，甚则融合成片。曾就诊于本市某医院，诊为“荨麻疹”，予西药口服及外涂（具体用药不详），治后皮疹消退，停药则复出现，症状较前更重。亦曾于外院口服中药，但疗效不著。为求进一步治疗，诊于本院。诊时证见患儿周身皮疹，以躯干部、面部为主，皮疹色红，高出皮面，甚则融合成片，伴搔痒，入夜甚。患儿无发热，无腹痛及吐泻，纳欠佳，二便调，寐欠安。查体：精神反应好，咽稍红，除皮疹外未见其他异常。舌红，苔白稍厚，脉滑数。诊为慢性荨麻疹，证属风湿热毒蕴结肌肤而致，法当解表透邪，清热解毒利湿为主，予新制麻黄连翘赤小豆汤加焦三仙30g。日1剂，水煎200mL分次频服。谨守此方，服药10剂，患儿皮疹及搔痒基本消失，纳可，便调，寐安。继以前方加减巩固治疗半月余，皮疹及搔痒完全消失，且无反复。随访半年，未见复发。 【案例十一】
李某 男 55岁 2009年5月23日，全身起淡红色风团。搔痒不能入眠。自购氯雷他定类药物，服两次，当天风团逐渐消退到小腿部。求愈心切，当晚用硫磺软膏洗澡。第二天晨起活动后双腿红疹，踝关节红肿至脚背，自觉灼烧样痛热感，手摸关节皮肤有发热感。站立难受，只得平卧休息。舌苔由滑润转黄白微腻，自述无他不适。
辨证：
风团渐消而关节皮肤红肿灼烧而难以站立，当为热痹。患者素爱饮酒，量颇不俗，劳动后常汗出当风。此为风挟湿热，侵犯肌体，湿热郁阻肌肤，营卫失和，硫磺火助其力所致。当解表散邪，清热除湿，与麻黄连翘赤小豆汤原方去生姜大枣之甘壅：
麻黄6克 连翘10克 赤小豆30克 桑白皮10克 炙甘草6克 杏仁10克
结果：服一煎得微汗，灼热消红肿退，行走如常。日晡仍觉关节皮肤复热。二剂基本恢复正常，脚关节红肿聚缩成两个位置对称的水疱，左右内踝上缘各一，约指甲盖大。一煎见效，太高效了，祖先的智慧真棒！
【案例十二】慢性荨麻疹
祝谌予医案：崔某，男，46岁，2009年8月6日初诊。述其全身起扁平疙瘩，时起时消，反复发作3年余，经用盐酸西替利嗪、扑尔敏等只能暂时缓解，移时则发。1周前因淋雨后，全身皮疹又起，经注射地塞米松针、葡萄酸钙等，皮疹减少，瘙痒减轻，但停药后又大片续起，无奈求治于中医。刻诊：全身散在扁平疙瘩，色红、灼热，瘙痒难忍，越抓越痒，心烦急躁，舌质尖红，苔白腻、根部厚，脉沉滑。诊为瘾疹，证属湿热内郁，外发肌表。治宜宣发肺卫，清利湿热以治本，祛风止痒以治标。拟用麻黄连翘赤小豆汤合脱敏煎加味，处方：
麻黄10g，杏仁10g，连翘15g，赤小豆30g，桑白皮15g，五味子10g，乌梅30g，黄芩、苍术各12g，防风10g，全虫6g，白蒺藜15g，丹皮10g，5剂。日1剂。水煎2次取汁400ml，早晚温服。
8月11日复诊：药后皮疹、瘙痒基本消失，偶尔有个别皮疹发生，但瘙痒轻微，很快消失，守方去五味子、白蒺藜，麻黄减为6g，加白术15g、砂仁10g，以健脾祛湿，5剂，煎服法同前。
8月18日三诊：药后未见新疹出现而告愈，为巩固疗效，上方去乌梅、苍术，加薏苡仁30g，10服，隔日1服。半年后随访未复发。
按：麻黄连翘赤小豆汤为《伤寒论》治疗瘀热在里身发黄的方剂，脱敏煎为祝谌予老中医治疗过敏性疾病的验方，二方合用与慢性荨麻疹病机符合，再加全虫搜剔祛风，故疗效显著。
徐某某，男，10岁。2010年2月10日就诊。患者5年前开始出现全身瘙痒，伴见片状红斑，持续半小时左右自行消失，当时未予重视，后反复发作并逐渐加重，每当洗脸、洗澡后，所接触刺激的皮肤随即出现苍白的水肿样风疹块，边缘红晕清晰可见，入夜瘙痒尤甚，难以入眠，必须反复抓挠，某医院诊断为“慢性荨麻疹”，予西药及养血祛风止痒中药口服（具体不详），疗效不明显。刻诊：头面、四肢及后背抓挠后立刻出现风疹块，剧烈瘙痒，夜间加重，出汗较少，运动后身痒加重，但汗后痒减；晨起干呕，口气重，从2岁起即严重口干，欲饮冷食凉，吃饭、喝粥时亦需大量饮水，胃口极好，挑食，只吃荤食，不爱吃水果蔬菜，睡眠差，夜间痒醒；大便干燥，气味重，2~3日一行，小便黄；舌淡红，苔薄白，脉沉。西医诊断：慢性荨麻疹；中医诊断：瘾疹。辨证：阳明热盛。治法：清热生津止痒。拟白虎汤加减，处方：生石膏30克，知母15克，炒山药30克，蝉蜕10克，生甘草6克，3剂，水煎服，日1剂。
2月13日二诊：药后身痒轻微减轻，口干渴饮依旧，拟用《外科正宗》消风散疏风养血，清热除湿，处方：荆芥10克，防风10克，蝉蜕10克，苦参10克，苍术10克，知母10克，生石膏45克，牛蒡子6克，通草10克，当归10克，生地25克，生甘草6克，5剂，水煎服，日1剂。
2月20日三诊：患儿服第一剂药后2小时即面红、出汗、呕吐，后每天如此，患者坚持服完，电话复诊：胃纳大减，不欲食荤，饮水减少，身痒依旧，舌苔白厚腻微黄。拟六君子汤合保和丸加减，处方：党参15克，炒白术10克，茯苓15克，生甘草6克，陈皮15克，制半夏10克，神曲15克，山楂10克，炒谷芽10克，炒麦芽10克。5剂，水煎服，日1剂。
3月1日四诊：药后胃口好转，饮食增加，舌苔转薄白。拟麻黄连翘赤小豆汤加减，处方：生麻黄4克，连翘10克，赤小豆10克，杏仁10克，生甘草6克，生姜3厚片，红枣5枚（切开）。5剂，水煎服，日1剂。鼓励患者运动出汗。
3剂药后患者皮肤瘙痒及抓痕均有明显改善，后一直以本方为基本方进行调理，痒甚则加蝉蜕10克，胃纳少兼见舌苔厚腻则加半夏10克，苏叶10克。患者坚持服本方4月（后两月为一剂药分两天喝），皮肤瘙痒及风疹块消失，抓痕只遗留轻微痕迹，口干渴欲饮冷好转七成，睡眠正常，大便通畅，每日一行。鼓励患者改变饮食结构，多食蔬菜水果，备数剂中药家中，瘙痒加重时临时服用，目前仍在进一步随访中。
按：该患者病情极其顽固，可能与其长期荤食致使胃热炽盛有关。初诊时予白虎汤山药代粳米加蝉蜕清热祛风以试探，药后初见成效；鉴于初诊用大剂量石膏有效，遂于二诊时放胆改用白虎汤的变通方消风散以疏风养血，清热除湿，不料病轻药重，粗疏偾事，药后患者呕吐格拒不纳，可能与方中药物剂量过大，且苦寒败胃，中焦阳气受损，导致腐熟水谷功能下降有关；三诊时用六君子汤益气健脾补气，合保和丸健胃消食，消补兼施，胃气得复；四诊时吸取二诊教训，重新辨别方证，考虑到发作时风疹块的形态特征及皮肤划痕症阳性，且该患者出汗较少，汗后瘙痒减轻，认为中医辨证属表闭不开，兼有湿热不除，表里同病，胃热炽盛。《伤寒论》、《金匮要略》中治疗湿邪在表的方剂有麻杏薏甘汤、麻黄连翘赤小豆汤、麻黄加术汤等，至于具体选择哪一张方子则是辨方证的基本功。麻杏薏甘汤原文主治“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也”，风湿袭表是其病机关键；麻黄连翘赤小豆汤原文主治“伤寒瘀热在里，身必黄”，表有湿热是其病机关键；麻黄加术汤原文主治“湿家身烦疼”，表有风寒湿邪是其病机关键。综合比较分析，可能麻黄连翘赤小豆汤更适合该患者的病情，且方中麻黄开表闭，合杏仁、甘草成三拗汤开宣肺表，连翘清上焦表热，赤小豆利湿。药后病情缓解明显，嘱咐患者合理饮食食养善后。熊兴江
按：麻黄连翘赤小豆汤出自《伤寒论》，“伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连轺赤小豆汤主之”。湿疹多起于先天禀赋偏颇、饮食起居失调。急性湿疹常因进食或接触发物引起，其核心病机为湿热郁结肌表。肺主皮毛，麻黄杏仁与姜枣宣肺开表以畅达皮肤之津气，使湿邪有外出之门，连翘赤小豆清热解毒利湿，使湿毒有下行之路；桑白皮泄肺利湿而以皮走皮，赤小豆与桑白皮在原方的用量均为一升，故我在处方时亦重用此二味药；甘草调和诸药。案1保留有姜枣以顾护中焦，加蝉蜕祛风止痒，加地肤子白鲜皮利湿解毒止痒。案2去姜枣加白鲜地肤二味，为止痒要药，暑天季节加竹叶滑石利尿除烦清暑，加苍术配麻黄宣肺气以达肤表；然病人因体弱而现表散力稍过强（疱疹反增多），复诊时去苍术，换通草泻肺利小便。两案治法均立足于内祛湿热外宣卫表，从内外分消以治湿热郁结肌表之湿疹，故获较好疗效。
屡有报道以本方治疗急慢性荨麻疹，疗效较好。我用本方加白鲜皮、蝉蜕或竹叶、滑石、木通等治疗数例急性湿疹、夏季皮炎亦获佳效。 体会 荨麻疹属皮肤变态反应性疾病，其病理表现为组织胺介质导致的皮肤黏膜之毛细血管及小血管扩张充血，通透性增高所致的风团性损害或局限性真皮水肿。湿疹亦是由多种内外因素引起的与变态反应密切相关的一种皮肤疾病，临床常有轻重不等的搔痒、多种形态的皮肤损害、时有渗出、反复发作的特点。中医学认为此类疾病的发生，责之于先天禀赋不足，风、湿、热、毒之邪客于肌肤所致。风性“善行而数变”、“风盛则痒”的特点与“风团性损害”、“搔痒”的临床表现是一致的；“湿性黏滞”、“湿盛则肿”的特点与本病真皮水肿的病理表现及临床时有渗出、反复发作的特点极为相似。因此“风”和“湿”是发病的主要病理因素。此类疾病病位主要在肺脾，《内经》云：“少阴有余，病皮痹瘾疹”，《金匮要略》中有“邪气中经，则自痒而瘾疹”。肺主气，外合皮毛，为水之上源，脾主肌肉，主运化水湿。小儿具有“肺脏娇嫩”、“脾常不足”、肌肤脆弱、腠理疏松的生理特点，肺气壅闭，气机不利，气滞湿阻，湿气留连皮肤则皮病；或饮食不当，脾运失健，湿热内蕴，而肺失开阖，皮毛失宣，复感风邪，风湿热郁于皮毛肌腠之间，阻于经络，内不得疏泄，外不得透达，营卫失和，气机失调，发为本病。 导师马融教授认为，其病机与经方麻黄连翘赤小豆汤组方寓意有共同之处，因此根据异病同治的传统理论，临床灵活加减，拟定新制麻黄连翘赤小豆汤治疗小儿湿疹、荨麻疹，其组方特点有三：一是宣展肺气，发散外邪以和外：如方中用麻黄宣肺解表，透疹止痒为主药，桂枝可助麻黄增强解表散邪之力以和外；二是健脾化湿，清热解毒以畅内：如方中以连翘味辛苦凉，清热解毒利湿，既能监制麻黄之悍，又能透发内在火热或清利湿热，配赤芍、赤小豆、紫草、苦参以清热凉血、清化湿热，合大青叶、蒲公英、天葵子、地丁以清热解毒，茯苓、党参、焦三仙健脾利湿化滞，诸药合用使湿、热、毒之邪得祛以畅内；三是疏风活血，调和营卫以通经脉：如方中蒺藜、白鲜皮、地肤子、蝉蜕助麻黄疏风止痒透疹，桂枝既可散外邪以和卫，又通行经脉，配当归养血活血，使营卫和调，气机通畅“，血活风自灭”。全方共奏疏风活血、清热解毒化湿、止痒透疹之功。如此则内外和畅，气机通畅，营卫调和，肌肤濡润丰满，外不得侵，则皮肤安康无患矣。药证合拍，故屡奏佳效。 谈麻黄连翘赤小豆汤治黄疸
说到黄疸,医者无人不知,个个皆晓。但是,溯本求源,中医对黄疸的认识,却有一个较长的发展过程。黄疸一病,首载于《内经》,称之为“黄瘅”。自《内经》之后直至宋代,这一漫长的历史长河中,历代医家在《内经》的基础上不断总结临床实践经验,逐步加深了对黄疸的认识,在理论上和临床上不断求得发展,逐渐日臻完善。这当中,研究至深,学有成就的,不乏其人。自汉唐以来,就有很多医家,先后提出了“五疸”、“二十八候”、“九疸”、“三十六疸”等学说。至宋代罗天益氏则概括地将其归纳为“阳黄”、“阴黄”两种。诸如上述学说,不下数十家。论说种种,各呈其端。而其中以张仲景氏领悟独多,论述最为详细深刻。张氏从理、法、方、药四个方面,对黄疸做了深入、全面的论述,形成了一套完整的辨证论治体系。他所创建的治疗法则和“茵陈蒿汤”等方药,一直为历代医家所采用,传至今日,久验不忒。仲师关于黄疸的理论和学术思想,无不被古今医者奉为圭臬,从而确立了他在临床上的指导地位。迄今,凡是中医,尽皆知道,治疗黄疸,热重于湿者用栀子柏皮汤,湿重于热者用茵陈五苓散;湿热并重者用茵陈蒿汤。对号入座,随手拈来,这已成为无可非议的传统。而以上这些方药,退黄的效果,的确是非常好的。自仲景创方以来,历代医家无不视为治黄之经方,承袭沿用,代代相传,起到了不可估量的作用。可是,值得提出的是,麻黄连翘赤小豆汤,同样是仲景先师所创,用以治疗黄疸的主要方剂之一,而很大一部分中医,却对此不熟悉。极少有人使用麻黄连翘赤小豆汤治疗黄疸,将其弃之一旁。笔者认为,这是对仲景黄疸学说学习不够,领悟不深,导致认识上的一种缺失。影响了仲景黄疸学说的完整性。使仲景的学术思想不能得到充分的发扬和继承。这不是非常可惜吗?
笔者在深入学习和研究仲景关于黄疸的学术思想,并经过多年的临床实践验证,认识到,麻黄连翘赤小豆汤是仲景治疗黄疸的主要方剂之一。它跟茵陈蒿汤和栀子柏皮汤形成有机的联系,共同构成一个完整的辨证论治体系。仲景创立麻黄连翘赤小豆汤、栀子柏皮汤和茵陈蒿汤,立意十分精当。目的是通过散、清、泻三个法则,祛除郁积在里的湿热,以达到退黄的效果。三方是有机联系,相辅相成的。充分体现了仲景的思想方法和学术成就。对待仲景治疗黄疸的这三个具有代表性的主要方子,我们不应失之偏颇,使仲景先师的理论体系造成缺陷。而应该全面地学习和继承他的学术思想和宝贵经验,用以指导临床,提高疗效。下面就麻黄连翘赤小豆汤与黄疸的关系,谈谈笔者的认识,跟同道共同讨论。
1 《麻》方的来源
麻黄连翘赤小豆汤,乃汉代张仲景所创,见于《伤寒论》阳明病篇。据宋本《伤寒论》第262条云:“伤寒,瘀热在里,身必黄,麻黄连翘赤小豆汤主之”。可知,麻黄连翘赤小豆汤,是仲景专为治疗黄疸而设的。此方与茵陈蒿汤和栀子柏皮汤相提并论,同载于阳明病篇,是仲景治疗阳明发黄的三个具有代表性的方子。也是治疗一切黄疸的三个基础方。这三个方子,为治疗黄疸奠定了一条立方用药的大道,至今,我们所用的治疗黄疸(包括阴黄在内)的诸多方子都是由这三个基础方衍化而来的。
2 《麻》方的组成和用法
据宋本《伤寒论》第262条记载,麻黄连翘赤小豆汤由以下药物组成:麻黄二两(现用9g),连翘二两(现用9g),杏仁四十个(现用15g),生梓白皮一升(现用9g),赤小豆一升(现用15g),大枣十二枚(现用15g),生姜二两(现用9g),甘草二两(现用6g)。上八味,以潦水一斗,先煮麻黄,再沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,分温三服,半日服尽。
其中,生梓白皮这味药,因药源不太清楚,现今药房都未备有此药,常以桑白皮代之。而此药究属何物呢?据《说文》谓:“楸也”。《通志》云:“梓与楸相似”。《陆玑草本疏》云:“楸之疏理白色而生子者为梓”。《本草纲目》亦认为“木理白色者为梓”。因此,生梓白皮,应该是籽楸树的第二层白皮(今江南地区直称为“白梓树”),今后勿须再用桑白皮代替,可直接使用生梓白皮。
3 《麻》方治疗黄疸的机理
细观近代,中医治疗黄疸,习惯多使用茵陈、黄柏、子等清热利湿之药,开始便选用茵陈蒿汤。至于麻黄连翘赤小豆汤,则极少有人问津。岂知,麻黄连翘赤小豆汤实为发表通里,散热泻湿,治疗黄疸的首选方。仲景所以用它治疗黄疸,立方寓意深奥,道理十分贴切。这得从黄疸产生的病因病机说起。
关于黄疸的产生,《素问•六元正纪大论》说:“湿热相薄……民病黄瘅”。首次提出黄疸产生的根源是湿热搏结。而张仲景较之《内经》则有了更深刻的认识。他比较详尽和具体地阐述了发黄的病因病机。宋本《伤寒论》第199条说:“阳明病,无汗,小便不利,心中懊者,身必发黄”。第236条又说:“阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄”。以上两条经文指出了:“无汗,小便不利,湿热瘀郁不解,是产生黄疸的根本原因。因为无汗则热不得外越,小便不利则湿不得下泄。湿热合邪,郁积不化,便要产生黄疸。要点是“瘀热在里”。针对无汗,小便不利,瘀热在里这三个产生黄疸的根本原因,仲景创立了麻黄连翘赤小豆汤、茵陈蒿汤和子柏皮汤三方,分别通过汗、下、清三大法则,以求得湿热的出路,从根本上消除发黄的致病因素。而麻黄连翘赤小豆汤便是通过发散的办法,使热得外越,则“不能发黄也”。从以上三方,可以看出仲景立法用方之精细入微,真可谓匠心独具,充分体现了中医审证求因,治疗求本的法则。体现了仲景严谨的治学精神。也是仲景黄疸学说的核心和精髓部分,确实值得我们学习。
对于以上三方的微妙作用,后世医家曾有不少精辟的注释。清代尤在泾说:“茵陈蒿汤是下热之剂,栀子柏皮汤是清热之剂,麻黄连翘赤小豆是散热之剂”。这一评注,真可谓得其要领,画龙点睛,再明白不过了。而对麻黄连翘赤小豆汤治疗黄疸的机理,《医宗金鉴》更是做了十分具体的剖析和阐述:“用麻黄汤以开其表,使黄从外散;去桂枝者,避其热也;佐姜枣者,和营卫也;加连翘、梓皮以泻其热,赤小豆以利其湿;共成治表实发黄之效也。”至此,麻黄连翘赤小豆汤治疗黄疸的机理,已经十分清楚了。
4 适应证和临床效果
《医宗金鉴》对麻黄连翘赤小豆汤的评注“共成治表实发黄之效也”,一语中的,道出了该方的主要作用。仲景立方之意,本在于“使黄从外散”。所以凡黄疸初起,症见目黄,全身皮肤发黄,发热无汗或恶寒身痛,肌肤发痒,脉浮等症状,最宜采用本方治疗。此外,凡经过多方治疗,退黄效果仍不明显者,均可采用本方治疗,往往能够收到意外的效果。
笔者在长期的临床工作中,治疗过许多黄疸型肝炎患者,常常首选麻黄连翘赤小豆汤治疗,均收到良好的退黄效果。深深体会到本方“使黄从外散”的微妙作用。在临床观察中,笔者还发现这样两种情况。
一种情况是,经使用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤等方治疗,黄疸无明显减轻,改用麻黄连翘赤小豆汤治疗后,黄疸在短短的几天时间内即消失,表现出明显的差异性。究其原因,主要是失于表散之故也。因为邪郁肌表,肺气失宣,里气不降,故非清利湿热所能奏效。此时应本着“先解表,后清里”、“外疏通,内畅遂”的道理,使用麻黄连翘赤小豆汤以疏其外而遂其内,则“瘀热以行,黄自退矣”。这便是中医的“提壶揭盖”法。
另一种情况是,在使用茵陈蒿汤清利湿热,治疗黄疸型肝炎的过程中,肝功能检验,黄疸指数和胆红素,均已明显下降,而肉眼观察皮肤黄疸无明显变化,改用麻黄连翘赤小豆汤治疗后,黄疸得到较快的消退。由此可见,郁于肌表之邪,还得通过表散这条路子得到解决。足见仲景立法用方之妙,同时也显示了中医的辨证施治,有其深刻的道理和客观的效果。
5 结语
多年来,笔者在临床工作中,治疗了较多的黄疸型肝炎患者,就消除黄疸而言,有了一定的实践体会。尤其对麻黄连翘赤小豆汤治疗黄疸的体会较为深刻。由此总结出一条经验:治疗阳明发黄,不论有无表病症状,均宜先用麻黄连翘赤小豆汤治疗,“使黄从外散”。此为上策。然后根据需要,再使用茵陈蒿汤等清里泻热。这样,收效迅速。如果未经发表散热,一来便直清里热,则往往收效不佳,有时效果甚微。这对于治疗阳明发黄来说,是提高疗效,缩短疗程的关键所在。而往往一经使用麻黄连翘赤小豆汤治疗,黄疸即可较快地消失,达到痊愈的效果。所以,笔者认为,麻黄连翘赤小豆汤,是仲景先师创立的一个治疗黄疸的卓效良方,应该充分发挥其应有的作用,为临床治疗黄疸建立功勋。故不揣浅陋,以此文与同道共学习。由于本人水平有限,错误之处难免,请同道斧正。李汝良
麻黄连翘赤小豆汤治疗简介 【主治1】湿热蕴郁于内，外阻经络肌肤之病候 【主治2】外感风邪所致的风水、1.皮肤湿热疹毒、2.湿热壅滞的水肿等。3.常用于荨麻疹、 4.急性肾炎初起或慢性肾炎急性发作等病（利水）。5.肝功能异常.6.咳嗽. 哮喘(阴水雍肺)等阴水证患者忌服（证属湿热内蕴兼表邪未解者较为适宜） 【临床用法】同时水煎，前2煎早晚各服1次，第3煎药汁热水洗浴或湿敷。 【用药禁忌】本方对黄疸（肝炎）、小儿水肿（肾炎）证属湿热内蕴兼表邪未解者较为适宜。 【不良反应】急性中毒表现有头痛、心悸、发热、大汗不止，血压升高，并可引起心动过速，期前收缩，大剂量可抑制心脏，引起心搏徐缓。 【临床应用1 】1．荨麻疹：应用本方加减：炙麻黄10g，连翘10g，银花10g，三角胡麻10g，蝉衣10g，蛇床子10g，牛蒡子10g，赤芍10g，赤小豆50g，小蓟30g，浮萍草20g。用文火煎煮赤小豆，熟后滤汁去豆纳诸药，再煎半小时即可，一次性煎约500ml。分早晚2次服。2.风寒袭表加荆芥10g，防风10g；风热加菊花10g，减炙麻黄为5g；3.腹痛加白芍30g；4.搔痒难忍加地肤子10g，白鲜皮10g；5.反复发作的慢性荨麻疹加防风10g，黄芪30g。 【临床应用2】急性湿疹样皮炎：应用本方加减：麻黄9g，连翘15g，白桑皮30g，杏仁9g，生姜9g，大枣6g，大青叶3g。 症见皮损腥红灼热加生石膏、生地； 渗液多加苦参、黄柏；瘙痒甚加徐长卿、白癣皮；药疹重用甘草至30g，赤小豆至60g；发于上部者加蝉衣6g，菊花20g；发于下部者加川牛膝9g，车前子15g。 【临床应用3】瘙痒性皮肤病：应用本方加减：麻黄9g，连翘15g，荆芥15g，防风15g，桑白皮15-30g，杏仁12g，赤小豆30-60g，生姜6g，甘草6-30g，地肤子30g。 瘙痒甚加乌蛇、刺蒺藜、僵蚕；搔破流水加苦参、土茯苓、滑石； 皮肤粗糙肥厚加当归、首乌、鸡血藤；丘疹形成结节加桃仁、红花、赤芍；药物过敏重用甘草30g，赤小豆60g，大青叶30g， 【临床应用4】麻黄连翘赤小豆汤治疗急性肾炎，在急性期可用麻黄连翘赤小豆汤加减治疗。如水肿明显者合用五皮饮：麻黄、连翘、赤小豆、陈皮、生姜皮、桑白皮、五加皮、茯苓皮；如血尿明显者，可加用活血化瘀之大蓟，小蓟、白茅根、白芨、侧柏叶等，如见咳喘气粗，有水邪上凌之势者，加桑白皮、葶苈子、陈皮、苏子、杏仁等。热毒证，为避免毒盛火攻，用五味消毒饮加白花蛇舌草、大青叶、玉米须等，或合用龙胆泻肝丸。若面色苍白，四肢不温欲厥者，用五苓散合五皮饮，或加防已、川椒、肉桂、五味子、人参等，也可急煎独参汤或注射生脉散注射液。若神志不清，服用苏合香丸，芳香开窍。如寒湿偏盛，水湿浊气内闭，见尿少尿闭，浮肿更甚，嗜睡等，欲成水毒内闭者，用五苓散合附子理中汤。如浊气上泛甚，也可选用温胆场，或旋覆代赭石汤，或加大黄、山栀、白头翁 【临床总结1】治疗荨麻疹118例，男85例，女33例；年龄3-73岁；病程3日至40余年。结果：风团、瘙痒消失，随访1年以上未复发为痊愈，共65例风团、瘙痒消失3月，1年以内时有复发为显效，共46例；服药期间症状消失，10日至3月复发为有效，共4例；服6剂症状未减或虽减轻但10日以内又反复发作，需配抗过敏治疗者为无效，共3例；总有效率为97.5%。 【临床总结2】治疗急性湿疹样皮炎100例，其中急性湿疹28例，黄水疮20例，接触性皮炎15例，药疹13例，间擦性皮炎9例，隐翘虫皮炎7例，脂溢性皮炎6例，日光性皮炎2例。用药最多为日光性皮炎1例，服药25剂而愈。 结果：痊愈76例，显效24例，有效率达100%。 【临床功能】1．改善肝功能：对四氯化碳所致小鼠血清谷丙转氨酶活性升高，本方有明显的降低作用，同时明显降低血清总胆红素含量。组织学检查，本方使肝细胞损伤程度降低，且部分动物肝细胞基本恢复正常。 2．利尿：连翘、麻黄有利尿作用。3．抗炎：连翘醇提水溶液有明显的抗渗出作用及降低血管壁隐性作用，且能增加炎性性渗细胞的吞噬能力。 4．抗病原微生物：连翘煎剂对金黄色葡萄球菌及肺炎双球菌有抑制作用。 |
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发表于 2013-5-20 15:49:13
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