药后痛经加重是否为暝眩

寒痕

女，22，痛经半年余，近来加重。


1月31日，自诉昨天右腹掣痛10余分钟，腰以下凉，腰酸沉，坐不住。经期为5天，颜色咖啡色，血块多。手凉，脚易出汗，怕冷，唇干，口干，不渴，不苦，纳可，二便可。辨为体寒，给服葛根加苓术附，合桂枝茯苓丸，易生姜为干姜。服后每天大便次数增多，排出一个较大血块，其他方面无明显反应。


2月，经前7天复诊：察觉其舌尖边蕈状乳头暴露于舌苔之外而可见，苔厚，脉弦数。改用方：桂枝茯苓丸合四逆散加味。桂枝15茯苓15桃仁10丹皮10赤芍30柴胡10枳壳10炙甘草10小茴香12川断20元胡12。5剂，5剂药后三天左右，排出褐色粉末状物（以前没有过这种情况）（此前一天有过房事），然后月经来潮，疼痛明显比以前都重，被朋友背负至医院，塞止痛药同时打吊针后疼痛消失。


患者提起此事，我不能确定这次的明显疼痛加剧：1.与那天的房事有关。2.与病情加重有关，因为第一次诊为体寒后，过年期间，患者母亲督促其饮食补养，多属厚味食物。3与药物作用有关，即暝眩反应。     在此向前辈请教。


今天同患者交流后得知：半年前第一次性行为，加上因此而思想上有郁积，之后即开始痛经。其白带色偏黄，粘稠，饮食喜厚味。口时干，不苦，不渴。二便可。用暖经贴没有明显效果，不过夜晚用热水袋敷自觉能减轻一些，但不能完全止痛。小腹不凉。


此次严重腹痛后，腰酸轻微，与以前几次的腰酸严重浑身没力气得躺两天明显不同（是中药的作用，还是西药止痛药以及疼痛当天吊针有关？）。
疼痛当天，附近医院诊为盆腔积液，然而第二天到大医院：指出应该在月经干净后三天检查盆腔积液，西医妇科腹诊：左下腹部有压痛。


我打算处方：柴胡15枳壳15炙甘草10赤白芍各15桂枝10茯苓15桃仁15丹皮15红藤20败酱草15薏苡仁20。7剂，下次经前7天服用。建议饮食清淡，心情开朗。
是否合适，希望前辈给予指导。另外从现在开始到下个月服上述汤药之前，是否可以持续服用中成药桂枝茯苓丸？

邓舒群

四逆散可用应加肉桂，但不建议用桂茯丸

寒痕

大千世界:
              药都没用对，当然要出问题。
             一诊，唇口干燥而不渴，属里寒。这能用葛根汤吗？即便加附子，也难以抵消麻黄的发阳作用。既然属寒，那么经色暗，有块，就不是淤血的问题，桂枝茯苓丸不能用。
            二诊，桂枝茯苓丸合四逆散，就不知道你是怎么想的了。
             病者本该温补，如此发散、消导，病人当然受不了。
             病人不适，当思悔改啊，怎么还能接着用桂枝茯苓丸加四逆散加败酱草薏苡仁？
.......

以前看别人的帖子的时候，看过您的留言，所以我一看到是您留言，就知道要挨批评了，看完果然如此，脸都红了。感谢您的回复，让我直接的看到自己的不足（没有把握好方证辨证的细节，没有做到仔细分析病人的症状，太过于注重凑方，而不是辨证处方了，或者说是想辨证处方，但是一旦进入诊病状态，思维就僵化了），进而努力去改进。没人愿意接受批评，但是仔细想想，作为一个立志于中医事业的学生，如果连来自前辈的正当的批评都接受不了，以后又怎么能够真正给人治好病呢，从这方面来说，您对一些帖子的回复，不光对于我，而且对于论坛其他人来说，可能都是一个很有益的促进。


回到病例，可能我表达的不够清晰，或者说本我能的选择淡化自己辨证的错误，不愿意把辨证具体情况写出来，现详写于下，请指导。


一诊，现在想来其实是误诊，一般女生，都不自觉的会认为自己体寒，又正值冬季，我也顺着这个思路就处方了，加上当时看过一些葛根汤治疗妇科疾病的帖子，就不自觉的凑上了。其实，当时摸脉就发现她的脉弦而偏数。


二诊时，我进一步发现了问题，她的舌头边尖处蕈状乳头的暴露，舌尖稍红，暗示着她是有热象的，舌苔也明显是厚的，说明湿热严重。所以用了四逆散。又在没有腹诊的情况下，用了桂枝茯苓丸，属于明显的凑方行为，在此反思。


三诊：就是此次痛经明显加重后与患者的交流，她提及嗜食厚味，又有白带偏黄，而粘稠。更进一步确认湿热为患。另外：西医妇科触诊，左下腹有压痛。  所以我打算处方如下：

柴胡15枳壳15炙甘草10赤白芍各15桂枝10茯苓15桃仁15丹皮15红藤20败酱草15薏苡仁20。7剂，下次经前7天服用。建议饮食清淡，心情开朗。

请前辈指导，谢谢。

寒痕

邓舒群:
四逆散可用应加肉桂，但不建议用桂茯丸

谢谢邓老师的回复，大前天在回学校的火车上遇到一个在哈尔滨读书的学生，家住信阳，在跟他普及中医的过程中专门向他提起过您，以及驻马店的毛老师。
关于病例：我由于明显误诊，羞于把诊断全过程详尽而符合逻辑的表述出来，在此向您道歉。
在给大千世界前辈的回复中，相对详细的表述了辨证过程，您如果有时间，可以指导一下，谢谢。

邓舒群

寒痕:谢谢邓老师的回复，大前天在回学校的火车上遇到一个在哈尔滨读书的学生，家住信阳，在跟他普及中医的过程中专门向他提起过您，以及驻马店的毛老师。
关于病例：我由于明显误诊，羞于把 .. (2013-03-03 14:47)

医学是一个渐修渐进的过程，无论做到什么程度，都难免未知和疏漏，这对每个人都不例外，不然就没有做到老学到老的说法，只要我们能够时时警醒，精诚努力这就够了。

wamx852160

此病例显然没有做到四诊结合，我临床上一般很重视脉诊！！这样才能避免外在因素影象你的诊治辩证思维，切记！