20130301QQ群讨论病案2---低热缠绵二月不退案by王晓军

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春--王晓军(27071739) 20:17:47
案二：低热缠绵二月不退案
叶某某，55岁男性，2013年2月27日初诊。
主诉：低热缠绵二月不退
形貌：体中略偏瘦，身高164，体重55，肤黄暗略显苍白无血色及光泽。
病史：二月前始觉鼻塞流涕咳嗽咯痰及体温升高39度左右，具体数字患者已记不太清楚了，遂进行西医常规解热消炎等治疗，诸症始终反复，后于一个半月前又住院治疗（具体用药不详，无非是抗生素等），直至春节前才出院。
既往史：十年前发现有胆囊结石，因没有什么临床症状，只是每于进食一些较为油腻的食物时稍微有一点腹胀恶心而已，所以未予治疗。
家族史：父亲于十年前死于肺癌，母亲有糖尿病史，至今尚健在。
个人史：平素睡眠不佳，除非极度疲倦，否则难以入睡或醒得较早；食欲一直以来无饥饿感，只是跟着家人一起“机械”性的进食而已，因平时自觉没有什么“大病”，也未进行及时的处理或治疗。自幼时不明原因听力即不佳。有烟酒嗜好，但自发病后已烟酒不沾。
刻诊：咳嗽咯痰屡经治疗已无，目前疲劳乏力，少气懒言，语声偏低，语速慢，无口干口苦，口不渴，时有烘热感，随即周身有汗但不至于如水流漓，汗后怕冷明显，然抚其双手温度正常似乎还有点偏热，咽喉、结膜均色淡无充血，按其腹力中等，虽不算柔软但也无抵抗及压痛感，无食欲，睡眠不佳，精神不振。舌淡苔薄白中干而尖润，舌体胖而有齿痕，脉浮明显而有大象重按之无力而空，心悸心慌。另诉自发病至今大便干结难下，每三至四天就需要用番泻叶二十克左右开水泡服后方可畅行一到二次。
处方？七剂 并嘱其服药期间停用番泻叶。
请您谈谈辨证选方及用方思路？
冬-春秋(281333836) 20:17:57
柴加龙牡
冬-小虫(704952665)  20:19:21
柴桂汤
冬--脉手(805145258) 20:20:23
桂甘龙牡加苓术，不效考虑柴胡体质
冬-邓诗军(875880606)  20:20:06
桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤。
冬--脉手(805145258) 20:20:43
肉桂、、
冬-独立寒秋(1656940541)  20:20:49
小建中
春-奕涛(549077228)  20:22:04
先用补中益气汤
冬-春秋(281333836) 20:23:39
本人只会出方，无明显思路，呵呵，有点猜的
春--王晓军(27071739) 20:27:52
那您为什么要用这张方呢？您用方的依据应该就是您的思路的啊。
冬-春秋(281333836) 20:26:09
至少是说不出来，请王兄指点
春-奕涛(549077228)  20:23:29
柴胡体质，脉浮有大象，首先考虑补中益气汤
春-传说*o*中医(605801749)  20:24:03
柴胡桂枝汤，无饥饿感可以看做默默不欲饮食，时有烘热感可以看做寒热往来，疲劳、有汗、少气可以看做桂枝证。
春-安居(845051591)  20:24:27
炙甘草汤如何？
冬-江河海 (842379262)  20:23:41
小建中汤
春--王晓军(27071739) 20:30:59
春-奕涛(549077228)  20:23:29
柴胡体质，脉浮有大象，首先考虑补中益气汤
春-传说*o*中医(605801749)  20:24:03
柴胡桂枝汤，无饥饿感可以看做默默不欲饮食，时有烘热感可以看做寒热往来，疲劳、有汗、少气可以看做桂枝证。-----好！
冬--脉手(805145258) 20:28:40
营卫不和，合太阴水饮，可以兼顾少阴，也有人会使用二加龙母加减
冬-春秋(281333836) 20:28:45
分析有道理
春--王晓军(27071739) 20:33:20
此案并无复杂之处，我出方吧。
春--王晓军(27071739) 20:34:04
今晚共准备了三个案例
春--王晓军(27071739) 20:34:48
我的处方（供参考）：柴胡15克 黄芩5克 姜半夏15克 党参15克 生甘草5克 桂枝15克  白芍30克 红参须6克  制附片9克  磁石30克  生姜3片 红枣30克  七剂
冬-春秋(281333836) 20:32:01
柴桂参附啊
冬-春秋(281333836) 20:32:19
大便通了没
春--王晓军(27071739) 20:35:59
方中红参须本来用的是红参10克的，但药房中缺货只好用参须了
春--王晓军(27071739) 20:36:16
呵呵，此患者还未复诊呢
春--王晓军(27071739) 20:36:34
我是想先听听大家的意见学习一下
春--王晓军(27071739) 20:37:15
但据经验，芍药重用至30克，加之参附桂之力，应该可达通便之效
冬-春秋(281333836) 20:35:10
有道理，应该是虚秘
冬-春秋(281333836) 20:35:24
不可硬通
春-传说*o*中医(605801749)  20:36:03
我会先考虑小剂量的柴胡桂枝汤，再建中善后
冬-春秋(281333836) 20:36:08
好案
春--王晓军(27071739) 20:39:29
按：此患者低热自汗心悸纳减寐差而便干，且屡用泻叶攻伐以求其大便之通，实属诛伐无过，未知其便干者，中虚而胃肠蠕动力不及之故，其素来食欲全无即其明征，故予柴胡桂枝汤调和与强壮并举，加附子磁石意在温潜，以其汗出后畏寒明显，而且烘热手灼，脉大而空当为黄师所讲之附子脉，故考虑用附子也。又：补中益气汤又名医王汤，与柴胡桂枝汤有异曲同工之妙，我之所以未予补中益气汤，因该方实柴胡与黄芪剂之合方，而黄芪于纳呆而便干者不宜也。
冬-春秋(281333836) 20:37:58
黄芪于纳呆而便干者不宜，为何？
冬-春秋(281333836) 20:38:17
不是气虚便秘吗
冬-春秋(281333836) 20:38:37
塞塞之用
春--王晓军(27071739) 20:42:10
况且柴胡汤中有半夏，该药有和胃之功，如古方半硫丸即用于便秘，
冬-春秋(281333836) 20:39:52
半硫在硫，温阳之用，用于寒秘
春--脉手(805145258) 20:39:59
半夏祛水饮之秘
春--王晓军(27071739) 20:43:32
冬-春秋(281333836)  20:37:58
黄芪于纳呆而便干者不宜，为何？
不是气虚便秘吗
塞塞之用----请参阅黄师的《张仲景50味药证》之黄芪体质

春-传说*o*中医(605801749)  20:41:10
个人感觉补中益气汤用于久卧病床的患者的便秘效果很不错
春--王晓军(27071739) 20:45:08
此患者体瘦腹肌偏紧
而黄芪体质常见体胖而肌肉松软者
春--王晓军(27071739) 20:45:52
春-传说*o*中医(605801749)  20:41:10
个人感觉补中益气汤用于久卧病床的患者的便秘效果很不错---谢谢！
春-传说*o*中医(605801749)  20:42:08
半夏和黄芪所治的便秘不同而已
春--王晓军(27071739) 20:47:06
我的意思是说，这里用半夏合桂附参共用加之倍量之芍更加有协同疗效
春--王晓军(27071739) 20:47:41
可达1+1大于2之结果

大千世界

这是很明显的柴胡桂枝干姜汤证。这方子可不是能替代的方子。附子人参用的不对。

岐黄门生

脉大而空，汗出眠差，似乎桂枝加龙牡汤或二加龙牡汤也可考虑。

莫言

桂枝加芍药汤

sunboy

便结舌体胖腹软可否柴桂合大黄附子细辛汤

胆小的蚊子

岐黄门生:脉大而空，汗出眠差，似乎桂枝加龙牡汤或二加龙牡汤也可考虑。 (2013-03-02 01:00) 

赞同。加肉苁蓉。