感冒论治---胡希恕

紫薇春秀

感冒论治



（胡希恕）



感冒本属外感病   论治亦当用六经


感冒又称伤风，相当于西医的上呼吸道感染(鼻、咽、喉、扁桃腺炎症)。感冒之名何时形成尚无确论，一般教科书说始于北宋，系指杨士瀛《仁斋直指方·诸风》引《和剂局方》之参苏饮：“治感冒风邪，发热头痛，咳嗽声重，涕唾稍粘”，这里的感冒：字尚属动词。元代《丹溪心法·中寒附录》：“凡证与伤寒相类者极多……初有感冒等轻症，不可便认作伤寒妄治。”这里正式提到感冒的名词。值得注意的是，朱丹溪这里所说的伤寒，系指《伤寒论》第3条：“太阳病；或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”其意是说感冒有轻有重，有可能是中风，有可能是伤寒，有可能是温病，不能都作伤寒看待。明代龚廷贤《万病回春》提出把感冒分为风寒、风热两证型为主，后世多有宗此者。明代张景岳《景岳全书·伤风》：“伤风之病，本由外感，但邪甚而深者，遍传经络，即为伤寒；邪轻而浅者．只犯皮毛，即为伤风。”他这里说的伤风，强调了病情轻，比伤寒轻，这段话给后人以误解．以至提出“感冒不同于伤寒”的论调。历代各家对感冒不同认识的产生，一是用病因．感邪的性质来推理、分证型。一是用八纲来分证型。当然更受临床经验的影响，而临床经验丰富者．多认为感冒是外感病之属，有的症状就屑伤寒，一些人提出“感冒不同于伤寒”含糊不清的概念，是不科学的。实际早在宋代就用六经辨证论治伤风。如陈无择将伤风列为专题论述，他在《三因极一病证方论·叙伤风论》中，以六经辨证治疗伤风，如太阳伤风用桂枝汤，阳明伤风用杏子汤．少阳伤风用柴胡加桂枝汤，太阴伤风用桂枝加芍药汤，少阴伤风用桂附汤，厥阴伤风用八珍汤。也说明感冒、伤风临床症状可出现六经症状，不仅只现表证、太阳病。现代西医认为感冒是上呼吸道感染，所述临床表现也多有伤寒之属及六经各证。因此用六经辨证理论才能正确指导治疗感冒。

感冒在表变匆匆  审证勿疏有合病


例1陈某，男，24岁，病案号97771。
初诊日期1965年10月9日：昨天打篮球后用凉水洗澡，今早感恶寒身热(T38．6℃)、无汗、头痛、身酸痛、口不渴、舌苔薄白，脉浮紧。此属太阳表实证，治以发汗解表，与麻黄汤。
麻黄三钱，桂枝二钱，炙甘草二钱，杏仁三钱。
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结果：上药急煎即服，并加盖棉被得微汗出，热渐退，未再服药，调养两天自愈。
例2刘某，女，28岁，病案号12517。
初诊日期1965年8月30日：昨日受凉后，出现鼻流清涕、喷嚏、头痛、头晕、微恶风寒，咽痒，舌苔薄白浮黄，脉细数。证属太阳阳明合病，与桑菊饮加石膏。
芦根五钱，桑叶三钱，菊花三钱，连翘三钱，薄荷二钱，杏仁二钱，炙甘草二钱，生石膏一两半。
结果：上药服二剂，症已。
按：胡老常用经方，但遇感冒、咳嗽初起，阳明里热轻者(温病学派辨证多为风温表证时)，常用桑菊饮加减，疗效亦颇佳。实不失六经辨证和辨方证之旨，又善学时方之意。
例3张某，男，44岁，病案号96718。
初诊日期1965年2月25日：自昨日来，恶寒，无汗，项背强，头痛，腿痛．口唇干，舌苔薄白，脉浮紧。证属太阳阳明合病，与葛根汤加石膏。
葛根三钱，桂枝三钱，麻黄三钱，白芍三钱．生姜二钱，大枣四枚，炙甘草二钱，生石膏一两。
结果：上药服一剂，感冒证解。
按：以上三例，例1为单纯表实证，故用麻黄汤发汗得解。后两例，虽发病仅一天却都合病阳明里证，故治疗不能仅用汗法，必同时兼清阳明里热，因治疗得法，故很快皆愈。这里值得注意的是，同样是太阳阳明合病，例2用了桑菊饮加石膏，例2用了葛根汤加石膏，还有临床常见一发病即呈大青龙汤、麻杏石甘汤方证，这是因为临床所表现的方证不同，必须应用不同的适应方药治疗之故。这也就是胡老
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所强调的：临床辨证论治，不但要辨六经，更重要的是辨方证。
这里也可看出，感冒与其他外感病一样，证在表时变化多端而快。感冒所呈现的表证是很短暂的，很快出现合病、并病，有的一发病就可能是合病，如例2、例3。因此一些教科书称感冒无传变是不符合临床实际的。

感冒并非皆表证   治疗当忌都发汗


例4唐某，男，35岁，病案号37867。
初诊日期1965年4月24日：感冒三天，咽痛，口干，恶心，不欲食，头痛、头晕，咳则右上胸疼，舌苔白，脉弦细稍数。证属少阳阳明合病，为小柴胡加石膏桔梗汤方证。
柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，党参三钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，苦桔梗三钱，生石膏一两半。
结果：上药服三剂，口干、咽痛已，咳嗽亦不明显，但感恶心、腰痛，下肢凉，上方去苦桔梗，加桂枝、赤芍各三钱，生龙骨、牡蛎各五钱，服三剂诸证已。
按：此患者以咽炎为主的上感，是临床多见的感冒．因多数初起不来诊，故来诊时表证已不明显，而呈半表半里少阳证或少阳与阳明合病，故胡老常以小柴胡汤加减治疗。小儿患者感冒更多呈现此方证。此时如用汗法解表，徒伤人体津液、正气，使感冒迁延不愈、加重，感冒后自服许多药，或治疗不当而长期不愈者屡见不鲜。这就告诫后人，感冒虽小病，治疗也要辨证论治。一见感冒就解表，是非常错误的。
例5张某，女，27岁，病案号125。
初诊日期1965年9月24日：一月来感冒，头晕、咽
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痛、咽痒、鼻塞、流涕等反复出现，前医曾诊为“秋燥”、风热束肺，用薄荷喉片、六神丸、桑菊饮、银翘散等，症状不减却越来越重，因而找胡老会诊。近症：头晕，头痛，背痛，恶寒，咽痒而咳，咯痰困难，晚上尤甚，口苦咽干，舌苔薄白，脉弦细数。胡老辨证为三阳合病，为柴胡桂枝汤合半夏厚朴汤加石膏方证。
柴胡四钱，党参三钱，半夏四钱，黄芩三钱，桂枝三钱，白芍三钱，厚朴三钱，苏子二钱，苏叶二钱，生姜三钱，大枣四枚，茯苓三钱，炙甘草二钱，生石膏一两半。
结果：上药服三剂，头晕、头痛、口苦解，背痛、咳嗽减未已，仍微恶寒，脉已不数，与桂苓五味姜辛夏杏甘草汤，服六剂症已。
按：此患者初起为鼻炎、咽炎，西医诊断为上呼吸道感染，中医贯称感冒、伤风。前医称为“秋燥”，而用清凉解表久不效，是因辨证不确，方药不对证。转至胡老会诊时，呈三阳合病挟饮，故以柴胡桂枝汤加石膏和解三阳，并加半夏厚朴汤化痰降逆，使三阳证很快解。后以桂苓五味姜辛夏杏甘草汤化痰降逆，遂使病愈。可见感冒、伤风并非只现表证，如不仔细辨证，凡见感冒悉用辛凉或辛温发汗解表，徒伤津液，伤人体正气，使病情迁延、加重，惟有以六经辨证，辨清方证，才能做到药到病除。

表证阴证阳证分   论治温补发汗殊


例6贺某，男，8岁，病案号79322。
初诊日期1965年10月23日：感冒发热一周，每日上午一点半出现发热(T38℃左右)，汗出，至夜12点后烧自退，饮食精神均好，大便隔一二日一行，他无不适，舌苔
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白润，脉虚数。证属太阳表阳证，为营卫失和之桂枝汤方证，与桂枝汤：
桂枝三钱，白芍三钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱。
结果：上药服二剂，上午已无发热，下午1点后尚有低热(T37．2℃一37．5℃)，舌苔薄黄，脉尚稍数，与桂枝汤合小柴胡汤加生石膏三剂，诸证解。
按：本例为小儿，因自我感觉及表述能力差，故症状表现不多，但抓住为太阳表阳证与桂枝汤调和营卫则解。
例7许某，男，47岁，病案号3752。
初诊日期1978年5月4日：感冒2天，右头痛，自觉无精神，两手逆冷，无汗恶寒，口中和，不思饮，舌质淡．舌苔薄白，脉沉细，咽红滤泡增生多。此属虚寒表证，治以温阳解表，与麻黄附子甘草加川芎汤：
麻黄三钱，制附子三钱，炙甘草二钱，川芎三钱。
结果：上药服一剂，微汗出，头痛解，未再服药，调养两日，精神如常。
按：何廉臣的《重订全国名医类案》中就载有少阴感冒，认识到因体质的不同感冒出现的症状则不同，也即感冒与其他外感病一样表现为太阳病和少阴病。体质强壮者呈太阳病用发汗解表治疗，四太阳病又分表实（如例1）(无汗)、表虚(自汗恶风)。发汗法又有所不同，例6即太阳表虚证，用桂枝汤调和营卫发汗解表。而例7是体质阳虚明显的咽炎感冒，呈现虚寒阴性表证，即少阴病，解表须用汗法，但须加温阳强壮的附子等才能驱除外邪。这就是《伤寒论》表证分阴阳，即分为太阳、少阴，治皆用汗法而有不同的实质。

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陈无择将伤风列为专题论述，他在《三因极一病证方论·叙伤风论》中，以六经辨证治疗伤风，如太阳伤风用桂枝汤，阳明伤风用杏子汤．少阳伤风用柴胡加桂枝汤，太阴伤风用桂枝加芍药汤，少阴伤风用桂附汤，厥阴伤风用八珍汤
同样是太阳阳明合病，例2用了桑菊饮加石膏，例2用了葛根汤加石膏，还有临床常见一发病即呈大青龙汤、麻杏石甘汤方证
昨日受凉后，出现鼻流清涕、喷嚏、头痛、头晕、微恶风寒，咽痒，舌苔薄白浮黄，脉细数。证属太阳阳明合病，与桑菊饮加石膏。
感冒三天，咽痛，口干，恶心，不欲食，头痛、头晕，咳则右上胸疼，舌苔白，脉弦细稍数。证属少阳阳明合病，为小柴胡加石膏桔梗汤方证。
一月来感冒，头晕、咽痛、咽痒、鼻塞、流涕等反复出现，前医曾诊为“秋燥”、风热束肺，用薄荷喉片、六神丸、桑菊饮、银翘散等，症状不减却越来越重，因而找胡老会诊。近症：头晕，头痛，背痛，恶寒，咽痒而咳，咯痰困难，晚上尤甚，口苦咽干，舌苔薄白，脉弦细数。胡老辨证为三阳合病，为柴胡桂枝汤合半夏厚朴汤加石膏方证。(三阳合病挟饮）。
结果：上药服三剂，头晕、头痛、口苦解，背痛、咳嗽减未已，仍微恶寒，脉已不数，与桂苓五味姜辛夏杏甘草汤，服六剂症已。
感冒2天，右头痛，自觉无精神，两手逆冷，无汗恶寒，口中和，不思饮，舌质淡．舌苔薄白，脉沉细，咽红滤泡增生多。此属虚寒表证，治以温阳解表，与麻黄附子甘草加川芎汤[/table]

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请问楼主：例2例3的阳明表现是什么？