感悟经方的魅力

胡必江

   感悟经方的魅力
               冯世纶 卫生部中日友好医院 北京市胡希恕名家研究室

　　《伤寒》以方名证，是古人长期医疗经验的总结，也是经方发展的特点。随着临床经方治病经验的不断积累，我们就会越来越感悟到经方的无穷魅力。
　　第一次跟随胡希恕先生抄方，见其一上午诊治30人许，他诊完后常叮嘱：“此患者用大柴胡汤合桂枝茯苓丸；这个病人用五苓散……”因熟悉了用经络脏腑辨证，感到胡老治病奇特，贸然问之：“老师，您怎么不辨证啊？”已显疲惫的胡老微微一笑：“慢慢给您讲吧！”听胡老星期天讲授经方知识，才启开认识方证之门，渐渐意识到中医还存在经方医学体系。不过几经春秋，仍感对方证认识浮浅，还须进行深入探讨，今出示不成熟的看法，望与同道共切磋。
　　方证是《伤寒杂病论》的基本构成
　　历代皆重视《伤寒杂病论》(以下简称《伤寒》)的方证研究，是因书中出现了方证概念，其主要内容以方名证，如桂枝证（第３４条）（赵开美本以下同）、柴胡证（第１０４条）等名称，是以方名证的范例。《伤寒》主要构成内容是“证以方名，名由证立，有一证必有一方，有是证必有是方，方证一体”的诸多方证，是论述某方剂的适应证即某方证，如桂枝汤方证、麻黄汤方证、承气汤方证等。凡读过《伤寒》的人都清楚，它的主要内容是２60多个方剂和其适应证，故有人把仲景书以方类证述其概要，如柯韵伯的《伤寒论注》、吉益东洞的《类聚方》、胡希恕的《经方传真》等，把《伤寒》书中有关每一方证集中在一起，考证体悟每一方证，以便于进一步认识和临床运用其方证治病。
　　《伤寒》以方名证的形成，是古人长期医疗经验的总结，是经方发展的特点，也即构成《伤寒》的主要内容和理论体系的特点。方证概念不但见于《伤寒》，而且还见于《汤液经法》(简称《汤液》)、《神农本草经》(简称《本经》)，可见其起源在《伤寒》之前。通过仔细读《伤寒》和考证可知，方证不但是《伤寒》成书的基础，而且是《伤寒》理论的形成基础，是经方医学理论的基础。
　　方证起源于神农时代
　　胡希恕先生指出，中医治病的主要方法是辨证施治，而辨证主要是根据症状反应。传说“神农一日遇七十毒，”是先民与疾病斗争写照的缩影，标明我们的祖先，在寻找、积累应对疾病有效药物时，经历了反复探索和艰苦漫长的历程。在远古时代，没有文字时已心记口头相传，我们的祖先生活于大自然界，受四季气候、黑夜白昼寒热影响，难免生病，病后据反应出的症状，寻用对应有效药物治疗，渐渐积累了用什么药治疗什么证的经验，这即方证的起源，在没有文字的时代，心记口传，当有文字时便记载成册，其代表著作即《本经》。
　　《本经》中“治寒以热药，治热以寒药”的论述，是说根据症状反应用相对应的药物治疗，反映了经方方证的起源，是根据人患病后出现的症状，以八纲辨证、以八纲辨药，开创了以八纲辨证的经方医学体系。《神农本草经》所记载：“麻黄，味苦，温。主中风、伤寒头痛”；“柴胡，味苦，平。主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”；“大黄，味苦，寒。下瘀血……荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷”……所记载365味药，显示了神农时代用药总结，用单方药治愈疾病的经验总结，亦即用单方方证对应的经验总结，反映了神农时代即用八纲理论，标志了经方基础理论的起源。
　　《本经》对每味药的性味，功能主治的记载，实质是以八纲理论的单方证，如“瓜蒂：味苦，寒。主治大水……咳逆上气，食诸果不消，病在胸腹中。”而在《伤寒》以方证记载，即《金匮要略·痉湿暍》第27条：“太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂汤主之。”一物瓜蒂散方证，是渊源于《本经》瓜蒂的适应证。又如：“苦参：味苦，寒。主治心腹结气……溺有余沥，逐水，除痈肿。”而在《伤寒》以方证记载，即《金匮要略·百合狐惑阴阳毒》第11条：“蚀于下部则咽干，苦参汤主之。”又如：“乌头：味辛，温。主治中风，恶风洗洗，出汗，除寒湿痹。”在《伤寒》以方证记载，即《金匮要略·腹满寒疝宿食》第17条：“腹痛，脉弦而紧，……即为寒疝，绕脐痛，若发则冷汗出、手足厥冷而脉沉紧者，以大乌头煎主之。”另《伤寒》还有很多单方方证，如瓜蒂汤方证、千金麻黄醇酒汤方证、猪肤汤方证、甘草汤方证、百合洗方证、文蛤散证、狼牙汤证、大猪胆汁方证、红蓝花酒方证、雄黄熏方证、蛇床子散方证、诃梨勒散方证、鸡屎白散方证、蜜煎导方证、烧裈散方证……《伤寒》记载有很多单方方证，说明其方证来源于《本经》，同时说明单方方证产生于远古神农时代，至汉代逐渐丰富，且逐渐细化、标准化。《伤寒论》的主要内容是讲方证对应，宋代高保衡、孙奇、林亿等在宋刻《伤寒论》序写到：“是仲景本伊尹之法，伊尹本神农本草之经”，道明了《神农本草经》、《汤液经法》、《伤寒论》一脉相承，即《伤寒论》的方证，包括单方方证和复方方证，是由《神农本草经》的单方方证及《汤液经法》的单复方方证发展而来。
　　方证的积累发展产生了六经辨证
　　由《本经》可知，古人先用单味药治病，即积累了单方方证经验，渐渐认识到，有些病需要二味、三味……组成方剂治疗，这样逐渐积累了用什么复方，治疗什么证，即复方方证经验，反映这一发展历程者即《汤液》。该书在《汉书·艺文志·方技略》有“《汤液经法》三十二卷”记载，证明汉前确有此书，并简述了经方医学特点：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平；及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。”更进一步说明，经方的复方亦是用药物的寒热温凉，治疗疾病的寒热虚实，并明确了据疾病症状反应在表还是在里的不同，治用不同的方法，使疾病治愈。这里的基本理论即沿用八纲，是与《本经》一脉相承。
　　对于《伤寒》六经的来源，历来存有争议，李心机教授指出：“尽管业内的人士都在说着《伤寒论》，但是未必都认真地读过和读懂《伤寒论》。这是因为《伤寒论》研究史上的误读传统”，是评述以《内经》释《伤寒》、认为张仲景根据《内经》撰成《伤寒》、《伤寒》的六经来自于《内经》的错误认识。实际经方的六经来自用方证治病的经验总结，即方证的不断积累、不断丰富及分类，孕育着六经辨证理论的形成，经方的六经并非出自《内经》。一些考证资料已说明，《伤寒》原序中有“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》、并《平脉辨证》”是王叔和加入，张仲景不是据《内经》撰写《伤寒》，不是先有鸡后有蛋的关系，而是由论广《汤液》而成。生于张仲景稍后的皇甫谧确证了这一点，其《甲乙经·序》云：“伊尹以元圣之才，撰用《神农本草》以为《汤液》，汉张仲景《论广汤液》为十数卷，用之多验”。民国时期的杨绍伊考证指出：《汤液经法》一字无遗的保存在《伤寒》中。这样可知，《伤寒》是由古代的方证发展而来，即其主要内容，是经由《本经》的单方证，发展到《汤液》的复方方证，又发展到《伤寒》的复方方证，而发展为六经辨证。
　　这里要探讨的是，《本经》及《汤液》的方证都是八纲辨证，《伤寒》为六经辨证，那么是怎样由八纲发展为六经呢？此仔细读仲景书则可得到解答：通过《汤液》和《伤寒》的方证对比研究，可求得考证。首先明了，从《伤寒》的构成看，对表证的论治和对里证的论治占据了绝大的篇幅，证治论述精详，而对半表半里的论治较少而不完善，其中显示了前辈医家先认识表证和里证，后认识半表半里证，一些条文显示了其轨迹，如《伤寒》第９７条：“血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，……小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。”及第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。……此为半在里半在外也”，提供了有力证据。
　　考证经方发展史说明，汉以前的方证运用，由单方至复方有着漫长的历史过程，理论一直沿用八纲，即《汉书·艺文志·方技略》所记载“本草石之寒温，量疾病之浅深，”即病位概念只有表和里，治疗，在表用汗法，在里用吐下法。但发展至《伤寒》增加了半表半里病位概念，而治疗增加了和法，因使八纲辨证上升至六经辨证。仲景最伟大功绩之一，是总结出半表半里理念，由此创建了六经辨证体系。
　　胡希恕先生通过长期研究《伤寒》，根据提纲及全书内容，以“始终理会”的方法研究经方理论，率先提出：仲景书本与《内经》无关，《伤寒》的六经来自八纲。

方证的科学内涵
　　评价一门医学理论是否科学，主要看其理论是否能正确指导临床，是否疗效确切，而经方、《伤寒》的科学性为世界共认，应当指出的是，其中的方证是决定疗效的关键。有人怀疑中医不科学，经方的方证不过是经验之方而已，不具科学性，其主要原因是对中医，尤其是经方发展史缺乏认识，对经方理论缺乏认识，这里首先要解读方证的科学内涵。
　　1．方证本八纲之理：方证体现了八纲辨证，从《本经》和《汤液》及《伤寒》看，可知经方的每一方证，不同于一般的方剂，它既代表了该方药物的组成，亦包括了该方的适应证候。更值得注意的是，标明方药功用性能者为“本草石之寒温”，即以八纲为基础理论，标明证候特点者为“量疾病的浅深”，亦以八纲为理论。经方实践者通过临床反复观察，把有效方证记录下来，每一个方证都是经过几代、几十代反复实践、反复验证取得的经验总结，其科学性通过了历史的考验。可知方证之方，是经历史考验之方，证是经历史考证之证，方证既涵方药，亦涵相适应的证，既有理，亦有法，故吉益东洞在《方极》自序中云：“夫仲景之为方也有法，方证相对也。”对“法”的概念，胡希恕先生解释到：“所谓法者，别阴阳、明六经、辨证辨脉、适宜的制裁方药之谓”。由此可知方证对应本身即是特有的理论，且有深刻的科学内涵。这里说明了方证即涵方证对应、方证相应、方证相对之理。这里顺便要提到的是，有人看到吉益东洞在《方极》提出方证相对，因谓方证相对是吉益东洞首先提出；又有人谓孙思邈先提出……这亦是对方证的认识不清所致，我们已知方证的起源为神农时代，自然可知，方证相对即始于神农时代。同时还要注意的是，有些人，凡谓中医理论，必以五行六气、经络脏腑等笼罩贯穿，《伤寒》、日本的方证对应派无是说，因谓“没有理论”；或见《伤寒》有六经名，则认为其理论来自于《内经》……这主要是不懂得中医有不同的学术派系，经方之祖为八纲，以五行六气解《伤寒》，恰是杨绍伊所称“不数伊尹而数岐黄，何异家乘不系祖祢而谱牒东邻也”，造成误解的原因不止一端，但最主要是对方证认识不足。
　　2．方证是辨证的尖端：学习《伤寒》的主要功夫，重在掌握各个方证，后世许多经方家对此皆有论述，如陈修园在《长沙方歌括》指出：“大抵入手功夫，即以伊圣之方为据，有此病，必用此方……论中桂枝证、麻黄证、柴胡证、承气证等以方名证，明明提出大眼目。”因此，辨方证是六经辨证、八纲辨证的继续，是更具体、更进一步的辨证，中医治病有无疗效，其主要关键，就在于辨方证是否正确。方证相应是临床治病取效的前提，故经方大师胡希恕先生，把辨方证称之为最高一层、最精尖辨证，把辨方证称之为辨证的尖端，并指出家传秘方亦属辨方证，谓：“众所周知，农村常有以家藏秘方专治某病者，虽于辨证论治毫无所知，但于其秘方的应用，确心中有数(掌握适应证)因而往往有验。不过读者于此必须注意，凡是有验方剂，无论用者知与不知，若分析其主治（即方证），则均属六经八纲的细目，这是可以断言的。”
　　辨方证的科学性、学术价值，不但为遵用方证理论者所证实，而且也为不遵用其理论者所反证。如日本的“小柴胡汤副作用死亡事件”，震惊日本，耐人寻味，汉方研究者栗岛行春指出：“让慢性肝炎、肝硬化等患者长期服用小柴胡汤，发生间质性肺炎、死亡，是由一个追求名利的医师发表论文开始的……是不学习中医理论，只用西医的病名来决定处方的结果，是研究失败的根本，而把责任诿过于小柴胡汤有副作用，是错上加错。”更强调了“让没有了小柴胡汤方证的患者，长期服用小柴胡汤”是造成间质性肺炎的根本原因。《伤寒》是中医经方辨证论治体系，更讲求辨方证，全书主要讲辨方证，第317条方后附：“病皆与方相应者，乃服之，”这是后人的注释，是对方证的认知。论中对小柴胡汤的用法有明确说明：血弱、气尽、腠理开，邪气因入……往来寒热，休作有时……小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。早已明确指出，没有小柴胡汤方证就不能服用该方药。“小柴胡汤副作用死亡事件”的发生，主要原因是不辨方证，以血的教训说明了辨方证的重要性、科学性。
　　方证对应不是对号入座
　　方证对应不是简单的对号入座，有人谓：“方证对应即对号入座”，即只根据《伤寒论》原文机械低级套用，这都是未读或未读懂《伤寒论》实质所致。实际《伤寒论》398条、112方证，加上《金匮要略》约合260余方证，都是在讲方证对应之道。它不但包含了方药与证对应，还内涵了药量与病情对应，还内涵了煎服法与病情对应。
　　药与证对应：仲景书的特点是以方名证，如桂枝汤加减的方证有36个，其他方证用桂枝者40个，书中不用“桂枝汤加减”，而特各起方名，意在方证对应。
　　药量与病情对应：对方证对应的理解，还要认识到，不仅是药味与症状相应，还包含了药量与病情的严格对应。近日治愈一则痹证值得深思：患者刘某，男，65岁，2010年11月13日初诊：双膝关节痛，左膝为重，无四逆，口中和，无汗出，多年耳鸣，大便日2行，苔白根腻，脉细弦。六经辨证为少阴太阴合病，辨方证为桂枝加苓术附汤方证，初诊川附子用10克，服一周未见变化，二诊川附子用15克，服一周仍未见变化；三诊增川附子18克、四诊增川附子为25克，皆无明显变化，当五诊川附子用30克时，则关节痛全然消失。
　　类似治验在临床屡见不鲜，实际历代前辈有深刻体会，此在《伤寒论》亦有详细说明。如四逆汤与通脉四逆汤的药味组成是相同的，但却称谓两个不同的方名，这是因其适应证的不同，(见第225条：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”，用药：甘草(炙)，二两干姜一两半，附子(生用，去皮，破八片)，一枚；第317条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤；或腹痛、或干呕、或咽痛、或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”。用药：甘草(炙)，二两，干姜三两，强人可四两，附子(生用，去皮，破八片)，大者一枚)。四逆汤与通脉四逆汤的药味组成是相同的，但通脉四逆汤比四逆汤病情更重，即更虚寒，故附子、干姜用量皆大。  
　　煎服法与病情对应：《伤寒》有很多煎服法说明，体现了方证对应丰富的科学内涵，如桂枝汤的煎服法：“以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，歠热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂”。如此详细的煎服法在告诉我们什么呢？很显然是在标明，临床根据症状辨明了桂枝汤方证，但适应的剂量必须恰到好处，服多服少都不能愈病，《伤寒》中有多条论述，如20条：“太阳病，发汗，遂漏不止”、第25条：“服桂枝汤，大汗出”；第26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解”。更值得注意的是，论中的桂枝加桂汤方证、桂枝去芍药汤方证、桂枝加芍药汤方证、桂枝麻黄各半汤方证……都是在反复讲述方与证对应，方证对应不仅指方药的组成，更强调药量与病情的对应。
　　由于经方的方证来自临床实践，不论是经方派，还是时方派，都注重其应用和研究，对其认识也就不断深化，逐渐认识到方证的科学性。如沈自尹认为：“从广义上说，以汤方辨证亦属辨证范围，故称之为方剂辨证……，以药物的系统──方，来调节病理的系统──证，寻找方剂效应值的一体化，就是方剂辨证的涵义所在……一定意义上说，它可概括整个辨证施治的内容。”这里很清楚地指出了，辨方证不是简单的对号入座，而是更详细、更具体、更全面的辨证论治。不少人认识到了辨方证的重要意义，中药治病，不在用药味多少、药量轻重，而在方证相适应、对应。如何天麟说：“在临证处方时，一般认为对‘症’下药疗效较好，实际亦不尽然。笔者曾治一女孩，因感寒而发热喘咳，脉浮，苔白，初投小青龙汤加杏仁两剂，热平，咳减，但喘仍作，小便甚少。二诊见原方已效，乃加茯苓利水，服后病不减而尿仍少。三诊，前方去麻黄续服，喘咳止，小便亦畅；岳美中治一妇女，慢性肾炎，血尿、尿频、腰痛，投猪苓汤三剂而愈。月余，病又复发，因虑其虚，增入山药一味，病反转重，复用猪苓汤原方而效。后病再复发，又增海金沙一味，竟又不效，再用猪苓汤原方而效。于此获得更大启发，正如《沈括良方·自序》所说：药之单用为易知，药之复用为难知。世之处方者，以一药为不足，又以众药益之，殊不知药之有相使者、相反者，有相合而性易者，可知方有常方，法无常法，在辨证论治基础上，执一法不如守一方”。是说辨方证一定要准确，加减用药也要像桂枝加桂汤那样要对证，而不是对症、对病。
　　我国历来重视方剂和其适应证的研究，后世方如潮涌出现，皆是证明，如《千金要方》、《和剂局方》、《太平圣惠方》等等，其内容主要是讲方证。《伤寒》因不但有方证经验，而且还有完整的理论体系，因此在国内外广为传播，尤其对日本汉方医学影响深远。日本明治维新时期，决策者要取消汉方医，当时身为西医的汤本求真先生，眼看着亲生女儿因腹泻用西药治疗无效被夺去生命，因之悲愤感慨不已，敢冒天下大之不韪转而发奋学习经方(初读《医界铁椎》)，临床应用效如桴鼓，并结合临床体验，著成了《皇汉医学》，于是又使日本的汉方医学重振旗鼓，使方证对应派成为日本的主流派。也有人从临床和实验室探讨了方证对应关系。如伊藤嘉纪通过五苓散方证的研究认为：五苓散方证的病理状态，是渗透压调节点的降低，其利尿作用是通过调整调节点来恢复水液代谢正常的。给正常人和动物服五苓散看不到利尿现象，如让人和动物出大量汗，造成津伤表虚出现五苓散方证后，再给服五苓散，则看到明显的利尿作用。因而，认为五苓散与五苓散方证之间，存在着特异的方证对应关系。藤平健在论述出血病的治疗时指出，中医的处方，是由几个生药组成发挥一独特治疗效果的方剂，这个处方可看作一个齿轮，而出血病表现各种症状，这些不同的症状好似不同的齿轮，两者如能紧密咬合，则可使疾病很快治愈，如两方面的齿轮咬合不紧，就像汽车中的齿轮咬合一样，齿轮不合，则汽车不能开动，也就是说，治病方药不对证，治疗也就无效。
　　以上可知，方证是由方药和证候以八纲为基础对应的理念，它起源于神农时代，方证的积累丰富，至汉代产生了六经辨证，形成了完整的六经辨证理论体系，以是可知，所谓经方，是以方证理论治病的医药学体系。经方辨证主要根据症状反应，六经辨证论治的实质，胡希恕先生归纳明确为“于患病人体一般的规律反应的基础上，而适应整体，讲求疾病的通治方法”。具体诊治方法是：先辨八纲、六经，继辨方证，求得方证对应治愈疾病，即方证和方证对应是经方的主要理论组成之一。
　　以上是对经方方证的肤浅认识，由于历史上诸多原因，对经方的方证和方证对应及诸多理论的认识尚未完善明了，有待同道共同切磋，有待进一步学习和提高。

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可以叫---中医纲要。

杏徒

《沈括良方•自序》所说：药之单用为易知，药之复用为难知。世之处方者，以一药为不足，又以众药益之，殊不知药之有相使者、相反者，有相合而性易者，可知方有常方，法无常法，在辨证论治基础上，执一法不如守一方”。   对于这句话，在近期以身试药的过程中，学生深有感触！！在用附子汤原方原量三分之二时，喝药以后不适部位症状得以减轻，全身舒畅暖和，无任何不适，之后因出现咳嗽而效仿真武汤加减法，添加五味子、细辛、干姜，服药后不适部位也有缓解，但同时出现神疲乏力；之后再用附子汤原方，效果同前一样好；后又因出现咳嗽、喷嚏、清涕（无发热、恶寒、汗出等外感征兆）、舌体前部略胖大（之前无此现象），以为寒气和水气已运散至表，再以附子汤加麻黄、炙甘草、干姜，服药后却无汗，不适部位症状不减反增，还出现神疲乏力、左肾区收引不舒之症。切身体会到《中医人生——一个老中医的经方奇缘》里P290的一段话的深刻含义：“日本汉方家龙野一雄认为，在没有发热的情况下最好还是把各种症状归纳到一个处方的适应证中，初学者首先要锻炼自己巧妙地使用一个处方的能力，尽可能不用合方。”  老师文中提到的伤寒大家岳美中先生使用猪苓汤的案例证明了这个问题。个人直觉：若以《伤寒杂病论》的理法辨证，则当谨守其严密法则，在切中病机的前提下使用经方，就尽量不添加药物，伤寒原文也是最多不过一二味药的变化。用药治病不像用砖砌墙——多一块砖就能多一层高度和厚度——药物配伍后的变化以及进入人体内的反应复杂万分，任意添加的药物不一定会按照医者的意愿去发挥作用，这些药物没有那么听话，反而很可能会拖后腿。能对药物了如指掌，让它们乖乖听话，指哪打哪，估计自仲祖之后，再无人能达到这样的高度，而后世多数医生任意的添加药物多数时候只会是想当然而已。若以其它理论辨证用药，并使用其方子，则可以适当增减药物，或可增加药效。正如《圆运动的古中医学》所言，《伤寒杂病论》里的每一张方子（包括甘草汤）都是一个圆。如果我们在对证的情况下使用仲景方的时候，哪怕只是随意的添加一味药物，都很有可能让‘圆’变得不圆，所以就会出现即使是伤寒大家岳老用药也会出现无效的局面。而以其他理论为背景所用之方，本身就不是一个‘圆’，所以医者临床中适当增添药物或许会使本不圆的方子变得‘圆’一些，还会出现更好的效果。
       另外，学生对老师文中提到的两个医案有小小疑问，还望老师和各位前辈指教：（1）患者刘某，男，65岁，2010年11月13日初诊：双膝关节痛，左膝为重，无四逆，口中和，无汗出，多年耳鸣，大便日2行，苔白根腻，脉细弦。六经辨证为少阴太阴合病，辨方证为桂枝加苓术附汤方证，初诊川附子用10克，服一周未见变化，二诊川附子用15克，服一周仍未见变化；三诊增川附子18克、四诊增川附子为25克，皆无明显变化，当五诊川附子用30克时，则关节痛全然消失。  此病是否可考虑仍为太阳表证，单独使用桂枝附子汤？      （2）一女孩，因感寒而发热喘咳，脉浮，苔白，初投小青龙汤加杏仁两剂，热平，咳减，但喘仍作，小便甚少。二诊见原方已效，乃加茯苓利水，服后病不减而尿仍少。三诊，前方去麻黄续服，喘咳止，小便亦畅。   小青龙汤加减法原文：“若小便不利，少腹满，去麻黄加茯苓四两；若喘者，去麻黄，加杏仁半升。”  请问是否在一诊时即可去麻黄，加杏仁；二诊时加茯苓。
      以上是学生的拙见，其中有很多纰漏，但是为了学习，我只能把自己的不足之处充分曝露在各位前辈面前（学生非医学专业，也没有拜过师，自学近三年，缺乏临床经验，至今只给十个人开过方子，苦于自学之难，故常常在中医网站看文章发评论，以期得到行家的批评，从批评中得到进步）。期望得到各位老师的批评和指正，如此则有利于学习《伤寒杂病论》时得到进步，学生感激不尽！

雍乾

恩师一语道破天机--------------《伤寒》以方名证，是古人长期医疗经验的总结，也是经方发展的特点。