旋覆代赭汤治胃炎无苔案

中和

　　范某某，男，66岁。2012年8月18日初诊。面色黄暗，瘦骨嶙峋，腹直肌紧张。吸烟几十年，现每天吸烟一包。
　　患者于35年前因幽门梗阻行胃大部切除术，去年医院检查，幽门水肿、浅表性胃炎。现胃酸少，易嗳气，纳极差，不仅没有食欲，即便偶尔有食欲，也不能多吃，除吃点烂面条外，馒头、米饭、炒菜、各种肉类均不能吃，不敢吃凉饭，偶尔可食微辣之品，几十年来从不喝酒。现暂住女儿家，其女为其饮食大伤脑筋。口中发粘，偶尔口苦，饭后易于呕吐，咽中有痰，自述与吸烟有关，大便干，二三天一行，严重失眠达几十年，曾服用安定每晚达8片，舌苔几无，舌质嫩红、裂纹纵横交错，似出血状，双脉弦。
　　旋覆代赭汤加味：旋覆花30g，代赭石10g，党参20g，姜半夏20g，炙甘草10g，红枣10g，佛手15g，石斛20g，当归10g，焦三仙各10g，生姜50g。6剂，煎服，每日1剂。并嘱减少吸烟，因香烟对胃的影响很大，同时尽量不吃粗纤维青菜，如芹菜、油菜等。
　　8月25日二诊：胃纳好转，嗳气减少，大便每日1次，成形，睡眠无改善，舌脉同前。患者自述药入胃后有热辣感，似食辣椒状，但胃中比较舒适。上方改旋覆花为20g，代赭石为5g，焦三仙各20g，生姜为30g。继服6剂。
　　9月1日三诊：胃纳大为好转，不再吃烂面条，米饭、馒头、肉类、炒菜都可以吃。患者、其女，均喜形于色，对疗效甚为满意。首诊时体重仅96斤，半月时间增加了9斤，体重现105斤，只是失眠未明显改善。舌脉同前。改处桂枝加龙骨牡蛎汤加味，服药6剂，患者述疗效不如第一诊，睡眠亦无改善。遂改处一诊方旋覆代赭汤，减生姜用量，继服6剂以巩固疗效。经过四周的治疗，患者对疗效极为满意，但其睡眠毫无改善，舌象无变化。
　　按：这是笔者应用旋覆代赭汤治疗此类胃炎的第二例，疗效满意。旋覆代赭汤来源于《伤寒论》，原为伤寒病在表，误用汗、吐、下法，而致“心下痞硬，噫气不除”而设，系中气受损，胃气上逆所致。笔者运用本方有如下的体会：
　　1.首先，本例胃炎患者主证明确。患者以嗳气来诊，同时伴有腹直肌紧张，此即为“心下痞硬，噫气不除”。其次，本病辨证准确。脾胃虚弱故纳差；胃气上逆故嗳气；虽然患者自述咽中有痰可能与吸烟有关，这也是痰，当用化痰药即旋覆花；舌质红、少苔、有裂纹，可能系胃阴不足所致。综上所述，本病证属胃虚痰阻气逆，兼胃阴不足。故选方旋覆代赭汤加石斛降胃气，养胃阴，另加焦三仙以消食和胃。因佛手能够疏肝和胃，当归能够养血（患者气色差）润肠（患者大便干），故加之。
　　2.旋覆花与代赭石的用量比例：旋覆代赭汤原方中旋覆花三两，代赭石一两，二者比例为3：1，这个比例似乎与现今临床应用二药的比例不符。一般认为，旋覆花的常用量为5～10g，而代赭石质重，有效成分难以煎出，故其常用量为10～30g。本方所用3：1的比例，实有深意。笔者认为，与本病的病机相关。胃气虚者，当禁用或少用质重碍胃之品，代赭石为矿石类药，质重碍胃，难以消化，故少用。而旋覆花质轻，无碍胃之弊，故用量可较大。现临床应用该方时，按常用量来应用，导致其用量比例为1：3，实为不妥。
　　3.生姜的用量：原方用量为五两，结合仲景所用生姜诸方，如桂枝汤、小柴胡汤等，生姜在该方中的用量较大，这与本方主治相关，因为生姜历来为呕家圣药，具有良好的降胃气作用；其次，生姜配伍大枣，亦是调和胃气的重要药对；再次，方中人参、大枣、炙甘草能够补气健脾益胃，亦是仲景重视胃气的具体运用。
　　4.三诊时曾改处桂枝加龙骨牡蛎汤加味，疗效不如一诊。其原因可能是（1）药不对症；（2）有诸多疾病在治疗初期，取得疗效后，即便继续服原方，疗效也可能不再那么明显；（3）由于口感不同，患者对一诊方产生好感，也可能产生心理依赖。
　　5.患者患病几十年，病程长，病也重，作为医者，心中要有一套治疗方案。对于该患者，首先要改善患者的胃口，胃口不开，食物不能给予营养，药物不能发挥应有的疗效，所以先开胃。等到胃纳转佳，基本正常后，再治疗其失眠。虽然《内经》上讲，“胃不和则胃不安”，但对于该患者来讲，胃纳好转，但睡眠丝毫未改善。是胃疾还没有好转到一定的程度呢，还是处方用药有问题？期待答案……。不过，患者对疗效已经非常满意，这是对我们医生技术的充分肯定。还有一问，患者口中发粘未得到改善，期待答案……

yiguiran

一诊合“小柴胡汤”效果是否更好？

大千世界

患者后来有苔了吗？舌有啥变化？

岐黄门生

好经验,谢谢!

朝辉714363744

嗯

luoxiu

好经验，学习

一个宅人

楼主的药量很重要。刘渡舟先生认为旋复代赭汤里此三药比例应为：代赭石、旋覆花、生姜比例：1:3:5

chenkuansheng

很好的医案，值得大学学习

中医田应旭

好案一枚！！！

刘柔之

以后的舌苔变化如何

ab4928

佳案

weijiaqi

学习了。观此案想到，一些医生处方，喜欢刚开始处方对症，有好转，或者说药势正势如破竹呢，就变换思路，换处方，美其名曰“灵活”“善后”，实则有臆测之嫌；
口粘可能跟经常吸烟有关，痰湿不化；
睡眠问题，可否考虑合酸枣仁汤？“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”
或者可以考虑配合大黄蜇虫丸。

伤寒—金匮

好案，是否可用竹叶石膏汤或麦门冬汤。
失眠用酸枣仁汤[s:184]

老陈哥

      请问下，饭后心悸是何原因？