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临证思考41:从病例谈咳嗽的治疗思路

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发表于 2012-9-19 10:17:30 | 显示全部楼层 |阅读模式

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任某,女,65岁,2012年6月初诊。
病史:咳嗽半年,中西医治疗不断,效果不佳,胸片未见异常。
刻诊:咳嗽频频,晨起严重,咽痒,一痒即呛咳数分钟不能止;口干、口苦,舌红;舌苔黄厚腻,纳呆,胃脘饱胀不适,痰黄稠量多,咳吐不利;大便干,脉滑数有力。
处方:白鲜皮10蛇床子10川槿皮10桔梗6炒杏仁10枇杷叶10;柴胡10黄芩10法半夏12陈皮10云苓10甘草4竹茹12炒枳实10酒大黄6.   5副。
服药后,咳嗽稍减,食欲增加,胃脘舒适,上方稍作加减连服20副,病愈。

体会:肺为清虚之窍,肺气的运动方式为宣发和肃降,一气在肺窍内也形成了一个周流的态势,宣发运动时肺气展放于毛窍;肃降运动时肺气内收、潜降于肾中,以保持呼吸的深度。当各种原因导致肺气不能正常运动时,犹如关上了肺窍的两扇窗,一气壅滞于肺窍之中,无法对流,没有出路,横冲直撞,于是上逆而为咳。我们看看历代治疗咳嗽的方子,都含有两组药:促进宣发的和促进肃降的,就是为了恢复肺气的正常运动,只是二者的比例有侧重而已。
进一步思考,影响肺气宣发的原因,多是外邪,包括3种原因:1 风结咽窍:如本案:2 太阳伤寒表闭:见无汗而咳的麻黄汤证; 3 太阳中风,营卫不和:见桂枝加厚朴杏子汤证。   影响肺气肃降的原因多是“三腑壅滞”,导致肺气归根的道路阻塞,本案病人舌红、口苦;舌苔黄厚腻;大便干,正说明这一点。
本案的治疗思路包括3部分:1 用桔梗;炒杏仁、枇杷叶恢复肺气的正常运动态势; 2 用白鲜皮、川槿皮、蛇床子祛风止痒(彭坚老师经验),消除外因;3 用柴芩温胆汤畅利三腑,消除内因。随着咽痒消失;舌质转正,舌苔消退,大便通畅,咳嗽日见减轻,直至痊愈。

当这样一个思路构建起来之后,我们再看咳嗽就不会觉得漫无边际,云里雾里了,四诊之后,脑海里迅速形成一个立体的、多层次、动态的、鲜活的病象图,看病就像看电影一样清清楚楚。

“言其不治者,未得其术也”,我们脚下的路还很长!

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发表于 2012-9-19 10:26:27 | 显示全部楼层
个人觉得此案可用麻杏石甘汤合小陷胸+白芍、淮山
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 楼主| 发表于 2012-9-19 10:30:35 | 显示全部楼层
“方以载法”、“方以载道”,方药只是治病的工具而已,只要我们理上贯通了,自可左右逢源。
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发表于 2012-9-19 11:00:33 | 显示全部楼层
这个时方用药很不精到
像是橘皮竹叶汤变来的
反而不如仲景多矣
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发表于 2012-9-19 12:17:03 | 显示全部楼层
应该用小柴胡合大和丸——柴胡黄芩半夏茯苓陈皮白术连翘谷麦芽神曲莱菔子。
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发表于 2012-9-19 12:29:21 | 显示全部楼层
大柴朴汤也应该有效。
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 楼主| 发表于 2012-9-19 12:42:13 | 显示全部楼层
注意,“咽痒即咳”见于很多咳嗽病人,不解决“咽痒”就止不住咳嗽。
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发表于 2012-9-19 15:08:05 | 显示全部楼层
应该用小柴胡合大和丸——柴胡黄芩半夏茯苓陈皮白术连翘谷麦芽神曲莱菔子。
我也赞成此方,楼主的大和丸(日本完啦,呵呵!)应该是保和丸吧。
言不治者,未得其术也。
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发表于 2012-9-19 20:44:23 | 显示全部楼层
好案,时方也不乏效方,毕竟疗效是硬道理。
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发表于 2012-9-19 22:29:35 | 显示全部楼层

回 金庸 的帖子

金庸:这个时方用药很不精到
像是橘皮竹叶汤变来的
反而不如仲景多矣 (2012-09-19 11:00) 
疗效好就行,,别为了精致而精致。
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发表于 2012-9-19 22:30:29 | 显示全部楼层
疗效是第一位的。
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发表于 2012-9-19 23:14:24 | 显示全部楼层
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刘志良

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发表于 2012-9-20 06:04:27 | 显示全部楼层
“方以载法”、“方以载道”,方药只是治病的工具而已.

    这是另一种思路,  顺理成章,  支持.
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发表于 2012-9-20 21:17:02 | 显示全部楼层
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发表于 2013-1-18 12:06:59 | 显示全部楼层
半夏厚朴汤合麻杏石膏
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