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[内科] 今日病案一则,大家赏析指正。

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发表于 2012-8-23 22:33:25 | 显示全部楼层 |阅读模式

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    高某,55岁,周六下午求诊。主诉:活动及喘三天
    病人三天前感冒后出现气喘,稍微活动即加重,张口抬肩,同事给予输液地塞米松,喘定后稍有缓解,于今天下午又有反复,故求诊。
   探视病人卧床,说话时即有气喘,听诊双下肺野哮鸣音,病人自诉输液地米后可咳出稀粘液性痰涎,病人口干,每半小时喝水一次,一天要两暖瓶,大便稀,有腹泻,小便少而频,病人食欲一般,吃饭少,却腹胀明显。心率90次|分,脉洪滑有力
   诊断:喘证
  处方:麻黄20  甘草20   生石膏90   半夏15   泽泻15   猪苓20
两幅。
  病人哮喘发作,肺部听诊哮喘明显。关键问题是病人喝水不解渴,小便排出不利,导致腹胀,这是脾虚水液内停的表现。综合两者,治疗当开表治喘于泄水并行。
      第一方案考虑小青龙和五苓散,因病人是水饮病因引起,治疗仍当从治水着手,但思量再三觉得要多太杂,故而舍弃。
      第二方案考虑病人输液内停,阳虚不运,以麻黄附子细辛汤和苓桂术甘汤辛开温利并行,因病人脉象有力,思虑后舍弃。
     最后方案,选择治疗肺胀之越俾加半夏汤加泽泻猪苓,也是从外解加内利。
     此病是急症,欢迎大家指点。

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发表于 2012-8-23 22:57:23 | 显示全部楼层
思路很优秀的,或可考虑越婢加术夏汤
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在学习中增长见识!

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发表于 2012-8-23 23:26:10 | 显示全部楼层
学习了,借鉴思路!
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纸上得来终觉浅,绝知

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发表于 2012-8-23 23:26:25 | 显示全部楼层
谢谢楼主的思路,有没有己椒苈黄丸的可能?[s:184]
http://blog.sina.com.cn/u/2649943802  我的经方医学博客
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发表于 2012-8-23 23:34:49 | 显示全部楼层
五苓散对症,比用散剂
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发表于 2012-8-24 00:00:05 | 显示全部楼层
[s:184]
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发表于 2012-8-24 07:54:51 | 显示全部楼层
思路不错,不知效果如何,期待后续
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发表于 2012-8-24 08:42:59 | 显示全部楼层
小青龙合己椒历黄如何?
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发表于 2012-8-24 08:53:57 | 显示全部楼层
待看楼主的临床效果,学习学习
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向大家学习。

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发表于 2012-8-24 08:55:45 | 显示全部楼层

回 龙行天下 的帖子

龙行天下:思路不错,不知效果如何,期待后续 (2012-08-24 07:54) 
[s:184]
刘为立
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发表于 2012-8-24 09:20:56 | 显示全部楼层
咳而脉浮,厚朴麻黄汤主之。
为医销得人憔悴
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发表于 2012-8-24 09:39:35 | 显示全部楼层
有没有热证,有热可用石膏,否则是失误,而且用量那么大。
寒热先要辨清楚。舌是什么样的。
信解行证
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发表于 2012-8-24 09:45:55 | 显示全部楼层
貌似非石膏体质,不能多用!
为医销得人憔悴
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发表于 2012-8-24 10:42:32 | 显示全部楼层
厚朴麻黄汤和五苓散
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发表于 2012-8-24 14:07:41 | 显示全部楼层
石膏的量似乎大了点...
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发表于 2012-8-24 15:18:24 | 显示全部楼层
有无发热、汗出、舌象等?
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发表于 2012-8-24 15:25:07 | 显示全部楼层
“第二方案考虑病人输液内停,阳虚不运,以麻黄附子细辛汤和苓桂术甘汤辛开温利并行,因病人脉象有力,思虑后舍弃。”

首先,实证并不一定就是热证。要是热证。病人输液后,症状至少应该缓解。

其次,纵观病人先是气喘,输液后尿少而频,大便稀口干。前期可能是脾虚肾寒,肾不纳气所致。而后输液,脾更虚,脏更寒,水气停留,津液不布,膀胱虚热。则出现口干,尿频却少,腹胀等。

依我个人诊断。初步可用栝蒌瞿麦薯蓣丸方 。当然还需完善病人的病况。比如尿的颜色。大便的次数,睡眠汗出等。
用小青龙汤感觉不妥,因为病人并非完全感受外邪水气,是以阳虚而客热为主。
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观其脉证,知犯何逆,

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发表于 2012-8-25 01:04:32 | 显示全部楼层
金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气脉证并治第七:咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。

《千金方》咳嗽门:咳而大逆上气,胸满,喉中不利,如水鸡声,其脉浮者,厚朴麻黄汤。
观其脉证,知犯何逆,随证治之。
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发表于 2012-8-25 12:48:11 | 显示全部楼层
楼主:哮喘口干下利,虽能平卧,当心心功能呀
曲高和寡,君子失众;阳春白雪,小人朋党。
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发表于 2012-8-25 16:17:13 | 显示全部楼层
感觉楼主方子可行!麻黄石膏配伍开肺窍,量用得好。等佳音
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发表于 2012-8-25 18:36:31 | 显示全部楼层
直接上小青龙汤啦,用了麻石剂后明显是寒上加寒,人都虚掉了
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发表于 2012-8-25 18:40:39 | 显示全部楼层
越婢依然是以麻黄和石膏为主,不可取啊

小青龙汤,若渴者,去半夏加栝蒌根三两
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发表于 2012-8-25 19:06:00 | 显示全部楼层
四逆散+茯苓、桔梗、白术试试
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发表于 2012-8-26 02:17:11 | 显示全部楼层
还是小青龙思路好
方舟子曾经洋洋得意的说,说他现在的知识比古代的智者高明的多了。我只能说不能创造性运用知识的人,就是另外一类白痴
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发表于 2012-8-26 09:29:08 | 显示全部楼层
麻黄细辛附子汤+苓桂术甘汤+干姜、杏仁
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杨先波

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发表于 2012-8-26 13:58:46 | 显示全部楼层
感觉小青龙比较适合。
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发表于 2012-8-26 19:54:43 | 显示全部楼层
麻黄附子细辛汤和苓桂术甘汤加减为好,麻附量少,桂枝多用茯苓重用
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 楼主| 发表于 2012-8-28 09:56:15 | 显示全部楼层

回 土医生苏 的帖子

土医生苏:小青龙合己椒历黄如何?
 (2012-08-24 08:42) 
己椒历黄?我对这个方证运用不是很熟悉,运用的不多。
    如果方便,能否把这个方证给解释一下?作为交流提高。
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 楼主| 发表于 2012-8-28 09:58:20 | 显示全部楼层

回 察哈尔 的帖子

察哈尔:有没有热证,有热可用石膏,否则是失误,而且用量那么大。
寒热先要辨清楚。舌是什么样的。 (2012-08-24 09:39) 
药征,中石膏主治烦渴。我取的这个意思。其二,病人喘,仔细看,可以描述他的汗,用热汗,或者汗出如油,描述不知可否?基于以上两点用的石膏。
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 楼主| 发表于 2012-8-28 10:00:45 | 显示全部楼层

回 混元一气 的帖子

混元一气:有无发热、汗出、舌象等? (2012-08-24 15:18) 
已经没有明显发热,但病人喘,浑身感觉很湿。汗出有。
   舌象此时应该已经不具有特别的意义,因为病人没有办法把口闭上,一直张口喘气,可以想象其舌苔的变化,所以我认为不能指导临证。
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 楼主| 发表于 2012-8-28 10:03:02 | 显示全部楼层

回 meddragon 的帖子

meddragon:咳而脉浮,厚朴麻黄汤主之。 (2012-08-24 09:20) 
这是喘,不能归于咳吧??喘证很少有脉不浮的,上焦壅塞,病人张口抬肩,不管是什么喘,我的感觉它都是脉浮的。
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 楼主| 发表于 2012-8-28 10:07:25 | 显示全部楼层
病人两幅药后,喘明显减轻,自诉可以下床走路,但仍能听到喉咙中的痰鸣音,腹胀减轻,但仍旧有满胀感。
   一诊方加细辛15干姜45五味子20生石膏改为60
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 楼主| 发表于 2012-9-10 18:36:01 | 显示全部楼层
三诊方如下:
柴胡45   白芍15  枳实15  甘草15   细辛15  干姜45  五味子20   葛根45  附子30  厚朴45
  上方四剂水煎服
  病人服用后出现强烈反应,,,,,||
      自述一夜间下利5次,拉出很多黑色还有绿色大便以及粘液,哮喘一下减轻了八九分。
       贴出三诊方及药后反应,
            希望大家讨论病人排除黑色及绿色东西为何物????
           本方并没有大黄,何以会导致如此强烈的泻下????
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发表于 2012-9-10 20:29:35 | 显示全部楼层
此证似金匮•水气病:"气分,心下坚大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。"各位以为然否?
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发表于 2012-9-12 14:12:43 | 显示全部楼层

回 古方 的帖子

古方:三诊方如下:
柴胡45   白芍15  枳实15  甘草15   细辛15  干姜45  五味子20   葛根45  附子30  厚朴45
  上方四剂水煎服
   .. (2012-09-10 18:36) 
可能是排病反应,有些医案中有描述。药病相符时,虽没有用泻下药物,却可以排出大量黑便、黏液等,排便之后病情大减。
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发表于 2012-9-12 15:34:19 | 显示全部楼层
伤寒320条,321条
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发表于 2012-9-15 08:42:48 | 显示全部楼层

回 察哈尔 的帖子

察哈尔:有没有热证,有热可用石膏,否则是失误,而且用量那么大。
寒热先要辨清楚。舌是什么样的。 (2012-08-24 09:39) 
赞同!
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发表于 2012-9-15 08:45:56 | 显示全部楼层

回 简之 的帖子

简之:直接上小青龙汤啦,用了麻石剂后明显是寒上加寒,人都虚掉了 (2012-08-25 18:36) 
我感觉也是直接小青龙汤,等待楼主佳音!
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发表于 2012-9-16 09:48:56 | 显示全部楼层

回 古方 的帖子

古方:
三诊方如下:
柴胡45   白芍15  枳实15  甘草15   细辛15  干姜45  五味子20   葛根45  附子30  厚朴45
  上方四剂水煎服
  病人服用后出现强烈反应,,,,,||
      自述一夜间下利5次,拉出很多黑色还有绿色大便以及粘液,哮喘一下减轻了八九分。
.......
从这个现象说明喘极有可能是因为腹胀引起的。而一诊时只有一张腹部的照片,却没有腹诊的情况,不知道腹部的虚实,可惜可惜!
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发表于 2012-9-18 16:11:45 | 显示全部楼层

回 古方 的帖子

古方:三诊方如下:
柴胡45   白芍15  枳实15  甘草15   细辛15  干姜45  五味子20   葛根45  附子30  厚朴45
  上方四剂水煎服
   .. (2012-09-10 18:36) 
请问你这是一次治疗的量还是几次治疗的量?或这副药吃几天的?
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初中生

驱邪扶正,济世活人。

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发表于 2012-9-18 16:12:44 | 显示全部楼层
我觉得初诊用小青龙加石膏汤比较合适。石膏量不超过30g.
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发表于 2012-9-18 21:42:02 | 显示全部楼层
观赏学习
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 楼主| 发表于 2012-9-19 11:35:02 | 显示全部楼层

回 邱五味 的帖子

邱五味:请问你这是一次治疗的量还是几次治疗的量?或这副药吃几天的? (2012-09-18 16:11) 
一次的药量
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发表于 2012-9-19 17:41:05 | 显示全部楼层
小青龙合五苓散加橘皮
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