【临床】顾晋：一些晚期癌症病人，该不该进行有创的抢救

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     北京大学肿瘤医院的顾晋教授，结合自己多年从医经验，体会出了三则临床感悟，说得都非常中肯，感兴趣的可以详读一下，确实值得我们反思。非常喜欢文中最后几句话：尽管医学有时是无奈的，但是我们会通过一些举手之劳让病人的尊严得到尊重，让病人家属感到安慰。
一位外科医生的人文思考北京大学肿瘤医院　顾晋（来源：中国医学论坛报）
重拾听诊器
现在查房要用听诊器得到护士站去拿。因为，在我们的医生口袋里已经不带听诊器了。不知何时开始，听诊器已经远离了外科大夫的生活。大家积极学习计算机，上网络，看最新的文献，听全英文的广播。但是，我们还会听诊吗？
一例肠梗阻，通过物理检查就可以做出正确的判断，然而，我们大都还要做个B型超声，拍个腹部X线片。在高度信息化的今天，我们的基本技能，基本操作，我们的基本技术还有多少能够流传下来？为什么通过叩诊、听诊就可以作出的诊断，非要动用现代化的设备来确认呢？
有时，我在想，是否我也老了？开始怀旧了。但是，我们的医生现在的确有一种趋势，重技术，轻基础；重理论，轻人文。腔镜技术、单孔技术、达芬奇技术、无创技术……，我们的叩诊、触诊是否要失传了？记得我们实习的时候，老医生通过叩诊就能告诉我们病人一侧的胸水是多少毫升，抽出来的时候都八九不离十。真正的急腹症、腹膜炎是触诊能够确定的。
医生的基本技能有点像听诊器一样被束之高阁，被外科医生遗忘。其实听诊器的意义在于它的实践，在于它的临床，在于它的直接，在于它的客观。听诊器是不应该消失的，听诊是一种技能，也是医生传递给病人的一种温暖。听诊器不能丢啊！
表演式抢救伤了谁
对一些晚期癌症病人，该不该进行有创的抢救治疗？肿瘤晚期病人，大都极度衰竭，有恶液质。一些明智的家属可能会告知医生，在病人最后的时刻不要进行有创的抢救。他们可以理解医学的无奈。但是，大多数情况下，患者家属是很难主动提出不对病人进行有创抢救的。
这里有医学伦理学问题。患者的家属，为了给另外的亲属作出孝顺的姿态，而要求医生给病人进行最后的“竭力”抢救。但这种抢救是徒劳的，而且对于病人并不能带来任何积极的意义。对于晚期肿瘤、艾滋病晚期以及各种类型的器官衰竭终末期病人，有创的抢救事实上增加了病人的痛苦，消耗了大量医疗资源，即使是无创的体外心脏按压，仍然会对病人有所伤害——肋骨骨折，时有发生。
尽管心脏穿刺已经被气管内给药的抢救措施所代替，但是，许多医院仍然沿用体外心脏注射以示“积极地抢救措施”。这种表演式的抢救涉及许多伦理学的问题，大多数临床医生是不得已为之。由此看来，必要的死亡教育，一些临终关怀措施实施，可能会部分地改变这种困境。
病人的尊严
尊严是指人和具有人性特征的事物，拥有应有的权利，并且这些权利被其他人和具有人性特征的事物所尊重。简而言之，尊严实际上是对生命的尊重。对外科医生来说，往往会在一些工作细节中忽视病人的尊严。比如，对麻醉后尚未进行手术部位消毒的病人，我们如何保护他们的尊严？我们是否关心在大面积消毒后瑟瑟发抖病人？在为乳腺癌病人换药时我们是否给病人一个较为私密的空间？
在病房给病人会阴部伤口换药进行必要的遮挡，是我们对患者隐私的尊重，是我们外科医生对病人躯体的爱护，是外科医生人文素质的表现。尊重生命也包括尊重病人的尊严。对于逝去的病人，他们的伤口是不是可以处理得更加好看？造口是否可以放进腹腔让病人看上去更加完整？大量腹水是否可以抽出一些让逝去的“病人”更加舒适？给冬天逝去的病人是否穿上夹衣？这些动作实际上是保护病人的尊严，让家属和亲友看到更加安详的遗体。
尽管医学有时是无奈的，但是我们会通过一些举手之劳让病人的尊严得到尊重，让病人家属感到安慰。这实际上会让无奈冰冷的医学变得温暖!



2012-02-20 18:11

袁建国

现在大医院的医生基本不做物理检查了，动不动就用高昂的设备，这样反而会造成很多的误诊，漏诊，我在临床上碰到不少，有机会我把它写出来。

小朝子

讲的非常好。