浅析《素圃医案》临证实践仲景学说的特色

黎小裕

摘要：明末清初安徽歙县新安名医郑重光着《素圃医案》四卷，其中运用仲景经方治验93则，在继承发扬仲景学说上以辨治伤寒重视三阴、倡六经分治疟疾、推崇《金匮要略》对“有故无损”的运用、善用仲景温补方为特色，是新安医学着作中典型的经方医案代表。
　　关键词：郑重光； 《素圃医案》； 新安医学； 经方医案
　　
　　郑重光，字在辛，晚年自称素圃老人，明末清初安徽歙县新安名医。素圃学本经旨，精研仲景学说，既注重伤寒理论文献研究，又将理论联系临床而崇尚实用。着《素圃医书五种》(即《伤寒论条辨续注》《伤寒论证辨》《伤寒论翼》《瘟疫论补注》和《素圃医案》)。其中《素圃医案》四卷187则，运用仲景经方治验93则，包含了素圃对仲景着作的独到理解和体会，是新安医学着作中典型的经方医案代表。现将《素圃医案》继承发挥仲景学说的特色分析如下 。
　　1. 辨治伤寒尤重三阴《素圃医案·卷一·伤寒治验》共54则伤寒诸案，皆属三阴证治。素圃就此特别说明，“右伤寒诸案，皆属三阴。而阙三阳者，盖三阳证显明易见，诸道中治无遗病。即光所治，亦无异于诸公。特以亢害之证，似是而非者，令儿辈录存，以示诸门人，非略三阳也。”素圃强调阴极似阳之证繁幻多端，使人眩惑，当仔细辨别。伤寒治验中“又如君汪”之误汗误清伤阳，寒入少阴，以致耳聋嗜睡似少阳；“吕惟斗翁令眷”之去被露胸恶热似阳明；“余青岩广文令眷”之阴斑狂乱似实热；“吴景何翁”之寒传厥阴，搏血下利似痢疾；“方纯石兄”之心为水逼而笑不休，似热狂，“方诞初孝廉”之豚寒吐血涎，肺寒则咳，下冷则痛泻，全然似虚劳；“王汝振仆妇”之戴阳头痛面赤似实火；“汪次履兄”之肾邪逼真气上浮而口臭，似胃热；“杨紫澜兄”之下伶阳上厥，所以渴而欲饮，似壮热。凡此危证，素圃以为“认经不认证”，诚可犀烛真伪。为此，重光总结阴证的临床特征，概括为六阴：“舌干不渴，阴也。脉只二至，阴也。谬妄声低，乃为郑声，阴也。身重痛，不能转侧，阴也。夜则谵妄，日则但寐，阴也。身有疹影，乃寒极于内，逼阳于外，阴斑也。”具此六阴当属阴证无疑，多以四逆、理中获效。
　　2. 倡六经分治疟疾《素圃医案》卷二疟疾治效，收录素圃寒热间作之疟疾治案14则。素圃反对见疟止疟，“治疟不辨六经，不分阴阳，浪投劫药，医家病家皆当致警”，主张仿伤寒六经分治疟疾。呼吁“疟之较伤寒，只差一问耳!伤寒则自表传里，疟则专经而不传，何得疟疾不分经而套治耶?”和“疟者，外受之邪也，知在何经，宜用此经之药，驱之使出，此善治疟者也。”辨治疟疾贯彻六经分治的原则，如“高学山文学尊堂”平素多痰而胃冷，病疟，历医十三位，已两月余而疟不止。素圃判为太阴脾经疟，用桂枝、赤芍、生姜解肌，苍术、半夏、干姜、附子、陈皮、茯苓、甘草温里而愈；“族其五主政”患疟寒多热少，巅顶痛，腰背疼，汗出不止，脉弦细而紧，素圃认为乃厥阴疟，以人参、黄芪、当归、白术、桂枝、赤芍、甘草、生姜等月余痊愈；“程越峰文学”患疟初医不辨何经，投套剂阴凝寒肃，疟邪入里不发，致手足厥冷，腹肋隐痛，下痢红水，脉弦紧无比，素圃作厥阴经疟治，以桂枝、细辛、附子、干姜、赤芍、吴茱萸、半夏、茯苓重剂温里，经九十剂疟止而便实。
　　3. 推崇《金匮要略》对“有故无损”的运用“有故无殒”源于《内经》，发展于仲景。仲景在《金匿要略·妇人妊振病脉证并治》中，依据此法妙用“禁药”“慎药”治疗妊娠病，治病与安胎并举。素圃在女科临床上运用此法亦颇具心得，提出在妊娠病治疗中辨证论治，不囿于妊娠之限才是“有故无殒”的真正体现。《素圃医案》治疗妊娠病的方药中，涉及妊娠期间慎用或禁用的辛热峻烈之品，特别是附子一药。医家多认为其大辛大热，走而不守，有破坚作用，以其为堕胎百药之长，且“胎前不宜热”。而素圃遵循古训，不囿于妊娠之限，在临床辨证准确的基础上，大胆使用，灵活配伍，用之有效且无妨孕妇及胎儿。
　　如《卷一·伤寒治效》“许蔚南兄令眷”怀孕六月，得夹阴伤寒，恐热药伤胎而姜附未敢即投，遂以井底泥敷脐试其里之寒热后，用茯苓四逆汤病愈而后胎足月产；《卷四·女病治效》“吴饮玉兄令眷”孕三月气积冲心痛厥，手足逆冷，口出冷气，脉沉弦而紧，素圃以当归四逆汤而病愈且胎不伤；《卷四·女病治效》“同道周兄令媳”孕三月脚气冲心痛甚胎动不安，素圃以肉桂五分为君安胎一并治愈；《卷四·胎产治效》“许蓼斋太守令眷”孕四月出现中寒宿疾而三见下血，素圃以姜附加减而愈不伤胎；《卷四·胎产治效》“朱宅三小女”素体虚寒，怀孕将产，胃寒呕吐，两足水肿，以桂附化水而母子平安。
　　4. 善用仲景温补方素圃在《素圃医案·自序》中，明确表述了编写该书的目的“尊《内经》之旨，补专事苦寒之偏，而于以和阴阳而遂生意，则是编也。”呼吁医家临证当体悟《内经》阴平阳秘，精神乃治的精髓，察气血之所偏，究病因之所极，当以药性之所偏，救人气血之所偏。针对时医“专事苦寒以伐真阳”的时弊，其医案以温补见长，援用姜、附起病，经方应用以四逆汤、理中汤、八味丸为特色。其运用温法的原则，主要是协调阴阳，温养脏腑，促使气血调和，元真通畅，以及祛除寒邪、水湿、痰饮、瘀血等。既注重扶阳气存阴液“治寒以热”“寒者热之”，又凸出于温养脏腑气血的“劳者温之”。《素圃医案》卷一伤寒治验54则皆以四逆汤回阳救逆、理中丸温中散寒而收功。卷二痢疾治验多用金匮八味丸升阳温肾为治痢变法。
　　在施温热药物时，素圃重视体质辨证。《素圃医案》卷一“吕惟斗翁令眷”因开窗洗头手寒，前医用麻黄汤发汗，汗出后即烦躁，因而又用石膏白虎汤，导致病人“舌卷焦黑，齿垢枯黄，卧床去被，露胸取凉......口索冷水，复不能咽。而房内又设火三炉。”
　　素圃询问“病人如此怕热，何须置火?”当“家人答以主母平素畏寒，日常所设”后，素圃明确诊断为“此乃阴极似阳，亡阳脱证”，遂以四逆加猪胆汁汤、理中生脉汤十数剂而愈；卷一“吴景何翁”
　　案素有痰饮吐证，每发不能纳药。素圃鉴于病人“本体虚冷，不同常人”，治法用调中汤温经散寒得通身大汗而愈；卷二之暑证治效“吴景何翁”因赤日行于途，夜又露处于檐外致中暑呕吐，腹痛作泻，发热手足清冷而有汗。鉴于“其人本体虚寒，暑月尚着夹衣”，素圃断为“此暑伤气而里更寒，非中热霍乱之比，用消暑丸豁痰止呕后，继用附子理中汤加半夏、茯苓、砂仁温中消暑而愈。有客询问为何不用香薷饮、六一散后，素圃解释：”暑者天之气也。而人禀有厚薄，禀之厚者，感天地之热气，则愈热矣!禀之薄者，感天地之热气，反消己之阳气，而益虚寒矣!暑则一因人之虚实，而分寒热以施治，岂可一例而论者。“故暑病并非一概使用香薷”；卷二之疟疾治效“方豫章部司尊堂”案，“秋患疟，本体虚寒”加前医误投黄芩、知母多剂致吐极大汗昏厥而脱，以四逆加减而愈。
　　素圃诚以善用姜桂附子弛誉，然并非一概投辛热。卷二之疟疾治效“许用宾翁”案，秋月患疟，因本体阴虚，前医治疟过温，疟虽止而阴气稍伤，素圃用地黄一-30可热退；卷二之痢疾治效“周子仁深秋患痢”先以巴霜丸、大黄丸寒热乱投下之益甚，素圃视其人清瘦，素属阴虚，以补阴为本，治痢为标，以六味丸加减坚服半月，痢渐次减少而愈。
　　综上所述，素圃善用经方疗顽疾，在力纠时医滥用苦寒流弊的同时，在实践中丰富发展了仲景学说，推广了经方的临床运用。
转自：http://www.nearlw.com/lunwen-30070.html

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william

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