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临证随笔
——难以理喻之经方
北京中医学院已故经方大师胡希恕先生曾说：“辨证施治是说明中医以药治病的方法，亦常被称为辨证论治，我以为辨证施治更朴实些，本来有是证即用是药，还要引经据典地议论一番干什么”。我接胡老的话后边补充一句：“引经据典地议论一番的也未必是真理”。岳美中也说过：“现在的人，动辄讲辨证论治，漫无边际，让人抓不住重心，这是没有真正读懂读遍中医的典籍，还限于一知半解之中，无怪治起病来，心无定见。”清徐灵胎，早就批评过：“自宋以还，无非阴阳气血，寒热补泻，诸肤廓笼统之谈，其一病之主方，主药茫然不晓”。
本来，中医“辨证施治”创始于仲景，观《伤寒》、《金匮》皆以“辨××病脉证并治”为篇，而下列各证，再列主治方药于后，所要“辨”的是方之“证”；如桂枝汤证、白虎汤证、小柴胡汤证。仲景书是一本朴素的治病书，长篇大论甚少，更无空谈泛论，后世注家不下百数十家，所谓：“一家有一家之伤寒，一家有一家之仲景”。把一本《伤寒杂病论》解到天花乱坠，虚无飘渺，越注越玄，离临床越远。是以今之认为合情合理处，未必就是仲景原意，今之以为难以理喻者，未必临床无用，难怪徐灵胎叹曰：“仲景之学，至唐而一变”矣！兹录近日验案数则，贻笑大方。
芍药甘草汤案
例一：老友何某，68岁，粤剧名小武也，舞台上跳扎翻腾，功底甚厚，当年演孙悟空哄动一时。素有高血压、慢性肾功能不全、痛风等病史。
2006年7、8月间，忽觉行步不及百米便感双脚腓肠肌抽痛，必休息片刻方能继续行步。吾曰：“此动脉硬化，间歇性跛行也，脉动腔狭窄，行走活动量增大，供血不足也，应以益气化瘀”。遂处补阳还伍汤，似效不效，如是一年多矣，他阅保健科普文章也知此病无甚良策，且发展下去终会下肢溃烂，甚而截肢。更之平时老友，素来对我信任，但求不恶化便算好，故无疑问。08年2月春节，天阴久冷，症状加甚。忽念《伤寒论》29条曰：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦、微恶寒，脚挛急，••••更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”30条也曰：“重与芍药甘草汤，尔乃胫伸”。即处：白芍60克，甘草30克。北芪120克。川木瓜 15克，怀牛膝30克。七天后复诊，症状明显改善，已能步行四、五百米。遂把白芍加至90克。十剂。3月11日来诊谓：已如常人，行走四、五公里，无觉不适矣。
按理：“治病必求于本”，补阳还伍汤，活血化瘀乃求本之法，而效不理想，芍药甘草汤，决不能对血液流变学有所改变，何以能取效，是否难以理喻哉？
例二：病者王某，25岁，突起呃逆频作，西医服药一周，无效。2008年3月3日来诊，相对斯须，呃逆不断，讲话也被呃逆中断，咽干口渴，唇暗红，处以丁香柿蒂汤合旋复代赭、白虎汤加减：丁香6克，柿蒂24克，旋复花10克，法复15克，党参30克，知母15克，石膏60克，代赭石30克，甘草6克，三剂。
3月7日复诊，呃逆已大减，再以原方加白芍60克，甘草改30克，四剂。
3月10日未见复诊，12日心念之，令学生韦某电话追访，答曰：呃逆早已消失。丁香柿蒂汤，旋复代赭汤均为虚寒呃逆，噫气不除之效方，今咽干口渴唇红，当去生姜大枣，重用石膏知母以清阳明胃热，后加芍药甘草汤解痉，更助药力，而收全功。
学生劳某问曰：“本方治挛急之理，是否如方书解释“酸甘化阴”？吾笑曰：如此说，叫病家食“话梅”或食“咸酸”之类，岂不是好？徐灵胎曰：“药之治病，有可解，有不可解者也”。此经方难以理喻也。再者芍药《本经》曰：“苦平”，不知何时起谓味酸。韦医生即往中药房取白药嚼之，果味苦，全无酸味。医之以讹传讹者多矣，不可尽信。
木防杞汤汤案
肺癌术后患者高某，女，43岁，术后四个月仍喘满短气，无力神疲，多处延医不效，经人介绍来院不遇，请他医先诊，用化痰平喘之品，三剂，症状如前。2008年3月28日再来求治，因病号多，候诊大厅无坐处，患者诉说气喘无力，要求允她在诊室内稍坐候诊，我见其颇痛苦之状，即先与她诊。见其喘满有痰、面苍白乏力、指甲鼓起，隐见血筋，《金匮》曰：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黎黑，其脉沉紧，木防杞汤主之”。
处以：防杞30克，桂枝15克，党参30克，石膏90克，丁力30克，枳实15克，娄仁24克，五味子15克，另炖红参15克，兑入药中。四剂。
4月1日复诊，自诉服药后次日，精神即转佳，气顺喘平胸不觉满矣，以往步上六楼边上边歇，现仅须歇息一次。续按上方六剂，红参隔日一次。
5月13日，病者适携另两病友前来，见其行步爽利，气色如常人，月余之间，判若两人。
木防杞汤为仲景之又一奇方，药仅四味，配伍奇特，石膏与参桂同用，石膏用量特重，为仲景方之最重者，夫白虎汤仅用一斤，且须折合今秤，又为三服量，而本方石膏如鸡子大十二枚，曾试测量，如鸡子大一枚约40---45克，十二枚，即480克----540克，为二服量，若不从临床疗效观之，任何注解均是强解。是否难以理喻哉？
《古今录验》续命汤案
仲景方中高效奇方莫如续命汤也。有人说：“本方药味平淡，组合离奇，难以按后世方书辩证方法选用”。（余国俊著《我的中医之路》）。此方见于《金匮》“中风历节病脉证并治”篇之附方，乃林亿等重新整理《金匮玉函要略方》时，采集散在于《古今录验》中者，原文：“治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处或拘急不得转侧。
麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草各三两，川芎一两杏仁四十枚。
后世注家，大多循内虚邪中之理解释，不过是根据方中药物的功用，以药测证而已，难以说清其疗效。特别是类中风，内风之说成立之后，此方几乎已成尘封。怀疑、否定，不断见于名家之著述中，如朱丹溪谓；“痿证断不可作风治”，张景岳谓：“痿证最忌发表，亦恐伤阴”。张山雷《中风斠诠》极力评击续命等方，并谓喻嘉言，陈修园仍然引用此方“论者新奇，病者无命”。冉雪峰更谓以风药治中风“数千年来暗如长夜，不知枉杀多人”。陆渊雷虽非否定，但叹曰：“唐宋以来，医书未见此方之治验，（指另一中风附方：候氏黑散）知黑散之不用久矣”。当代经方大家胡希恕也说：“临床中风用此方当慎”。“本方难以治此病”。唯广东近代经方大家陈伯坛《读过金匮要略》盛赞本方曰：“方旨从营卫俱微处下手，不失为上工之次。••••对于种种见证，若浑不加意，是亦治已病中之未病，可悟余证，不必悉具也。
近代关于本方临床研究不多，仅有零散的医案报导。如赵守真、王占玺、吕秉仁、曹华勋等治案，均效速而灵验。据说《日本汉方医学》载曲直濑玄朔于1583年治愈天皇的脑中风。较为集中而详的见于余国俊著的《中医师承实录》和《我的中医之路》两书，记述了他师徒三代运用此方治疗急性脊髓炎，脑干脑炎，格林-----巴利综合征和氯化钡中毒的多例验案。效如桴鼓，言之凿凿，一反千载之冤案也。然是书用脾胃升降之理，解释风痱病理尚未尝不可，以之解释方中石膏，干姜合用，则颇觉牵强矣。诚如余氏之师祖陈鼎三说：“此方有不可思议之妙，非阅历深者不可明也”。又是否难以理喻哉？
例：何某，男，65岁，2008年4月18日其妻来诉缘两月前，患者觉肢麻、头倾、乏力来本院门诊，疑为中风，后自往某医院，疑为重症肌无力，遂收入院，病情继续发展，咳逆上气，不能自主呼吸，转入ICU病房，用呼吸机维持呼吸已第四十五天。诊断为：急性胸、颈段神经根炎，呼吸肌麻痹。主诊医生向其妻交代，谓此病无特殊疗法，其妻要求自己找中医试治，获同意。故经人介绍来恳我往诊。诊病者神识尚清、痰多、舌尖稍红、脉洪大。受余氏书启发，姑以《古今录验》续命汤，原方加北芪试治。方药：北芪120克、麻黄15克（先煎）、北杏15克、川芎9克、当归24克、干姜6克、高丽参15克（炖，另兑）、肉桂6克（局）、生石膏90克，甘草15克，四剂。主管医生觉北芪、石膏太重，劝减其量，病家不以为然。学生劳某、郑某问我如何分析脉症，我曰：此属风痱无疑，但死兆有两端：一者头倾；经云：头倾视深，精神将夺矣。一者脉洪大；重病脉大未必是安，《金匮•痰饮》篇曰：“久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死”，《肺痿肺痈咳嗽上气篇》曰：“上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治”。
22日，鼻饲中药后病情稳定，按原方再进三剂。
25日诊脉稍和缓，原方三剂，麻黄增至20克。再加细辛15克，嘱两味必须先煎半小时。
28日往诊，白天已不用呼吸机，病者笔谈曰：“精神很好，唯入睡后怕窒息，故晚上不敢不用”。脉 象滑稍缓，微汗出，肤稍冷。《金匮》原方后注服后，“汗出则愈“。佳象也。麻黄减为15克。四剂。30日晨，家属来电，昨晚停用呼吸机，一切顺利，病人安睡。
5月2日，全停呼吸机已三天，情况稳定，舌尖边略红，苔薄白，脉滑痰多，询之有否胸翳，短气。曰：“无“。嘱病人可试坐，上方加五味子15克，枳实24克，三剂。
5月5日，呼吸机已停用第六晚，病人情况良好，自诉有些口干，舌稍红苔薄，主管医生考虑再观察三四天，便可拔除呼吸机插管，并等待普通病房有床位，即转出ICU病房。
余嘱其多坐，以渐适应日后站立行走。拟麦门冬汤加味：麦冬90克、五味子15克、高丽参15克、法夏24克、大枣20克、炙甘草24克、茯苓24克、枳实30克、北芪120克。三剂。
想麦门冬汤乃治“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦冬门汤主之“。仲景描述呼吸困难一般用咳逆，气逆、喘满等，可见“大逆”非一般之上气，当是症情严重者，风痱是痿，肺痿也是痿，肺热叶焦也，再者病人今天有口干，诸证已趋稳定，麦门冬汤应合其时，仲景此方用麦冬特重，七升，约合现今700克。
5月6日，家属来电，今天转神经内科，一切顺利，唯主管医生不同意外来中药，故只服了一剂。不敢有违医院制度，奈何。
5月11日余往探视之，观其眼欠神，似有倦意，吾询之有否胸闷、呼吸急促等，自诉无不适。不便开药，唯好言以慰之。晚11时家属来电，病情转下，主管医生要求气管切口再上呼吸机，并谓此病不治今后只能靠呼吸机维持。家属不同意。
5月15日傍晚五时，家属来电，病人已转入昏迷状态。患者于5月17日死亡。
此例观之，乃风痱之重症，病情一度好转，又急转直下，显然与续命汤有关，此方果真能续命？俟日后再积累更多案例。
中医之存亡，关键在疗效，疗效之关键在辩证，辩证之关键在“方证对应”。“方证对应”有时便毋须思议，疗效有时却不可思议。《读过伤寒论•林序》曰：“注伤寒无异删伤寒”。仲景之学真难以理喻也。
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发表于 2008-5-24 11:13:42
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发表于 2008-5-24 15:25:50
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