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按:这个系列的文章，我曾发过一部分在同有三和中医论坛上，现在为了说明我“仲景之道，平易至简——参加第11期经方班随想（4）”这个贴子以及我后面相关贴子中的一些东西，我把这篇放上来。
迷失的经方——理中人参黄芩汤
——兼谈泻心法
《伤寒论》156条生姜泻心汤方后注有一段为人所忽视的论述：“生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤，去桂枝、术，加黄连并泻肝法”。此句话点明了生姜泻心汤、甚至是整个泻心法的来源，但查历代注家之书，对于此却无人问津。
1．理中人参黄芩汤
据方后注可得出理中人参黄芩汤的组成为生姜泻心汤去黄连加桂枝、术：人参、术、干姜、炙甘草、桂枝、黄芩、大枣、生姜、半夏。此方为理中汤、桂枝去芍药汤、或黄芩去芍药汤及小半夏汤合方而成。仲景原文并未记载此方之来源、功效、主治，但从方剂结构布局来看，其方证病机当涉及少阳、阳明、太阴三经。
（1）桂枝汤与黄芩汤的前世今生
此二方看上去无特殊联系，一治太阳中风，一治少阳下利。但细纠其组成，若黄芩汤加上生姜（黄芩汤有加半夏生姜之法），则与桂枝汤仅一味之差：桂枝与黄芩。而此二方，在以《汤液经法》为基础而写成的《辅行诀五脏用药法要》上分别为小阳旦汤、小阴旦汤（关于《辅行诀》、《汤液经》及经方十一家的问题，在此不做讨论）。而仲景可知，桂枝、黄芩二药，及桂枝汤、黄芩加生姜汤二方，一阳一阴，是一个事物的两个方向。
这个事物是什么？从太阳气化的升降出入之理可知（见前文《太阳为开与升降出入》），这二方即是针对太阳为开的气化过程起到一阳一阴的作用。桂枝汤宣发太阴之精气而外达腠理以助太阳为开之化，黄芩汤则解少阳三焦之郁火而通太阳为开之道路。
太阳少阳合病与黄芩汤证的机理。《伤寒论》172条谓：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”本条历代医家皆谓“有太阳之名而无太阳之实”，认为此是少阳郁火内迫阳明而为利为呕。但若真如此，仲景为何冠以“太阳”之名？若谓此为错简，恐难以服人。其实，本条“太阳与少阳合病”之理，隐庵论之最精，其谓：“少阳枢转不能从开而气机内陷”（《伤寒论集注》），张令韶进一步解为：“太阳为能从枢以外出，而反从枢以内陷”。
宗钱塘之意，太阳与少阳合病而为利为呕之机，即少阳三焦之枢机郁滞，太阳为开之道路受阻，其气不能从胸以敷布于一身之表，故逆于中土，迫于胃腑则为呕，迫于肠腑则为利。此但以黄芩汤清解少阳，则三焦通利而枢机得转，太阳从其道而出，则阳明之逆气自解。由此可知，不但桂枝汤是行太阳之方，黄芩汤亦是行太阳之方，一为温升，一为清解，一阳一阴，故为相对。
（2）寒水之气逆于中土
上文已论太阳之气逆于阳明而为利为呕，故以黄芩汤。但若少阳郁滞而太阳之气逆于太阴，则寒水与湿土相合，发为太阴之病；三焦不行而脾寒湿郁，则腹满而吐、自利益甚之太阴本症皆发。此时，即可用理中人参黄芩汤为治。
细究此方，四方的布局亦可化为二方：桂枝人参汤与黄芩加半夏生姜汤（去芍药）。而桂枝人参汤，温化太阴、外达太阳；黄芩加半夏生姜汤，清解少阳而宣发胃气，与此病机正为合拍，于此可知此方之主治当为少阳郁火不行而寒水逆于太阴之证。由此可知，本方证治与柴胡桂枝干姜汤证又有互参之处。
然方中却无芍药一味，颇为耐人寻味。细思其理，一者此方或非仲景所创，只是仲景“勤求古训，博采众方”的又一例证；二者，从仲景每于阳气不振时去芍药（如21条）可推知，本方证之机为太阴脾寒，故去有理中汤，并采小阴旦汤与小阳旦汤而去芍药，此与桂枝加芍药汤又有不同。若无此太阴之机，自可加芍药，如173条既有太阳之机，就可以用黄芩汤或其与桂枝汤之合方了，若仿柴胡桂枝汤例，可谓之黄芩桂枝汤。仲圣之所以单列黄芩一方而舍桂枝不用，或是以此示“太阳与少阳合病”之机理，此即仲景条文中无字处之意了。
2．泻心法之来源
之所以不称“类方”而称“法”，是突出之类方药背后之法则，即以寒温并用而行太阴阳明升降斡旋之法。
由上文可知，生姜泻心汤来源于“理中人参黄芩汤”，而与其相类的半夏泻心汤与甘草泻心汤的源流又让人不得不深思了。先从仲景原文考虑，其先谓“半夏泻心汤、甘草泻心汤，同体别名耳”，指出二方的关系，紧接着说“生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤”，从文字背后的语气可以推知，半夏泻心汤与生姜泻心汤的关系大为密切。再从其方剂组成——半夏泻心汤减干姜之量加生姜即为生姜泻心汤，可知半夏泻心汤或许与生姜泻心汤的来源相同，而非后世所认为的小柴胡汤。
半夏泻心汤首见于149条，原文内容为小柴胡汤误下之后，可能出现三种情况：一者正气未损而柴胡证仍在；二者少阳之邪内陷与膈间之饮相搏而为结胸症；三者中土素虚，误下则脾阳受损而少阳之邪入于阳明，则发为太阴阳明合病、脾寒胃热之半夏泻心汤证。而少阳余邪、太阴脾寒、阳明胃逆这三者半夏泻心汤证皆存在的病机，正合上文所述理中人参黄芩汤之立义。可见，从病势之来路及方证病机的角度，半夏泻心汤都与理中人参黄芩汤极为密切，说其与生姜泻心汤一样来源于此，并不为过。
3．泻心法的背后
理中人参黄芩汤证中，最主要的病机莫过于太阴脾寒湿郁之机；而方中之格局理中汤自然也处于主导地位。而由此演化而来的生姜泻心汤，甚至是半夏泻心汤、甘草泻心汤，其与原文的最大差异就是条文中所说的“去桂枝、术，加黄连并泻肝法”。去桂枝、术的机理，一者本证明显太阳内陷之机，二者脾气之损并不严重。而加黄连，又谓其为“泻肝”所设，一者邪入阳明、燥气逆乱，以黄连清肃之；二者，阳明、厥阴共为阖，阳明之逆极易引动厥阴风木之逆乱，故黄连泻胃即所以泻肝。
可见，所谓的泻心汤类方，其背后有一个统领的法则——即温开太阳、阖降阳明、斡旋中土、宣达上下，仿仲景原文以方名法之例（如桂枝法、柴胡法），则可称之为“泻心法”。泻心者，泻心下之胃也；泻胃者，以升降之机散其痞结之气。
而大黄黄连汤心汤证，其病机则为阳明燥气上逆，少阴君火无以下转以交肾水，故以大黄、黄连清降胃火，再以黄芩清三焦以畅君火下达之路，则戊土右转，君火随之下降。而若又素有肾中元阳不振，则肾水亦不能上济心火，故加附子以温升肾水。则可知水火交济之轴，亦在中土，而泻心法则以脾胃之左旋右转、为开为阖，以引导一身之气化。
未曾想，一个不起眼的方后注，一个理中人参黄芩汤，背后有如此深遂之理。仲景书中，其至精至微之处，不胜枚举，我等当寻仲圣之所集，以探其至理。
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窥视卡
发表于 2012-4-29 09:41:19
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沉默卡
发表于 2012-4-29 14:25:40
楼主
发表于 2012-4-30 11:11:03
