赵洪钧论胆道病

黄力

andy 2007-01-17 22:16
　　按：这是洪钧先生收笔之作《医学中西结合录》，手稿片段。该书拟介绍他毕生中西医结合临床各科最有心得的验案６００至１０００个——视篇幅容纳限度而定。

１、概说
　　
　　胆道病中最常见的是胆道结石、胆囊炎或胆道感染，而且它们常常互为因果、密切相关。这两种病都有很古老的历史。中医虽无略同的诊断术语，却有疗效很好的治法。
教科书上说，此病多见于肥胖人。高脂肪、高胆固醇饮食于此病不利。似乎随着生活水平的提高，胆道病应该更多见。但是，笔者的印象中，近年胆道病发病率并没有上升，只是由于卫生保健水平提高，它们——特别是胆道结石更容易发现而且人们更积极就医了。

　　上个世纪７０年代，我国在胆道病——特别是胆道结石中西医结合治疗方面曾经取得重大突破。这一成就至今仍然是我国治疗胆道病的优势。

　　近年来，西医治疗胆道病最长足的进展，是借助于电子内窥镜技术的微创手术的发明。此种手术只适用于胆囊结石，多数胆道病还是中西医结合治疗为好。

　　恶性精神刺激自然对胆道疾病不利，但是，精神因素对胆道病的影响如何，没有充分的研究。笔者的倾向是，精神或心理因素也是胆道病的始动因素之一。
　　
　　２、中西医结合解剖、生理、病理和诊治要点
　　
中医说：“胆藏精汁三合”，又说胆为六腑之一，显然有些自相矛盾，但是，说它储藏胆汁并且与肝脏密切相关，是与西医解剖生理相符的。“胆汁”这个词，就是当年把西医书翻译为中文时，使用的中医概念。至于胆主决断的说法，虽然深入传统文化（如胆大包天、肝胆相照、侠肝义胆、傻大胆儿等成语和俗语很常用），并不影响人们接受胆道的解剖生理。

　　胆道很像一个水系。它的上游是，分布在肝脏内的，许多由细变粗的肝内胆管，出肝时汇总为胆总管，最后进入十二指肠。

　　在大约１０cm长的胆总管上，有一个旁通的特殊膨大器官，即胆囊。它恰如水系主干旁边的一个水库。只是这个“水库”不仅仅储存胆汁，还可以把来自肝内的胆汁浓缩，最高可以浓缩至１／５０。

　　胆道的功能是什么呢？

　　如果只把胆道看作消化系统的器官，它的功能就是运送、储存并浓缩胆汁以帮助脂肪消化。这也是它的主要功能。胆囊就是人体储备浓缩的胆汁，以应付摄入高脂肪饮食的器官。

　　胆汁是碱性的，像肥皂液一样粘滑。它帮助脂肪消化吸收，恰如肥皂洗去油污一样——把大的脂肪滴块化解为很小的脂肪滴而形成乳糜，从而直接被小肠壁吸收。摄入的脂肪将近一半，这样被吸收进入血液。肠壁上的小乳糜管汇合为总乳糜管，上行至左锁骨下静脉进入血液循环。

　　从全身代谢看胆道，其功能又不仅仅是帮助脂肪消化吸收。它还是调节胆固醇和铁代谢的重要器官。除水之外，胆汁的主要成分是血红素的分解产物胆红素和固醇代谢产物胆固醇。人体常常不能摄入充足的铁和固醇，胆汁的“废物利用”有利于弥补铁和固醇摄入不足。

  胆道还可以看作排泄器官， 胆汁就是肝脏要排出的部分废物，其中的一部分直接随大便排出。只是，如上面所说，这种废物的一部分还必须再利用。

　　胆道的生理要点如上，病理要点如下。

胆道既然像一个水系，最主要的功能就是要“通”。即中医所谓“六腑以通为用”。最重要、也最常见的病理就是“不通”。

　　什么原因会造成胆道“不通”呢？

　　常见的原因有二：

　　最常见的是胆道结石。

结石可以出现在胆道的任何部位。
可想而知，结石出现在“上游”，问题不太大。出现在“下游”——特别是出现在胆总管时就很危险，因为可以导致整个胆道完全不通，而六腑之一完全不通，必然致死。

　　其次是癌瘤。

最常见的是胰头癌和胆总管癌。手术切除这两种癌瘤的可能性很小。其他疗法、包括近年发明的介入疗法也很难奏效。所以，胰头癌和胆总管癌几乎必死。不过，这种癌瘤致死，主要不是癌瘤消耗所致，而是因为胆道阻塞使消化吸收功能严重受损，足见胆道不通的严重性。肝癌也可以造成胆道不畅，但是一般不会导致胆总管阻塞，所以，肝癌致死主要不是因为胆道不通，而是因为肝脏功能受损。

再次是胆道蛔虫。此病在数十年前比较常见，而且部分胆道结石因此发生。近来肠蛔虫症日趋少见，胆道蛔虫症更少见了。

　　胆道结石是怎样形成的呢？

　　教科书上的说法非常复杂，读者可以复习。

　　笔者以为，各种饮食不当——包括过饥、过饱、嗜酒和膏梁厚味等造成的胆道紊乱，至少是常见而且很容易理解的原因。胆道既然属于消化系统，病从口入的可能性就比较大。比如，以往认为肠蛔虫就是形成结石的重要原因之一。精神因素是目前慢性消化系统疾病的常见原因，胆道功能紊乱应该也和精神因素有关。但是，似乎没有人这样提过。

　　胆道功能紊乱，首先是造成某种程度的胆道不通而使胆汁淤积。粘滑的胆汁一旦淤积，就可能形成结石。

　　不过，结石形成相当大或相当多时，还不一定出现严重问题。比如，胆囊内有小鸡蛋大小的结石时，一般还只表现为“胃病”。多数结石长期贴在胆道壁上，也不会导致胆道严重不通。当其它诱因使胆道结石脱落、移行，进而阻塞胆囊管、特别是胆总管时，才出现严重的胆道不通。不通则痛，一旦胆石造成胆道不通，立即出现严重的上腹绞痛，紧接着是呕吐。

顺便说明，严重腹痛都会导致呕吐。这是保护性反应，不要止吐。

　　绞痛是胆管痉挛所致，于是胆管更加不通。不通的结果有二：一是感染；二是黄疸。

　　胆道不通为什么会迅速出现感染呢？

　　因为胆道是和有菌的消化道相通的。正常情况下，胆汁排泄通畅，即便胆道有菌，也是流水不腐。一旦不通，细菌就迅速在淤积的胆汁内繁殖。所以，急性胆囊炎、特别是胆囊管和胆总管阻塞所致者，多数在发病２小时内出现寒战高热。

　　胆总管完全不通，每在数小时内出现黄疸。

简单理解这种黄疸的成因，就是排不出去的胆汁被憋回肝脏，通过肝脏返回血液，而后从毛细血管逸出。所以，这时全身都有黄疸，只不过巩膜等处最容易发现罢了。
西医病理、生化和内科书中，都有黄疸专章或专节，内容非常复杂，读者掌握以下要点即可。

　　上文已经提及，胆汁的主要组成之一是血色素的代谢产物胆红素。
黄疸是血液内胆红素过高而染黄巩膜、皮肤等组织的现象。

　　胆红素分为间接和直接两种。前者尚未经过肝脏处理，后者则已经处理。它们都可以造成巩膜、皮肤等黄染。但间接胆红素不能出现在小便中。直接胆红素则很容易从肾小球滤过。所以，急性胆道梗阻患者，数小时内就可以出现深黄色甚至浓茶色的小便。

　　黄疸分为溶血性、肝细胞性、梗阻性和先天性四种。最常见的是肝细胞性和阻塞性。

　　胆道病的黄疸就是阻塞性的。这种黄疸可以深到暗黄绿色。

　　黄疸是很直观的症状，中医的认识大体不错。只是有时不能和贫血造成的面色萎黄严格区别，读古书时需要注意。

至于黄疸的病理，中医多责于湿、责于脾。这种认识不够全面，不过，肝细胞性黄疸最为常见，故此说大体正确。

３０年前，对不很典型的胆道结石，没有很方便而又准确的仪器检查手段。那时，大医院可以做的胆道造影很麻烦，又有药物过敏的风险，结果也不很可靠。近年来，由于超声仪器的进展，胆道结石的诊断容易多了。尽管不完全可靠，却没有风险而且比较经济简便。

　　不过，对经验丰富的医生来说，典型的胆道病诊断不需要任何仪器检查。

　　比如，出现急性上腹绞痛、呕吐、寒战、发热、黄疸，就基本上可以确诊胆道感染或胆囊炎。假如再有明显的胆囊区压痛，特别是可以摸到或看到肿大的胆囊，诊断就有了十分把握。

　　教科书上说，胆囊炎（必有其它胆道感染）十分之九以上伴有胆道结石。其实，十分之九以上的胆囊炎主要发病原因是胆道结石。

　　全身性感染，即热病也可以并发胆囊炎。但是，目前很少见了。

　　不通既然是胆道病的要害病理，治疗胆道病的要招儿就是千方百计使之通。

　　就设法使胆道通畅这一点上说，中西医两家完全一致。但是，对如何使之通的理解和具体方法不同。

　　比如，西医见上腹绞痛就用阿托品解痉止痛。其实，对伴有感染的胆道阻塞来说，这一措施最好也只能说得失参半。首先，解痉意味着整个消化道驰缓并且蠕动变慢，胆管和胆囊会几乎处于静止状态。这样不利于胆道通畅。其次，必然加重腹胀，而胆道感染时几乎都有腹胀。腹胀会反过来加重胆道不通，胆道感染必然加重。

　　中医见腹胀满实痛，用急下法。

　　急下法为什么能够使胆道通畅呢？

　　首先，急下清除了消化道内容物，解除了全消化道的负担。胆道负担因而缓解，痉挛会反射性的缓解。其次，急下法使整个消化道蠕动的幅度和频率增加，胆道因而不再一味痉挛。所以，急下时是否同时利胆、活血化瘀等不很重要。只要腹大满实痛，急下就是第一原则，利胆等法只是兼顾。

　　急性胆道阻塞解除之后，继续治疗的重点是清理胆道，最好能把结石完全排出。

　　曾经有过多种排石的西药，基本药理都是逐渐溶化结石，不过，疗效很不可靠。

　　传统中医没有胆道结石的概念，因而没有传统的排石方。发现中药的良好排石效果，并且结合西医理论形成一套成熟的方法，是中西医结合的一大成果。详细内容请参看有关专著。这里只简单说明为什么中药可以利胆化石。

　　早在汉代，医圣张仲景就用茵陈蒿汤治疗黄疸。后世认为，此方只适用于“阳黄”。今天看来，它只适用于热象比较明显或没有寒象的黄疸。

　　除茵陈蒿汤中的３种药物之外，还有黄芩等常用于利胆。它们利胆化石主要靠促进胆汁分泌。量大而稀薄的胆汁不断在胆道流淌，恰如冲洗河底瘀沙。大量的胆汁首先把泥沙样结石冲走。久而久之，比较结实的结石也会逐渐消融。在这一过程中，可以出现或诱发胆道梗阻，一旦梗阻严重不能服中药解除时，就要考虑手术治疗。所以，必须中西医结合治疗。更为有趣的是，中西医结合发明了“总攻”疗法。其原理更是恰如放水治淤沙。“总攻”疗法不可能总是成功，一旦失败，特别是梗阻严重，就要手术。

如何深刻理解胆道病的中西医结合治疗，请参看下面的病例。


３、病案
  案１：胆囊炎治愈２７年再犯
　　
　　患者刘存芝，女，５６岁，威县前小辛村人，２００４年４月１６日就诊。

　　患者跟随丈夫住在邢台，５天前以突然上腹剧烈绞痛发病。已经在邢台矿务局医院诊断为胆道结石症，院方动员患者手术。由于花钱已经很多，手术风险较大，特别是打听到我就在故乡，专程前来就诊。见面之后自然谈到２７年前我治愈她旧病的经过。

　　那一次的情况大体如下。

　　１９７７年１１月，她因为突然上腹剧烈绞痛、呕吐、发烧、腹部胀满住在县医院。内科诊断为胆囊炎。禁食、输液、抗感染、解痉止痛４天之后仍然没有明显好转。病家异常恐慌。恰好她碰到的业务副院长是一个很认真负责的人，知道我有使用中药治疗胆道疾病的经验，请我会诊。

　　看过患者之后，发现除以上情况外，还有明显的黄疸，又全腹胀满，右肋下胆囊区有明显压痛、反跳痛。总之，胆囊炎的诊断毫无疑问。

　　再次强调：典型的胆囊炎或胆道感染的诊断，完全不需要复杂的仪器检查检验，甚至不必化验血象、黄疸指数、尿胆原等。上述临床表现和体检所得已经足以确诊了。

　　再查脉无虚象，舌质暗红，苔黄白厚腻。于是疏方如下；
　　川朴１０枳实１０生大黄１０茵陈１０栀子５桃仁１０红花５甘草５芒硝２０。

　　此方是小承气、茵陈蒿汤合剂再加活血化瘀药。只要原则上正确，改用其他药物也会有满意的疗效。比如，也可以用大柴胡、茵陈蒿合剂再加厚朴、枳实。

　　当时已经是夜间１０点左右，嘱咐立即抓药，立即煎服。除芒硝外共煎，头煎２０分钟即可（用大黄泻下不宜久煎），二煎时间可以稍久。芒硝在服药时冲服。

　　次日黎明，我还没有起床，忽听有人敲门。听声音似乎是患者的丈夫，连忙起床请进，询问有什么紧急情况。患者的丈夫连声致谢，说患者服药后大便三次，疼痛、胀满、恶心、呕吐等完全缓解。自觉几乎完全恢复，已经进食稀粥，无不适。恳请再为诊治。

　　进一步治疗的原则是：急下有效即不再急下，而以利胆清热、活血化瘀为主。炎症消散之后，活血化瘀药即可减去，但是，利胆法要使用很长时间。利胆法都是清热的，要注意不可清热太过。同时也要注意不可破气太过，见下文及其他病案。

　　那一次，患者服中药大约４０剂。此后２７年没有明显症状。

　　此次发病之前大约半年，患者常感心下满闷、烧心、打嗝，应该是胆石症引起的消化道紊乱。

　　５天前，患者突然上腹剧痛、恶心呕吐、腹部胀满。因痛苦难忍，在邢台矿务局医院看急诊，诊为胆道结石，住院治疗。其间一直输液并给予抗菌素和利胆成药。

　　就诊时不再明显疼痛，但上腹胀满如前。自觉腹内气不通，不欲饮食，乏力，心悸。

　　查患者体胖、面红，脉象大致正常，舌质略暗，苔白稍厚。

　　处方如下：
　　茵陈１０栀子３生大黄５柴胡５黄芩１０厚朴５枳实５香附８川芎７茯苓１０甘草５。水煎服。

　　这是茵陈蒿、大柴胡合剂，略有加减。

　　或问：为什么这一次没有明显胆道感染也没有黄疸？

　　答：胆道结石出现绞痛时不一定造成胆总管阻塞，也不一定导致感染。特别是发病前进食很少时，常常不发生感染。比如，胰头癌或胆总管癌患者的胆道阻塞多半没有胆道感染表现。如果结石在肝内胆管或胆囊内，就更不容易引起胆总管阻塞，因而不出现黄疸。
没有胆道阻塞所致的黄疸，又没有胆道感染，诊断胆道结石需要借助超声检查。

　　我确切了解患者的既往史，不作超声也足以诊断为胆道结石症。

　　读者不难看出，上方用药量偏小。然而，患者服用后仍然每天大便３—４次。这是理气药和生大黄用量太大的缘故。所以，后来减去了厚朴、枳实。用利胆法的原则是，大便不能每天超过３次。这个患者虽然体胖、面红，但是长期进食很少，自觉乏力、心悸，就更要避免破气。

　　患者服药３０付，症状消失。
　　

　　案２：胆囊炎治愈２８年再犯
　　
　　患者赵志华，是我的同村同乡，１９７５年曾患典型胆囊炎，急性期有如上文所述的典型表现。发病之初，给予西医支持输液和抗菌素治疗大约３天。中药治则大体如上文所说。后来方子简化为四味药：茵陈１５栀子３生大黄５枳实１０。这个方子那时只值１毛６分钱。患者共服中药９０剂，终于因为经济困难停药去奔走谋生。因为那时很多农民吃饭还是问题，这么便宜的方子，一剂也要花去他一天的收入。

　　此后２８年中，患者一直身体很好，所以，没有戒酒。

　　去年（２００３），患者７０岁。４月的一天夜间大约１０点钟，突然剧烈上腹绞痛难忍伴有剧烈恶心呕吐和上腹胀满。我迅速赶到时，见患者呻吟不止、体温３９. ℃，黄疸可疑。右肋下肿大的胆囊不但可以清楚地摸到，也可以清楚地看到。只据此一点，再参考既往史，急性胆囊炎的诊断已经毫无疑问。

　　病情严重，加之患者的经济状况大好，花几千、上万元没有问题。所以，建议急症住院。患者问病情如何，我说诊断毫无问题，但在家治疗不敢保险。患者不愿意深夜住院，当即给予支持输液和抗菌素，同时开小承气、茵陈蒿汤合剂一付。

　　患者确实有生命危险。胆囊炎致死，主要是胆囊坏疽——必然破裂穿孔，造成胆汁性腹膜炎而不可收拾。坏疽的直接或主要原因就是胆囊内张力太大，导致囊壁——一般始于底部——缺血坏死。

　　患者也自觉病危，次日一早，就去县医院了。没想到检查化验一天下来，花了数百元，没有闹清什么病，却一味让他住院。患者很失望，于是回家一切拜托于我。

　　从纯西医角度看，患者具备胆囊切除的典型指征。

　　在家没有胆囊切除的条件怎么办呢？

　　当务之急是尽快解除胆囊张力。于是先给他穿刺抽取胆囊内的脓液。这是变通的微创手术。先后共抽取５次，脓液逐渐减少、变清，粪臭味逐渐减轻。

　　第一次抽出脓液后，患者的自觉症状基本消失。体温也接近正常。可以进少量流食。

　　支持输液等西医疗法使用５天后，即单用中药治疗。

　　值得提出的是，脓液抽出之后，察舌即不见热象。服大柴胡、茵陈蒿合剂５剂之后，舌质变淡，舌苔略白不厚。再服即自觉不适，甚至呕吐。改用温胃理气之剂，即自觉舒适。患者很不理解，因为上次服药从来没有离开茵陈、栀子、生大黄等。

　　读者应该理解其中的缘故。用中医的话说，胆囊内的浓液抽取干净后，少阳或肝胆郁火即完全清除，故不宜再用苦寒、清热、利湿的茵陈蒿汤等。又，抽出就是最直接而有效的利胆，故利胆法也不必再用。用大小柴胡汤也不合适。

　　后来，当察舌不见寒象时，也只用过茵陈。

　　这次患者服中药３０多剂，一切症状消失。不久即可劳动。他不要求再保证２８年不犯，我也不敢保证这么长时间。那时我们都应该作古了。