危喘

wqpzm

女，81，因胆结石手术，术后病理为炎症。手术后8月，原手术伤口下有条索样包块，外科考虑1瘢痕，2脓肿，局麻下手术切除条索状包块，术后病理为：高分化腺癌1级。来诊时右上腹疼痛，服用氨酚待困，近服之止痛效果不好。

昨上午8点（2012年3月20日）查房嘱服已开好的硫酸吗啡缓释片30mg（1片），非那根片25mg（1片），后出现头晕，身痒。

昨晚9点半，患者出现呼吸困难，之前有过胸背疼痛，急查心电图基本正常，Ｄ－二聚体约增高10倍。给吸氧，心电监护。

今（2012年3月21日）上午呼吸科会诊考虑：肺动脉栓塞。嘱患者行肺动脉造影。患者家属因担心去检查路上的风险及担心对造影剂的过敏（对磺胺，复方氨基酸，左氧氟过敏）而拒绝作肺动脉造影。要求医生按肺动脉栓塞抗凝治疗。

病人现在口唇发紫，舌紫暗而干 （与张口呼吸有关）呼吸困难，38次＼分，心率97次＼分，ＢＰ107＼75（比平时低20多）左下肺有少量湿鸣，腹胀以左上腹为著，双下肢微肿。体胖腹软脸圆，敏感，恐惧。有高血压史，无心脏病史。
目前治疗：低分子肝素钙4100ＩＵ皮下注，Ｑ12Ｈ。丹参川芎嗪10ＭＬ入液ＶＤ，1＼日。吸氧。

呼吸困难的原因？1肺栓塞；2吗啡缓释片呼吸抑制？其他原因？[/td][/tr][/table][/td][/tr][/table]
呼吸困难的原因？请处方？。

万法本闲

湿啊，不是听到湿鸣了吗？呵呵。西医查得精细，但不会治。方用枳实薤白桂枝汤。

万法本闲

补充，可加半夏。

李小荣

1、来诊时右上腹疼痛，距离“局麻下手术切除包块”多久？该“右上腹疼痛”是以“肺动脉栓塞”的牵涉痛解释还是以“胆源性疾病”引发解释？

2、呼吸困难的原因？1肺栓塞；2吗啡缓释片呼吸抑制？其他原因？
赞成呼吸科会诊意见，基本考虑为肺动脉栓塞。

3、处方：桂枝茯苓丸加丹参、川芎。

4、硫酸吗啡缓释片的应用欠妥！吗啡制剂容易引发肝胰壶腹括约肌痉挛。

5、“硫酸吗啡缓释片30（1片），非那根片25（1片），”请注明剂量“毫克”。

欢迎楼主这种方式的交流！并期待更多的坛友探讨~

万法本闲

病人为什么术后伤口结成索状包块？长达8月之久？我们得动动脑子啊。病人呼吸困难之前有胸背疼痛，且上腹胀满。如此明显的胸痹之状，与枳实薤白桂枝汤的条文几乎一样。

wqpzm

李小荣:1、来诊时右上腹疼痛，距离“局麻下手术切除包块”多久？该“右上腹疼痛”是以“肺动脉栓塞”的牵涉痛解释还是以“胆源性疾病”引发解释？

2、呼吸困难的原因？1肺栓塞；2吗啡缓释片呼吸 .. (2012-03-21 20:41)

回超主：1右上腹疼痛已久，呼吸困难（肺动脉栓塞）只是2012年3月20日晚9点半左右的事。
2硫酸吗啡缓释片，吗啡针我们常用于癌痛患者，其他止痛药止不住痛。若合用阿托品类长期服用也有好多问题。
3欣尝超主提供的处方，非常感谢！
4遗憾的是患者2012年3月20晚9点半呼吸困难，次日即2012年3月21日晚7－8点患者故去。不到24小时！

wqpzm

只是提供病历让大家议一议，真的让我开中药给这个病人，我是不会的，因为病人的家属很多事的！

江湖郎中

唉,楼主连脉象都不说了......

wqpzm

尺脉弱略数

李小荣

wqpzm:回超主：1右上腹疼痛已久，呼吸困难（肺动脉栓塞）只是2012年3月20日晚9点半左右的事。
2硫酸吗啡缓释片，吗啡针我们常用于癌痛患者，其他止痛药止不住痛。若合用阿托品类长期服用也有好多 .. (2012-03-21 21:15)

回超主：1右上腹疼痛已久，呼吸困难（肺动脉栓塞）只是2012年3月20日晚9点半左右的事。
2硫酸吗啡缓释片，吗啡针我们常用于癌痛患者，其他止痛药止不住痛。若合用阿托品类长期服用也有好多问题。
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这样看来，那这个右上腹疼痛的原因要考虑胆源性疾病引发，而应用吗啡类制剂就成为禁忌了，如果要用可以考虑与硝苯吡啶类或硫酸镁类药物合用，可以避免胆道增压的负面效应，供参考。

李小荣

wqpzm:只是提供病历让大家议一议，真的让我开中药给这个病人，我是不会的，因为病人的家属很多事的！ (2012-03-21 21:27)

理解，赞同！
现代的人心道德与法规体制，这是必然的~

李小荣

wqpzm:尺脉弱略数 (2012-03-22 12:20) 

兄弟：在IUC里的“脉”，受干扰的很大呀~

wqpzm

李小荣:兄弟：在IUC里的“脉”，受干扰的很大呀~ (2012-03-22 21:14)

先谢版主回复。在老年病人尤其是癌症病人中药中加一二味活血药，最好是活血止血的药，也许可以预防好多并发症，必定老年癌症出血和血栓类并发症太多，如脑梗、心梗、肺栓塞及各种出血。右上腹疼痛应是癌性疼痛。

李小荣

wqpzm:先谢版主回复。在老年病人尤其是癌症病人中药中加一二味活血药，最好是活血止血的药，也许可以预防好多并发症，必定老年癌症出血和血栓类并发症太多，如脑梗、心梗、肺栓塞及各种出血。 .. (2012-03-22 21:44) 

谢谢指点！

李小荣

明确了是什么肿瘤吗？

r109

胆囊手术后8个月切口下条索状物病理为高分化腺癌1级，结合右上腹疼痛，首先考虑术后病理（炎症）有误，或当初诊断有误，CT\\MRCP可作佐证。死因为肺梗可能性大。发生肺梗之后，治疗效果都差。

r109

高龄患者胆结石合并胆囊癌、胆管癌并不少见。

wqpzm

李小荣:明确了是什么肿瘤吗？ (2012-03-23 19:20) 

胆结石术后病理为炎症，八月后，术后伤口腹壁处包块病理为高分化腺癌1级。估计为胆囊癌腹壁种植转移。
哪敢指点超主您，还希今后多指点，您用经方很高超啊！

江湖郎中

其实，她并不是死于肿瘤。
如果，我是说如果。你想开方的话木防己汤去石膏加茯苓芒硝可治

wqpzm

病人入院是ＣＡ－199为4700，而死前降为150。胆结石术后病理于他处复检仍不能诊为（胆囊）癌！！！

r109

胆囊癌以腺癌最多见，约占60-90%，其次是未分化癌(6-10%)。鳞状细胞癌(3-6%)和腺鳞癌(5%)较少见。腺癌大多数是硬化型，其余是乳头状、管状、粘液性和印戒细胞癌。胆囊癌按其分化程度不同有高分化、中分化、低分化、和未分化之分。各组织类型中未分化癌及粘液腺癌恶性最高，发生转移快。乳头状腺癌恶性度最低，较少发生转移，预后好。

　　肝外胆管癌的组织学分类与胆囊癌并无区别。但与胆囊癌相比，肝外胆管癌中高分化腺癌所占的比例较高，大约占全部腺癌的80%左右。好发于近侧胆管(肝管汇合部)的“硬癌”，其分化较好，伴有粘液分泌和大量的纤维间质，与胆总管肿瘤相比，其以临床病程长，高度分化的组织形态和广泛的纤维化为特点，因此在临床上和病理上不易于硬化型胆管炎相区别。

wqpzm

r109:胆囊癌以腺癌最多见，约占60-90%，其次是未分化癌(6-10%)。鳞状细胞癌(3-6%)和腺鳞癌(5%)较少见。腺癌大多数是硬化型，其余是乳头状、管状、粘液性和印戒细胞癌。胆囊癌按其分化程度不同有高分 .. (2012-03-25 05:29) 

谢板主回复。此病人应是高分化腺癌1级

wqpzm

r109:胆囊手术后8个月切口下条索状物病理为高分化腺癌1级，结合右上腹疼痛，首先考虑术后病理（炎症）有误，或当初诊断有误，CT\\MRCP可作佐证。死因为肺梗可能性大。发生肺梗之后，治疗效果都差 .. (2012-03-23 20:29) 

让更有经验的病理医生复检胆结石手术后的病理片，仅指出有个部位的腺体较多，但不支持癌，很不典型！所以这个病人杯具了！

天机自动

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