[转载]张英栋银屑病诊治新论

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理法与临床系列之（34）
完善顶层分类 避免党同伐异

   中医学的内容分几块？你热衷学习和明了的是哪一块？ 笔者一直希望准确定位自己的中医学习，好把握未来前进的方向。后在不断学习和整理中，一种清晰的分类跃入脑海。中医学分三大块内容：一为核心理论、一为方药技术、一为治病技巧。

    核心理论

    核心理论是“医道”的内容，决定了你作为中医的境界，决定了每个中医可否长远发展的方向。笔者认为这一块内容，应属于“知其要者一言以终”的范畴，需要做减法；要能用最少的文字表达清楚，大道至简。笔者目前对中医核心理论的认识还比较繁琐：致中和，察天地，以人为本，长治久安。

    这一块理论是可以利用各种媒体大力宣扬的，让大众增强对于中医的鉴别能力，普及、提高大众的中医科学素养。

    方药技术

    方药技术是医生的专业技能，说白了就是“经验”——你经历的、验证的方药越多，这块就越丰富。把中医当做经验医学的那些中医“同道”，就是只专注这块内容。但古语有“道无术不行，术无道不远”，对此已经说得很清楚，笔者毋庸赘言。

    笔者认为：医生知道怎么做、为什么做，和能做、会做是两回事。有很多“医匠”会如何治病，那是熟能生巧的磨炼，但不知道为什么要这样做。正如高级技工会做但不能替代工程师一样，工程师需要更多创造、思考，需要悟“道”。反之亦然。可谓：“道可通，术有专攻。”没有时间的磨炼，再聪明也不行。

    这一块不能随意在大众媒体上传播，因为需要太多的打磨、尝试、反馈和修正，这是普通百姓不可能掌握的。

    治病技巧

    笔者注意到一个现象：如果某医生擅长治疗某一疾病或在某一阶段主攻某病，治病技巧就会很多；如果什么病都看，技巧反而要少很多。

    所以笔者建议：中医同道不要贪大求全，应先在某一个疾患上拥有丰富的治疗经历，取得被认可的成绩，然后再转战他病。不同的中医师各展所长，让中医学在一个个坚实的点上开花结果。这样发展下去，就会让现代人对中医“刮目相看”。

    以上三块当中，核心理论是第一位的。核心理论好比钱串子（古代的铜钱需要串子来串着），其他两样好比铜钱。没有钱串子，铜钱便形不成合力。

    可以说把中医学分三块，会避免关注点不同的“同道”彼此攻讦。因为，重视核心理论的会认为中医是“经典的理论医学”，重视方药使用技术的会认为中医是“经验医学”，重视治病技巧的会认为中医是“一堆绝招的组合”。因立足点不同，故争论无益。只有分清自己和别人所处的位置和阶段，再去讨论，才可以避免“鸡同鸭讲”的尴尬。否则，只能固守着自己认为的一点看法，去攻击别人。

    在有相对共识的前提下，多解决些问题，少谈些“主义”，应该是临床中医该做的事情。希望有更多同道来完善中医学的顶层分类，使之规范而有指导性，让大家学会彼此合作，和而不同，而不是固守己见，在党同伐异中内耗。

梁常兵

xdzh:银屑病广汗法治疗答疑(24)
怎样扫除疾病的尾巴    有患者问：“我看病服药有3个月了，刚开始身上皮损很多，二三周后好了一大半，但后来皮损剩下头上有一小块，肘上有一小块 .. (2014-11-15 08:04) 

英栋先生善于思索[s:231]

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理法与临床系列之（35）
轻描淡写可见功


有个姓麻的小女孩儿，7岁。她是我见过的银屑病患者中最快乐的，来就诊就像走亲戚串门一样，总能表现出压抑不住的兴奋。
    她的姐姐银屑病严重，经笔者治疗后临床治愈。她的舅舅由于做了2年夜班工作，之后越来越怕冷，进而出现银屑病；在笔者指导下，换掉夜班工作，用了麻桂剂，很短的时间便临床治愈。小姑娘是他家第三个来就诊的。
    有了前面两个治疗的成功案例，加上无忧无虑的天性，便让她表现出就诊时的欢乐。
    以下是她的治疗实录，并没有连续服药，一切都那么轻松，但结果很好，于是笔者在她病历的结尾，写下了“轻描淡写可见功”。
    2013年10月21日初诊：出现皮屑1周，睡觉喜俯卧、会磨牙。左脉细弦，右脉细滑，舌下瘀，舌尖红，舌苔薄白腻。只开了外用药，嘱咐看吃饭如何。
    处方：鸡内金15克，生白术30克，桂枝30克，甘草30克。7剂，药液与体温相当时泡浴。
    隔了很久，2014年1月6日二诊：精神、睡觉正常，大便稍干，每天1~2次，但晨起上完厕所后肚子疼；食差，舌下暗红，舌尖红，苔薄腻。
    处方：保和丸加味方（木香6克，连翘30克，焦山楂15克，茯苓12克，焦神曲15克，砂仁6克，莱菔子12克，陈皮12克，姜半夏12克）神曲加为45克，焦山楂加为30克，5剂。嘱不必急着吃药，也不必急着就诊。
    1月20日三诊：出汗好，四肢均可出汗，肚子不疼。大腿后部有散在斑块状皮损，干；额前、脸上皮肤干。平时不喜上火，舌苔薄，舌下淡红。左脉细，右脉滑。
    嘱设法适当多出汗。处方：桂枝汤免煎颗粒15剂（桂枝、赤芍、生姜各12克，甘草8克，大枣15克），外涂食用橄榄油。
    2月18日四诊：腿上、胳膊上有新皮损。补诉发病经历：先是不想吃饭，后来脸色发黑，最后出疹子。左关细弦，右关细缓，舌下暗瘀，舌苔薄。精神、睡觉好，吃饭不好，大便日1~2次。嘱咐加强出汗，注意胳膊、腿上的出汗情况。
    处方：三棱12克，莪术12克，鸡内金15克，枳壳10克。7剂。嘱连续服用，服完马上就诊。
    2月27日五诊：吃饭仍不太好，左关细，右关细滑，舌苔薄腻，舌下淡。
    处方：莪术12克，鸡内金15克，枳壳10克，炮山甲珠1克。7剂。高粱饴，每天吃3块。
    3月10日六诊：吃饭不主动，精神、睡觉好。左关细弦，右关细滑，舌苔薄白腻，舌下淡、瘀。
    处方：桂枝6克，赤芍6克，甘草9克，生姜9克，大枣9克，鸡内金6克，炮山甲珠1克。7剂。高粱饴，每天吃3块。
    3月20日七诊：皮损减轻，食欲佳，左关细弦，右关细缓滑，舌苔白腻，舌下淡暗。桂枝茯苓丸方免煎颗粒（桂枝90克，茯苓、赤芍、牡丹皮、桃仁各12克），6剂。
    4月10日八诊：皮损减轻，左关细，右关滑有力，嗓子略有不适。桂枝茯苓丸方，加淡竹叶3克，白花蛇舌草24克。6剂。
    5月15日九诊：出汗可，皮损全无。吃饭、睡觉、大便可，左关细，右关缓，舌根略腻，舌下淡暗。嘱保持大便日1~2次。
    处方：平胃散：苍术、厚朴、甘草各6克，陈皮12克，鸡内金12克。5剂。嘱慢慢吃药，关注饮食、大便和出汗情况，不必急诊。
    数月后随访，一切正常，嘱服鸡内金3克，红糖少许善后。
    以上是该患儿的治疗实录。处方为温通的桂枝类方及调理脾胃的简单方药。治好这个病是靠这些简单的方药有一搭、没一搭地吃吗？笔者认为不全是。
    一是靠亲属成功治疗，患者建立起来的信念。二是靠医者重视脾胃、重视整体健康的理念。三才是方药的作用。
    中间皮损的增减，和季节、气候都有关联，守住脾胃，落实正汗，终会收功。病不急，治也需要缓。这种情况下，医生和患者都能够认同并且落实“轻描淡写”的治疗，可能才是最佳的方案。本案可为注脚。

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银屑病广汗法治疗答疑(25)
诸般不冷 寒邪不入

    某山东患者就诊，手是冰凉的，问她为什么？她边答边问：“刚才用冷水洗了一下手。大夏天这么热，难道用冷水洗一下手也不行吗？……洗衣服可以吗？”

    这也是一个共性的问题，笔者给患者的建议是“诸般不可冷”，即使是在温暖的春夏季节，对于银屑病患者而言，因为肌肤出汗功能的失调，就意味着在生活中要比别人更加注意远离寒冷。

    还是用门来说明和皮肤出汗有关的话题吧，春夏为阳，春夏人体的体表是容易出汗的，也就是说人体的汗门是开放着的。开放着的门，利于出入，汗液容易出来，那是不是其他的一些病邪也容易进去呢？

    寒冷的东西对于皮肤的影响如果致病或者有潜在的致病性，便称为“寒邪”。秋冬季节，人体的汗孔是关着的，所以外界的东西不容易进去，包括寒邪。但春天夏天正好相反，门开着，什么东西都容易进来，对于肌肤腠理功能薄弱或失调的人，对外来的这些寒、风、湿刺激，尤为敏感。

    有患者说了，我用了冷水，没见得就怎么样啊。问题是积累有一个量变到质变的过程，没有以病态表现时，并不意味着没有“邪”的侵入。

    春夏天气热，容易出汗，对于肌肤的郁闭是有很多有利影响的，但是，容易出汗的背后是门的防御作用要差些，无论是空调的寒邪，冷水的寒邪，夏天里荫凉之气（包括冷饮、水果等等，都更容易侵犯人体的腠理。金元四大家之一的刘完素说，人体的所有部位、无论内外都是有“门”的，只是机体里面没有体表的直观而已，所以寒凉生冷的饮食在春夏也更容易伤害人体），都更容易侵犯人体，在春夏汗孔打开，门开着，出入相对平衡时不表现病态，但一到秋冬“门”关闭，潜藏之“伏邪”便开始起作用了，这也就是一过立秋节令，身体容易起新疹的原因。

    人无远虑必有近忧。我们应该重视积累，重视平时生活的点滴，不恰当的生活方式，不会使身体马上出现病态，但对身体也不是没有影响，当改变了错误的生活方式，也不会立竿见影地显现好转，体质的改变、状态的改变，是要有个过程的。

    总之，春夏切忌寒凉，以顺应身体的升散之性，无论能否收到警报，也一定要明白，生活习性，对的终究是对的，错的终究是错的，这个没有半点的侥幸在里头。

    “诸般不可冷”，切记，特别是在春夏的时节里。那不得不冷水洗手的时候怎么办呢？洗完，马上把手搓热了，把那点进来的寒邪赶紧散出去，要洗衣服时尽量调成温水，要坐空调车时穿上防寒服……其他以此类推。

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理法与临床系列之（36）

重剂反药可散结

    2013年12月，孩子扁桃体发炎，发烧同时伴随全身点滴状银屑病。先在皮肤科就诊，医生开了复方甘草酸苷胶囊、疗癣卡西甫丸，以及一种含激素的药膏。口服阿奇霉素1周后无效，又输了另一种不过敏的消炎药1周，仍然无效。我们决定去看中医。

    中医皮肤科开了草药（方子：野菊花15克，土茯苓10克，白花蛇舌草15克……），因孩子一直嗓子红又开了点舌丸，同时还有两种药膏要混在一起用，这些药还挺见效，治到2014年3月底除小腿还有少量红疹，其余地方的皮损都消失了，只留了些白印。因为小腿上的红疹一直不好，就换了另一个皮肤科专家。

    谁知以清热凉血为方向治疗1个月病反而越来越重，我们只好换回原来的皮肤科大夫，但吃了原先的药也不行了，孩子的病一直在发展……

    以上是患儿母亲写下的记录。

    廖某，女，12岁，2014年7月3日就诊时是“大红脸”，小腿上满布皮损，厚度超过5毫米；服药18剂后，面部皮疹已经全部消失，小腿上有一多半的面积已经恢复正常的出汗状态。回顾她的治疗过程，笔者感慨：中医药的效果竟然有这么快。

    患者2013年冬发病，疗效不佳，吃过羚羊角粉、露蜂房。1个月前接触笔者提倡的广汗法后欲来就诊，遂遵医嘱停用所有内服外用药物后，皮损越来越厚，小腿最为严重。素体出汗尚可，容易扁桃腺发炎。来诊时左关细弦滑，右关细缓，舌尖红，舌下淡暗、略瘀。

    诊断为银屑病，辨证为腠理郁闭严重，内有郁火上犯，处方：桂枝茯苓丸合气通道方（气通道方为小柴胡汤和桂枝汤合方），7剂。外用：润燥止痒方合桂枝茯苓外洗方，无感温度泡洗，干燥处外涂复方蛇脂软膏。

    7月10日二诊：出汗变好，面部减轻明显。左关细弦，右关缓滑，舌尖红，苔薄白腻，舌下淡。喉咙无不适（证明服上药未上火），小腿皮疹最厚，重度斑块，大便偏干。

    诸诊合参可知：火郁于上，郁于表，根源在整体的气血不足、不通，需要旺盛气血，使气血趋于下、趋于里而不再郁滞。治以笔者自拟的旺盛气血方：

    黄芪240克，制附子30克，姜半夏15克，干姜30克，桂枝90克，茯苓12克，桃仁12克，牡丹皮12克，赤芍12克，柴胡48克，黄芩18克，党参18克，石斛120克，远志90克，川牛膝90克，生甘草18克，生姜18克，大枣20克。3剂。

    服法：第1剂服4次，第2剂服2次，第3剂1次服下（即顿服）。外用同前。

    此方为桂枝茯苓丸、小柴胡汤、桂枝汤、四神煎、四逆汤合方，传统理论认为附子与半夏为反药，笔者反复试用，临床验证有利而无弊。

    7月17日三诊：面部皮损几乎消失，小腿出汗明显变薄，肥厚皮损中央已经完全变平，仅留一个“堤坝”，大便已不干（素偏干）。舌苔薄腻，舌下红（由淡变红为气血变旺）。

    继用上方，加入散结之药：水蛭1克，炮山甲珠1克，全蝎2克。4剂，第1剂服4次，第2剂服3次，第3剂服2次，第4剂顿服，嘱边喝药边喝温酒。

    疗效如此迅捷，笔者在病历上写下“重剂反药可散结”。

    7月24日四诊：诸症均好，小腿捂的少，出汗不好，嘱一定要加强小腿的出汗训练。停用外洗，口服药减力，一为向“候气来复”转变，再者为攻散余结。

    治以散结四神煎，药用：鳖甲12克，生姜12克，黄芪240克，石斛120克，远志90克，川牛膝90克。4剂。1日服1次，前2天日服1剂，第3天日服2剂。（文中所用口服药均为免煎颗粒剂，一共服药18剂，服用17天）

    之后每周复诊1次，停药观察，积极进行广汗法训练。诸症向好。

    如此肥厚银屑病，可以在3周内获效，主要力量应该在二诊、三诊的7剂药，不能不对方药的作用作一解析：

    一是反药不是禁区。要慎用而非禁用，笔者最初是在特殊病人身上使用，获知安全后慢慢推广，目前已用数百人次，均有利无弊。

    二是量大不是浪费。很多医生不喜用四神煎之类的大方，觉得价格会贵，病人吃起来容易有反应。实际上，吃得少就能有效，很快完成攻坚后停用，反而便宜。且治病怕没有反应，如服用四神煎后大便稀但不难受，以及因药量大而引起的涌吐，但吐完精神很好，这是都是“给邪出路”的好反应。

    三是治病重在扭转局面。这样会给患者信心，为后续的治疗提供良好的氛围；于是体壮而病坚时，在辨识阴阳的方向后，不妨试用复方大量。治人重在重建秩序，不能完全依赖药物，“候气来复”应该是中医治疗一个很重要的原则。所谓：治病当论药物，急重宜猛攻；治人当论习性，康复需缓调。

    最后需要说的一点是，要想真正治好病、甚至不再复发，不是医生可以左右的事，而是患者自己说了算的。中医讲究“见病知源”，知道病的来路，找到适合自己的方案，就可以让它回头，也可以让病不再来。为此，笔者特别重视患者自身认识水平的提升。

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银屑病广汗法治疗答疑(26)

出汗先关注非皮损处

    有个患者提出问题：“皮损上还是不出汗啊？怎么能让皮损上快点出汗呢？”笔者避而不答，反问：“除了皮损，其他地方出汗怎么样？”患者答：“其他地方应该还可以吧，我主要关注皮损上什么时候能出汗……”

    这样的对话，在门诊中是经常可以遇到的。这些患者不明白，首先应该观察的是“非皮损”处的出汗情况，最后才能关注皮损处的出汗情况。皮损是出汗不正常的最终结果，治疗的最终目标才是让皮损处出汗。一定要关注这两个“最终”。

    简单讲，我们可以把能出汗的地方认为是通（正常、健康），出汗差的地方认为是不通（欠正常，亚健康），皮损便是最不通（不正常、病态）的地方。所以首先要关注正常的能出汗的地方，通过一些途径保证这些地方正常出汗，通过逐渐改善体质，最后达到让不愿意出汗的皮损出汗。这需要一个过程，明白这个道理，就不要总关注皮损处出汗，这样反倒让患者着急，总产生挫败感。

    做什么事情都有个由易到难的过程，能明白由易到难的必然过程，领会和顺应治疗的节奏，积极地配合，不断地品尝一个个出汗之路上的阶段性胜利果实。这样便容易渐进地、扎实地走向成功——局部的和整体的健康。

    所以要明白治疗的机理和步骤，如果不明白治疗的步骤，便无法安心地配合医生的方案。经常我们会说到一个词——“合拍”。治疗中也需要关注人体变化的节奏，不仅要顺应其方向，更要尽量去注意和人体变化的节律合拍，这是一个极微妙而极重要的工作，是必须要引起医学界重视的。

    疾病是从健康状态不断演变过来的，从出汗的变化来讲，步骤是：从全身均匀微汗；到出汗不匀，有多有少；最后到出汗严重障碍的地方出现皮损。

    可见治疗必须先关注相对容易出汗的地方——“河面”（如果把人体整体的皮肤视为河面，皮损视为河面上的“冰”）同时加温，肯定是冰薄或者没有冰的河面先荡漾起来，冰下的河面其实也在变化着，只是有冰挡着看不到而已，这就是为什么不能先关注皮损的原因。我们经常讲“抓大放小”，讲“着眼健康”，都是在告诉大家一个步骤的问题——让“正常”的地方更正常，这相对容易，也较为明显，但同时不正常的地方肯定同时也在变。只不过相对正常的地方能看出阶段性的变化来，而相对不正常的地方不容易看出变化。

    从表面上看，先要关注让近似健康的地方更健康，之后才能让不健康的地方有变化，认识到这点，才能接受循序渐进、按部就班的变化，从而从容地迎接随着自身节拍到来的胜利。

查斯鸿

非常感谢发表该文章.我辈细细咏读,以飨其精 .

qhzjliu

所谓的广汗法，是从临床经验得来，并非适用于所有银屑病患者，实际是某些银屑病患者兼有表症，这才是核心所在。局部的不汗出，是患处增生肥厚所致。只有通过舌象、脉象和症状去辨别有无表证，方可临床不致错误。不然，即使是再好的经验，没有悟透作者之意，生搬硬套，辨证不明，临床也是茫然。
症状减轻，或缠绵不愈，或暂时治愈很快复发，是不明表里寒热之故。

qhzjliu

病案一个：女，23岁。十几天来泛发银屑病，周身瘙痒，皮屑层叠，基底略红，脉细缓，舌淡苔薄白。此营卫失和，血虚风燥。桂枝12白芍15甘草15生地20当归15黄芪15防风10白术15丹参20白芷10乌梅15白僵蚕10桑白皮16蝉蜕6白蒺藜15丹皮10生姜五片，大枣六枚。

此患者用药10付即愈。未再复发。患病时间短，治疗及时，又加年轻。

lony

非常感谢发表该文章.[s:187][s:187]

蓝长华

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niningliuhen

学习了