[转载]张英栋银屑病诊治新论

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银屑病与汗（34）
汗出可遍身的现代科学依据

　　“遍身微汗”是笔者首倡的广汗法的治疗目标。对于“微汗”的原则质疑不多，但是对于“遍身”，一些医者和患者却因为自身某些部位不会出汗而产生了怀疑，诸如：下半身会出汗吗？小腿前面也会有汗吗？手背上也能汗出吗？头顶也会有汗出吗？……

　　为了给大家一个更明确的答案，笔者翻阅了《现在皮肤病学基础》（2010年第2版），以下是此书中一些内容的汇总，希望大家从中能找出汗出可“遍身”的答案。

　　1.外泌汗腺（以往曾称为小汗腺，本文中仍按习惯称为小汗腺），因为其结构上具有腺管，可以直接将分泌的腺体排出，因此，现在以外泌汗腺命名。外泌汗腺在胚胎期仅存在于一般哺乳动物的足底，从种系发生的观点看，在人类除掌跖部位以外，其他部位存在的小汗腺均是以后进化发生的。

　　2.小汗腺遍布全身绝大部分的皮肤中，除了口唇、鼓膜、指床、乳头、包皮内面、龟头、小阴唇和阴蒂等极少部位外其他部位均有。手掌、足跖和腋窝小汗腺最多，其次为头皮，躯干和四肢的皮肤，屈侧比伸侧多。成人皮肤上的小汗腺200万~ 500万个，平均每平方厘米有143~339个，它因人种、年龄、性别及部位等有所不同。

　　3.小汗腺按其生理活动状态可分为活动状态小汗腺及休息状态小汗腺。在室温条件下，只有少数小汗腺有分泌活动，多数处于休息状态。当外界温度升高到32℃以上时，活动状态小汗腺增加。身体各部位活动状态小汗腺的数目是不一致的。如气温高于临界水平(31℃~32℃)时，则全身皮肤可见到或多或少的突然出汗，称为显性出汗。当气温低于临界水平时，汗腺分泌只能在显微镜下可见，称为不显性出汗。后者肉眼看不见，这不仅是因为汗珠太小，而且由于“汗”刚出表皮即被蒸发。

　　4.各部位汗腺的平均分泌量以躯干部为最强，头部、额面次之，四肢特别是掌跖处更弱。掌跖处汗腺密集而发汗量少。一般体部的汗腺为温热发汗，与体温调节有关。与体温调节无关的掌跖发汗相比，后者汗腺分布密集度小而发汗量大。

　　5.除了外界气温的变化引起的出汗外，出汗还有精神性排汗（常发生在手脚心、手背、头面及颈部，其次在前臂、小腿及躯干）、由饮食辛辣、热烫食物引起的味觉性出汗（多发生于口周、鼻、面颈部及上胸部）等。我们可以应用多种手段配合以尽快达到“遍身微汗”的治疗目的。

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银屑病与汗（35）
“阳气内蒸而不骤泄”与“微似有汗”
　《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》云：“风湿相抟，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”文中强调了“微微似欲出汗者，风湿俱去”。
　　《金匮要略心典》解读此段的时候，云：“风、湿虽并为六淫之一，然风无形而湿有形，风气迅而湿气滞，值此雨淫湿胜之时，自有风易却而湿难除之弊，而又发之速而驱之过，宜其风去而湿不与俱去也。故欲湿之去者，但使阳气内蒸而不骤泄，肌肉关节之间充满流行，而湿邪自无地可容矣。”提出了“微微似欲出汗者，风湿俱去”的表象之机理——“阳气内蒸而不骤泄”。
　　《内经》言“阳加于阴谓之汗”，是说阳气蒸化津液，化气从毛窍而出的正常状态。阳不亢烈，也不虚弱；阴不匮乏，也不泛滥。一切都在“中度（中规中矩之意）”的范围之内，适度的汗可以看做是人体正常的一种标志。
　　如果身体一直保持这种正常状态，周而复始的话，邪气是没有机会侵入人体的。《内经》所言“正气存内，邪不可干”之“正气”，解释为“人体的正常秩序”，当更容易被现代人接受。
　　邪气着而为病，是以失去这种“人体的正常秩序”为前提的。治疗的目的，可以说就是恢复“人体的正常秩序”。这样的目的，不仅是在治病，同时也在保健和防病。
　　如何能做到恢复“人体的正常秩序”呢？最直接的方法就是直接着眼于阳气、正气。
　　将目标定位于“阳气内蒸而不骤泄”，笔者认为是调整机体、长期愈病的重要法则。首先，“阳气内蒸”，意在让阳气变得充足，不断地在内部“充满流行”，充斥于体内，使邪气难于立足，并且正气不伤。其次，“不骤泄”，以“泄”提示“给邪出路”的同时，充分注意到了保护自身，不仅易去之邪、即使顽固缠绵之邪也缓缓地发到肌表，然后排出体外，这就是“不骤”的妙处。对于自身的气血来讲，“阳气内蒸而不骤泄”达到的目的是“疏其血气令条达”的通，以不伤害自身、或者以最小的伤害为代价，把邪去掉，这种治疗完全符合不仅求有效、更求长效的治疗原则。
　　“微似有汗”不仅出现于《金匮要略》风湿的治疗中，而且在《伤寒论》中桂枝汤方后“……适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆，令一时许、遍身、漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除……”中也有体现。这样来看，“微似有汗”多代表的“阳气内蒸而不骤泄”的治疗大法是有普遍意义的。
　　笔者所治的银屑病患者阴证居多，除了一部分初发的、播散的、发病急骤的可以在短期治愈外，大部分需要长期治疗，无论辨证属虚属实，“阳气内蒸而不骤泄”都会是不错的选择，将此思路与“遍身……微似有汗”的治疗目标结合起来，相信对广大医者和患者都会有所启发。

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银屑病与汗（36）
静则阳生可助通

　南怀瑾先生在演讲中提到：一天十二个时辰，是中国古代宇宙运行的规则。子时是“一阳初动处，万物未生时”，属阳，一天的开始是子时。以子时开始的十二时辰讲天地之间固定的一个运动。活的子时，是把天地运行的法则用到你自己身体上来。（以上内容根据《小言〈黄帝内经〉与生命科学》一书）

　　上文提到了一个新的概念——活子时。什么叫活子时？或者说活子时这个概念对于人体健康有什么用处呢？“活子时就是随时做到无念”。无念不就是静吗？“懂得活子时……你自己可以调整自己身上的四季，可以把不好的变成春天” 。让身体内四季如春，保持一个稳态，这不就是健康吗？如此来看，活子时——静，对于人体健康的益处非同小可。

　　静，真正的静不是不动，而应该叫入静。入静可以帮助身体模拟自然界子时的状态。自然界的子时，天之阳气在历经收藏之后而初生，顺应天之子时，人体子时进入深睡眠，身体也可顺利地进行“一阳初生”。而主动地让身体随时进入“活子时”，“随时做到无念”是更高层次的要求。

　　邢玉瑞著的《黄帝内经释难》中对于阳气与静的论述，会让我们对于“活子时”有更多的期待。《素问·生气通天论》在论述了阳气的重要性之后，进一步阐述阳气与阴精的关系时指出：“凡阴阳之要，阳密乃固。”后世医家大多从王冰注之义，释“密”为闭密、固密等，认为人体阴阳平和协调的关键，在于阳气的固密。但是通观《素问·生气通天论》所论，在重视阳气在人体作用的同时，原文突出反映了阳气及阴精喜静谧而恶躁扰的特性。凡六淫外袭、烦劳、大怒等，常常会导致阴阳失于宁静，功能失常而发病。故《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”文中“精”，通“靖”，静也。《尔雅，释诂》：“柔，安也。”《方言·卷十》：“安，静也。”精、柔二字为变文，均有安静之意。全句意为安静则阳气功能正常，能够温养神与筋。与上文“烦劳”、“大怒”等躁扰而阳气失常相对应，说明了阳气宁静对人体生命活动的重要性。李今庸考证认为“密”在古代文献里训为“静”义。所谓“阳密”者，乃言阳气宁静也。“固”，可训为“长久”。如斯，则阴阳和调之枢要，在于阳气宁静始乃久长。《素问·至真要大论》也指出：“夫阴阳之气，清静则生化治，动则苛疾起。”《素问·生气通天论》所论，还有与此观点相呼应者，即：“故风者，百病之始也，清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害，此因时之序也。”王冰注云：“夫嗜欲不能劳其目，淫邪不能惑其心，不妄作劳，是为清静……清静者，但因循四时气序，养生调节之宜，不妄作劳，起居有度，则生气不竭，永保康宁。”

　　笔者认为入静对于银屑病患者有两方面的作用：一为银屑病属于心身疾病，多数患者有心理问题，入静（包括趋向于入静的训练）可以帮助他们调整心神（见上文“阳气者，静则养神”），有利于治愈；二为入静可以帮助人体阳气的潜藏，我们简称之为生阳，而适度的运动可以帮助通阳，动静适度，阳气不耗（或者少耗）而通，才是人体长治久安之本。

　　银屑病归根结底的病因在于不通，治疗的根本在于想法设法使之通。但一时的通不是目的，一世的通才可以保证银屑病的根治。汗是标志，通是大法，长久的健康是目标。基于这样的认识，治疗银屑病我们不仅要重视动，更要重视静，静则阳生可助通。

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银屑病与汗（37）
速汗与长汗

　许叔微在《伤寒九十论》麻黄汤后列一案：乡人邱忠臣……病伤寒，予为诊视。其发热、头疼、烦渴，脉虽浮数无力，自尺以下不至。予曰虽麻黄证，而尺迟弱。仲景云，尺中迟者，营气不足，血气微少，未可发汗（见今本《伤寒论》第50条）。予建中汤，加当归、黄芪，令饮之。翌日病者不耐，其家晓夜督发汗药，其言至不逊。……但以建中调理而已。及六七日，尺脉方应，遂投以麻黄汤。……仲景虽云不避晨夜，即宜便治。医者亦须顾其表里虚实，待其时日。若不循次第，虽暂时得安，亏损五脏，以促寿限。……昔范云偶感寒疾……请徐文伯诊视之……曰便瘥甚易，但恐二年后不复起尔。云曰朝闻道夕死可矣，况二年乎。文伯以火烧地，布桃柏叶，设席置其卧上，顷刻汗解，以温粉扑之。翌日愈，甚喜。文伯曰不足喜也。后二年果卒矣。夫取汗先期，尚促寿限。况不顾表里、不待时日、便欲速愈乎。每见病家不耐三四日，昼夜促汗。医者顾利，恐别更医，随情顺意，鲜不致毙。

　　虽是宋人书中所述，但读来却如同是今天的写照。看来古今病人多数一样，都“不耐”，想快点好；古今庸医也类似，“顾利，恐别更医，随情顺意”，帮着病人去追求速效；古今如张仲景、徐文伯、许叔微那样的明医都不多。张仲景知道当汗但是须待时日汗才无损；徐文伯可以明了疾病的整个进程，可以预言“便瘥甚易，但恐二年后不复起”，治疗后注意将息法“温粉扑之”；许叔微可以指出“不循次第，虽暂时得安，亏损五脏，以促寿限”，患者“其言至不逊……但以建中调理而已”。

　　患者更多想快点看到疗效，而医生更应该考虑病人的长远效果、甚至根治的问题。

　　具体到从“汗”论治银屑病。从有这样的理论和实践开始，一知半解的患者、医者、商家就开始合力求“速汗”，于是汗蒸有了，于是熏蒸法有了，于是帮助患者大汗特汗的很多方法应运而生。在这过程中，有谁对于“汗法治疗银屑病”的真谛真正下过功夫？

　　汗法之所以称之为“法”，是有法度的，有节制的，有规矩的，有适用范围的。

　　汗法的目的在于长汗，微汗，汗出遍身均匀。是帮助人体恢复健康，而不仅仅是针对症状和疾病。

　　如果能真正通过治疗获得“长汗”的状态——尽可能多的时间保持遍身温热、微似有汗，并且让自己的生活方式转变为以维持这种健康的状态，那么，就会健康常驻。把治疗提到了健康的高度，疾病的根治就更是不言而喻的事情了。

　　但是如果汗不得法，只求“速汗”，只求症状和疾病的暂时减轻，没有从思维的高度认识健康医学和疾病医学的不同。那样，得到的结果只会是治病而伤人，不仅病会去而“复发”，更会祸不旋踵。范云偶感寒疾，为了快点治好小病，而过了二年尝到“速效”的恶果——死亡的故事，值得我们警醒。“取汗先期，尚促寿限。况不顾表里、不待时日、便欲速愈”的古训当作为医者的座右铭。

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银屑病与汗（38）
发汗不彻转阳明

《伤寒论》185条云：“本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。”对于“发其汗，汗先出不彻，因转属阳明”，笔者理解为：太阳病发汗当到位，到位则病可在太阳解。如果发不到位，由于“发表不远热”，便会增加体内郁热，而变为阳明病。

　　刘河间《素问玄机原病式》有一段话似乎是专门为此作注：“夫辛甘热药，皆能发散者，以力强开冲也。然发之不开者，病热转加也。”河间本意在表述“辛甘热药”不好把握，不如加入寒凉的药物稳妥。但从另一个角度看，我们可以得出：如果用得好，温药“力强开冲”，可以让疾病快速治愈。加入寒凉药物，会制约“辛甘热药”的“开冲”之力，在治疗慢病的时候正好让治疗的节奏慢下来，与疾病相吻合；但是另一些时候寒凉掣肘，却会错过疾病可以速已的有利时机，这种情况多出现在正邪势均力敌交争之际，体实而病重之时。

　　笔者在《银屑病患者冬季慎食发物》（发表于2011年11月28日《中国中医药报》第4版）一文中，仿照河间格式，描述了“发物”使用不当对于银屑病的影响：“发物，力在加热而发散。发之能开者，其热自散，腠理自通达；发之不开者，内热转加，腠理闭结转甚。”

　　银屑病为《内经》所云“其在皮者”的表证，临床多见肌腠不利，内有郁热之证，以“发”来取“汗”，要点在于“力强开冲”。“发之”是方向，“汗”才是“发之”到位的标志，只有遵循“发之”的方向，并且到了“腠理开通”的程度，才能出现“汗泄热退而愈”的结果。如果“发之”，但是“不开”，病不仅不解，反会加重。很多时候会“转属阳明”。《伤寒论》中提及很多手段，如“温服”、“温覆”、“啜热稀粥”、“后服促其间”等都是为了加强开冲之力，使汗出可“彻”而设。

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看了张英栋先生的<银屑病经方治疗心法:我对"给邪出路"的临证探索>一书,很是赞同.

我患此病20多年,缠绵难愈,服中西药不计其数,专家诊断和处方也无效果.甚至"药邪"甚重.

为此我自学中医,开始用"温热"之法,效果显著.与张先生的"汗"法有类似之处.

所以,我建议有此病者,尽快看看此书.

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银屑病与汗（39）

散结通郁可得汗

——痤疮治疗的启示

　　从关注汗法开始，笔者在诊治疾病时，便格外留意患者的出汗情况。不仅关注银屑病患者的汗，对于其他疾病的患者也同样关注其出汗情况，并且通过出汗的变化来判断其疗效和预后。这也拓展了银屑病的治疗思路。

　　近来一些痤疮患者治疗后身体变热、出汗的变化引起了笔者的关注。典型病例王某，女，23岁，痤疮病史13年。素体怕冷，汗少，夏季也不易汗，手足冷，胃易胀，大便偏干，月经推后。每年夏季起疹最多，起疹以右侧面部为主。痤疮表现为散在脓疱、色不甚红，皮内可触及硬结。诊得左脉细弦，右脉关滑有力，舌苔薄腻，舌下暗。

　　患者整体呈现一派表闭内热、阳气郁而不达之象，治疗以清郁热、散郁结为主，典型处方如下：生石膏100克，知母12克，甘草10克，苍术6克，柴胡12克，黄芩9克，半夏18克，陈皮30克，炮甲珠3克，皂刺12克，生牡蛎15克，夏枯草10克，浙贝母9克，乳香9克，公英30克，大黄3克。此方清散阳明、少阳郁热，兼以通络、化痰、散结，以之加减服用一月余，患者痤疮减轻的同时，身体明显变热，手足不冷，容易出汗，精神、饮食均好。

　　典型患者张某某，女，24岁，痤疮7年，加重1年半。痤疮以硬结、疤痕为主，面色发暗、出油少，手足一年四季凉，下肢冬季凉甚，汗少，大便不干，月经初来色黑有明显疼痛。诊得左脉弦滑，右脉滑而有力，舌红，苔薄腻、上有白涎，舌下淡。

　　患者整体呈现一派阳热内郁、气血不畅之象，治疗以通郁滞、散郁结为主，处方如下：石斛30克，丹参15克，赤芍30克，川牛膝12克，乳香9克，没药9克，苍术6克，甘草15克，炮甲珠3克，公英30克，皂刺12克，半夏18克，陈皮30克，生牡蛎15克，浙贝母9克，夏枯草10克。服药后建议多动、注意保暖加热、可以吃辛辣食物。本方加减治疗10余日后，痤疮减轻，面部变红、出油变多，更为可喜的是下肢明显发热，手足热，身体容易出汗。

　　出汗变得容易，身体由冷变暖，这是身体由不通变通的佳象。联想到《内经》所言的“疏其血气令条达”，这不仅是痤疮或银屑病的治疗大法，也应该是其他疾病的治疗大法。如此，这种方法的推介便又有了新的意义。

　　阴证痤疮（3、4期痤疮）多会化痰软坚散结与清散郁热的组合，而这种组合在银屑病的治疗中用得不多。由这些组合可以得汗的事实出发，笔者将这一思路移植到银屑病特别是斑块状银屑病的治疗中，取得了很好的疗效。

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银屑病与汗（40）
如何运动才能健康出汗

　　笔者提倡治疗的目标是健康，而正常的出汗只是健康的一种标志。

　　如何出汗就算健康了呢？有三点：一是范围，全身均匀；二是量，微微有汗、微似有汗，说白了就是发潮、发润而不至于形成汗珠、汗滴；三是时间，可持续，符合前面两点的话，时间越长越好。

　　运动是达到正常汗出的一种手段，很多医生和患者都明白这点，笔者也将“适度多动”列为“四多”之二，但在实际操作中存在很多误区。

　　如以“更高、更快、更强”为目标的运动就与健康无关，如打篮球、羽毛球、剧烈快跑等高对抗性、高强度的运动都与健康无关，这点职业运动员多伤病的事实可以为证。所以必须提出一个新的概念，叫“健康型运动”。

　　健康型运动，简言之，就是以同时符合“持续、均匀、微汗”为目标的运动，也就是以长久的健康为最终目标的运动。在与银屑病患者沟通的时候，我们会经常讲到一句话——“低强度长时间运动，一滴汗出遍全身”，便是讲健康型运动的。

　　要把治疗融入到生活中去，比运动更容易常态化的是劳动。

　　运动可以分健康型运动和竞技型运动；与此相应，劳动也可以分为健康型劳动和竞技型劳动。

　　多年前，笔者曾经把运动和劳动的区别总结为四点：一是动作范围不同；二是目的不同；三是心情不同；四是节律的有无。

　　第一点，劳动的动作范围多是局部的；而运动的范围多是全身的。

　　第二点，劳动的目的在于尽快做完，获取报酬；而运动的目的在于锻炼身体，慢慢享受其过程。

　　第三点，劳动的心情多数时候是有压力的；而运动的心情多数是放松、愉悦的。

　　第四点，劳动的时候很少有人会注意节律；而运动很多是要体现生命的美与律动的。

　　后来在笔者初期研究综合、系统疗法得汗获得健康的时候，“适当多动”被作为重要的一项提了出来。当时强调的是劳动和运动的不同，告诉大家劳动不可以替代运动，有轻劳动而重运动之嫌，并且提出了“运动型劳动”的构想。

　　直到近年，才有了系统的构思，把运动和劳动都分为健康型和竞技型。

　　劳动和运动同样可以对健康有利，但必须是以健康为目标的“健康型运动”和“健康型劳动”。以汗为标准能很容易地鉴别你所从事的劳动和运动方式是否健康，如果能同时达到“持续、均匀、微汗”的标准则判断为健康型，否则即为竞技型、不健康型。

　　“竞技型”与“健康型”运动、劳动在日常生活中是很容易转化的，重要的是观念的转变。比如骑自行车至某目的地，30分钟，到达时头面部热汗淋漓，身上其他地方还没有热起来；另一日，用了45分钟骑完原路程，头上微汗，全身、甚至小腿前面也微汗，身上所有地方都均匀微汗。这样，就完成了一次由“竞技型”向“健康型”运动、劳动的转换。

　　综上所述，应该提倡“健康型运动”和“健康型劳动”，推广“持续、均匀、微汗”的健康出汗指标，这些不仅对于银屑病的防治有利，对于其他慢性病的防治、保健养生都有很大的意义。

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银屑病与汗（41）
发热 开郁散热助病愈

　听到发热，大家总觉得是个病，是病就需要治疗，实际上发热是个症状，发热在很多时候是因身体健康出了问题，人体本能地要治疗和纠正身体的健康问题，治疗和纠正需要调动人体的正气，表现于外就是发热。

　　很多症状是对于人体恢复健康有积极意义的，最典型的如同吸入异物后的喷嚏和肺部有痰时的咳嗽。咳嗽和喷嚏是症状，但在适度时，不能去压制，而应鼓励，帮助这个“给邪出路”的过程进行得更顺畅。身体内有垃圾，应该排除，排除时会出现症状，这种症状不应该不分青红皂白地盲目压制，而且经常需要鼓励和帮助，只有在自发排邪的行动只消耗正气而无排邪意义时，才给予适当地控制。如剧烈咳嗽、支气管痉挛、痰黏无法排出时，咳嗽就属于无效劳动，应该适当控制。

　　发热到底对于人体有多大的意义，请看以下这则病例。

　　彭某，男，13岁。平素易感冒、容易嗓子不适、胸闷，2012年9月因银屑病在多省辗转治疗无效后找到笔者，皮损局限于头部和阴囊，干燥、肥厚，典型的阴证皮损。判断为寒湿阻滞、内有郁热，按照笔者的经验，治疗会很困难，勉为开方，投石问路：茵陈30克，栀子15克，生大黄10克，生甘草10克，僵蚕9克，蝉衣6克，黄连6克，瓜蒌24克，姜半夏15克，干姜6克，葛根30克，生麻黄3克，4剂。

　　药后，胸闷减，大便次数多，但皮损与汗无明显变化。患者家在外省，调方不便，如此加减治疗近三月，治疗无进展，颇感棘手，接下来意外的发热带给治疗巨大的转机。以下为患者事后自己整理的发热过程：

　　周二晚上，坐火车回家转车时大雨淋湿。

　　周三上午感觉头痛头闷。中午饭后头痛头晕加重。下午两点半左右头顶和脸部开始发热，20分钟后腿部开始发热发烫，逐步转化为全身发热发烫，10分钟后量体温38.5摄氏度，全身出现乏力，至晚上体温保持在38.5摄氏度，询问医生后未吃草药，未吃退烧药。医生说在安全的前提下观察，让请假在家休息观察。

　　周四早上测体温40.2摄氏度，头痛头晕加重，全身乏力，微汗。至上午11点后自己感觉体温下降，测体温未减。头痛头晕感觉减轻，吃了一碗小米红豆花生粥，中午12点半左右起床活动，出现反胃呕吐。下午2点体温是39.5摄氏度，头痛减轻。晚上6点15体温下降到37.5摄氏度，7点反胃头痛头晕全部消失，头皮出现通顺感觉、不紧绷了，精神状态良好，8点吃了1碗疙瘩汤，睡觉前体温仍是37.5摄氏度。

　　周五早上体温正常36.5摄氏度，头皮感觉特别轻松。

　　自从偶然的发热——没有经过药物干扰——人体自主地完成了整个发热到热自行消退的过程之后，患者的治疗进入坦途。很快皮损大部分消失，出汗变匀，健康状况良好。

　　是发热带给他如此好的效果。医生在这里做的，只是帮助患者认识到适度发热的好处，没有去迫害人体正气的自愈反应而已。此患者本属阴证银屑病，而发热属阳性过程。阴证银屑病借助发热的过程，达到郁开热散湿化的结果，于是机体发生了质的变化。

　　可见发热是人体自愈能力的一种反映，压制发热，在一定程度上就是压制人体的生机和活力。

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银屑病与汗（42）
外汗与内汗
　
　外汗是指通过外治的方法——诸如外洗、外涂、外熏等，达到相对正常的出汗。
　　内汗是指通过内治的方法达到相对正常的出汗。
　　无论外汗、内汗，都强调正常的出汗——即符合遍身、微汗、可持续3个条件的出汗。作为治法来讲，是以正常的出汗为目标的内治得汗法和外治得汗法。
　　临床中，一般会内外兼施。只要是以安全、不影响长效为前提，所有的方法都可以系统地、有序地使用。
　　无论是以皮损减轻为目标，还是以汗为目标（外洗、外涂、外熏等通过各自的机制都可以达到局部或者整体皮肤“模拟出汗”的效果），外治的方法都显得更快一些。
　　这引起患者的质疑：1.银屑病只是皮肤病，外用有效，何必内服药物呢？2.银屑病是身体健康出现问题的局部表现，内治外治一起用，虽然见效快，但是外用的药物不能停，一停就犯，所以外用是没有意义的，单用内治的方法治疗不行吗？
　　应该说，能提出以上两类质疑的患者都是在积极思考的患者，比起听凭医生“摆布”的患者来讲，是更合格的患者。这类患者的出现，要求医生是讲理的，是有理可讲的，是可以以理服人的。这要求医生也必须尽快成长为合格的医生。合格的患者和合格的医生合起来，会成就更成熟的医学。这对于患者、医生、医学三方面来讲是共赢的。
　　对于第一类质疑，在肯定外治效果的同时，需要让患者明白内治的重要性。不排除单纯外治就有治愈、并且不再复发的病例存在。这类病例的治愈机理在于——外治创造的“模拟治愈”的效果，让患者放松，这会直接影响到心身医学的“心”的部分，如果患者的身体内部环境的混乱是一过性的、可逆的、可以自我恢复稳态的，通过“模拟治愈”的假象诱导的“心”的恢复、进而出现“自愈”。这就是通过外治获得治愈，其表象背后的复杂程序，无论中药还是西药外治，包括以皮损减轻为目标的西医治疗，短期治疗获得长期治愈的效果，其根本都是患者本身的“自愈”机制在起作用。医生和医学必须理性，不可因为患者的自愈而将治疗的成功盲目归功于治疗方法的有效。
　　其实，如果能看到第二类患者的质疑，第一类患者的质疑也就不攻自破了。提出第二类质疑的患者，其“自愈”能力已经因为本身的原因或者长期错误的治疗遭到了破坏，所以他们必须更多地求助于以整体健康为治疗目的的全身治疗。
　　单纯外用有诱导自愈的成功案例。而对于急性起病的患者，不用外用药，单用口服中药的治疗，同样有1~4周治愈、并且长期观察没有复发的病例存在。应该说，单纯外用和单纯内治都可以针对某些患者取得很好的短期和长期效果。长期效果——也就是目的在少复发、或者不复发的治疗，是在考验医者调动患者心理、社会、生理三方面有利因素的能力。只有心身医学的各个方面我们都注意到了并且加以引导、提高，才能更好地调动患者的“自愈”能力，进而达到治愈、不复发或者少复发的目标。所有的治疗，都应该以不损害患者的“自愈”能力作为铁的原则。如果医生破坏了患者的自愈能力，导致患者病情反复、进而推诿于疾病本身容易复发，这种“目中无人”的治疗严格说来是在对患者的身体犯罪。
　　之所以会有第二类患者的质疑，就是因为此类患者经过长期的、反复的、不恰当甚至是错误的治疗，其自身的“自愈”能力遭到了破坏。所以外用创造的“模拟治愈”的效果，无法激活患者的“自愈”机制。于是从治疗的表面来看，就是外用取得的效果不牢靠，外用不能停。
　　应该说，外治的效果更多在速效上，以及速效带来的良性的心理诱导效应。内治的作用更多在治人上，帮助患者排除疾病、同时帮助患者修复和提高其“自愈”能力。从“自愈”的角度看，外治和内治不可偏废，需要协同、方向一致、有序配合。
外汗（外治的方法得汗）重在速效，外汗必须等到与内汗（内治的方法得汗）接头、汇合，疗效才更可靠、持久。所以停外用要在医生的指导下循序进行，不可乱停乱用；对于内治的效果也不可心存怀疑，方向正确、功到自然成，必须要有一个复杂的内部变化的过程。

xdzh

银屑病与汗（43）
季节与汗出稳态
　　《黄帝内经•灵枢•五癃津液别第三十六》云：“天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气。”这是在对自然现象做出描述呢？还是告诉我们应该的规律呢？根据笔者对于患者汗出稳态的思考，得出的结论为：在自然的趋势和汗出的稳态之间，应该有一个平衡。换句话说：如果要四季都保持健康，就必须天暑衣厚也不可汗多，天寒衣薄也不可无汗。
　　根据经文，很多人会认为，冬天就该少出或不出汗，夏天就该出汗多。其实这只强调了人体对于自然的顺应的一面，却忽略了人体的自稳态和人体在适应自然气候变化中的主观能动性。
　　对于人与自然的关系，笔者思索有年。在自然气候的变化中，能保持相对恒定的，最突出的就是体温。无论外界如何变化，体温基本是稳定的，这是人体自稳态的一种表现。人体汗出的功能是不是也能在外界的变化中处于相对的稳定状态？是不是也适用于人体自稳态的理论呢？这是在研究“汗与健康”的课题时必须要思考的问题。
　　夏天汗多，冬天无汗似乎只是个常识性的对于自然现象的描述，无需小题大做。但是如果将之与“冬天银屑病容易加重，夏天容易减轻甚至自愈”的规律联系起来看，其中便会有些规律性的认识。银屑病与汗、季节之间一定有规律可循——夏天，汗多，银屑病轻；冬天，汗少，银屑病重。人体可不可以在自然界的变化之中，保持一种自身的稳态，从而达到银屑病皮损稳定不复发的目标呢？同时让人体的整体健康也维持在一个较好的状态、不得银屑病的同时也不容易得其他的疾病呢？答案是肯定的。
　　学友高建忠2007年有一篇文章《李东垣笔下的藏气法时与升降浮沉》，其中有一段话意义深远：“自然界有春夏秋冬，人体内也有春夏秋冬……人体的病变就是体内不能正常有序……。”意为自然界有春夏秋冬，人体内也有相对独立的春夏秋冬。既然这样，经过调整身体内是否可以“四季如春”（在自然界四季的变化中体内保持相对稳定）呢？答案也是肯定的。
　　自然界的冬天里，因为身体失去了稳态，所以身体内也形成了“冬”——气血不通因而形成了银屑病等病症。治疗就是在身体内制造一个“夏天”，通过纠偏，把身体内的“冬”变为“春”。自然界的夏天里，因为身体失去了稳态，所以身体内也形成了“夏”，于是汗多腠理开，对于冬季型银屑病，的确会在这个时候减轻，但不幸的是，还有一部分患者在夏季加重——气血因热壅滞不通而形成了银屑病。这时候治疗就是在身体内制造一个“冬天”，通过纠偏，把身体内的“夏”变为“春”。
　　人和自然应该是什么关系呢？笔者认为应该是主动地顺应，积极地缓冲，保持身体的稳定，适应自然的变化时不是一味地盲从，而是进行局部的、必要的调整。
　　在机体整体失去正常稳态时，在肌表局部出现汗出障碍时，治疗目的是要恢复整体的稳态，而不应只着眼于局部。治疗就其实质而言是追求邪退正复，气机通畅，阳施阴布的整体恢复，正汗出只是整体稳态恢复的标志之一。这意在强调整体的稳定：整体越强壮，体质越强，越能轻松地化解外在的变化对于机体的影响，或者说越可轻松地辨别外界影响的好坏，择善而从。落实到体温的稳态，就是一年四季基本保持在36.5℃到37.2℃之间，不随自然界季候的变化大起大落。落实到出汗的稳态，那就是夏天不可多，冬天不可少，使体表稳定于一种持续的微汗状态。如果能达到出汗的稳态，就会远离银屑病。
　　对于“天寒衣薄则为溺与气，天暑衣厚则为汗”这句经文，笔者以为是在强调随着自然气候的变化人体发生的“变”，而本文强调的是人体除了应变之外还必须有的“常”。两者是并行不悖、没有矛盾的。没有变化，则没有生命的百态；而没有常，则没有人体健康所依赖的稳态。

木星

名医是对一个医生高度的认可，每个省能获此殊荣的不会很多，楼主此言一出定会误导很多初学者及患者。

xdzh

银屑病与汗（44）
头部银屑病与温通

　头部银屑病内服中药不容易见效，这在中医皮科界是共识。

　　笔者在学习《伤寒论》的过程中，认识到吴茱萸汤的作用机理，并且推测其可以用于治疗头部银屑病属寒者，验之临床，收效满意。

　　《伤寒论》243条讲：食后欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。提示吴茱萸汤的作用部位不在上焦、而在中下。309条讲：少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。提示吴茱萸汤的作用为温，所治为寒性病变。377条讲：干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。提示吴茱萸汤可以治疗在上、如巅顶部位的疾病。综合这3条，以及吴茱萸在温经汤和当归四逆加吴茱萸生姜汤的表现，笔者推测吴茱萸汤可以治疗“有上症而无上邪”、且病性为寒者。

　　冉雪峰有一则医案：周某，38岁。体质素弱，曾患血崩，平日常至余处治疗。此次腹部不舒，就近请某医诊治，服药腹泻，病即陡变，晕厥瞑若已死，如是者半日许，其家已备后事，因族人以身尚微温，拒入殓……病人目瞑齿露，死气沉沉，但以手触体，身冷未僵，扪其胸膈，心下微温，恍惚有跳动意，按其寸口，在若有若无间，此为心体未全静止，脉息未全厥绝之症。族人苦求处方，姑拟参附汤：人参3克，附子3克。煎浓汁，以小匙微微灌之，而嘱就榻上加被。越二时许，复来邀诊，见其眼半睁，扪其体微温，按其心部，跳跃较明晰，诊其寸口，脉虽极弱极微，亦较先时明晰。……思前曾患血崩，此次又腹泻，气血不能上达巅顶，宜温宣冲动，因拟吴茱萸汤一方：吴茱萸9克，人参4.5克，生姜9克，大枣4枚。越日复诊，神识渐清，于前方减吴萸之半，加人参至9克。一周后病大减，用当归内补建中汤，炙甘草汤等收功。……先予参附汤以回阳，待病有转机，继以吴茱萸汤温扶厥阴之阳，待一阳生而渐壮而病愈。

　　阅读上案，笔者最感兴奋处在于“气血不能上达巅顶，宜温宣冲动，因拟吴茱萸汤”。调整一下叙述顺序便为：吴茱萸汤可温宣冲动，治疗病性属寒而“气血不能上达巅顶”者。结合吴茱萸的现代研究中有提高体温、出汗的功效，便与“从汗论治银屑病”联系了起来；再结合吴茱萸汤治疗巅顶疾病的特性。吴茱萸汤治疗头部银屑病便成为顺理成章的事情。

　　以头部银屑病为主要表现的患者中，病性属寒而“气血不能上达巅顶”者不在少数。此类患者多被误解为“头为诸阳之会”，治以疏解郁阳而效果不理想。经过考证，“头为诸阳之会”中，“阳”为阳经、而非阳气之意。“诸阳之会”为道路交通发达，都路过了头部，而究竟阳气足不足、会不会顺着路到达巅顶是另一个问题。这就说明，道路通是个前提，阳气是否充足能够运送到巅顶才是关键。吴茱萸汤兼顾了通达道路和温充阳气两方面的作用，这为其治疗巅顶疾病属寒者取效提供了条件。

　　笔者以吴茱萸汤治疗寒性的头部银屑病患者，取得了满意疗效。典型病例如下：某女，26岁，病史4年，以头部银屑病为主，色红皮屑干枯，手足易冷，舌苔白厚腻，舌下淡，略有瘀象，脉细弦，病情反复，以温清补泻等法久治无效，治以吴茱萸汤原方：吴茱萸50克，生姜60克，大枣40克，沙参30克。治疗一周后，舌苔明显变薄，无上火之象，头部皮屑自觉变薄。加减治疗一月，身体较前明显变热，精神好，遍身出汗较前容易，头部皮屑几近消失。

　　综上所述，温通之法治疗头部银屑病不失为一良法，而选方时可以首选吴茱萸汤。

xdzh

银屑病与汗（45）
泡澡取汗的作用

　泡澡能得汗吗？答案是肯定的。但是如果要求得的是正常的汗——符合可持续、遍身、温润三要素的汗，答案就应该是否定的了。

　　要取正常的汗，需要长时间将泡澡温度控制在舒适的范围内，这就需要一些方便使用的温控设备，目前市场上没有此类设备，希望相关研究机构可以进行研发。

　　正常的汗，在量上的要求是“微似有汗”。什么叫“微似有汗”呢？笔者直接用“温润”来代替“微似有汗”——就是用手背来接触皮肤，感到潮潮的就够了，决不能有看到汗滴在流淌，那样就过了。

　　泡澡要达到“温润”，却不能大汗，这是为什么呢？因为“微似有汗”，是身体变通的外在标志，通了，但是因为汗“微”，所以对于身体没有伤害。遍身“温润”，就是身上都变通达了。长时间、可持续，又是为什么呢？是因为既要控制在“微”汗，又要满足“遍”身，除了时间长以外，别无他法。

　　还要注意的一点是，“遍身微汗”实际上是达到银屑病最终治疗目的的标志，在最初的治疗中肯定是无法达到的，需要朝着这个目标，循序渐进、有计划、有步骤、耐心地向目标靠近。不能在治疗初期就好高骛远、急于求成，那样的话只能是“欲速则不达”、给自己带来不必要的焦虑。

　　还有一个问题，是不是泡澡达到这样“正常汗出”的要求，就可以治愈银屑病、而不需要内服药物了呢？回答这个问题，让我们先来看一个病例：

　　李某，女，已经坚持间断服药2年，累积服药超过6个月。在她治疗期间，其子也因家中居住潮湿和饮食生冷过多而患银屑病，起病后直接找笔者诊治，利用温散的方法很快治愈。其子治愈的结果给了她很大的信心，但是人到中年，家事繁杂，无法坚持治疗。她原先四肢的皮损是大片弥漫、肥厚、干燥的，如前臂外侧的皮损已将前臂外侧全部覆盖，治疗颇为困难，间断吃药的同时，创造了微似有汗的泡澡条件，坚持数月，上肢大面积的皮损已经全部褪去，皮肤光滑、外观正常。

　　患者自认为对于上肢皮损的效果是泡澡的功劳，但是对于下肢皮损依然大片、肥厚感到奇怪。笔者为之分析：银屑病皮损如冰，有的地方冰为冰片、漂浮于水面，而有的地方冰为冰块、一部分浮现于水面而更大的部分隐藏在水面之内。泡澡如同从水面外加温，能把水面之上的冰融化掉，这就是上肢的皮损消失的原因。但是下肢为寒湿容易积聚的部位，下肢的皮损多是冰块，泡澡可以融化掉皮肤表面的“冰”，但对于对于皮肤表面之下的冰是没有太大作用的。

　　于是对于此患者的医嘱是：微似有汗泡澡可改为隔天或者隔2天1次，而对于口服药从内部来融化寒“冰”需要加强，不能再间断服药，并且需要从1天1剂，逐渐增加为1~2剂、3剂甚至更多。

如此看来，泡澡的作用也是有其局限性的，内外俱不可偏废。

中医小飞侠

木星:名医是对一个医生高度的认可，每个省能获此殊荣的不会很多，楼主此言一出定会误导很多初学者及患者。 (2013-06-02 23:47) 

作为一个山西人，还是张英东的校友。。但是我同意你的话，封名医还为时尚早，张在微博的名字里号称自己根治银屑病。。这个。。

青木青木

好文章，赞。

xdzh

银屑病与汗（46）
内外夹击融“冰山”
　在心理学界、文学界、管理学界、医学界等都会常常谈到“冰山理论”。
　　弗洛伊德认为：人的人格就像海面上的冰山一样，露出来的仅仅只是一部分，剩下的绝大部分都藏在海面之下，而正是海面下的部分决定着海面上的部分。
　　海明威也以“冰山”为喻，认为作家只应描写“冰山”露出水面的部分，水下的部分应该通过文本的提示让读者去想象补充。可惜习惯了“快餐文化”的现在的读者，已经很少去探究“冰山”水下的部分。
　　总之，冰上理论的核心意义在于，冰山有露出的部分，也有没有显露的部分。观察时、思考时、写作时，不仅要知道显露的部分，还需要对于没有露出的部分予以足够的关注。
　　笔者很早就做过这样的比喻，当前的银屑病皮损，大部分可以用“冰”来理解。
　　医生和患者更多地看到的，是露出皮肤表面的“冰”，而那只是“冰山”露出皮肤表面的部分，“冰山”更多的部分藏在皮肤表面之下。
　　某女，头面部银屑病皮损严重，口服温通方药的同时，外用硫黄和酒为主的几种外用药，很快取得了“疗效”——头面部皮损已经都看不到了。笔者嘱之，可以逐渐减少外用药的次数，但是不能停，中间如有皮损明显时，马上缩短外用药的间隔。
　　半月后复诊，患者抱怨，她的效果看来是外用药的，最近她没有按照医嘱抹外用药，皮损就又出现了。
　　笔者接诊的银屑病患者多数为久治不愈、走过很多弯路的，这些患者中不同程度地存在着心理问题。共性的问题之一便是不遵医嘱。经过很多不恰当治疗的银屑病患者，治疗肯定是有难度的，短暂的“疗效”可以给自己信心，在这点上没有必要那么较真。患者需要的是最终的健康，这和笔者的治疗理念是完全一致的。具体外用药物和口服药物如何配合，其实是医生的事情，患者要做的是找到一个好医生，然后忠实地执行医嘱，这就够了。而不应该是半信半疑。
　　话虽这样说，可是当患者抱怨时，如果你拿不出圆满的解答，就会为最终的治疗失败埋下伏笔。这个时候笔者搬出了银屑病的“冰山理论”——露出皮肤表面的冰用温性的外用药消融，融掉后，很快皮肤下面的冰就会让内服的温散的药物给托出来，需要继续用外用药来融化。医生并没有说过外用药取得的很快的“疗效”就是治好了，所以患者也不必去验证，外用药需要与内服药配合、有规律地增减。治疗的最终目标是把整个“冰山”融掉，这就需要治疗符合两个要求：一是治疗的大方向一定是温的，外用的、内服的都必须符合这个大的原则；二是需要内服外用一起来，内外夹击，把冰山融化掉。
　　患者信服地走了，之后外用药的时候不再一曝十寒，而是规律地增减。治疗进入了正常的轨道，笔者也有信心领着她走向健康的彼岸。

xdzh

银屑病与汗（47）

远离阴暗 拥抱阳光

　一个患者在被医生要求“清除头脑中的垃圾”之后，写下“万物生长靠太阳，我也不例外”的话。笔者认为写得颇为到位，很能体现笔者要求患者亲近自然、亲近阳光生活的治疗思想。
　　远离阴暗，拥抱阳光。听起来有点像精神层面的说法，但本篇中探讨的却不是心灵的问题，而是实实在在的阴暗和阳光，是生理层面的问题，主要指我们生活和工作的环境。
　　中医讲阴阳，直观的理解就是靠近太阳和背离太阳，我们可以扪心自问：是否离阳光下的生活越来越远了呢？这也就是临床中见到阴证越来越多的原因。
　　某男，大学刚毕业，曾经是运动员，有反复的运动后大汗然后用冷水冲洗的经历。去年夏天，其银屑病经笔者治疗后皮损消失，嘱守住“微汗、呵护脾胃、促进自愈、储蓄健康”的原则。
　　初始尚能做到，后来为了事业，找了一份在地下室的工作。笔者知道后极力反对。但是在没有看到结果的时候，人们往往会心存侥幸，直到今年皮损复发，悔之晚矣，辞掉工作，又找了一份阳光下的职业。目前在治疗中，疗效满意。
　　某女，素喜出汗，自从找到一份地下超市的工作后，16个月不会出汗，之后银屑病皮损泛发。所幸，经人介绍直接找到笔者，嘱辞掉工作，用“温通发散汗”的思路治疗——恢复其出汗的本能。三诊临床治愈，时间不足1月，随访3年体健，目前的工作是在阳光下。
　　某女，职业为裁缝，久患银屑病。头部、腰部各有一片顽固皮损，反复不愈，已经失去治疗信心。后其妹的银屑病经笔者治愈后2年体健，于是也开始治疗。初始治疗时，停掉裁缝的工作，在阳光下的农田里劳作，疗效迅速，不仅皮损变化较快，而且其慢性咽炎、过敏性哮喘、关节问题都有很好的改善。几乎快要治愈的时候，她开始重操旧业，笔者反复告诫让她重回阳光下，无奈生计所迫，只能提醒她多加注意，适度多晒。
　　拥抱阳光，不仅指太阳。也包括温润的生活环境，每年3月供暖结束，很多地区都还处于较冷的气候中，这个时候大家普遍会觉得冷，微汗变得困难，皮损也有不同程度加重。
　　笔者反复强调“任何情况下都不能让自己觉得冷”，但是事到临头，很多患者还是会忘了使用家中的取暖设备。看来观念上的“保持温润”要落实到自觉的行动中，还需要很长的路走，更需要适时的提醒。
　　促使笔者尽快写下此文的原因，是今天上午的一个患者。职业导游，银屑病多年，经笔者温通治疗后疗效很好；新近调整了岗位，会经常在地下。笔者建议其应该带到南方旅游的团，让南方的温润天气来帮着融化体内的“冰”。如今经常在地下，阴暗的工作环境会让“冰”越结越厚。
　　笔者的方法和药物在温通，帮着去病，而日常的工作在寒凝，帮着加病。在这样的前提下治疗，不知何时能够达到根治？但愿患者能早日明白这些道理，为自己长久的健康负责。
　　一定会有患者问，那些阴暗环境的工作就不能做吗？对！对于阴证的患者来讲，是不能做这些“阴”的工作的。适合做那些工作的人，是中医讲的“阳”性体质的人。而在目前，“阳”性体质的人并不是很多。　　最后，笔者想把文中的一些文字重复一下：守住微汗、呵护脾胃、促进自愈、储蓄健康。希望广大银屑病患者都能记住，满足了这些，我们的生活就可以充满阳光。

金庸

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xdzh

银屑病与汗（48）
“辨不可发汗”篇的启示

　　清代医家吴鞠通有一段话，大意为：“医生不得有善用之药，若有善用之药，必有不当用而用者；医生也不得有畏用之药，若有畏用之药，必有当用不敢用而误者。”对于药是如此，对于法又何尝不是呢？
　　笔者临床重“汗”法，但也时常提醒自己：不可有不当用汗而执着于汗之误。
　　“离开禁忌症片面强调适应症，临床上施方用药将失去法度，同样，离开适应症片面强调禁忌症，宛若作茧自缚。”（李心机语）《伤寒论》中《辨不可发汗病脉证并治》一篇，便提示了汗法（特指发汗法）的禁忌症。
　　条文中看不懂者不少，如有关“动气”的条文。但品味可以读懂的条文，收获已经不少。以下不揣浅陋，对于该篇中提出的不可汗情况作一简要小结，以期对“广汗法”得汗的步骤有更完善的认识（广汗法以得汗为最终的目标，可发汗者为最容易达到目标者，步骤简单；而不可发汗却最终需要得汗者，步骤自然会复杂得多）。
　　《辨不可发汗病脉证并治》一篇不可发汗的情况大致有三类：
　　一是非表郁，或者说主要矛盾不是实邪在表，不可发汗。如265、142条，邪至少阳，不可发汗。
　　二是有表症，但以里邪为主要矛盾者不可发汗（即“虽有表症，实无表邪”）。如335条，厥为在表的症状，但主要矛盾在里热郁闭，故治应用下，不可发汗。
　　三是里虚者不可发汗，包括阴虚、阳虚、气虚、血虚。如23、50、285、364等条，无论病在何经，或者是杂病，只要病机中有诸虚存在，便不可发汗。这点尤其需要固执于“方症对应”的中医初学者注意，“其形相像，根本异源”（《辨不可发汗病脉证并治》篇原文），不究病机，执方欲加，可能动手便错，有时候貌似有效，实则伤人害命，促其寿限，贻害无穷。
　　讲到此，笔者想到不见于此篇的《伤寒论》第49条：“……法当汗出而愈，若……不可发汗，……须表里实，津液自和，便自汗出愈。”49条讲的似乎是汗出自愈的情况，但在当今临床上静候自愈并不太现实，医生需要采取主动，只是不能条件不足时轻举妄动。“表里实”是“自汗出愈”的条件，实际上也是《伤寒论》中“可发汗”的条件：表里实而以邪在表为主要矛盾者，才可发汗。
　　此外，笔者将既见于《伤寒论》398条原文，又见于《辨不可发汗病脉证并治》篇中的条文共计17条，按398条的顺序重新整理如下，括号中为398条所有，而《辨不可发汗病脉证并治》篇中没有的内容。
　　23条：太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，（脉微缓者，为欲愈也。）脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗（或更下、更吐）也。
　　27条：太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗。
　　50条：脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。
　　83条：咽喉干燥者，不可发汗。
　　84条：淋家，不可发汗，发汗必便血。
　　85条：疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓。
　　86条：衄家，不可发汗，汗出必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。
　　87条：亡血（家），不可发汗，发汗则寒栗而振。
　　88条：汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。
　　142条：太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，（当刺大椎第一间、肺俞、肝俞。慎）不可发汗。
　　265条：伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗。
　　284条：少阴病，咳而下利。谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。
　　285条：少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。
　　286条：少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。
　　294条：少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血。未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。
　　335条：伤寒，一二日至四五日，厥者必发热。前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。
　　364条：下利（清谷），不可攻表，汗出必胀满。

xdzh

银屑病与汗（49）
止汗才会阳气内蒸
　　清代尤在泾《金匮要略心典》讲：“欲湿之去者，但使阳气内蒸而不骤泄，肌肉关节之间充满流行，而湿邪自无地可容矣。”
　　笔者在治疗银屑病的过程中发现，“阳气内蒸而不骤泄”不仅针对湿邪致病是法宝；针对其他邪气致病——特别是久病者，“阳气内蒸”都有纲领性的指导意义。
　　或者从另外的角度讲，中医的邪并非确有其物，而是“审症求因”求出来的。所以，所有停痰、积饮、凝寒、瘀滞等导致疾病缠绵难愈者，皆可以判断其有湿邪存在。这样针对顽湿的“阳气内蒸”原则，就升格成了所有顽固难治疾病的总治则。
　　从汗的角度来谈，如何能做到“阳气内蒸”，就是泄、而“不骤泄”。
　　汗控制在泄与不泄之间，就完成了体内的“阳气……充满流行……邪自无地可容”。
　　汗之泄，是为了“给邪出路”，不至于郁。
　　汗之不泄，是为了“阳气……充满”。
　　如蒸馒头，锅下之火不能太猛，太猛则水很快都变成蒸汽泄出去，水耗尽馒头未熟；火也不能太小，太小则不能形成蒸汽充溢的状态，水为死水而馒头还是熟不了。只有火和水的和谐配合，才能达成水火消耗最少，而蒸汽充溢，馒头成熟的结果。
　　火蒸于水则为汽，体内也在发生着类似的过程——“阳加于阴谓之汗”。
　　持久的正常出汗，是人体内水火和谐、维持体内稳态的结果。
　　银屑病患者的汗出过多可以见于两种情况：一为局部汗多，以头部、胸背、腋下、手足心汗多为常见；而四肢伸侧、特别是下肢伸侧及脚踝常常无汗。另一种为除了有银屑病皮损的地方，全身都汗多。
　　对于这两种情况，都应该以止汗为首要考虑。
　　局部和整体汗多，都会导致汗出无效——因为没有“阳气内蒸”的过程，顽湿是不会“移营拔寨”的，顽湿不动汗空泄，于是称之为汗出无效——无法导邪外出。
　　明白顽湿需要“阳气内蒸”，汗多需要止汗而促成正汗，则顽固性疾病治疗便找到了原则。

zhongdao

xdzh:5、桂枝类方治疗银屑病
　　黄煌所著《中医十大类方》中桂枝类方包括24首方剂，主治各不相同，但或多或少都能看到桂枝汤证的影子。桂枝汤为“古代的补益剂”、“非发汗方”（《经方的魅 .. (2011-12-29 06:15) 

感谢楼主，开阔思路！

xdzh

银屑病与汗（50）
止汗也是广汗法
　很多同道和患者并不理解广汗法的涵义，一听到广汗法，便想当然地认为，就是要让出汗。甚至有人把某些“出大汗好得快、出小汗好得慢、不出汗好不了”之类的非中医言论也当成是广汗法，实际上这是对广汗法的误解。
　　广汗法作为一个特定的名词，是有严格界定的，关键要明白两个字：一是汗，二是广。
　　汗，特指正常的出汗——同时符合可持续、全身均匀、微微湿润三个方面的出汗。广汗法的目标是健康而正常、符合三要素的出汗，是机体健康的外在标志。
　　广，不仅指方药使用灵活、不仅局限于辛味发汗，而且还包括了日晒、泡浴、运动、饮食、衣着、情绪等各种非药物方法产生的正常出汗。或者说，如果从“法自然”的中医原则来看，非药物治疗的后者是广汗法更推崇和首选的方案。
　　与正常出汗相对的是不正常的出汗，进入夏季，汗出过多（包括局部和整体的汗出过多）可视为不正常出汗的重要表现形式。
　　对于汗出过多的这种不正常出汗，止汗就是广汗法。
　　如患者闫某，平素头部和上半身汗多，进入夏季这种情况更加突出，而其上半身及下半身的皮损，都属于顽痰死结之类的、质地特别结实的银屑病“疙瘩”，这样的皮损，汗多没有作用，只有止汗，让体内的阳气含在身体里，不那么急于泄出去，以实现“阳气内蒸”之力，才有可能化解顽痰死结。
　　笔者视其舌尖红，苔薄腻，舌下淡红有瘀，脉缓，以止汗为大法组方：
　　杏仁12克，白蔻仁5克，生薏仁18克，生大黄3克，元明粉3克，仙鹤草30克，生麻黄3克，麻黄根9克，生牡蛎18克，生龙骨18克，厚朴6克，滑石15克。
　　上药7剂，水煎服，日一剂，分两服。
　　药后，上半身汗减少，下半身汗略多，汗向全身均匀转变，效不更法，稍事加减继续服用，并且强调上半身穿衣适当减少，下半身要适当增厚。
　　由此可见，适当应用止汗大法，也会让机体向着可持续、全身均匀、微微湿润三个方面转变。所以说：止汗也是广汗法，广汗法不只是发汗。

查斯鸿

是一本书哦。系统理论。拜读了。收藏了

厚朴

值得一读！

shuitian

好观点，值得学习！

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银屑病与汗（51）
大汗微汗，不可偏执
　　桂枝汤方后的注可谓影响深远，“令一时许，遍身絷絷微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。”几乎成为汗法的教条，让中医同道对于微汗印象深刻，同时对于大汗格外顾忌。
　　同是汗法代表的《伤寒论》麻黄汤取汗，也遵循了桂枝汤方后注的要求，“覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息”。但在麻黄汤的另一版本有不同的说法——《辅行诀》小青龙汤（即《伤寒论》中的麻黄汤）方后赫然写着“必令汗出彻身，不然恐邪不尽散也。”前者强调了微汗，后者却强调了“汗出彻身”——应该不排除身体条件允许时的大汗。
　　近有患者谢某的经历可以让我们一起重温大汗的重要性。
　　银屑病患者小腿前面较难出汗属于共识。谢某治疗数月，一直秉持微汗法，身体整体状况和皮损均有明显好转，但是小腿前面欲汗而难汗。
　　单位有羽毛球赛，谢某推脱再三，不得已参赛（笔者对于“对抗性运动”原则上是反对的，因为只要对抗运动，一定会汗出“如水流漓”。“立足微汗求大汗”的原则，让患者去操作是有困难的，不如一律禁止其对抗运动，这样更具可操作性）。虽然她尽量缓和地参赛，但是还是出了很多汗。赛后，有一个情况让她很兴奋——小腿前面开始出汗了。
　　“究竟该大汗，还是微汗呢？”就这个问题，谢某请教笔者，“如果一直微汗，小腿就不会出汗。是不是应该更多大汗呢？”笔者答：“以微汗为基础，为常态。在平素微汗，正气较为充足的前提下，偶尔大汗可以把不通的地方打通，是可以的。但是不能因为偶尔的大汗尝到了甜头，就把大汗作为习惯，那样就会对身体造成损伤。大汗只能是偶尔的，暂时的。”
　　笔者治疗有一个原则：以最小的正气损耗为代价求得身体的通畅（如果说不消耗正气是不现实、不客观的）。微汗对于身体的损耗最小，于是符合求长效的原则。而偶尔的大汗对于比较充实的身体来讲，损耗也不会很大，但可以获得微汗所不能达到的荡涤顽痰死结的作用。
　　从根本上来讲，治疗是一个随时权衡利弊的过程。谢某如果一开始就大汗，会伤损正气，欲速而不达。因为有了前面一贯的微汗，让身体渐通而不伤，正气慢慢蓄积，有与邪气打一仗的资本了，在体表的反应就是“欲通难通，热而难汗”。
　　这时，恰当好处地打一场球，鼓励正邪交战，气血奔涌，一战而通。通后需要休养生息，见好就收，不能盲目地大汗，一通再通，劳民伤财，不利于身体的长治久安。
　　大汗与微汗，可以用急治与缓治的对比作解，“急则治其标，缓则治其本”，虽然“治病必求于本”，但是急攻之法不可废。
　　从大汗、微汗的讨论，我们可以看出。在医学研究的道路上，没有一贯的、教条式的正确，没有一劳永逸的结论，只有因人、因地、因时的权衡，变化是永恒的，而静止是相对的。
　　汗，作为立足于健康、以人为本、着眼于长远的治疗指标来讲，可以说是永恒的。但是究竟是发汗为主、还是止汗为主？究竟是该大汗、还是该微汗？究竟是可以清热凉血、还是慎用清热凉血……这些具体的细节，都是相对的，都要靠医者的思维去临场决断。
　　多年以前，笔者说过一段话：“医疗的大方向，需要高瞻远瞩来确定。大方向确定后，具体的操作，就需要如山道开车般灵活转向。大方向一定要坚守，而小方向一定要灵活，不可固执。既要万变不离其宗，又要圆机活法，二者不可偏废。”至今读来，仍以为正确，说来与同道共勉。
（“银屑病与汗”系列已结束，新的系列将继续，感谢关注！）

王晓军

期待楼主新的系列！

掌经图

从中可以悟出很多道理，开拓思维，非常感谢！

xdzh

理法与临床系列

　开篇语：
      《内经》说：“诊病不问其始……卒持寸口，何病能中？”（见于《素问•征四失论》）《伤寒论》说：“不知病源，为治乃误。”（见于《伤寒例》）这些都强调了审症求因、见病知源的重要性。也就是说，学中医不仅要识方，更要识病、识症。
　　中医正道是什么？笔者以为是理法为先，然后是理、法、方、药、量、用六个方面的丝丝入扣。这与当下强调方症对应、将方作为学习中医核心的误解是截然不同的。作为中医，想要用中医药治疗疑难病、系统病（整体的、复杂的、涉及全身系统的疾病），舍却重新重视理法，别无他途。当然，重视探寻人体的健康与疾病之理，诊病与治病之法，与深究方药量用之理并无矛盾，古人也有“切脉认症则审矣，制药订方则未也”的感叹——说明识病、识症准确，用方不精同样不行。
　　方与理不可偏废，立言只为纠偏，在漠视理法的时代，着力强调理法才可使中医发展走上正道。

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理法与临床系列之1

深究三阴三阳论治银屑病

　      三阴三阳辨病，众说纷纭。

　　如果离开《内经》和《伤寒论》，则似乎都有道理。但是如果回到《内经》、回到《伤寒论》，我们可以发现：三阴三阳只是一种针对特定疾病的分类方法。

　　这种分类方法不仅与足六经体系经脉循行部位及其所属脏腑有关，还与疾病不同的发展阶段有关。

　　《内经》中不仅热病篇用了三阴三阳归类的方法，而且呕吐（缺太阳呕吐）、厥、头痛、腰痛、疟等疾病都用到了三阴三阳归类的方法。

　　笔者认为，《伤寒论》只是为理举例，对于特定的“伤寒”病用了三阴三阳的归类辨病方法，如果能举一反三，我们同样可以创造对于其他疾病的三阴三阳归类法。

　　谈到了疾病的归类辨治方法，有一点需要说明，这种归类方法，说白了就是针对特定疾病的“中医临床理论”，是中医基础理论与临床的桥梁。

　　中医基础理论是针对人体生理、病理的总原则和学问，而中医临床理论是针对某一特定疾病的辨治理论，是中医基础理论的具体化。

　　笔者以对于《伤寒论》原理有限的认识为基础，创立了银屑病三阴三阳辨治的中医临床理论，验之临床，收效尚可。现详述如下：

　　太阳之银屑病，起病急，皮损小而泛发，恶寒无汗，脉可浮紧，急治以麻黄汤类方开腠解郁为主。

　　阳明之银屑病，皮损色红，发热明显不恶寒，胃家实，脉滑有力，治以白虎汤类方清热解郁为主。

　　少阳之银屑病，病情迁延，胁肋部位皮损居多，神情默默，上焦郁热，脉多弦细，治以柴胡类方散郁调气为主。

　　太阴之银屑病，起病慢而局限，皮损多见于下肢，色不甚红，苔腻。可伴纳呆泄利，不可凉血攻热，缓治以桂枝人参汤类健脾温通为主。

　　少阴之银屑病，脉微细，皮损顽厚，色白或潮红，可伴失眠或神差，治以真武汤类或黄连阿胶汤类补虚散凝为主。

　　厥阴之银屑病，汗出部位局限，皮损可局限于头顶，可伴久利、腹痛、少腹不适，治以乌梅丸类方补虚温下散郁热为主。

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理法与临床系列之②

不知病源，为治乃误

　　对于疑难病、系统病（整体的、复杂的、涉及全身系统的疾病），如何才能用中医的方法从容以对？笔者找到一个大法，即“见病知源”。
　　《庄子•天地》中有一句话叫“通于一而万事毕”，中医《内经》中有类似表述“知其要者一言以终，不知其要流散无穷”和“治病必求于本”。当我们将医学的目标重新定位于人和健康、而不是疾病和治病的时候，会发现健康的道理才是医学最本质的内容。如果非要从疾病的角度来解读健康，则必须重视一个词——病源。
　　病源是健康和疾病的转折点，明白病源，未病先防，既病从源头治理，医学便可以“通于一而万事毕”。（医学，应该是以人为本，以健康为目的，关注人体健康状态的正常和偏移的学问。）
　　“回归仲景读懂伤寒”是一种正确的学习方法，《伤寒论》序中讲“见病知源”，《伤寒例》中讲“不知病源，为治乃误。”这两个“源”，从正反两个角度说明了“病源”的重要性。
　　从正面谈。仲景谆谆教导“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。”仲景是说，找到了学中医、用中医的方法，搜集了很多的理论、治法和方药经验，帮助后学者思考和应用。如果学懂了《伤寒论》中的理法，并且举一反三，不一定能把病全治好，但能知道疾病的来龙去脉，就可以先发治病，可以预防疾病的发生，并且可以制订出防病治病的临床路径。
　　从反面谈。“不知病源，为治乃误”讲得何等直接。不知病源，不针对病源，“头痛医头脚痛医脚”式地治疗，貌似有效却害人的治疗并不在少数。治疗的有效应该是有判断依据的——最简单的依据就是：病是越来越少了、身体越来越壮了，还是相反。前者属于真正的有效，后者可能有短期效果，却伤了人，不仅不能叫有效，从治人的长远角度来说，是有害的。
　　病源，指病的来路。知道病的来路，让病来个180度的大转弯，走上回头的路，才会让病人越来越健康。在离健康越近的同时，也离疾病越来越远。
　　“不知病源，为治乃误”的危害是巨大的。以银屑病患者为例，他们中很多人有共同的病源——对于发热的误治。起病可以追溯到一次外感，先是“感冒”，恶寒发热，用感冒和消炎药后“感冒好了”，然后开始喉咙疼痛——扁桃体的问题，再用消炎药，“扁桃体好了”，隔2～4周，出现银屑病破损。最初出现银屑病皮损者，有不少是急性泛发性点滴型者，为阳证银屑病，随着消炎、清热凉血药物的使用，皮损变暗、变厚、变局限、质地变紧——阴证银屑病。连续的误治一再推动疾病的发展，让疾病由易治到难治，由阳证变阴证。
　　如果懂得，很多症状是人体自发“给邪出路”的一种反应，不以压制症状为治疗目标，则疾病便不会一再深入。在发热的时候，懂得发热是身体解决疾病问题的自愈反应，顺应发热外散的趋势，应用“得汗”的方法，帮助疾病更快地变通，则病去热自降，而不是压制发热。
　　如果在第一次寒凉误治后，病邪聚在扁桃体，知道是从表而来的病，需要表散的方法治疗，则还有“得汗”而解的可能。继而，扁桃体的问题误治，出现阳证银屑病；阳证银屑病误治，出现阴证银屑病……这些过程连起来看是一个医生不断误治、疾病不断深入的过程。
　　但如果把体表发热当做人体的第一道防线，扁桃体炎症当做第二道防线，里邪外散泛发的皮损当做第三道防线……越往外则疾病所表现的的正邪交争越剧烈，症状越容易表现为阳性。
　　把会发热的病治成不会发热的，把会发炎的治成不会发炎，把泛发的、颜色鲜红的阳证皮损治成局限的、色暗的皮损……这些似乎都是有效的。
　　如果换个方向思考，治疗的目的是打击人体的阳气，让症状表现减轻吗？从表面上看似乎是有效的，但从“必求于本”、以人为本的角度来看，还能说治疗是有效的吗？
　　因此，“见病知源”首先可以保证治疗在方向上的正确。如果连方向正确都保证不了，“为治乃误”的悲剧会一再出现在不讲理、只讲“有效”的医生手中。同道需慎重。

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理法与临床系列之③

“给邪出路，以汗为凭”治难症

　要说“给邪出路，以汗为凭”，先要说明几个问题。

　　一是“邪”。谈及邪，笔者头脑中出现的是临床大家张子和的名句：“夫病之一物，非人身所素有也，或自外而入，或自内而生，皆邪气也”，“邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也……邪之中人，轻则传久而自尽，颇甚则传久而难已，更甚则暴死。若先固其元气，以补剂补之，真气未胜而邪已交驰横骛而不可制矣。惟脉脱下虚，无邪无积之人，始可议补……先攻其邪，邪气去而元气自复也”。

　　二是“出路”。笔者曾撰文说“给邪出路”，要以正气最小的损伤为代价，给邪出路、控制入路，建立体内健康新秩序。因为，邪积聚于人体为灾，攻邪可谓抗灾、救灾，但抗灾不能忽视灾后重建，要使邪的产生减少，并且有畅通的排邪渠道。

　　三是“汗”。谈及汗，笔者头脑中出现的是如下经典名句：“阳加于阴谓之汗”；“人之所以有汗者，皆生于谷”；“一时许、遍身、漐漐微似有汗”；“阳气内蒸而不骤泄”；“测汗者，测之以审津液之存亡，气机之通塞也”。如此，汗便与健康相关的阴阳、气机、脾胃都产生了密切的联系，而正常出汗所涉及的时间、范围、量、势等方面也都得到了恰当的表述。

　　而且，谈及汗须知正汗。正汗指同时满足四要素（持续、缓和、遍身、微汗）的出汗。要达成正常的出汗，需要四条件——阴充、阳足、脾胃和、气机通达。正常的出汗是健康的标志之一，如能达到正常的出汗，便更接近健康或者已经达到了健康。

　　“以汗为凭”，即正常的出汗只是治疗过程的标志之一，汗只是标志，不是方法，更不是目的。当然，汗出正常不等于健康。汗更多体现的是邪的出路通畅。如果邪的出路畅通，但不能控制邪的聚集，也就是邪入的过程，同样不会达到健康的目标。故治疗是有步骤的，给邪出路是第一步。

　　可以说，“给邪出路，以汗为凭”即是广汗法的本质。以广汗法的思路治疗很多疑难病症，符合健康医学的总则，符合立足长效、着眼长远的原则，以下用一些实例说明。

　　某女，中学生，患银屑病数月，遍身起疹，治疗无效。获悉笔者使用广汗法，求治。

　　我得知其大小便及月经等均通畅，只有汗路不畅，遂未用药；先嘱其食温热羊汤、忌食生冷、家中开空调控制在30℃左右，多做运动。一月后反馈，经常保持汗出微微遍身，不药而愈。

　　银屑病皮损是人体选择的邪之出路，这条“路”我们不欢迎，需要换一条路，但千万不能堵路。汗可以替代皮损，成为我们可以接受的“出路”。用药可以得汗，很多时候不用药同样可以得汗治愈银屑病。如此看来，治疗疾病、恢复和保持健康，最重要的是理法，而不是方药。

　　某女，3岁，发烧数日，中西药迭进只可暂时取效。患儿用药有汗，停药则无汗，检查结果很是复杂，家长非常紧张。

　　笔者向家长解释，发热是身体自发排邪的外在反映，只要能保证患儿安全，发烧并不可怕。作为医生，可以帮助小儿机体更快地把邪排出去，让身体没有必要再发热。

　　遂处方以生大黄、竹叶、栀子、甘草少量，神曲、山楂、麦芽等大量，嘱大锅熬水，熬开后5~10分钟服用。每隔10~20分钟即少量服用汤药。药一直煎着，一直喝着。服药30分钟后开始大便数次，但小儿并不难受，2小时后开始头部微汗，然后胸背、四肢也慢慢见汗，汗出微微遍身持续3~4小时，服药一剂后烧退未再反复。

　　如此看来，“给邪出路、以汗为凭”不仅治疗慢性杂病，急性病也可以起到快速、稳妥的疗效。

　　某女，年近60，三叉神经疼14年。咀嚼食物都会引起剧烈疼痛，颇以为苦，中西医门诊治疗无效，住院治疗数次亦无效。笔者发现其下肢凉，上焦烦热，遂以胫前发热微汗为目标，嘱咐下肢多穿裤子，适度多动；先期配合中西药治疗，然后先停西药，后停中药，生活习惯逐步改善，经过5个多月的系统治疗，14年的顽固三叉神经疼痛竟然痊愈。可知，强调理法，多种治疗手段协调配合，针对下肢的瘀滞，温通得汗、“给邪出路”，对于老年性的顽固疾病可以有好的治疗效果。

　　正常的出汗是人类的本能，但是很多偏离健康的人慢慢不“会”出汗了。“给邪出路，以汗为凭”的广汗法，目的就是调动一切手段，让人恢复并且保持其正常出汗的本能。实践证明，广汗法应用甚广，并且符合人类崇尚自然疗法的趋势，希望越来越多的医者和患者关注广汗法。离健康越近，离疾病就越远。

极品雅致

好文章，学习！

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理法与临床系列之④

下元的选择——当今天时多“伤寒”

　　读吴鞠通《医医病书》，其中第5篇就“三元气候不同”对于医学的影响有详细的阐述。吴鞠通认为：仲景为下元之明医，其所著《伤寒论》客观上是针对“下元”气候背景所生疾病而作，后世不可不辨自身所处是否为下元，就盲目地套用仲景的方法。这是笔者一直思考的“治法选择是时势使然”的东方版。
　　三元是纯粹东方术数体系中的内容，通俗地讲“三元”就是天的大气候变化的一个周期，时间为180年，按顺序称为上元、中元、下元，各60年。笔者数年前探讨治法选择的客观性时，依托的内容是竺可桢先生的论述，是西方方法对中国气候变化问题的研究，应该讲是西方版。
　　讲“三元气候不同”的现实意义是什么？据资料显示：从1984年至2043年，也属于东方术数体系中的下元。如果这个前提是正确的话，可以为近年伤寒学术流行以及火神学说的崛起提供“天时”上的依据。《伤寒论》是为下元之年的疾病而写的，当今如果属于下元，则参考《伤寒论》方法治疗当今的疾病就变得理所当然。
　　讲“三元气候不同”对学习中医各家会有意义吗？答案是肯定的。大自然是一只看不见的大手，不着痕迹地指挥着人类的各项活动。无论是竺可桢先生对中国历史气候变化的研究，还是古代数术体系三元气候不同的描摹，都是在为历史上“天”的变化把脉。如果能把这种研究的成果及时补充到中医各家学术的研究中来，中医各家的兴替就不仅仅是停留在“知其然”阶段，而是进入到“知其所以然”阶段。过去更多地把中医各家的兴衰归结于“人事”，与“天时”比起来，“人”的因素应该不是唯一的。
　　为什么多数人不了解“三元”之说呢？吴鞠通找到的原因是：“人多无是长寿，不能遍历三元”，于是缺乏感性认识；加之“读书之时，得少便足，偏好偏恶……爱读简便之书，畏历艰辛之境”，缺乏理性而深入的思考。
　　“三元气候不同”对于医学的影响大吗？吴鞠通以其切身经历为据，说：“余生于中元……温疫大行，余著《温病条辨》，以正用伤寒法治温病之失；及至下元甲子以后，寒病颇多。辛巳年，燥疫大行、死者无算，余作霹雳散以救之……余一人之身，历中元则多火症，至下元则多寒症、燥症……”对于当时已成大家的70岁高龄的吴鞠通老人的话，我们不可轻视。
　　时空背景决定了医学流派的变迁，并且可以宏观地决定今后的治疗向何处转变、我们应该自觉地去参考哪个相类时间段的医学著作。虽然我们还不能明确地知道时空变化的规律，但是一定要对于时空的变化，心存敬畏，而不是因为不可知就狂妄地排斥。只有理性地信其有，才有可能在今后的研究中，一步步接近时空变化规律的真谛。

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理法与临床系列之⑤

广汗法 · 广下法 · 广通法

　　何谓广汗法？是发汗的方法吗？不是。广汗法是以正常的出汗为治疗目的的所有方法的统称。《八法效方举隅》中说“内因气结，则散其结而汗出；内因血闭，则开其闭而汗出；内因水停，则化其水而汗出；如因热壅，则清其热而汗出……”
　　谈及汗，更多医者只是认识到“辛温挥发之品，鼓荡外出……显而易见”的汗法，却不了解前面讲的那些针对病因，使用散结、开闭、化水、清热等方法而达到的“不表之表，不汗之汗”、“深层求其汗出”的方法。
　　在了解广汗法的时候，一定要明白两点：一为广汗法绝非发汗的方法；二为广汗法更多强调的是“以汗测之”。广汗法更多是针对汗的效果的，即以正常的出汗为检验标准，来验证使用的方法是否正确。
　　与广汗法相应，也有广下法。笔者在治疗胆结石等疾病的时候，强调的就是无论应用什么治疗方法，只要达到并保持正常的大便，便是正确的治疗。对于笔者命名的广下法，近代医家冉雪峰先生在《八法效方举隅》中也有相应的表述：“经方阳明三承气汤……不曰下结，而曰承气，义可深思……合正奇常变而通之，下庶有济。且以汗为下，以吐为下……在用之者各适病机，权衡轻重缓急……”
　　什么叫“以汗为下，以吐为下”呢？与“合正奇常变而通之”联系起来，便容易理解。用常规认为的发汗方法，而客观上起到了正常大便的效果，则为“以汗为下”；而用常规认为的吐剂，达到了下的效果，则为“以吐为下”。
　　广下法不仅针对正常的大便，凡着眼于人体向下的通道是否通畅的方法，都可以归于广下法。如治疗泌尿系结石，笔者关注点在小便是否可以达到和保持正常（这是从源头上、从病本来治疗泌尿系结石的）；治疗妇科杂病，笔者多从恢复和保持正常的月经入手。
　　是不是达到广汗法强调的正常出汗并且保持稳定，达到广下法强调的向下窍道的功能并且保持正常，人体就会健康了呢？也不是。这涉及一个“一通百通”和“百通一通”的问题。也就顺理成章地推出了广通法。
　　《八法效方举隅》一书“下方解”中不仅提到了“以汗为下，以吐为下”，而且提到了“下之得法，汗可以出，表可以解……正可以复”等等。用简单的、机械的分类方法来理解，则越解越乱，为什么汗法又是下法？吐法又是下法？而下法怎么又会是汗法、甚至补法呢？
　　一言以蔽之，“给邪出路”而已：各个通路在不通的情况下，会相互关联，相互之间会受到或多或少的影响。在通一条邪路的过程中，其他的邪路也会得到相关联的疏通。这可以概括为广通法。人体不外气血（此处之血当包含了津液在内），气血以流通为贵，不通可以表现出不足的状态，这种情况下，通就是补，于是“通之得法”会达到“正可以复”的客观效果，此为通补。
　　如果身体的问题主要是局部的不通，其他窍道不通都是因于此处的不通，则治疗只需要着眼于通这一处，就会“一通百通”。而如果是全身多系统的不通，导致了此处的不通，就要在全身都通了以后，才会让这个局部真正通畅，此所谓“百通一通”。
　　有一种情况需要强调，本来是属于“一通百通”的情况，但在解决之后，误认为只要保持这一通，便可以健康无忧，于是不注意生活方式的健康，会由于其他窍道不通导致疾病的复发。
　　如一青年，患银屑病以广汗法很快临床治愈，以为保持微汗就可以身体健康，而嗜酒贪凉，一年后银屑病皮损再现，又三周临床治愈。自此方知，保持“一通”是不行的，只有保持“百通”才能算作健康。注意，此处的通是特指各方面恢复并且保持正常，是使人体各项机能保持在一个正常的度上，绝非过“通”。

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非常全面，很有益，楼主辛苦！

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理法与临床系列之⑥

正汗邪出 珍惜发热
——换个角度看中医治病

　　正汗实际是无汗和汗多的中间状态，不是单纯针对无汗的发汗所能比拟的。正汗既是邪的出路，又是健康在肺系的表现，所以着眼正汗来治疗，不仅兼顾邪的出路，而且更多是瞄着健康的大方向来治疗的。
　　“发热”是自愈能力的一种集中表现，如果我们能树立起“珍惜发热”、“感激发热”甚至“创造发热”的尊重自愈理念，很多的慢性病会变为急性，变得容易治愈，而不是久治不愈、甚至越治病越多。
　　有人问，笔者目前的理论体系如何概括？笔者认为可以简单归结为5句话：“邪路”先关注，正汗是标记，健康是目标，脾胃是前提，自愈是保障。以下分而言之。
　　“邪路”先关注
　　治病先看是否以“邪气盛”为主要矛盾（与之相对的“精气夺则虚”会在“脾胃是前提”中论述），如果是，则首当攻邪，经方汗吐下法都为攻邪而设，这种情况下邪势扭转可以不去扶正而正自复。
　　这可以比喻为敌人兵临城下，还未入城，城内人心惶惶，影响了正常的秩序。这时，打出士气、壮我之威是最要紧的，一战定乾坤，大势扭转，正常的秩序会自动恢复。
　　攻邪要点在攻，方药剂量以“胜病”为准，不可先入为主“议药不议病”不敢用大量，桂枝汤方后“半日许（6小时）令三服尽”给攻邪为要做出了表率。这时候蹑手蹑脚、贻误战机就是对人体“犯罪”。
　　笔者日前治一怀疑股骨头问题的50岁女性患者，发病10天，膝、胯关节不能弯曲，疑为大病，终日惶惶。辨析后认为是夏日中寒湿之邪，起病急而重，治以大剂量甘姜苓术汤；干姜用60克，3剂病愈十之八九，剂量减轻再服3剂症状全消，停药随访已如常。由此可知经方攻邪，药少力雄，不可不用大量，唯唯诺诺、瞻前顾后只会贻误战机。
　　“邪路”先关注中讲的是“出邪之路”而不只是“邪”，意在强调，不仅要攻邪、“给邪出路”，更重要的是疏通“出路”，如果“出路”能随时保持通畅，很多时候就不会结成病态。
　　如一患者自诉，幼时能食而不病，全赖脾胃的自愈功能——只要吃多了会自行吐掉，吐掉以后还可以继续吃，一切如常，丝毫不影响健康，不必服药。《伤寒论》中讲“汗出”、“小便利”则“不能发黄”，便是在讲出路通畅的重要性。
　　如此看来，出路通畅不仅仅是讲攻邪，还有未病先防的意思。如同大禹治水，主要工作是在平时疏通河道，而非洪水到来时疲于应付。另外，“邪路”的意义不仅在于强调邪的出路，还强调了邪的来路，控制来路。
　　正汗是标记
　　正常的出汗包括4个方面：范围要遍身均匀、量要微微、时间要较长、态势要和缓。同时符合以上4点才算正常的出汗，其他汗多、无汗、汗出不均匀如但头汗出、乍寒乍热的乍汗等都不算正常的出汗。
　　无汗而发属于正汗法，大家容易理解，但汗多要止属于正汗法，则很多人容易产生误解。这里需要强调，笔者提出的广汗法意在得正汗，所有的无汗需发、汗多需止、不匀不缓需调等都属于广汗法的范畴，不要一见到广汗法，就以为是单纯发汗。
　　正汗实际是无汗和汗多的中间状态，不是单纯针对无汗的发汗所能比拟的。正汗既是邪的出路，又是健康在肺系的表现，所以着眼正汗来治疗，不仅兼顾邪的出路，而且更多是瞄着健康的大方向来治疗的。
　　此外，正常出汗虽是健康表现，但对于整个身体来讲，出邪之路不只在汗，如二便、吐、月经等都可以认为是邪路，不仅是出路、也是来路。如果因为汗出正常就恣意妄为，将治疗时的医嘱统统抛到脑后，肆吃生冷、昼夜颠倒，那么当汗排出邪气的能力弱于其他来路积聚邪气时，病就会再次发作。
　　健康是目标
　　何为健康？有学者从字面上进行了考证，认为健是人有气力的意思；康是道路通畅的意思。笔者认为健康的本意是针对中医的气与气机而言，气足、气机通调便是健康。
　　不过当代学者把健康泛化到精气神各个方面了，提出了健康的四个方面：生理的、心理的、社会适应、道德观，如果能达到这个要求，应该说接近古代真人的水平了。
　　笔者对于健康的认识仍回归于气，即气足而通就算健康，并且把这作为治疗最终目标。由此，治疗整体程序应为：复平——复正——持正。复平是恢复不正常状态的平衡，这个状态应该已经脱离疾病了，在亚疾病和亚健康的状态；复正是恢复到正常健康水平的平衡；持正是把正常的健康状态保持住。
　　立足于健康来思考，退而求邪的出路通畅、来路可控、汗出正常而无病；进而呵护脾胃、挖掘自愈能力、加以提高求养生延年。健康可以说是一个很好的立足点，是医生保驾护航的终点，也是患者完全自疗自愈的起点。
　　脾胃是前提
　　脾胃居于人体之中，和中医之“中”在名称上的重叠不是巧合。笔者曾提出：治病就是治脾胃，养生延年责之于肾，养神怡情责之于心。后两者应该都是患者自己做的，医生最多是给出方法，而治病医生承担的任务要略多些，于是做中医的应该都会重视脾胃，无论是药物还是食物。
　　如果脾胃已经坏了，再吃也无益，这就提示患者，如果某个医生开出的药物让你的脾胃越吃越坏，无论开的是中药还是西药，你一定要明白，他不是“苍生大医”，而是“含灵巨贼”。
　　《内经》讲“精气夺则虚”，针对这种情况如何治疗呢？笔者认为运化脾胃是关键。脾胃为什么这么重要呢？因为，脾胃身兼两项要职——“农业部长”和“办公室主任”。前者的工作是“运化”，后者的任务是“斡旋”。通过“运化”使身体内的气血化生源源不绝，通过“斡旋”使体内各部门之间和谐运行、同时让人体对外界自然变化的适应从容和缓。
　　脾胃好就会身体壮、缓冲能力强。脾胃好是人体能够自愈的前提，也为在应急状态下用药攻邪产生速效提供了保障。与前面讲的“邪路先关注”联系起来看，我们可以认为“急病急攻无功便是过；缓病缓补（脾）无过便有功”。
　　时下有很多医者在求“无过”，升降出入、一气周流，实际上是“躲进小楼成一统”，在外邪较强“疾如风雨”时，会缓不应急、贻误战机、导致邪气层层深入。
　　《汤液经》有一传本谓《辅行诀用药法要》。何谓“辅行”？就是在自身修炼脾胃、精气神的“主行”过程中，如果有应急才用药“辅行”。即强调养脾胃是个“主行”过程，让缓病自愈；强调攻邪是“辅行”，治疗急病必须有担当，“速去其邪，以存正气”。
　　当然如果是针对少年，病急也可不攻，因其“生机旺盛、随拨随应”，可以在安全的前提下，缓剂呵护其脾胃，助其自愈。
　　如笔者治一6岁男童，湿疹诊治半年，遍服中西药物无效，朝令夕改，孩子的脾胃和医生的思维都忙得不亦乐乎。患儿来诊时瘙痒剧烈，不可谓不急。笔者以小剂平胃散合保和丸加减方，嘱忽视皮损，关注脾胃，守方缓调，一月间皮损轻重反复，二月间大势已定，服药三月皮损消退，脾胃健旺，随访1年未出现反复。
　　自愈是保障
　　医者治疗之功，多半要归到患者自愈的头上，只有明白这点，医生才会不狂妄，才有可能保持一颗敬畏自然之心、以不破坏人体的自愈能力为己任。
　　以荨麻疹为例，急性者不出7日可治愈；慢性者则极难治疗，病史10年者不在少数。急性者，占90%以上，治疗有两个原则，一是缓解症状，二是保持外散的方向。可以说，医生要做的就是不要把本来急性的治成慢性的就可以了。
　　有些医生说自己治疗急性荨麻疹有绝招，说穿了一点都不绝。是患者的自愈能力没有受到损害，只是一时被抑制了，这个时候医生只要帮一下，让患者不要恐惧，等他的自愈能力开始起作用，病就治愈了。
　　而慢性荨麻疹医生有绝招的并不多。因为超过一个月，荨麻疹还没有治好，身体的自愈能力一定不会很强，所以如何治疗都不会很“绝”。此时最好的办法应该是慎作息、节饮食、畅情志，用缓剂中药守住脾胃，候其正气来复，疾病自愈。对于慢性荨麻疹“绝招”很少灵验，最可靠的办法是“稳招”。
　　其他的疾病也多可分出缓急来，可以参考急慢性荨麻疹的策略来应对。需要提醒大家的是，在慢性变急性的过程中，医生千万不要做“亲者痛仇者快”的事情。
　　比如在治疗过程中，很多患者会出现“发热”甚至“高热”，有些医者会对症退热，而笔者的原则是“在不影响生命安全的情况下，任其发热”。“发热”是自愈能力的一种集中表现，如果我们能树立起“珍惜发热”、“感激发热”甚至“创造发热”的尊重自愈理念，很多的慢性病会变为急性，变得容易治愈，而不是久治不愈、甚至越治病越多。
　　笔者治一南京银屑病患者，皮损局限顽固肥厚，治疗一段后，出现发热和红疹，笔者嘱“静观待变”，发热和疹子经过一个没有干扰的自然过程后自行消退，同时顽固的银屑病皮损也变得散而薄，后续治疗变得很容易。笔者提醒自己：这是患者自愈能力的作用体现，不可“贪天之功，据为己有”，笔者可以自豪的一点，只是在机体自愈的过程中没有阻挠和破坏而已。

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理法与临床系列之⑦

灵感是坚实基本功的升华

诊治一位70岁汗多老者，同一医者、同一患者、同一天竟然开出两张不同的方子。
　　第一次：
　　患者诉汗多10 年，自觉火大，汗多后觉凉，前一段精神差，近日精神尚可。平素入睡差，睡眠差时足心发热。查：舌下暗，苔薄腻，双手脉细弦。
　　处方：半夏12克，夏枯草15克，太子参15克，麦门冬15克，五味子15克，炒酸枣仁24克，龙齿6克。4剂。（第一次处方因故未取）
　　第二次：
　　仍诉：全身汗多，动辄汗出，昼重夜轻；手足心喜凉恶热，火大、口周经常起疱；又诉不爱喝水，大便很干但不难受。查舌苔白腻，舌下淡，有瘀，左脉细，右关滑有力。
　　处方：葛根30克，仙鹤草30克，甘草60克，麦门冬15克，五味子15克，生石膏30克，知母6克，沙参15克，姜半夏15克，竹叶6克。4剂。
　　有人会以此诟病中医欠缺标准化吗？
　　笔者以为，中医治病堪称“艺术”的价值，正在于这种不能标准化的区域里。西方哲学家赫拉克利特说：“人不能两次踏进同一条河流。”当人第二次进入这条河时，是新的水流而不是原来的河水在流淌。赫拉克利特用非常简洁的语言概括了宇宙万物运动变化的真谛。一切都在运动和变化着，运动是永恒的，而静止只是相对的。
　　对于有一定基本功修养的中医大夫来讲，基本功的体现是相对稳定不变的，而诊疗时灵感的体现却是千变万化的。学习能够决定基本功的扎实程度，而灵感的培养需要独立思考的习惯和医外的功夫。作诗有“功夫在诗外”，书法有“功夫在字外”的说法，做医生到一定的阶段，想要继续进步，一定需要“医外的功夫”。在寻常小病的治疗中，常规方案、基本功的作用更大些；而在疑难杂病的治疗中，要比的则是理的融会贯通和灵感。
　　严格来讲，每一张中医处方、每一次的中医诊疗方案都应该是艺术品，是独一无二、不可复制的。是以医者的基本功为基础，而更多是由当时诊治者的状态决定，融入了医者的“神”在内。本文开头列出的两张处方，可以把它们当做两个艺术品来对待。试问，同样画一只活的猫，一位艺术家可以画出两张相同的作品来吗？
　　艺术品与非艺术品的区别在于灵感和创作。汽车、手机、手表都可以是艺术品，也可以只是日用的商品。前者因为融入了创作者的“神”，于是便成为了艺术，而后者只是机械化、批量的制作，只能是技术的产物。
　　观今日中医人，常有以半日门诊看百余患者而自豪者，这些同道，是把诊疗方案当做艺术来雕琢、创作的，还是以常法、协定方等技术层面的东西来批量化地应对病人的，可扪心自问。
　　艺术和技术的关系之一是：技术只是基本功。单有基本功，没有感情、没有与大自然的沟通和交流、没有创作的热情是不可能成为艺术的。
　　艺术和技术的关系之二是：缺乏基本功，徒有创作的热情，同样不会成就艺术。范曾先生有一段话也说明了这个问题，“艺术是需要非常严格的技巧的，艺术，它一定需要难度，没有难度，不能构成大艺术。也许你说，你的高度的标准是不一样的，我的标准是他能够抒发内心的感情，而你的标准，是纯属技术范畴的，不是这样。一个真正的大艺术，一定有高度的技巧，像巴哥里尼拉小提琴，那个技巧他一定是非常熟练，以至于他拉小提琴忘记技巧。就像庖丁解牛，他解了几千头牛，可是他的刀不坏，以无厚入有间，恢恢乎其游刃有余……”
　　把范曾先生谈艺术和技术的话，翻译到中医学里，就是灵感和基本功的问题。灵感的实现需要严格基本功的训练，要让中医的诊疗活动能够成为艺术层面的东西，一定要有高度的技巧。从“理、法、方、药、量、用”六者来分析，前两者更多需要悟性，在艺术的层面；而后四者，在技术的层面。
　　单有技术，不会成就艺术；而缺乏技术，同样不会成为艺术。这是各个行业的通则。
病愈值得学习！但以“桂枝20  白芍20  ”剂量之比，很难叫小建中汤。

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我不会写，怎么办啊[s:197]

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理法与临床系列之8

治小儿何以用桂枝千克

　笔者在重视中医基本功（技术）的基础上，也很重视诊疗过程中的“留白”（停药，给患者机体候气来复的机会）、药物剂量的对比（当大则大、当小则小，根据病情让处方中药味的剂量大小悬殊）、药物剂量的调整策略（如增量三法）等问题。于是处方中有的药物仅1克，而另外的药物几十克，甚至几百克的情况并不少见。但是药物能用到上千克的几率并不多。笔者想说说，近日一则小儿桂枝一日用量超过1000克的病例。
　　陈某，男，9岁，银屑病病史1年，初起发病局限于头部，现遍布全身，但均为斑块型，无点滴型者。白色鳞屑较多，基底几乎不红，四肢无汗。舌苔白腻，舌下淡，双手脉细缓，一派寒湿之象。
　　究其原因，一为家中居住潮湿；二为素日贪凉饮冷；三为在他处治疗时不许吃温散的食物、用药寒凉。小儿稚阳之体，如何经得起一凉再凉？病症属阴（起病局限），病邪属凉，怎奈医者胶柱鼓瑟以寒凉之法治疗，药邪更凉。病邪与药邪相加，治疗难度可想而知。
　　与家长沟通，要求他们长时间配合，要用温酒、羊肉汤之类的食物帮助孩子把体内寒湿之邪散出去，家长虽然似懂非懂，但一概应承。
　　口服药从2013年3月18日开始，吴茱萸从12克逐渐加量到40克，温白酒从半两加到一顿数两，羊肉从畏惧到一周吃3次羊肉饺子、天天喝羊汤，病情逐步好转，到2013年5月28日的时候，精神饮食好，出汗逐步变好，头部、面部、胳膊等皮损都基本消失，皮损主要集中在小腿，不红。
　　遂将处方改为：制附子15克，生白术15克，茯苓18克，赤芍18克，生姜18克，桂枝50克，石斛50克，牛膝18克，降香12克，元明粉4克，大黄3克。7剂。
　　其后，方剂主体变化不大，逐次增加桂枝用量，分别为：80克、120克、150克、200克、300克、360克。
　　2013年8月1日，将“留白”、对比、增量三法集于一方：制附子15克，炒白术15克，茯苓18克，赤芍18克，生姜18克，桂枝360克，乌药9克，香附6克，降香12克，小茴香12克，牡丹皮12克，元明粉1克，大黄1克，桃仁12克，焦神曲12克，川牛膝12克，炮甲珠3克。6剂。
　　嘱其在安全、无不适的前提下，隔日吃药、逐剂递增：吃一天停一天；即第一天吃1剂，第3天吃2剂，第5天吃3剂，美其名曰“冲击疗法”——像推动潮水一样，不断加力，希望把顽固的堡垒冲塌。
　　2013年8月8日复诊，一切按医嘱进行，在服药喝酒后，小腿可以变红，皮损变润、变薄，除了一日喝2剂时有轻微口疮（不妨碍生活质量）外，无其他不适，精神、吃饭、睡觉、大便均好。第5日喝3剂，桂枝一剂为360克，3剂则为1080克，如此重量，的确令人咋舌。这对于中医儿科学一贯认为的小儿“脏气清灵、随拨随应”，用量应小是一种事实上的颠覆。
　　笔者素来主张治疗不可先入为主、不可脱离病来议方，治疗有其客观性，有常有变，治疗应该顺势而为，攻邪宜急、宜循序渐进、宜随时把控好“踩加速和踩煞车”的关系，给患者的自愈力以表达的机会，此案可作注脚。
赞同楼主的观点！

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理法与临床系列之⑨
医道当顺应人体自愈趋势
　　老子第25章提出“道法自然”。
　　自然是自然界吗？《自然和自然界》文中指出：把自然等同于自然界，是现代人的现代意识（作者曹孟勤，刊登于《自然辩证法研究》杂志）。亚里士多德认为，自然是指事物自身固有的、是其所是的根据和自身活动的内部根源，或者说指事物自身所具有的本性。
　　自然不等同于自然界。陕西中医学院教授邢玉瑞认为：“道法自然”中“自然”是指自己如此、自然而然。老子第64章认为“以辅万物之自然而不敢为”，即指遵从事物发展的自身趋势（以上根据《黄帝内经释难》352页整理）。“不敢为”指不过多地人为干预，人要做的是“辅万物之自然”，而不是扰乱和阻断“自然”的进程。
　　“万物之自然”当然包括人的“自然”。那么得病后，人的“自然”是什么样的呢？笔者认为，是在内外环境的作用下失去健康后，自我恢复的过程，简称自愈。
　　医生要做的是治病、或者说是减轻症状吗？其实，真正的医生不应该是这样的，真正的医生是帮助人体恢复和保持健康的，而不只是以减轻或者说掩盖症状为目标。
　　真正的医生应该做的工作：一是见病知源，客观地认识疾病和症状的来龙去脉和积极意义，从中发现其自愈的趋势。二是临症察机，确定所处的时间点上是应该“急则治其标”，还是应该“缓则治其本”；是应该在人体自愈表达过度的时候给予适时的抑制，还是应该鼓励、珍惜、感激、创造更有效的人体自愈反应。
　　以高血压病为例，见到一个高血压病患者，我们是应该千方百计地降血压，还是可以想到血压高有其对于人体积极的一面呢？能否识别症状和疾病自愈的一面，应该是一个医生能否做到“以人为本”的试金石。
　　高血压，说白了只是一种症状，一种人体失去健康后的外在表现。其内在的机理是什么？是顽痰死结，是阴邪弥漫，还是脾胃的调节功能低下，还是真正的火热亢盛，这是“知其然不知其所以然”者不容易想到的。
　　如果血压升高是因为体内不通，人体自发启动升压机制来疏通导致的，是不能随意压制的。这个时候，医“道法自愈”——帮助人体疏通郁滞才是“治本”之道。
　　如果只是一根筋地降压，会导致越降血压越升高的医疗和人体“自然”相抗衡的局面。在生命安全可以保障的前提下，短暂地升压、帮助人体疏通郁结，则会达到不降压而血压自降的效果。
　　因此，顺应人体之自愈趋势，效法人体之自愈本能，方称得上医道。医非小道，可不慎哉！
很喜欢楼主的文章！谢谢！

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理法与临床系列之⑩
以史为鉴 善秉“无为与有为”

从治国看“无为与有为”

　　“无为”是道家的思想，主张顺其自然。作为治国方针在汉朝初年起到了休养生息的作用，形成了“文景之治”。

　　与“无为”相对的是儒家、法家思想的“有为”。汉朝初年经过休养生息后，开始处理内忧外患——国内诸侯已成尾大不掉之势；而北方匈奴屡屡越过长城，侵犯中原。汉武帝改变“无为而治”的治国方针，“有为”而治成就一番伟业。

　　针对历史，我们可以提出很多问题：如果汉朝初年就“有为”而治会怎么样？如果汉武帝继续“无为”而治会怎么样？为什么汉朝初年选择了“无为”而治、而汉武帝则选择了“有为”而治？选择是客观时空条件决定的、还是凭决策者主观意愿决定的？

　　这样的问题，提着提着就开始给历史“号脉”，寻找历史变化的道理。也对中医临床有了触类旁通的指导意义。

　　如果邪气交织，身体混乱不易找到头绪的时候，对于医者有两条路可以走：一是深入探究、理清身体不良状况的千头万绪，这个很难；一是不得不采取“无为而治”的策略，相信身体强大的自愈能力，等着自愈能力给医疗指明正确的方向。

　　这两条路可以同时走，并不矛盾，但需要指出的是，前者是理想主义的路，结果遥遥无期；而后者却是可以直接指导临床的法宝。当然，后者在“无为而治”的整体策略指引下，还要做积极“有为”的工作——原则上不干扰、但必须密切观察，这样才可以保障患者的生命安全，才可以应付一些突发的情况，为总体上的“无为而治”创造条件。

　　在整体秩序混乱的时候，急于“有为”经常会加重混乱，这个时候最好的办法就是“无为”——静观其变、伺机而动。

　　而在整体秩序已经逐渐恢复，问题明朗的时候，不“有为”则无法实现整体上的无为。

　　“无为”属于阴，“有为”属于阳。

　　用睡眠和工作的关系来解释“无为”、“有为”会帮助大家理解。工作为“有为”，是阳；睡眠为“无为”，是阴。工作可以帮助更好地休息，而休息又会帮助更有效率地工作，此谓阴阳和合、互生、互用，进入良性循环。

　　要让人更好地生活，需要明了阴阳的道理。这个道理在治国中同样适用。汉朝的天下没有“有为”是打不下来的，但是汉朝初年如果继续“有为”下去，则会出现有阳无阴、只伸不屈、难以为继的局面。

　　经过汉朝初年一段时间的“无为”之后，如果继续“无为”下去，又会有阴无阳、只藏不用、国将不国。

　　治国的道理可以帮助我们更好地理清治病的整体策略和具体措施的相反相成。

　　“无为与有为”相互为用

　　笔者临证时提倡“能攻邪时首攻邪”。攻邪属于“有为”，这个问题分两种情况来看：一为身体秩序混乱需要“无为而治”的总体策略时，有不得不解决的突发问题就需要攻，不攻不足以实现“无为”的战略意图。二是身体秩序相对较好，有外来的导致气血不和的问题，身体达不到“勇者气行则已”而自愈的时候，需要“急攻之”。

　　在实施“有为而治”的时候，一定要注意三个字——“不得不”——不得已而攻之。在统筹兼顾战略意图后，如果确定要实施攻邪战术，一定要全力以赴，急结优势兵力务求迅速扭转局势。《伤寒论》中治疗三阳病多用攻邪法，足资效仿。

　　《伤寒论》中大剂量的麻黄、石膏、大黄、柴胡等三阳用法均应作攻邪法来解读。需要注意的是，攻邪时一定要随时准备踩刹车——“中病即止”，《内经》中“大毒治病,十去其六……”的古训不可须臾遗忘。

　　笔者临证时同样重视“治病就是治脾胃”。守住脾胃可谓“无为”。在病情不紧急的时候，培养脾胃的缓冲能力、培养后天之本的运化能力，可谓休养生息之举。很多学者把着眼点放在脾胃上，但理论的高度还有欠缺。

　　一日，与同道交流，谈到：饮食入脾胃，药也只能入脾胃，所有的功效应该都是脾胃运化后的体现。治疗可以从精、气、神三个层次来体现，精的层面是养生惜精、核心是少耗；神的层面需要修身养性、核心是守神；用药来调节的只有气的层面，而气的层面要靠脾胃的运化来实现，于是“治病就是治脾胃”的观念再强调都不为过。

　　脾胃在中，治疗的目的在“致中和”。当然针对身体的“无为而治”还有其他的内容，“不药而治”与“候气来复”等都有“无为”的意义在其中。只是用药调整脾胃是更为临床医生所接受。

　　临证中，笔者在机体攻补局势不容易明朗的时候，多会用到六君子汤、保和丸等方，用药时对于甘草、大枣给予比别人多一些的关注，均为“无为”之法。

　　只有懂得人体应该从整体策略上“无为”，才可以实现长治久安；但如果没有在具体战术上的“有为”作保障，长治久安同样是镜花水月。

　　无为与有为在医学上有其他的称谓，如中医学界经常说的“道”和“术”——道无术不行，术无道不远，确可从某一个角度说明无为与有为之间的辩证关系。

　　“无为”是阴，是“阳之守”；“有为”是阳，是“阴之使”。

　　在医者处理人之健康与疾病问题的时候，应该是“守阴用阳”以“无为”、顺应人体自然而然趋势为主；以偶尔的“有为”，帮助人体更顺利地自然而然为辅。

陈玉铭

这些材料确实好，真为大旱逢甘雨。我正寻找关于银屑病的诊治方法。感谢楼主。

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理法与临床系列之（11）

勿将六经与八纲辨证混同

　　目前流行的经方学习法存在只想入门、不顾长远的倾向，也就是只顾实用、不讲道理。现阶段突出的问题有：把六经等同为八纲、把六经等同为症候群两种误区。
　　六经与八纲是不同范畴的两种辨证体系，均来源于《伤寒论》。两者分开则互相配合，利于辨证论治；混同则造成混乱，模糊了《伤寒论》的原文大义。
　　辨六经不是分辨六大症候群。临床辨证，辨的不只是“症”无论辨病、辨症，中医要辨出来的是病源（审证求因）、病机（临证查机），是道理，而不只是用方的指标。
　　学习陈亦人先生《略论“六经钤百病”》一文后，笔者对目前学习经方流行的方法和观点有了更明确的认识，对于三阴三阳辨证方法（俗称“六经辨证”）也有了更清晰的认识。
　　目前流行的经方学习法存在只想入门、不顾长远的倾向，也就是只顾实用、不讲道理。现阶段，这种学习风气在经方界占据了不该占据的位置。突出的问题有：把六经等同为八纲、把六经等同为症候群两种误区。
　　六经与八纲辨证源同流异
　　《伤寒论》原文的三阴三阳主要是辨病，每篇的开首，皆是“……之为病”，对于两经或三经病同时发生的，名为合病；先后出现的，名为并病。书中“此为阳明病也”，“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳”，“自利不渴者，属太阴”，“自利而渴者，属少阴”等，都是辨病的实例。
　　将《伤寒论》原文的三阴三阳辨病变为六经辨证，首推北宋庞安常所著的《伤寒总病论》。庞氏将“某某病”改称“某某证”，首先提出六经辨证的提法。而六经辨证的核心目的是辨病之所在，这是六经辨证与八纲辨证的主要区别处。掌握了这一区别，则六经辨证与八纲辨证之间的关系便可明朗。
　　但只知病之所在，还不能完全解决问题，必须同时辨清病的性质，才能全面掌握病机。于是后人从《伤寒论》的精神中提炼出了八纲辨证。可以说，《伤寒论》六病篇的全部内容都贯穿着八纲辨证精神，只不过没有八纲名称而已。如此看来，六经辨证和八纲辨证都来源于《伤寒论》原文，前者更重病位，后者更重病性。
　　许叔微《伤寒发微论》中说“伤寒最要，表里虚实为先。”程钟龄《医学心悟》中说：“伤寒变证，万有不齐，而总不外乎表里寒热四字。”陶节庵《伤寒全生集》首次将阴阳表里寒热虚实八者联在一起，提出“夫伤寒三百九十七法，无出于表里虚实阴阳冷热八者。”其后徐春甫在《古今医统大全》一书中又加上“纲领”两字，以示其重要，言“表里虚实阴阳寒热八者，为伤寒之纲领。”约而言之，则为“八纲”，这应该是八纲辨证名称的来源。
　　清代程应旄《伤寒论后条辨》中也曾强调指出“《伤寒论》乃医门之轨范，其中教人如何辨阴阳表里，如何察寒热虚实。”丹波元简《伤寒论辑义》中同样认为八纲是学习《伤寒论》的重点，并联系治法提出“要之《伤寒论》……宜于阴阳表里虚实寒热之分，发汗吐下攻补和温之别……”很多医家强调“八纲”具有共性，但不承认六经辨证具有共性。要知六经概括了“病所”，“八纲”概括了“病性”，临床辨证缺一不可，相辅相成，共同构成《伤寒论》的辨证体系，而为各种辨证的基础。
　　由上可知，六经与八纲是不同范畴的两种辨证体系，均来源于《伤寒论》。两者分开则互相配合，利于辨证论治；混同则造成混乱，模糊了《伤寒论》的原文大义。
　　等同六经、八纲辨证会误导临床
　　把六经等同于八纲首见于丹波元坚的《伤寒论述义》，书中说“太阳病者，表热证是也”；“少阳病者，半表半里热证是也”；“阳明病者，里热实证是也”；“大阴病者，里寒实证是也”；“少阴病者，表里虚寒证是也”；“厥阴病者，里虚而寒热相错证是也”。
　　之后，陈逊斋1935年中央国医馆附设训练班演讲词中说：“伤寒六经者，阴阳寒热虚实表里之代名词也。”这种说法似能突出八纲，但是，六经指病之所在，八纲属于性质，是内涵迥异的两个慨念，却混为一谈，未免混淆概念。与实际联系，则显然过于机械，甚至是概念错误。
　　例如太阳病属表热证的说法，就不够恰当。表热证治当辛凉解表，麻桂辛温怎么能用？岂不“阳盛则毙”。阳明病篇固然以里热实证为多，但也有里虚寒证，而且有主治阳明虚寒证的方剂。主张“阳明虚寒，即是太阴”，这是不符合“以《伤寒论》来解释伤寒”原则的。少阴病为表里虚寒证，只突出了寒化证，概括不了热化证，也是片面的。
　　笔者认为，也许六病之“经”就象是舞台，每一“经”都可以有寒热虚实的不同表演，不能因某一类症多见或突出，就以偏概全。
　　需要肯定的是，“六经即八纲”这个观点有利于指导部分临床。这个观点是可以提的，但要说明是提出者个人观点，不能强加于仲景。
　　六经等同症候群是舍本逐末
　　六经等同为症候群是更实用、更具迷惑性的观点。
　　这个观点首先应该是日本医家提出来的。鹤冲元逸说：“伤寒六经，非谓病在六经也，假其为纪也已。”（《医断与斥医断》）山田正珍说：“可见此书以六经立名，犹……以甲乙为记号。注家不察，解以《素》、《灵》经络之说，可谓不解事矣。”(《伤寒论集成》)。
　　其后，陆渊雷说“本论六经之名，譬犹人之姓名，不可以表示其人之行为品性”、“热病之症候群，为汤液家所宗”(《伤寒论今释》)，明显受到日本医学的影响。
　　辨六经就是分辨六大症候群吗？临床辨证，辨的只是“症”吗？无论辨病、辨症，中医要辨出来的是病源（审证求因）、病机（临证查机）、是道理，而不只是用方的指标。
　　在症候的后面加一个群宇，意味着仅是表象的集合，而不存在什么内在的病理联系。
　　按照症候群的说法，每一张方剂的主治证，就应是一群症状的集合，至于为什么出现这些症状？这个方子除了这些症状还能治疗其他的症候群吗？出现这类症状就一定可以用这个方子吗？均无法回答。
　　《伤寒论》已经有很多的明示、暗示，应该无需赘言了吧。
　　疾病千变万化，症候群千变万化，可以学习的，只有规律和道理。
　　国画大师白石老人曾说，似我者死，学我者生。照猫画虎难画骨，症候群说白了只是“照猫画虎”式的经方学习应用方法，没有灵魂，没有创造性，有形无神，以之入门可以，但是如果一直坚守之、提倡之、推广之，则不可以。（本文资料和文献内容系根据陈亦人先生《略论“六经钤百病”》一文整理。）

安新明

我学习了很受启发

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理法与临床系列之（12）

用“三明治”模型解读张仲景与刘河间

　　大道至简！
　　如果还没简单到多数老百姓都能听懂，笔者认为便是道还不够通、不够“大”。于是，让中医的道理尽量简单而不失正确便成了笔者的理想之一，经常会努力用一些通俗的、流行的、甚至是时髦的语言来表述中医的道。
　　三明治又叫三文治，发源于西方各国的一种快餐食品，现在也流行于我国。这种“面包夹调料再夹肉”的形象，正可以直观地传达笔者对很多患者病理状态的认识。
　　患者最里面一层是凉，体现为很多人脏器的“寒”；中间一层是代谢物质的堆积，堆积久了没有出路便会化“热”；最外界一层是体表。因为目前“会”正确出汗的人不多，导致很多人毛窍不通，笔者将之也简单归为“寒”。
　　因为，形象思维是最基本的思维活动，逻辑思维是在形象思维的基础上发展起来的。而采用“模型”，就可以使事物的规律简单化，容易被大家认识和掌握。
　　“三明治”模型便是笔者基于以上思想，针对目前多数患者身体的病理状态创建出来的。如此比喻似乎一下子让疾病结构明晰起来。
　　而且，用“三明治”模型可以把张仲景的六病体系装进来。
　　最外层的寒：腠理开合不利与太阳病相类，实质为阳气郁闭于表。
　　中间这层的代谢物堆积郁而化热与阳明、少阳病相类，实质为阳气郁闭于腑，无法正常地“传化物而不藏”，于是表现为阳明“胃家实”症和少阳郁热症。
　　最里层的寒是三阴病，此三阴兼具脏腑相对的阴、身体内外的阴、和寒热虚实相对的阴，于是多表现为里、虚、寒的脏症，以太阴病为主；而少阴病、厥阴病为太阴病的极端状态。
　　治疗就是视最外层之表、中间层之腑、最内层之脏何者为主要矛盾而采取相应的大法，一般的策略为“能开表则不涉里，能攻实则不兼虚，时时顾护脾胃之气”。如此，难解的张仲景《伤寒论》六病便有了一种相对合理实用的“三明治”解读模型。
　　用“三明治”模型也可以把刘河间的“主火”体系装进来。说河间“主火”，不如说河间更重视“阳气怫郁”不用、以及阳气不用形成的后果，于是就有了对“六气郁皆从火化”、“五志过极皆属于火”的强调。
　　王好古对于河间学术的评价是“务在推陈致新，不使少有怫郁，正造化新新不停之义；医而不知此，是无术也。”（《此事难知》）
　　笔者认为评价非常精到。怫郁的是阳气，一有怫郁，便由正常的阳气变为反常的邪气；在河间时代，邪气多从火化（河间并不无视其他性质的邪气），于是主火、主寒凉治火，所治主要在“三明治”模型的表和中间一层，所以“务在推陈致新”。
　　而与河间学派相对应的易水学派，立论针对的多是“三明治”模型的最里一层，于是更多地扶助脏气、阳气、脾气、胃气。
　　用“三明治”模型来看，河间学派和易水学派并无矛盾，只是由于时间、地域的不同以及所关注的病人群体不同，各强调了“象”之一偏而已。但作为青史留名的大家，其临证一般都是不偏的，学术之偏只为纠正世道人心之偏，后人不可以偏视之。
　　“三明治”模型是分而论之，得病会不会如此界限清楚呢？当然不会。于是临证除了大刀阔斧、单刀直入如麻桂剂、硝黄剂、理中剂外，还有坐镇从容、统筹兼顾之法，如大青龙汤、麻黄连翘赤小豆汤、防风通圣丸等方便是兼顾两层或者三层之法。识症分析越细越好，而运筹论治眼界越宽越佳。
好案！向楼主学习!

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理法与临床系列之13

冷水“淋去”阳气怫郁

　　自然疗法应该是治疗的最高境界。即不用药物，只凭自然界的阳光、空气、水、温度以及语言、运动等，就可以帮助患者治疗疾病，甚至是严重的、用药物也无法治疗的疾病。
　　笔者经常想，用药无非是在模拟自然。比如病属于寒，身体喜夏不喜冬，治疗就是在患者的身体内加入更多的“夏”意，使之在自然界的冬夏中均可正常生存。这种情况，用“夏”药可，不用“夏”药而模拟出一个自然的“夏”来不更好吗？这样的思路，可以说比只知道用药对症已经高出一些，但是还缺乏对于人体自愈潜能的足够关注。
　　以下这几则医案却是以寒来治寒，激发人体自愈潜能的高手所为，每次读来都令人向往，如今再读便有了在安全的前提下试用的愿望。
　　陈寿在《三国志·卷二十九·方技》载华佗医案：“有妇人长病经年，世谓寒热注病者。冬十一月中，佗令坐石槽中，平旦，用寒水汲，灌，云当满百。始七八灌，会战欲死，灌者惧欲止，佗令满数。将至八十灌，热气乃蒸出嚣嚣高二三尺。满百灌，佗乃使燃火温床，厚复良久，汗洽出，著粉汗燥便愈。”
　　张子和《儒门事亲·卷六·热形》有一案，与华佗之案如出一辙：“一妇身冷脉微，食沸热粥饭，六月重衣，以狐帽蒙其首犹觉寒，泄注不止。常服姜、附、硫黄燥热之剂，仅得平和，稍用寒凉，其病转增，三年不愈。戴人诊其两手脉，皆如绳有力，一息六、七至。《脉诀》曰：六数七极热生多。以凉布搭心，次以新汲水淋其病处，妇乃叫杀人。不由病者，令人持之，复以冷水淋其三四十桶，大战汗出，昏困一二日，而向之所恶皆除。此法华元化已曾用，惜无知者。”
　　据说《南史》记录了医家徐嗣伯治疗伯玉伏热案，治法上与此类同。
　　可以说诸位医家所治为“寒”症无疑，并且是“经年”、“三年不愈”。但寒症久，是否有伏热，需要一分为二地看；有或没有，都需要蛛丝马迹来支持。华佗案对于伏热的证据没有交待；张子和案则交待了“两手脉，皆如绳有力，一息六、七至”，但是为何之前描述的是“一妇身冷脉微”呢？
　　清代尤在经在《伤寒贯珠集》中指出“积阴之下必有伏阳”。
　　“积阴”与“伏阳”看来应该不在一个层次上。
　　也许“积阴”是笔者前文（理法与临床系列第12篇）所述“三明治”病理模型的表层，“伏阳”在“三明治”的中层，阳气怫郁而为火；治疗中是该疏散火为主还是开腠理之表为主当临证定夺。
　　但是张子和案里看到的“六月重衣，以狐帽蒙其首犹觉寒，泄注不止”，更可能是太阳、阳明、太阴“三明治”的三层都是寒的，于是称为“积阴”。那“伏阳”伏在什么地方呢？厥阴吗？身体的自愈潜能到了“置之死地而后生”的最后关头了。如何才能激发？
　　“冬十一月中，佗令坐石槽中，平旦，用寒水汲，灌，云当满百”，这里面有治疗意义的“寒”有三：一为“冬十一月”；二为“平旦”；三为新汲的井水。而关键处在“当满百”。如果没有满百的运筹，则在“战欲死，灌者惧欲止”、“妇乃叫杀人”的时候，便不敢“令满数”、“不由病者，令人持之，复以冷水淋其三四十桶”。
　　积寒，伏热。寒之下可以有热，而热不能化寒。
　　寒性凝滞，而热性疏通。热无力疏通寒，为什么？因为阳气被怫郁，寒之表象越明显，可能正说明阳气被压抑得越深、越久、越坚。
　　如何能使被压抑已久的阳气，有一个“郁极必伸”的转机？一寒、二寒、三寒，寒而复寒，如此“置之死地”，如此“不留余地”，治疗如果不是这样反复地“冷水淋”，而是要改用方药的话，不知能否有如此的效果，不知能否有如此的力度。
　　自然疗法有其不可比拟的优势，融入医理则会脱离左道旁门，而威力无穷。
　　此法可试否？笔者在三思，患者的生命安全是最重要的，能准确判断出患者有强大的自愈潜能是前提，在无法可施、又能保证安全的情况下，会不得不试。
　　治疗，是不断权衡利弊的动态过程，相信有一个时机会让我们践行中医先辈的“善巧方便”，让那些神奇的治法不再是一个传说。

rosakuang

好多啊   回头仔细看

xiaoping564

好好好，收藏慢慢研读