[转载]张英栋银屑病诊治新论

xdzh

银屑病与汗（2）
局部大汗与“衣里冷湿久久得之”

　　很多银屑病患者在接受了多运动、多穿的医嘱后，开始穿起了厚厚的衣服，不仅不容易出汗的地方穿得很厚，而且皮损很少、出汗容易的地方也穿得很厚。

　　多穿的基础上多动，容易出汗的地方很快汗出淋漓。冬天里局部汗出很多的话，只要稍一降低运动强度，寒冷的气候就会让汗水与汗水直接接触的衣物变冷，这时候如果没有及时换干爽的衣服，便会“衣里冷湿久久得之”（《金匮要略》第十一篇16条）。夏季运动汗出后吹空调和在荫凉的地方运动出汗也都会受到寒湿之邪的侵入。

　　对于银屑病，特别是时间较久、屡经治疗者，体内有湿是一定的。得汗只能是微似有汗，使体内邪气去而不感受新的邪气。“发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”。湿为阴邪，其性濡滞，难以速去，微发其汗，顺应了湿邪致病的特点，使阳气充斥于肌腠表里之间，缓缓蒸发，则营卫通畅，湿邪才能去除。

　　“出汗三要素”中，针对湿邪者首先要关注的是“微似有汗”和“一时许”。只要做到“一时许”、“微似有汗”，体内的湿邪就会逐渐减少，虽无近功，日久自有效验。如果一开始就想要“遍身”，非大汗不能。而大汗的结果只能是“汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也”（《金匮要略》第二篇18条）和“衣里冷湿久久得之”。

　　针对运动，笔者提出“低强度长时间运动，一滴汗出遍全身”。运动至身上某一部位微汗，便必须控制强度，决不能出现某部位大汗的情况。宁少勿多，宁慢勿快，是久病有湿邪的患者运动时必须要牢记的原则。保持在汗似有似无的状态下，便是“微似有汗”，时间越久，去除湿邪的效果越佳。

　　针对穿衣，《金匮要略》防己黄芪汤方后有明确提示。“后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，瘥”，这里强调了腰以下的温覆，这就意味着腰以上不许温覆。容易出汗的地方少穿，不容易出汗的地方多穿，力求均匀出汗。

徐苏蓝天

乔某某，男，19岁，2009年4月25日初诊。
　　因慢性银屑病急性泛发2月余求诊。刻下症见：四肢厥逆，皮损多为绿豆至黄豆大小，数目多而遍布全身，头面、躯干、四肢、手足均有，色红，鳞屑较多。很少出汗。左脉缓滑，右脉细弱，舌苔白腻略厚。治以麻桂各半汤加味：麻黄6克，桂枝6克，杏仁6克，甘草6克，白芍9克，僵蚕6克，蝉衣6克，小蓟30克，槐花10克，苍术6克，苍耳子10克，白鲜皮15克，大黄6克，生石膏15克，4剂。生姜7片，大枣3枚，大米10粒为引。   这是张医生的医案

徐苏蓝天

病人四肢厥逆，全身皮损，舌苔白腻 脉左脉缓滑  右脉细弱，考虑是少阴病  怎么可以用麻桂各半汤加石膏，大黄啊   我感觉应该用麻杏薏甘汤加附子细辛。

xdzh

银屑病与汗（3）

通阳不在温，而在便与汗

　　叶天士《温热论》云：“热病救阴犹易，通阳最难……通阳不在温，而在利小便。”提出了治疗湿热病的大法，通阳不在于用温热药，而在于分消宣化，通利小便，使三焦弥漫之湿得从膀胱而去，阴霾湿浊既消，则热邪易透，阳气得通。

　　银屑病病机中的热是必须要面对的问题。无论是表闭生郁热、郁热招外感，还是湿郁化热等等，只要有银屑病皮损的形成，便脱离不了郁热外现的病机，便不能忽视热的存在。即使舌脉中毫无热象，皮损表现也是纯寒无热象的，在用热药的同时也一定要随时留意银屑病病机中热的变化。纯寒无热只能说明热潜藏的更深些，尤在泾所说“积阴之下，必有伏阳”所指大概就是这种情况。

　　笔者重视“温通发散汗”的思路治疗银屑病，与温病需重视治郁相仿。温病有“初起恶风寒者，桂枝汤主之”（见《温病条辨》）的治法，刘河间有“夫辛甘热药，皆能发散者，以力强开冲也。然发之不开者，病热转加也”的结论，病变初起，瞄准“力强开冲”的时机，把握好力度，确可事半功倍。重视温散与承认银屑病病机中的热并无矛盾，《内经》有言：“火郁发之。”

　　仲景针对湿热外发治疗的方药足以补温病学“通阳”之不足。黄疸为内有湿热而发于外者。仲景治疗黄疸的方剂中麻黄连翘赤小豆汤、栀子柏皮汤和茵陈蒿汤颇有代表性。麻黄连翘赤小豆汤为汗法，栀子柏皮汤为利小便法，茵陈蒿汤为通大便法。

　　叶天士所云“通阳”之意的核心不外乎给湿以去路，并且在祛湿的同时不可助热，仲景之法足资参考。笔者将“通阳不在温，而在利小便”改为“通阳不在温，而在便与汗”，意在广开祛湿邪的思路，更好地顺应人体排邪的趋势。

dwang9876

xdzh:银屑病与汗（3）通阳不在温，而在便与汗　　叶天士《温热论》云：“热病救阴犹易，通阳最难……通阳不在温，而在利小便。”提出了治疗湿热病的大法，通阳不在于用温热药，而在于分消宣化 .. (2012-05-28 18:47) 

学习了,谢谢

xdzh

银屑病与汗（4）

寒凉药得汗的机理

　　“热釜之内浇水，立即有雾蒸腾，汗可自出……温病……10余日，高热一直不退。一日清晨……突然烦躁焦急，胸闷气喘，脉数急……（张锡纯）诊过曰：将战汗，命急购犀角面、生石膏面来，以梨片蘸食，食后约10分钟，头上蒸蒸汗出，继而颈项、胸亦见汗。汗过胸，略见安适。周身汗彻，则脉转数急为沉缓，神情躁急亦安顿。高热去，身感疲乏，稍饮些稀饭，即安然睡眠矣。一次战汗，病即告愈。”（详见2012年2月20日中国中医药报第4版《张锡纯学术4特点（中）》）

　　对于用寒凉药得汗的机理，张锡纯是这样解释的：“犀角、石膏为寒凉之品，使邪从内清，邪去则正胜，正胜汗出而余邪可从汗解。”看来并非寒凉药可以致汗，是寒凉药可以清邪，邪势减而“正胜汗出”。从表面上看是寒凉药得汗，实际为机体欲作汗解邪，而邪致气血不畅，汗路不通。用寒凉药清邪，汗路得通，于是汗解。

　　对于寒凉药能开郁得汗，刘河间早有所论：“一切怫热郁结者，不必止以辛甘热药能开发也，如石膏、滑石、甘草、葱豉之类寒药，皆能开发郁结。以其本热，故得寒则散也。”

文锋

太好了，谢谢楼主。患者有福了，谢谢！！！！！！！！！

xdzh

银屑病与汗（5）

将汗时的护理

　刘河间在《伤寒直格》卷下泛论中说：“夫大汗将出者，慎不可恨其烦热，而外用水湿及风凉制其热也。阳热开发，将欲作汗而出者，若为外风、凉、水、湿所薄，则怫热反入于里而不能出泄……亦不可恨其汗迟而厚衣壅覆，欲令大汗快而早出也。怫热已甚，而郁极乃发，其发之微则顺，甚则逆。顺则发易，逆则发难。病已怫热作发，而烦热闷乱，更以厚衣壅覆太过，则阳热暴然太甚，阴气转衰，而正气不荣，则无由开发……”

　　读了上面的话，深感古人做学问之缜密。有了好的治疗大法，但缺乏对于细节的关注，依旧不会有好的治疗效果。仲景在《伤寒论》中柴胡桂枝干姜汤方后有“初服微烦，复服，汗出便愈”的说明。如果医者不能洞晓方剂作用于人体后可能出现的反应，不能预先解说，患者止步于“初服微烦”，便会以为用药无效或者加重。如果可以如仲景般有言在先，便会避免出现这样的误解。

　　刘河间对于“汗将出”时的护理说明，对于细节的关注直追仲景。笔者读之，心得有三。

　　一者汗将出，不可逆其去邪之势，应该积极顺应，努力创造条件“给邪以出路”。不仅汗出后要避免“汗出当风……久伤取冷”，“汗出入水中”，“饮酒汗出当风”，“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”的情形出现，就在汗出之前和将汗时也要注意不可贪图一时的方便或爽快，导致“为外风、凉、水、湿所薄”的后果出现。概言之，任何情况都要注意避免邪气的入侵，《内经》云：“虚邪贼风避之有时。”

　　二者汗将出，不可拔苗助长。“发之微则顺，甚则逆”，是在告诫治疗的方向只是前提，没有恰当的度，便会出现欲速则不达的后果。适当多穿是笔者“银屑病四多”中的一项，要求适当多穿，而不是“厚衣壅覆”。“顺则发易，逆则发难”改为“微则发易，甚则发难”涵义将更为明确。比如电影散场，人员鱼贯而出是为“微”，而人们蜂拥而出则为“甚”。“发”的方向两者是一致的，但是一者有序，一者无序；一者微，一者甚，后果截然相反。针对于银屑病皮损的不通，温通是正确的，应该说关键在“通”，在于适度温、逐步改善不通。如果立足于温，甚至放手温补，体内温增长的速度超过体表疏泄温的速度，不仅不会通，反而会造成新的不通，加重病情。

　　三者要防止“阳热暴然太甚，阴气转衰”的情况发生。正常的汗出要照顾到“阴、阳、通”三个方面的协调统一。阴阳和，才有可能自然汗出。如果强调其中一方面，而忽视另一方面，出现“阳热暴然太甚，阴气转衰”，则无法成就“广汗法”的治疗目标。反之，但强调阴的一方面，则会伤损阳气，同样达不到“正汗出”的目标。

　　在银屑病的治疗中，识别“将汗”先兆，并且诉之于前，免除患者出现这些先兆时的疑虑是重要的。而识别“将汗五佳兆”——红、痒、新、小、烦之后，如何恰当地护理，使“正汗出”的目标更早达成，却是更重要的。

xdzh

银屑病与汗（6）

温酒为“百药之长”

　　《素问·风论》言“风者百病之长”，王冰注此曰：“长，先也。先百病而有也。”临证可见寒热燥湿诸邪每依附于风而侵袭人体，故风为外邪致病的先导。《汉书·食货志》称酒为“百药之长”，可否理解为酒为诸药发挥作用的先导呢？

　　《冷庐医话》记载：“同邑郑拙言学博凤锵，性喜单方，言其经验最灵者有四。道光壬寅年，馆乐平汪军门道成家，粪门前肾囊后起一坚块，渐觉疼痛，虚寒虚热时作，案头有《同寿录》，检一方云：跨马痈初起，用甘草五钱，酒水各一碗煎服。如方服之，块渐软，次日略出清水，不数日全愈。”《王孟英医案》记载一例腹股沟疮毒，患者发热、呕吐、胯间痛不可当，治以生甘草一两、金银花六两、皂角刺五钱，水煎和酒服之，一剂减其势，再剂病若失。参阅上述治验时，有很多人会更多地注意方药的应用，却不知其中的诀窍在煎药、服药中的“酒”上。

　　“酒水各一碗煎服”和“水煎和酒服之”中暗含着两层意思：一是酒要温热服；二是服后最好得汗。外科疾患从表解为捷径，而解表多以得汗为标志。银屑病为“其在皮者”，无疑归属于外科疾患，《内经》明言“汗而发之”。温酒用于方药中可以助汗，故温酒在银屑病治疗中的应用应该给予应有的重视和提倡。用温酒后出现皮损变红、变多、变散等现象，应该反思应用的时机和度的问题，以及皮损变化的积极意义，使“百药之长”获得更好的应用，使温酒的功用机理早日彰显，使银屑病的治疗进入“给邪出路”时代，而不应该因噎废食，不应该良药得效却因世人不识之故反遭骂名。

　　外科名方中用酒，多在方后注中明确写到“热酒……取汗”、“被盖出汗为度”、“醉盖取汗”。酒、热、汗之间是有直接关系的，目的不外“通经之结，行血之滞”。

　　《灵枢·论勇篇》说：“酒者，水谷之精，熟谷之液也，其气慓悍。”《太素·经络别异》说：“饮酒者，卫气先行皮肤，先充络脉。”杨上善曰：“酒是熟谷之液，入胃先行皮肤，故卫气盛。”看来酒的药用功效与可使“卫气盛”有关。《灵枢·禁服篇》说：“审察卫气为百病母。”既然把卫气推崇到如此重要的位置，酒的作用自然不可小觑。《千金翼方·本草下·米谷部》说：“酒……主行药势，杀百邪恶气”，与酒为“百药之长”同意。

　　温酒可使“卫气先行皮肤，先充络脉”，为“百药之长”。那为什么在医药史上酒也留下不少恶名呢？《医学发明》言：“北方之人，常食潼乳，又饮之无节。且潼乳之为物，其形质则水也。酒醴亦然。人知水谷入胃，胃气蒸腾，其气与味宣之于经络，化之为气血。苟元气不充，胃气本弱，饮食自倍，肠胃乃伤，其气与味不得宣畅，旁通水湿之性，润下而致之也。”看来“元气不充，胃气本弱”之人不可多食酒醴，因其究竟需要“胃气蒸腾”。胃气不足，加之冷酒、过量，无宣畅之功，而留水湿之性。

　　赵守真在《治验回忆录》中载一案：“刘健英，男，50岁。零陵芝城镇人。性嗜酒，近月患腹痛，得呕则少安，发无定时，惟饮冷感寒即发。昨日又剧痛，遍及全腹，鸣声上下相逐，喜呕，欲饮热汤。先以为胃中寒，服理中汤不效。再诊，脉微细，舌白润无苔，噫气或吐痰则痛缓，按其胃无异状，腹则臌胀如鼓，病在腹而不在胃，审系寒湿结聚之证。盖其人嗜酒则湿多，湿多则阴盛，阴盛则胃寒而湿不化，水湿相搏，上下攻冲，故痛而作呕。治当温中宽胀燥湿为宜……”

　　《礼记·射义》说：“酒者，所以养老也，所以养病也。”养老当为赞誉，而养病则为骂名。一物而毁誉不同，盖在所用不同耳。酒用量适当而温饮为取其气，有宣导散结之功，可为百药之长；而冷饮以及过量饮用不及运化，则只留水湿之性，久而为寒痰冷饮，不仅无治疗之功，却成为致病之邪。

　　错不在酒而在用酒之法、之人，可不慎哉？

xdzh

银屑病与汗（7）

羊肉汤热服可防银屑病复发

　某医，男，32岁。素恶热喜凉，不喜出汗，有银屑病家族史。患银屑病数年，因皮损轻微未予重视，偶尔用对症的外用药。2010年夏因情志不舒导致银屑病爆发，面部、躯干、四肢遍布鳞屑性斑丘疹，因熟知其母用常规思路多年治疗效果不佳，故另辟蹊径，仅用少量外用药及刮痧治疗数次，皮损略轻后，坚持服用羊肉汤，很快皮损消失，至今已近2年，症状无反复。

　　羊肉，性味甘温，无毒。金元四大家之一的李杲说：“羊肉，甘热，能补血之虚，有形之物也，能补有形肌肉之气。风味与羊肉同者，皆可补之，故曰补可去弱，人参、羊肉之属也。”直接将羊肉与人参并列，可见羊肉的使用不可等闲视之。羊肉为公认的食物，“药补不如食补”，作为食物的羊肉可以代替药物的功效，故有必要提倡。

　　羊肉的经典应用首推《金匮要略》的当归生姜羊肉汤，书中有两处可见：一为治疗虚劳不足、寒疝腹中痛，及胁痛里急者；一为治疗妇人产后，虚寒导致的腹中痛。当归生姜羊肉汤原书中药物和用法为：当归三两，生姜五两，羊肉一斤。上三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。若寒多者，加生姜成一斤；痛多而呕者，加橘皮二两、白朮一两。加生姜者，亦加水五升，煮取三升二合，服之。

　　《古方选注》解读此方云：“……沉寒在下……不得用辛热燥烈之药重劫其阴，故仲景……以当归、羊肉辛甘重浊、温暖下元而不伤阴，佐以生姜……随血肉有情之品引入下焦……非但治疝气逆冲，移至产后下焦虑寒，亦称神剂。”方中补虚“不用参而用羊肉，所谓‘精不足者，补之以味’也。”（《金匮要略论注》）。用生姜之初衷应该为“生姜不独散寒，且能去秽……制羊肉腥膻之气。若不用生姜一味，则服之易呕吐也。”（《书种室歌诀二种》）。

　　《谢映庐医案》中用此方为治疗虚人银屑病得汗又添一法：“冬月产后，少腹绞痛……去瘀之药，屡投愈重……形羸气馁，何胜攻击……表药既不可用……补剂亦难遽投……与当归生姜羊肉汤……一服微汗而愈。”

　　本文开头某医自治案用羊肉汤，与当归生姜羊肉汤用方之理相似，但当归生姜羊肉汤以温补下焦为胜，而寻常羊肉汤以温通中焦、疏通肌表见长。羊肉汤有三个要素：一为羊肉，中医称血肉有情之品可补益精血；二为热汤，可温暖脾胃、温通促汗的作用；三为生姜、芫荽、葱花等辛香之品，与热汤配合可开腠解郁。羊肉汤当药用，一要保证羊肉质量；二要趁热喝；三是辛香的佐料可适当多用。旨在恢复和保持“全身均匀微汗”。

　　讲到羊肉汤，很容易想到桂枝汤，黄煌《经方的魅力》认为“桂枝汤是古代的补益剂。”从温补这个角度来讲，这两者非常近似，补益之力有余而开闭之力不及。落实到银屑病的治疗，如果把羊肉汤视作桂枝汤，就存在一个需要“先开门后分流”的问题。《伤寒论》第24条说的就是这个问题：“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先剌风池风府，却与桂枝汤则愈。”服用羊肉汤，在银屑病肌表郁闭较重的时候，会出现皮损加重，出现这类情况，就需要先开腠理，再用羊肉汤。本文开头的案例中，先使用刮痧治疗后服用羊肉汤，客观上起到了“先开表后温通”的作用，故未出现不良反应。继而长期坚持服用羊肉汤，起到了巩固疗效、预防复发的作用。

　　无论是药物还是食物，都有其适应症和禁忌症，使用中都需要既会“加速”、更会“刹车”。古人称羊为火畜，仲景指出“有宿热者不可食之”，故出现咽喉、牙龈肿痛等症者，应注意暂时慎用羊肉汤。

xdzh

银屑病与汗（8）
汗不可劫

　无论何病，新病、体质壮实者多病程短，疗效快；而久病、体虚者，治疗却不可求快，贪功冒进，只能损伤身体，让病变更趋难治。

　　银屑病用“得汗”的思路来治疗，本无懈可击。但一些“目中无人”的医生或医疗机构，靠“劫”来发汗，如采用汗蒸、高温洗浴、光疗等法，有的有近效无长效，有的连近效也不可得，却以“汗”为名来吸引患者。对此患者需明辨，要明白“得汗”的真谛。银屑病治疗需要的出汗，是自然而然的出汗，是长久的出汗，最后治愈时“微似有汗”应该成为一种患者生命的本能、一种生活的常态。只有这样，疾病才能治愈而不复发。而用一些过激的手段，强发其汗，是在机体没有做好各方面准备的情况下，强迫出汗，不是“自然汗出”。虽可出汗一时，却不可能使“微汗”成为一种生存状态，治疗的效果也不好。

　　治疗最终是要解决人的问题的，人好了病最终会好，而症状暂时没有了却伤害了人体本身，只能说是得不偿失。后者可以称之为“目中无人”的治疗手段或治疗理念，说到底是害人的。

　　《伤寒论》太阳篇第111条曰：“太阳中风，以火劫发汗……”已经提醒不可劫汗，而目下林林总总的劫汗方法，如汗蒸、高温洗浴，包括光疗，有几家是根据真正的中医原则来实施的呢？光疗是目前西医针对银屑病的一种治疗方法，对有些患者有效而对有些患者无效，有的患者不仅无效而且皮损变得更为顽固难治。笔者推究其理，认为其属于“火劫”法的当代变形。对于皮损很局限、机体基本正常、病变仅在体表者，是可以试用的。但对于病变范围较广，或患者属体质虚弱者，却要慎用。

　　汗蒸、高温洗浴较之光疗从业人员更加混乱，以之治疗银屑病造成红皮病型银屑病的不在少数，患者要慎之又慎。红皮病与《伤寒论》中“邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼”的描述很吻合。寻常型银屑病不经误治变为危险的红皮病型银屑病的比例极少，这就是说，红皮病型银屑病大多数是治疗失误导致的，将没有危险的寻常型治成有生命危险的红皮病型，是所有患者都不愿意的，也是可以防范的。

　　总之，从中医角度来说是汗不可劫；用西医专家的话来讲是，“宁可不治，切莫乱治！”

仁鹰

好文。。多谢。。。[s:184] [s:184]

山间野人

应该学习，中医对本病疗效尚慢、尚差。急需中医多研究、多讨论，找出可重复的有效方案。拭目以待。

xdzh

银屑病与汗（9）

银屑病患者正确穿衣可助微汗遍身

　出汗对银屑病的治疗很重要，银屑病患者身体出汗不均。夏日里，患者只有正确穿衣，保证微汗遍身，进而保证疗效。笔者现举一病例说明之。

　　患者刘某某，女，30岁。确诊银屑病2年，治疗效差，专程从外省赶来求诊于笔者。视其皮疹肥厚成块，遍及全身，腰部、胫前为重。舌苔白腻，舌淡红，舌边齿痕明显，舌尖黑红，舌下瘀滞纹理不清，双手脉弦缓滑。辨证为气郁湿阻水停血瘀，郁而化热成斑，治以给水湿去路，开郁之来路，疏通经络，畅达气血。初诊药用苍耳子10克，苍术10克，黄芩10克，黄柏10克，苦参10克，蝉衣6克，小蓟15克，地丁15克，滑石15克，地肤子10克，当归15克，银花10克后下，白酒适量。嘱其趁热服药，小腿部可用电热毯加热，多饮开水，务求“微汗遍身”。

　　二诊开始，参考桂枝茯苓丸、柴胡加龙骨牡蛎汤、血府逐瘀汤、麻桂各半汤、升降散、逍遥散、止痒合剂、暖肝煎、肾着汤、甘草泻心汤、黄连阿胶汤、真武汤、龙胆泻肝汤等方意出入，服药40余日，逐渐舌苔褪，舌尖黑红减，舌下纹理变清，脉趋和缓。但出汗、皮损情况变化不明显，笔者考察患者生活方式，发现问题主要出在穿衣上，予以简单调整后，第二日出汗便明显好转，皮损也明显变薄。从此汗出、皮损情况持续好转。

　　笔者对于该患者穿衣的指导有两个方面：

　　一为汗多处少穿，汗少或者不出汗处多穿。一般患者额头部最易出汗，胸背次之，上肢、大腿再其次，最差的是胫前。患者容易犯的错误在于，为求出汗，上半身穿得多，结果是头上和上半身更容易出汗，致容易出汗的地方出汗多，不容易出汗的地方仍旧出汗很少，离“均汗”、“微汗”的治疗目标越来越远。针对此患者，笔者建议让其腿上尽量多穿，上半身整体穿得薄些，而把胳膊上加上套袖，或者把保暖内衣的袖子裁下来，缝在上衣的袖子里面。

　　一为穿衣与日晒配合。具体为日晒时要少穿，让太阳尽量直接晒到皮肤上。从户外向室内走的时候必须马上穿衣，避免老百姓所说的“阴着”情况出现。这点在夏天尤其要注意。患者在夏天经常犯的错误是，户内户外变换时不能及时增减衣服。在户外穿得多容易让皮肤陷于“湿”、“热”，在户内穿得少容易让皮肤更加“干”、“冷”。最利于皮肤脱离病态、恢复正常稳态汗出的皮肤状态，应该是“温”和“润”的，温即不热不冷，润即不湿不干。

　　患者在笔者指导穿衣后，出汗及皮损变化很快，这让笔者更加重视对于生活方式的指导。很多患者错认为，银屑病治疗的重点在于吃药——只要好好吃药就是配合治疗，而对于笔者讲的“治疗的主体是患者而不是医生”的观点，未给予足够重视。孰不知医者对证用药固然重要，而患者调整自身病态的、不恰当的生活方式更加重要。没有患者自身生活方式的配合，有时候药物根本难以发挥作用。从这个患者穿衣方式变化带来的显著疗效看，患者应该认识到从医生那里获取“自疗”方案在治疗中的重要地位。

山风谷雨

慢慢研习

王晓军

再次感谢楼主的辛勤劳动！握手！

xdzh

王晓军:再次感谢楼主的辛勤劳动！握手！ (2012-07-20 15:55) 

谢谢王版主的鼓励！
祝王先生在武汉事业发达！

xdzh

银屑病与汗（10）

“疮家不可发汗”与“汗之则疮已”并不矛盾

　《素问·五常政大论》云：“汗之则疮已。”一般理解为在疮疡初起之时，正气未虚，可应用开腠解郁药物，给邪气以出路，使毒邪随汗而泄。

　　何谓疮？广义讲，一切体表浅显疾患都可称为疮，病机为“营气不从，逆于肉里，乃生痈肿（《素问·生气通天论》）”。即营气运行不畅，瘀阻于肌肉腠理之间，血郁热聚而生疮痈。

　　以广汗法（以汗为目的的所有方法）的思路来解“汗之则疮已”，“汗”便不仅仅局限于“发汗”，而是理解为无论应用何法最终“自然得汗”，应用范围也便不再是“疮疡初起之时，正气未虚”，而延伸到外科疾病的始终。

　　《素问·阴阳应象大论》云：“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之”；张介宾云：“疮在表，则汗之则已”；《外科正宗》在肿疡治法中说：“……饮热就暖者，邪在表也，宜汗之”；薛己《外科枢要》中写到“肿作痛，便利调和，脉浮而洪，其邪在表，当先托其里以汗之”……总之，壅阻于皮肤血脉之间的毒邪，皆可随汗而散。换言之，汗是“阴阳和合、营卫通畅”的标志，也就是体表健康恢复的标志，体表健康了，自然疮就愈合了。

　　张洁古云：“治疮之大要，托里、疏通、行荣卫三法。”这便将汗法治“疮”的总则做了具体的分解：“托里者治其外之内……外之内者其脉浮数，焮肿在外，形症外显，恐邪气极而内行故先托里以防其于也”；“疏通者治其内之外……内之外者其脉沉实，发热烦躁，外无焮赤，痛甚，邪气深于内也，故先疏通脏腑以绝其源”；“行荣卫者治其中也……内外之中者，外无焮恶之气，内亦脏腑宣通，知其在经，当和荣卫也”。三者是言具体的战术细节，而广汗法之“汗”所言为战略意图，无论如何治疗，“自然得汗”为其治疗的目标和终点。

　　以上所言为：得汗，疮才会“已”。而《伤寒论》85条所言“疮家虽身疼痛，不可发汗”，又是何意呢？从字面上来理解，85条包含了两层意思：一为疮家不可用发汗的方法来治疗疮；二为疮家即使有外感，偶尔用发汗之法也不可。

　　一为得汗，疮才会“已”；一为疮家不仅不可用发汗的方法来治疗疮，而且即使有外感，偶尔用发汗之法也不可。

　　钱瑛曰：“……疮家气虚血少，荣卫衰薄，虽或有伤寒身疼痛等表证，亦慎不可发汗。若误发其汗，则阳气鼓动，阴液外泄，阳亡则不能柔养，血虚则无以滋灌，所以筋脉劲急而成痉也。”准确地提示了“疮家”的特征在于“气虚血少，荣卫衰薄”。“疮家”，笔者理解为“素患疮者”。当然，还有另外的一些观点也应该引起我们的重视，如张童燕等认为“疮”为“灸疮”，“疮家”为身上长有灸疮的慢性病患者。“气虚血少，荣卫衰薄”的人，如果使用“发汗”的方法，则因体液丢失而导致血容量下降，容易出现张仲景所谓之“痉”。可如果不将“汗”局限于“发汗”，而解为“得正汗”的思路，则“气虚血少，荣卫衰薄”的人也是“可汗”的。

　　笔者认为，“疮家不可发汗”与“汗之则疮已”并无矛盾之处，是从不同的角度强调“汗”的不同方面的：即外科疾患为“在表”者，是应该用“汗”的思路来解决的，但对于体质虚弱者不可贸然“求汗”，要明白“汗”不仅有“发汗”一法，“阴阳和合、营卫通畅”之“自然得汗”、“得正汗”才是“汗”之真谛。

　　仲景的临证也证实了这一点，一方面立虚人禁汗之诫，另一方面又创扶正发汗之法，如少阴表证，虽少阴阳虚，仍以汗法解表，方用麻黄附子甘草汤；《金匮要略·痉湿暍病脉证治》云：“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉。瓜蒌桂枝汤主之。”

xdzh

银屑病与汗（11）
红汗、白汗与正汗

　　清代医家徐灵胎在其《伤寒论类方》中有言“血由肺之清道而出，与汗从皮毛而泄同”。“汗从皮毛而泄”在人体本能来讲，就是出汗，治疗上叫做汗法。“血由肺之清道而出”在中医学里叫作“衄”，“俗语所云红汗也”。在徐灵胎看来，“红汗”的作用与汗“同”，也能解“热邪”。

　　《伤寒论》24条云“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”。“服桂枝汤”后“烦”，笔者理解为表邪“欲解”而不得解。这时候，使用开腠启闭的麻黄汤发汗可解；《伤寒论》46条、47条、55条讲的得衄可以“衄乃解”；24条“刺风池、风府却与桂枝汤”也可解。我们可以把针刺理解为一种主动得“衄”的治疗方法，与衄、与汗相通，都有解“热邪”的作用。

　　思路放开后，我们会发现，不仅出汗、衄血，包括取嚏、刺络放血、针刺、熏洗、沐浴等，都成为了与麻黄汤发汗可同用、可互助、可替代的治疗手段，这不就与金元四大家之一的张从正“汗吐下三法可赅众法”的“汗法”相通了吗？

　　银屑病之白屑是帮助、分担汗之功能的一种表现，是人体欲自“解”邪的本能体现。可惜的是，这种本能与“衄”一样，常常被医患共同误解，不是给予鼓励和帮助，而是一味地压制。从这个角度出发，笔者将银屑病称为“白汗”。

　　将“红汗”、“白汗”和“正汗”相提并论，可以去除患者对于皮损增多的恐惧。汗出宜彻，“白汗”从解“热邪”的角度来讲也应该彻，故在出汗变匀的过程中皮损变散变多并不是坏现象。汗法治疗银屑病的原理是以汗代癣，是以“正汗”来替代“白汗”，是用积极的、主动的、多渠道的“泛汗”手段，取代患者畏惧、不愿接受的“白汗”之病。在两者交接没有完成的时候，以“热邪”外散为目标，“红汗”、“白汗”和“正汗”的变匀、适当增多，都是应该被鼓励的。

wqpzm

真正的顽症啊！

li010203

很有启发！

xdzh

银屑病与汗（12）
“微汗”的通俗理解

　　要达到正常的出汗，需要按照《伤寒论》中的“遍身蛰蛰微似有汗一时许”为目标求之。简言之，有治疗价值的出汗应该是“遍身微汗”。

　　说来不难，做到却不易。即使只要了解“微汗”的真实含义，也需要反复琢磨。对于此，笔者常以患者熟悉的大便情况做类比，让患者领会“微汗”的准确含义。

　　大便干结、不大便俗谓之“便秘”；大便次数太多、排泄量多而稀，中医谓之“泄泻”；大便解而排泄仍不畅、便后仍不舒，可以简单命名为“大便无效”。只有量不多不少、时间不长不短、质地不稀不稠、每天定时去、可自主控制并且去后身体舒适、腹中舒畅的大便，才能叫做“正常大便”。

　　与“便秘”相对应的不正常出汗是“无汗”；与“泄泻”相对应的不正常出汗是“汗出过多”；与“大便无效”相对应的不正常出汗是“汗出无效”（出汗貌似正常却不足以疏泄体内的邪气）。与“正常大便”相对应的正常出汗就是“微汗”，其标准简单来讲就是：量不多不少、可自主控制，并且汗后身体舒适、精神良好。

　　通过这样的类比，患者可以很快地理解“微汗”的标准，为进一步在自疗实践中应用奠定了基础。

xdzh

银屑病与汗（13）
从“急下之”谈“急汗之”

　　《普济本事方》卷第八大柴胡汤方后讲到：“仲景称急下之者……谓才觉汗多，未至津液干燥，便速下之，则为径捷，免致用蜜兑也。若胸中识得了了，方可无疑。若未能了了误用之，反不若蜜兑为稳也。”

　　朱步先对此发微曰：“急下之证，未可迟疑，趁其津液未涸，元气未漓，速去其邪，以存正气。”

　　“急”与“稳”，在此文中为反义词。“急”为“未可迟疑”之意；而“稳”为“行蜜兑”之法，许叔微在书中已经明确给予评价：“子只知抱稳。”许氏意在，只知道死守着稳当，对于需要“急下之”的病症来讲无异于杯水车薪，缓不济急。治法选择是客观的，是以满足治疗需要为目的的，而不是主观的、医者的喜好可以左右的。也就是说，有些医者可以治疗急证但不会治疗缓证，而有些医者会治疗缓证而不擅长于治疗急证，理性地认识到这一点，让自己的思路更广阔，更能适应各种不同类型病症的治疗需要。

　　“急下”所求在速，“蜜兑”所求在缓。许学士在此文中主要强调的是，要抓住热邪初结、津液未涸、正气未伤的治疗时机，达到如“急进大柴胡等三服，得汗而解”的邪去正安、立竿见影的效果。不是在强调“反不若蜜兑为稳也”，“反不若蜜兑为稳也”是针对“未能了了”者的无奈之语。

　　热邪初结之时，邪如浮土，可以一吹而散尽，需治以急；而以“蜜”缓之，无异于姑息养奸，将浮土和成泥，再希望一吹而尽散就难了。

　　许学士言外之意是，希望医者都做“胸中识得了了”者，“速下之……径捷……可无疑”；而不要成为“未能了了误用”者。祛邪之法可速，可治急症，可速愈“重症”，这需要中医界“慢郎中”一类深思。

　　以上谈了“急下之”的客观性和重要性，由此联想到笔者对于急性发病之银屑病使用的“急汗之”之法。“急汗之”也有其客观性和不可替代性，仿照朱氏的叙述格式，可以这样讲：“急汗之证，未可迟疑，趁其肌腠初闭，郁热初结，津液未损，元气未伤，速去其邪，以存正气。”

　　如果将“急汗之”之法，用“以得正汗为目的”的广汗法思路来检测，“急汗之”便可以理解为“尽快使其汗出恢复”之意。如果这样理解，许学士此处用大柴胡汤也可以归入“急汗之”之法的范畴。方药的功效在攻下，但却客观上达到了“急进大柴胡等三服，得汗而解”的目标，故可将之归入“急汗之”之法。

小学生

学习

xdzh

银屑病与汗14
“遍身微汗”银屑病就会不复发吗
　
　　笔者提出的“广汗法”治疗银屑病的思路，获得很多医生和患者的验证。如河北保定一位中医师通过本法的学习，以大剂麻黄附子细辛汤加黄芪、当归、熟地、生姜、白酒等加减服用，以温阳发汗为大法治好其母亲30年病史的银屑病；山东一位资深患者，接触本法后，逐渐停用药物，以生活方式调整为主，达到了8年来最好的皮损状况和身体状况。
　　广汗法强调“微汗遍身”的治疗目的，而不仅只着眼于某种具体的治法。是将治疗的重点从症状的改善，转移到身体整体和局部功能稳态的恢复上来。功能的正常与症状的改善相比较，是更宏观、更整体、更正确的治疗目标。对于皮肤病来讲，正常的、自然而然的出汗是皮肤功能恢复和保持正常的最直观的指标。一些医者将本思路应用于冠心病、类风湿性关节炎等病的治疗上，也取得了不错的效果。
　　随着广汗法的应用和推广，笔者发现了一个问题需要强调：皮肤局部的功能正常固然重要，但更重要的是患者身体整体的功能正常。必须以患者身体整体的功能正常为前提，再来强调“微汗遍身”的皮肤功能正常，才能达到治愈不复发的治疗目的。
　　患者刘某，男，29岁。2011年夏患急性进行性点滴型银屑病，与笔者配合以广汗法治疗，单用中药（麻黄类方、平胃散、越鞠丸等方加减）及温酒之类发物治疗，1月左右获得临床治愈，之后坚持适度多穿、日晒、运动、饮食发物，保持“微汗遍身”而未复发。2012年5月因小腿新起少许皮损而就诊。患者自诉停用中药后一直能保持“微汗遍身”，“为何还会复发？”
　　在与患者逐项探讨可能引起复发的原因时，患者妻问道：“可以大量喝酒吗？”笔者答：“不主张大量喝酒，更不允许喝凉酒和酗酒。主张每餐饮用少量温酒，以保持温通发散汗，让体内积攒的垃圾快速而通畅地排出体外……”听到这里，患者妻对患者说：“听到了吧，我说医生不让你喝那么多酒，每次出去应酬都要喝7、8两酒，还是凉的……”原因找到了。
　　不仅要强调“微汗遍身”，还要让患者明白邪气出入量的均衡问题。广汗法的汗，是在强调“给邪出路”，如果邪气入的量超过“出路”所能排出的极限，邪气还是会积聚。邪气积聚日久，长期不得疏泄，还是会寻找“微汗”之外的“出路”——这就是该患者银屑病皮损复发的原因。
　　单靠“微汗遍身”保持邪的去路通畅，而不强调阻断邪的来路，皮损还会为了帮助人体“排邪”而重现。只有开流截源，才是“治病求本”、治愈不再复发之道。
　　邪气的来路有居住潮湿，贪凉饮冷，汗出着风，情志不畅，饮食过量等。患者需举一反三，对照自身习惯，及时纠正不良生活方式，不可心存侥幸。

xdzh

银屑病与汗（15）
“忌发汗”与“非得汗不解”

　　彭子益在《圆运动的古中医学》一书的温病本气篇中，有一篇《温病忌发汗何以温病非得汗不解》的文章，其中讲到：“发汗二字，误却医家不少。须知仲景伤寒论……发汗之方，其中自有得汗之理，并非麻黄汤桂枝汤将人身的汗提而出之也。缘人身阴阳之气，和合则治，分离则病。既分离又复和合，则汗出也。……所以荣卫一和、自然汗出而病解。经方发汗，实际上乃调和荣卫也……何发之有？”

　　此节讲“发”只是得汗的一种途径，而不是唯一的途径。“发”只是针对方药的作用而言，而方药作用于人体后出现的反应要由人体的自我调节机制来决定。“汗”所体现的实质是人体阴阳之气“和合”状态的恢复，药物在人体正常状态恢复这个系统工程之中，充其量只能达到一个辅助和启动的作用。所以不能过分地夸大药物在治疗中的作用，并且过分地依赖药物，唤醒并且逐步扶持人体的自愈能力才应是医疗真正的价值所在。

　　承接上文，书中继续说道：“伤寒阳明腑病忌发汗、服承气汤得大便后，病人安卧而通身得微汗，而病解；三阴脏病忌发汗，服四逆汤后亦通身微汗，而病解。并非承气汤四逆汤发汗，亦脏腑荣卫之气复和之故。温病忌发汗……温病之得汗而解，亦与……自然得汗而解之理同……”承气汤从方药角度理解为下法，四逆汤从方药角度理解为温法，治疗温病当用清解的方药，这些方药进入人体后，针对不同的人体状态进行调整，最终达到了“脏腑荣卫之气复和”的治疗目标，治疗成功的标志是一致的——得“微汗，而病解”。

　　笔者近年提出的广汗法，是以“汗解”为目标来定义治疗方法的，以“正汗”为标准来测定治疗方法的正误的。之后笔者研读古医家言论，才发现广汗法的核心意义已有无数的中医前辈反复阐述过，彭子益也是这无数中医先知中的一员。

xdzh

银屑病与汗（16）
银屑病“多穿”须有度　　
    笔者指导银屑病患者自疗的时候经常会提到“四多两温度”。“四多”指适度多晒、适度多动、适度多吃辛温发散的食物、适度多穿；“两温度”指身体的温度和心灵的温度。在患者自己执行的时候经常会出现意想不到的偏差，这就要求患者无论在“医疗”还是“自疗”阶段，都离不开医生的指导。
　　笔者经常强调：病是医生医好的，真正治病的是医生的思维，是对各种方法和药物的全面掌握和适时调配。希望通过借助一些先进的、偏门的、“神秘”的药物或者方法治好疾病，只是患者的“押宝”心理在作祟，实践证明是不切实际的。药物或方法，再先进也不过是治病的一种工具，方向准确的前提下工具好自然会加速，但是工具再好，用错了，或者用反了，不仅不会起到好作用，反而会起到更大的破坏作用。印象中电影《虎口脱险》里有个德国士兵，是个“对眼儿”，用高射炮打下了自己家的飞机。所以说，药物和方法，只是工具，工具是不长眼睛的，用错了，功能越强的工具破坏性越大。
　　制作更好的工具，摸索更好的方法，都是为医生的治疗提供便利的。比这些更重要的是使用工具或方法的时机和度，这些时机和度，是思维和策略层面的智慧。这种智慧，仅仅依靠灵感或者“纸上谈兵”是得不来的，需要以长期的实践经验和教训为依托。只有成熟的临床医生才可能有这种智慧，一般患者需要做的是积极配合医生的治疗安排，而不是好高骛远、自以为是地自行使用某些方法和药物。在短时间之内能通晓使用药物和方法的策略，一般来讲是不可能的。
　　如何某某，男，6岁。银屑病病史3年，曾经治疗最好的效果是除了腹股沟其余皮损均消退。2012年5月初开始就诊于笔者，查其舌淡苔白，左脉弦细，右关滑，皮肤干燥无汗；问诊得知其瘙痒严重，入睡亦痒甚，出汗仅在夜间，部位仅为头部，平素怕冷，手心热，有夜间遗尿，食欲好，食后易腹痛，大小便好。
　　脉证合参，初步分析其为热郁于阳明太阳为标，太阴少阴虚寒为本，治从中焦入手，方用甘草泻心汤合泻白散加减：生甘草18克，炙甘草12克，干姜18克，黄芩20克，黄连6克，姜半夏18克，大枣10克，麻黄6克，桑白皮10克，地骨皮10克，免煎颗粒，2剂冲服，外涂可食用的香油或橄榄油。复诊诸症均减，原方进退服至5月17日，瘙痒整体减轻，入睡后已不痒，外涂香油的次数已很少，继用甘草泻心方为主，加入防风6克，夜交藤30克，白蒺藜30克，苦参10克，当归10克，苍术10克，桑白皮10克，免煎颗粒，4剂，水冲服，希望其皮肤变润，瘙痒继续减轻。
　　2012年5月21日复诊，患儿母亲诉瘙痒加重，日夜不休，上身为主。摸其上身汗多，有密布均匀微小红疹，视其如此热天上身穿三层衣物。上身“捂汗”过多“起痱子”，这与家长急于求成有关。正确的做法是汗少或不汗出的部位可以适当“捂汗”，已经出汗的地方只要穿长袖（上半身容易出汗的话，则长袖要尽量薄）避免着风即可，这样才可能逐步向“微汗遍身”靠拢。笔者已经反复讲过，患儿家属一定也听到了，但听到和听懂是两个概念。处方中去掉防风6克，夜交藤30克，白蒺藜30克，苦参10克，当归10克，针对“捂汗”不当导致的湿热之邪，加入川牛膝10克，滑石10克。
　　2012年5月24日复诊，痱子已去，瘙痒大减，上身汗匀，皮损大部褪去。针对下肢为主，及腹股沟皮损顽固的情况，改用甘露消毒丹方。
　　这个例子中，应该引起医者注意的是，对于医嘱，不仅要让患者听到，更重要的是听懂。从患者角度讲，出现什么“意外”情况，首先需要做的是反思自己施行中的错误，而不是急着去怀疑治疗策略、方法的正确性。
　　如何避免类似的情况发生呢？这需要医患坦诚沟通，随时联络，共同努力。

klsllc

有深度，收藏了！

xdzh

银屑病与汗（17）
出汗的地方会起疹吗

　　有很多医生和患者认为：出汗的皮肤是不会起疹的。但事实并非如此。某女患者夏季起疹最为严重，腋窝处汗多，而腋窝处银屑病皮损也很多；某男患者素不易出汗，经过锻炼、多穿、适当饮食羊肉汤后开始出汗，却在最先出汗多的手指缝有新的米粒大红色银屑病皮损出现……

　　在本系列前面的文章中，我们把银屑病皮损称为“白汗”。意思是，银屑病皮损从实质上来讲和汗是一致的，其目的是“给邪出路”。人体内邪气的产生和积聚只能控制而不能完全杜绝，不适应外界环境的变化产生的外邪，不当饮食、不节情志产生的内邪，人体自身代谢产生的不内外邪，邪气的来路可谓防不胜防。我们无法控制使机体不产生邪气，但我们能做到在邪气产生的同时“给邪出路”。在寻常的出汗不能满足“排邪”的目标时，“白汗”（即银屑病皮损）作为出汗的辅助，便会出现。

　　“白汗”可以出在没有汗出的地方，也可以出在有汗出的地方。无论出在有汗的地方或者无汗的地方，都在提示人体的出汗状态不够正常，不能恰当地“给邪出路”。

　　素体无汗者，是整体或者皮肤局部的功能缺失，导致无法“给邪出路”，于是出现“白汗”来代偿，这是容易理解的。经过综合治疗，某些部位开始出汗，出汗的目标是用正常的出汗状态（无银屑病皮损的状态）来替代“白汗状态”（有皮损的状态）。但在替代之初，会出现旧有的格局被打破，而新的格局未形成的“动象”，这个时候往往会出现“红、痒、新、小、烦”的症象，新的如米粒大小的红色银屑病皮损出现在开始出汗部位，正是这种“动象”的一种表现。笔者认为，这是由静向动转变的佳象，往往标志着疾病从难治的静止期向易治的变动期转变。

　　素体汗多者，既出汗又出疹，起疹是因为“汗出不解”，这个不太容易理解。裴永清教授云“汗出不解，非风既湿”，感风邪者，即人们熟知的《伤寒论》中的太阳中风证，汗出而邪不解，是因为表虚，汗出邪去的同时也在感受新邪，故主治以桂枝类方，名为“发汗”，实为补益——助阴阳、和营卫，建立体表的新秩序；感湿邪者，非芳香化湿之品，不足以祛其邪，误投他药不仅无效，反徒伤正气致病深不解，依偏寒、偏热、兼里湿热之分，可选用《太平惠民和剂局方》的藿香正气散，《医原》的藿朴夏苓汤和《温病条辨》的三仁汤。本文开头讲的女患者夏季起疹为重是夏季阳气浮越于外、蒸腾湿邪之故。腋窝处汗多，汗多而邪不解，故“白汗”（银屑病皮损）也多，治疗时调节肝脾的同时参以三仁汤义，取得了不错的疗效。

闲言少绪

学习

duyubao

好案

xdzh

银屑病与汗（18）
急汗热服 缓汗温服

　王好古在《此事难知卷上·太阳六传》中讲到九味羌活汤的服法时说：“急汗热服，以羹粥投之；缓汗温服，而不用汤投之也。”这充分体现了易水学派临证风格的细腻，不仅强调方药的应用，对于与方药相适应的将息之法也给予了足够的重视。

　　同样是风寒湿证，有平素体健者，因明确的淋雨、坐卧湿地等诱因而急性发病者，这时候邪气伤人于最表浅的位置，正气奋而抗争，正邪交争于体表，症情表现虽重，但病变的主要矛盾在邪盛而正未伤，故当急汗，药应热服，并且以热汤、热粥温暖中焦助汗，而求邪气速去，“邪去而正安”。如果有余邪流连，则不可再急汗，只可缓图，以求邪去而正不伤。这就是在“急汗热服，以羹粥投之；缓汗温服，而不用汤投之也”之后，王好古谆谆告诫“脉浮而不解者，先急而后缓”的原因。

　　有久患“风湿”者，或因居住环境潮湿；或因工作环境阴暗、常年难见阳光；或因所处地域阴冷潮湿；或因平素贪凉饮冷，浸淫脾胃，内湿缠绵……这种情况的特征在一个“久”字。“久”则症状可以不重（症状不重多是因为正气不足，无力抗邪以交争），“久”则邪气日深而痰凝、血瘀、湿阻病理产物积聚而阻滞气血运行，加之正气日损，故虽有表证而“脉沉”。这种情况还能“急汗”吗？答案是：“脉沉而不解者，先缓而后急。”“先缓”是因为急则药力过病所，风寒去而导致病性缠绵的主要罪魁湿邪留滞，加之正气已伤，而病变更趋顽固迁延，故开始不可急，只能“缓”。“后急”是在邪气于阳气氤氲中慢慢被蒸化一部分，正气逐渐恢复，在正邪力量对比的变化中，出现可以快速解决战斗的时机时，可以“急”。

　　同样的方药，不同的用法，可以出现不同的效果。

　　具体到银屑病，急性发病者，多为泛发性，点滴型，采用对证方药的同时，要注意“急汗热服，以羹粥投之”的用法，务求“断其一指”，迅速击溃邪势，而扭转战局。不仅将息之法要急，而且采用的方药也应该药少力专，切忌狐疑，多可选用麻黄加术汤、越婢汤、大青龙汤等麻黄类方，也可选用四味羌活汤。

银屑病慢性发病者，多为限局性，斑块型，多为邪深正伤，不可求速，医者不仅要有将之勇，更要有相之度（先要容邪之度，不可急于求成）。在注意“缓汗温服，而不用汤投之也”的同时，要明白，只要是恢复正气的方药，见效都可有“缓汗”的效应。采用的方药应该注意药多而不乱，为有制之师，多可选用温经汤、乌梅丸、九味羌活汤等照顾全面之方剂。

xdzh

银屑病与汗（19）

根治银屑病需改变体质

　　近读中国中医科学院潘桂娟研究员《论日本汉方一贯堂医学的学术特点及现代意义》一文，发现一贯堂医学的很多观点甚得我心。该学派对于疾病发生的观点是：“准确地把握体质和疾病的因果关系……也就是说具有某种体质的人，容易患何种疾病是有一定规律的，掌握各种体质特征的发病规律，便可以有效地预防和及时地治疗疾病。”

　　该学派对于体质与疾病治疗的关系有两点认识：“其一是掌握了体质与疾病之间有规律的相关关系，便可以掌握治疗时机，控制疾病的发展，缩短病程；提高疗效。其二是通过药物改善体质（消除产生疾病的潜在因素，将疾病消灭在未发病之前）或在疾病己发之际，将改善体质与治疗疾病有机地结合起来，达到根治的目的。”在谈到疾病的根治和预防时，该学派认为：“着眼于消除造成人体不同体质类型的环境因素，如饮食卫生、生活方式等，从而在一定程度上控制或阻断某种体质的形成，从根本上预防疾病的发生。”

　　该文对于体质的强调切中了疾病治愈、预防等一系列问题的要害。体质是疾病发生的背景，单纯地强调疾病的分型论治，是针对于疾病的结果，是“治其然”；只有着眼于体质的动态变化，兼顾疾病、症状的治疗，才能“治其所以然”，才有资格谈“治病必求于本”。

　　目前有很多学者强调“方症对应”，是在给后学者指出中医临床上手的捷径。如果想要登堂入室，离开对于体质的思考，离开对于疾病发生背景的理论层面的解读，只能是缘木求鱼。南京中医药大学黄煌教授的“方—症（证）—人”学说，不仅提到了“症（证）”，更提到了“人”，大家不可误读。黄煌教授所说的“人”，其实就是本文所讲的体质。

　　以银屑病为例来讲，着眼于症状的消除是不可能达到根治的目的的。只有对于疾病发生的背景——体质有透彻的认识，把从体质的特异性和动态变化，到疾病、症状的发生之间的每个环节都给予合理的理论解读，才可能对于银屑病的复发有清晰的认识，也才可能预防银屑病的复发，达到根治的目的。银屑病患者群体中，有的冬重夏轻，有的夏重冬轻。“症”是一样的，或者说从体征上不容易区别，但“人”（即体质）是不同的，甚至完全相反。临床上统计，冬重夏轻者属于寒湿体质的偏多；而夏重冬轻者属于湿热体质者偏多。

　　一贯堂医学的观点中，还有一点需要特别强调，即在强调“药物改善体质”的同时，更强调了“着眼于消除造成人体不同体质类型的环境因素，如饮食卫生、生活方式等”。此即笔者重视的对于“非药物方法”（笔者提倡用“集训式”、“夏令营式”的治疗模式，综合治疗顽固性疾病，主要目的在于发掘“非药物方法”在治疗中的巨大潜力）的关注。对于根治，生活方式、思维习惯、饮食习性等的改变，是药物的作用所不可比拟的。药物使用再久，对于人体的影响也不可能超过食物和生活方式。药与“生活方式”应该是同源、同功，协同作用的，药更多的目标是消除疾病；而饮食、情绪、起居等生活方式更多地着眼于体质的改变。只有改变了体质——疾病发生的背景，疾病才可能不再发生，也就是对于疾病的根治。

　　银屑病与汗，所要讨论的实际上也是疾病与体质的关系。如果只着眼于银屑病的症状，可用的方法很多；但如果要想到根治，想到“遍身微汗”状态的恢复和保持，则被过滤掉的方法就会很多。笔者提倡的“立足长效求速效”就是此意。在长效和速效冲突的时候，应该以长效为重，用是否影响“长效”来过滤众多可得“速效”之法。

　　体质是个体较稳定的一种特性，改变不可能一蹴而就，需要持之以恒。从不容易得某病的体质变为容易得某病的体质，是逐渐积累和变化的过程，只不过这种转变在无意识之中；而从容易得某病的体质变为不容易得某病的体质，则更难，因为这种转变是在医生指导下，有意识地进行。

　　《景岳全书·传忠录·藏象别论》曰：“其有以一人之禀而先后之不同者。如以素禀阳刚，而恃强无畏，纵嗜寒凉，及其久也，而阳气受伤，则阳变为阴矣；或以阴柔，而素耽辛热，久之则阴日乏涸，而阴变为阳矣。不惟饮食，情欲皆然。”以上这段文字，张景岳反复提到了“久”、“久之”，说明这种转变的渐进性和长期性，这种改变没有患者长久的“持”是无法达到目标的。

xdzh

银屑病与汗（20）
郁闭无汗冰与胶

　　笔者常将银屑病皮损比喻为“冰”，并且按照皮损积结的程度、皮损的大小、厚薄等将皮损依次比喻为冰渣、冰点、冰片、冰块、冰球、冰山。为什么将银屑病皮损比喻为冰呢？只因为其无汗、不通。

　　不通的是否只有“冰”呢？不是，还有“胶”。“冰”与“胶”均与液体相关，与人体内以液体为主相仿。

　　如果“冰”代表的是寒湿积聚的话，那么“胶”代表的是湿热胶着状态。用“冰”与“胶”来表述两类性质截然不同但都以局部皮肤无汗为表现的皮损，给医生和患者以直观的认识。

　　清代医家何梦瑶说：“盖万病非热则寒，寒者气不运而滞，热者气亦壅而不运，气不运则热郁痰生，血停食积……”（《医碥卷之一·杂症·补泻论》）“气不运”即“郁”，“郁”的极致就是闭。世界万病不是热就是寒，而寒热都可以导致“气不运”，也就是说寒热都可以导致郁，甚至闭。

　　寒主收敛、闭藏，因寒而气血凝涩不通比较容易理解。而“热者气亦壅而不运”需要作更多的思考。

　　刘河间说：“郁，怫郁也。结滞壅塞而气不通畅，所谓热甚则腠理闭密而郁结也。如火炼物，热极相合而不能相离，故热郁则闭塞而不通畅也。然寒水主于闭藏，而今反属热者，谓火热亢极，则反兼水化制之故也。”

　　银屑病皮损处无汗，有由寒导致者，也有由热导致者，由寒导致的不通可以简单理解为“冰”；而由热导致的不通可以简单理解为“胶”。

　　体内的津液、血均属阴，受寒则为阳气不用，无法温通故而结“冰”，受热则为阳热过亢，煎灼阴液而为“胶”。“冰”需要温通而开，“胶”需要凉润而化。

　　目前临床所见属“冰”者居多，多兼有苔白，舌淡，畏寒、肢冷等症，故笔者讲“冰”时更多，以麻桂姜附取效者较多。少数的银屑病皮损是由湿热导致的，“胶”一类银屑病皮损治疗多用龙胆泻肝汤、三仁汤、甘露消毒丹等，湿热渐清，正汗可复。

　　医者不可固执定见，治疗需因人因地因时因证制宜。看到热时一定也要想到寒，“万病非热则寒”，不可只知一端。

xdzh

银屑病与汗（21）
得汗不止于药
　　很多读者一接触“银屑病从汗治”这个话题，便想当然地认为是讲吃药发汗治疗银屑病的。这里面有两点误解：一是误认为汗就是发汗；二是误认为取汗必须用药。前一点笔者已经诉之再三，本文要介绍的是一些未经服药得汗的医林故事，希望能帮助大家在以汗法治疗银屑病时打开思路。
　　《儒门事亲·热形·恶寒实热六十一》记载：一妇身冷……食沸热粥饭，六月重衣，以狐帽蒙其首犹觉寒，泄注不止。常服姜、附、硫黄燥热之剂，仅得平和，稍用寒凉，其病转增，三年不愈。戴人诊其两手脉，皆如绳有力，一息六七至。《脉诀》曰：六数七极热生多。以凉布搭心，次以新汲水淋其病处，妇乃叫杀人。不由病者，令人持之，复以冷水淋其三四十桶，大战汗出，昏困一二日，而向之所恶皆除。此法华元化已曾用，世无知者。
　　阳气郁闭之重症，一派寒凉表现，三年间服热药仅得平和，寒凉则症重。脉象有力粗大、而数，证明阳气壮实为邪郁闭，阳本不弱故温阳无效，需“发其阳”，应该用麻黄类方。但“热深厥亦深”，外寒内热格拒较剧，用麻黄类方如果不到位“发之不开”，怕会加剧内热外寒之格拒。张子和不愧为临床高手，以冷水治“寒”，激发郁闭之阳气，不药胜药。初阳气未达，寒加重，“妇乃叫杀人”。继续，不断加量，至“三四十桶”冷水淋之，阳气郁极而发，“大战汗出”，病情向愈。战局扭转，然正气也大伤，“昏困一二日”，自愈。
　　非常之症必有非常之医、非常之法、非常之力度才可治，如果临证犹疑，恐半途而废。
　　张子和临证堪称大家，不仅有冷水淋之“三四十桶”得汗的坚决，也有以怒胜思得汗之巧妙：一富家妇人，伤于思虑过度，二年不寐，无药可疗。夫求张子和治之。张乃与夫相商，以怒激之。多取其财，使酒数日，不处一方而去。其妇大怒而汗出，是夜因眠，如此八九日不寤。自是食进，脉得其平而安。
　　思则气结，神气郁结而不寐；怒则气上，气血疏达而得寤。从五行讲，怒属木，思归土，土壅须得木来调。
　　至于为何怒胜思可以得汗，冷水淋之可以得汗，只要从阴阳和、气血调、道路通来解，即可找到答案。
不服药得汗的故事还有很多，如饮热汤适度可以得正汗，热熏适当可以得正汗，温覆适当可以得正汗，日晒适当可以得正汗，这些都属于常法，兹不赘述。

xdzh

银屑病与汗（22）
湿去气通 自然汗解

　　《素问·灵兰秘典论》中说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”又说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”《灵枢·本输篇》说：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉。”三焦和膀胱合起来主管人体的排水系统，排水功能正常体现了体内气化的正常，同时也在维护着体内正常的气化。

　　《灵枢·本藏》说：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”从生理上讲，腠理毫毛与三焦膀胱是密切呼应着的，人体排水系统与腠理开阖息息相关。从病理上讲，腠理郁滞可影响水道的通畅，而反过来水道不利也会导致腠理的郁滞。

　　《伤寒论》有五苓散方，将泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂枝捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，五苓散以甘淡渗利之剂利水道，使邪从小便而去，但治疗的取效指征却是“汗出愈”。在湿性病的治疗中，无论病位所在，往往酌加淡渗利湿之品，以使邪由小便外泄，即“治湿不利小便，非其治也”（语出李东垣《内外伤辨惑论·卷中·肾之脾胃虚方》）。

　　治疗的着手之处在利小便，但治疗的着眼点却可以在汗。

　　笔者倡导广汗法治疗银屑病，以汗为治疗银屑病的必经之路、治愈标准。在治疗湿象明显的患者时，一边强调汗出，一边用利湿之法，收效满意，但理论上不够通透，及至读到石芾南《医原》所言“启上闸，开支河，导湿下行以为出路，湿去气通，布津于外，自然汗解”，方才豁然开朗。

　　湿为阴邪而下趋，给湿邪出路，湿去气机恢复，气正化布散津液于外，汗自然出。

　　患者某，男，60岁，全身银屑病皮损面积达70%。皮损肥厚，以手触之，如摸砂石，病史近40年，几经治疗无长效，且越治越厚，已对治疗失去信心，停用所有治疗2年。其近亲经笔者短期治愈后，该患者求治于笔者。高年顽疾，苔腻舌淡，干燥肥厚，颇费思量。

　　对于顽固干燥、肥厚皮损，赵炳南称为“顽湿”，其意为阴邪（包括湿邪）留积的部位，阳气多被阻遏，阳气受阻，津液无从正化故现“燥”象。几经易方，最终确定了归脾丸方、藿香正气散方、龙胆泻肝丸方、小柴胡方合方加减的方案，治虚、治湿、治郁同步进行，以治湿为主导。配合广汗法其他生活处方的不断跟进，数月间收效称奇，四肢皮损几乎全部褪去，腹部大片的“沙漠”中间出现星星点点的小“绿洲”。

　　治疗过程中，精神好，出汗向匀，皮损总体性缩小变薄，大片皮损周围出现新的、小的皮损是阶段性的，是“冰块”由聚变散的佳象，可加快治疗步伐，患者不必惊疑，不需处理新小皮损，可很快自愈，可知“湿去气通，自然汗解”为治疗顽固性斑块型银屑病的一大法门。

xdzh

银屑病与汗（23）
不离于药 不止于药

　　某女，是笔者2005年的一个银屑病患者，笔者接诊时其年龄为29岁。与笔者相识前已经寻医问药10年，从19岁到29岁的10年间，几乎未间断用药，结果越用越重，从寻常型治成红皮病型银屑病，为了保命，用上明确有致畸胎危险的西药，到求诊于笔者的时候，患者的目的是能够停西药，生育，对于治疗银屑病已经不抱什么希望。

　　药物是根拐杖。在该用的时候一定得用，而在可以独立行走的时候，必须努力离开它。

　　判断何时必须用药，何时开始停药，是医生的专业技能。

　　在与该患者打交道的第一阶段和第二阶段，我都在强调治疗“不止于药”，因为那个时候她离不开药，或者说她用拐杖用久了，根本不敢自己走。第一阶段3个月，使用中药，帮助她离开了有危险的西药。第一阶段后经历了4个月的会诊，我帮她联系了好的医院和医生，用了没有危险的西药配合中药，目标已经上升为治疗银屑病。但是治疗结果是她离不开西药。于是开始了我作为医生帮助她的第二个阶段。初期的广汗法和初期的心理疗法对她有很大的帮助，她渐渐开始向“学习型患者”转变，渐渐开始了解药物不会影响很大的病变自身变化规律，4个月后，在笔者的指导下，她停用了中药。2年后的一天，笔者得知其已经产下一健康女婴。

　　药物是把钥匙。对于一种顽固疾病来说，门不会只有一道，钥匙也不会只有一把、一种。过了一道门，自己走一段，前面挡着另一道门。合格中医的好处在于“一把钥匙开一把锁”，所以对于疑难病症，个体化的中医诊疗是必须的。

　　要配出好的钥匙，必须既有理论、又有经验的成熟中医。

　　2009年12月，笔者“健康管理、四疗一体”的广汗法治疗体系已基本成熟，希望给她进行第三阶段的治疗。对她进行了很多“不离于药”的解释，但是第三阶段始终没有开始。她被那10年的治疗吓怕了，她每天自己锻炼着，践行着广汗法萌芽期的一些方法，也出一些汗，但是没有药物去帮助解决身体内的一些结，她只能在一道门里面、另一道门外边不断自己努力着……她并非不相信笔者，相识后介绍了很多人来求治，她自己和家人有些健康问题也会第一时间想到笔者。她只是从“不敢离开药”的极端，走向了“不敢利用药”的极端，生活的态度应该在中间地带游移，靠近哪个极端，都是误区。

　　由此例患者的经历，笔者得出3点启示：

　　1．治疗（前提是找到正确的方向，否则不如不治）要赶早，在只有一道门锁了的时候，你只需要一次治疗、一把钥匙。之后的坚持自疗，会帮助你让门一直保持着畅通。

　　2．治疗要明确方向，如果治疗是在给你加门加锁，不如不治，如本文中的女患者认识笔者之前的10年治疗。如何鉴别是在加锁，还是在减锁，有一个方便的法门，就是看是离“均匀微汗”的目标更近了，还是更远了。

　　3．从知道汗，到熟悉应用广汗法的理论和实践，有一个循序渐进、需要深入学习的过程，任何医生和患者都不可能超越这个过程。

xdzh

银屑病与汗（24）
将汗之痒

　　田某，女，28岁。5年前发烧治疗后起少量皮损，2007年4月开始经北京中医医院治疗，基本处方如下：当归6克，川芎6克，白芍10克，生地10，黄芩6克，黄连3克，黄柏6克，栀子6克，生黄芪30，白术10克，防风6克，陈皮6克，丹皮10克，银花10克，元参10，连翘10克，知母10克，麦冬10克，女贞子10克，旱莲草10克。此方加减间断服用，至当年7月皮损消失。

　　2012年5月再次出现皮损，6月因认同笔者从汗治疗（患者素体汗少）求治于笔者。刻下：面色青白，不喜出汗喜生气，用患者自己的话说是“很爱生气，生气的时候很投入”， 皮损散在，量少，斑片状，瘙痒不明显。舌淡舌尖红，左脉细弦，右脉缓滑。

　　考虑为太阳少阳合病，辨证为表闭阳郁，郁而化火，损及阴血。

　　处方：麻黄6克，红花10克，白蒺藜30克，蝉衣6克，柴胡12克，茯苓10克，白术10克，甘草9克，丹皮12克，栀子10克，当归10克，赤芍20克，薄荷6克，生姜9克，此方加减服用，2周后，出汗明显变多，皮损减退，但是瘙痒加重。

　　为何在诸症减轻的同时本来不明显的瘙痒会加重呢？

　　瘙痒是病情加重还是减轻呢？

　　这要从认识瘙痒开始。古语有云“痒为痛之渐”，意为痒比痛要轻。在日常生活中我们有这样的常识，当有外伤时，会先有疼痛，随着结痂伤口不断愈合，这个时候便会有瘙痒的症状。如果你能忍住痒别去抓，很快痂会脱落，伤口愈合，这时候便既不痛也不痒了。

　　俗话说“不通则痛”。当刚有伤口的时候，疼痛是气血不通的一种表现。随着伤口渐渐愈合，气血由完全不通向通转变，这时候便出现了“痒”。而等伤口愈合后就变为完全通了，便会既不痛也不痒了。

　　痒是通与不通两个极端之间的中间状态，如果出现在由不通向通转变的过程中，是好现象；而如果出现在由通向不通转变的过程中，是坏现象。所以出现痒的时候不可以笼统地说好或者不好，要看病情的整体变化。

　　回到田某的治疗过程中，我们看看是病情在由通向不通转变呢？还是由不通向通转变呢？

　　患者素汗少，辨证为表闭，闭为不通之意。而银屑病皮损上更是完全无汗，可谓不通之极。在2周后，出汗明显变多，皮损变薄，整体在变通。这个时候出现了明显的瘙痒，可以断定是由不通向通转变过程中的瘙痒。

　　患者后来的治疗结果也证明了这点，患者继服1周，瘙痒消失，皮损几无，出汗接近正常，嘱停服汤药，丸药善后。

　　正汗是通的标志，皮损无汗是典型的不通，瘙痒出现在由皮损向汗转变的过程中，临床上多直呼为“将汗之痒”。

xdzh

银屑病与汗（25）
谈谈《伤寒论》“欲解时”

　《伤寒论》现存原文中，有6条格式统一的“欲解时”条文，如“太阳病欲解时，从巳至未上”，这是任何尊重历史的学者在研究《伤寒论》时无法绕过的问题。但少数学者却故意否定人与天的关系，希望把“欲解时”的内容从《伤寒论》学术体系中淡化甚至剔除。之所以有这种分歧，原因在于“欲解时”的临床意义尚未得到公认。近来在银屑病的临床中，笔者又一次发现“欲解时”的重要临床价值——不仅冬重夏轻的银屑病可以判断为太阳病，而且逢夏才发作的银屑病同样可以考虑为太阳病。

　　何为“欲解”？“欲解”就一定是病解向愈吗？有没有一种可能，“欲解”的结果是病的外在表现加重？

　　《伤寒论》第193条云“阳明病，欲解时，从申至戌上”。第240条云“日晡所发热者，属阳明也”。日晡为申时，申时为阳明主时。传统认为，193条说的是，阳明病在阳明主时会“欲解”——即减轻；而240条说的是，如果阳明主时病情加重，也要考虑“属阳明”。这就是说，阳明病在阳明主时会有病情加剧和减轻两种可能的情况出现。历代医家对此点逐渐达成共识，如清代尤怡《伤寒贯珠集》说：“阳明潮热，发于日晡；阳明病解，亦于日晡。则申酉戌为阳明之时。其病者，邪气于是发；其解者，正气于是复也。”舒驰远《伤寒集注》云：“正气得所王之时则能胜邪……腹邪实盛，正不能胜，惟乘王时而僅与一争耳。是以一从王时而病解，一从王时而潮热，各有自然之理也。”皆谓患者阳气逢天阳趋势之助，“欲解”而非“必解”。

　　病情的轻重是正邪之争激烈程度的外在表现。正邪交争加剧，则表面看起来病重；正邪之争无力，则表面看起来病轻。六病主时，人体得天阳之助，而与邪争，邪气不盛则正气得天助，战而胜之则解；邪气若盛则正气得助，可争，但战而不胜，反见症状加重。如果正气本弱，无力与邪争，表面看不到症状，但主时到了，得天之助，便会开始交争，表面看起来病情在加重，实际上反映的是正气得天助在抗邪，原本表面上无症状实际是病更重的表现。

　　“欲解”应该理解为想解决问题的趋势，具体结果是“解”了，还是“剧”了，均不出“欲解”范畴。

　　银屑病患者多冬重夏轻规律者，夏天轻，可以理解为“欲解”，“欲解”于一年的“巳至未上”，可以提示病“属太阳”。

　　但是还有一部分患者，如冉某，女，40岁，病史8年，每于夏季皮损出现，皮损仅局限于头顶部和腰部，发病与潮湿有关。刻下：左脉沉细弦右脉细缓滑，舌下淡青，舌苔根白腻。夏季出疹，其他季节无疹。是说明夏天她身体最差吗？还是反过来说明她夏天身体正气战斗力最强呢？

　　答案是，她在夏天得天助才可与寒湿之邪抗争，而出现皮损，说明了邪气之深、之盛。其他季节，无天助，正气根本无力与邪对抗，所以无症状。

　　第240条说 “日晡所发热者，属阳明也”，我们可以按此原理推导出“夏日病情加重，属太阳也”的结论。据此结论我们判断其有太阳病，另据其发病与潮湿有关、脉沉缓、苔白腻考虑有太阴病，辨为太阳太阴合病，治以肾着汤与麻黄汤原方，肾着汤饭前服治其太阴病；麻黄汤饭后服治其太阳病，并且强调皮损外涂温酒，放胆吃“发物”，中午前后晒太阳等具“太阳时相”作用的治疗措施，“盛者夺之”，务求“发之”使“开”。

　　此患者非常认同笔者讲的 “给邪出路”才会达到不复发的目的，不是盲目的听从，而是因为其看到周围有患者接受笔者治疗2月、临床治愈后3年未复发、并且一直坚持吃发物的例子，便确信无疑。

xdzh

银屑病与汗（26）

从系统理论解读汗对银屑病防治的重要性

　1968年，贝塔朗菲发表的《一般系统论》中讲：系统是由许多相互关联又相互制约的各个分支部分组成的具有特定功能的有机整体，并且具有时间上的动态性以及空间、时间、功能上的有序性。生命现象是有组织、相互关联的，并且有序的，其目的性是系统要走向最稳定的系统结构，这就引出了“自组织系统”理论。

　　航空医学与生物医学工程专家俞梦孙院士和杨雪琴教授认为：从人体系统的自组织能力角度看，发生慢性非传染性疾病（这类疾病与生物、心理、社会、生活方式、环境有密切关系，包括各类癌症，代谢障碍综合征和银屑病等）的根本原因是整体失调，是人体系统自组织能力的弱化。整体失调是人类发生这类疾病的必要条件，在整体失调前提下究竟会发生哪类疾病则与自身的生活习惯、性格、体质、遗传基因等多种因素有关，这些仅仅是容易发生某些疾病的充分条件。

　　当前这类疾病的研究热点，多放在基因上，整体状态失调的研究没有得到应有的重视。事实上，大多数人或多或少地存在疾病相关基因。只要整体状态调节良好，即使存在疾病相关基因，疾病也不会发生。

　　控制论创始人N·维纳认为：“人是一个维持稳态的机构”，“人的生命在于稳态的维持之中”。健康体现在人体是整体稳态的维持，而在皮肤方面体现是皮肤稳态的维持。皮肤的稳态有什么客观指征吗？有，那就是汗。着眼于汗，那么银屑病的治疗目的就成为了恢复和保持健康的出汗，而不仅仅是被动地防病、治病。这样，治疗、预防、保健、养生成为了一个整体，并行而不悖，医学会变得主动而积极，真正健康的医学目的才会得到回归。这样的治疗理念不仅适用于银屑病，同样适用于其他慢性非传染性疾病。

　　《银屑病患者必读》一书中写道：“银屑病的发病、诱发和加重与生物、心理、社会和环境多因素相关，是全身状态失衡的一种皮肤异常表现。”银屑病作为一种慢性非传染性疾病，符合疾病是“整体身心失调状态的局部体现”的论述，在发病前整体上存在“自组织能力的弱化”状态。有报道，银屑病患者存在自主神经调节功能低下和自身免疫调节功能紊乱；也有研究证明，银屑病患者常伴发代谢障碍综合征等慢性疾病。可见银屑病患者存在整体身心状态失调的基础，其皮损仅是局部体现。所以着眼于皮损的治疗不仅不能获得真正的健康，反而可能会损害患者长久的健康，有些极端情况下无异于“饮鸩止渴”。

　　调查显示，在银屑病患者中，有遗传家族病史者仅在10%～30%，北方患病率比南方高，冬季容易复发，居处潮湿、熬夜、酗酒、情绪波动、感冒误治等容易诱发银屑病，以上这些因素一起构成了银屑病发病的充分条件。而整体状态失调才是必要条件。需要特别强调的是，如果必要条件不具备，即使充分条件具备，也不会发生银屑病。对银屑病发病的这一认识是很重要的，这为银屑病可预防、可根治、可愈后不复发提供了理论基础。

　　这样我们的治疗重点便应转移到必要条件上，也即患者的整体状态上。基因和诱因都属于充分条件，若没有疾病适合发生的土壤，疾病就不会发生。

　　将这些复杂的理论和银屑病患者直接沟通起来的切入点，就是正常的汗出——遍身均匀、微微有汗。只要思考，我们便可以找到“健康医学”针对于每个特定疾病的客观指标。其实，“健康医学”与笔者从中医学角度出发一贯强调的“给邪出路”和“复正”（建立人体正常秩序）、“持正”衔接了起来，可见中西医理论在更高的层面上可以互通。

xdzh

银屑病与汗（27）
患者谈广汗法

　　某日收到一陌生患者信息：“偶做登山运动，持续发汗，病呈缓解状，屡试不爽，遂寻找其理论，得广汗法，拜读，深感其妙。”

　　笔者对此做一解读：

　　1． “广汗法”之广，对于患者的意义在于改变其仅仅依靠药物的思路，对于医者的提示在于，取汗之法不止于发汗一途。治疗的主体是患者而不是医生，只有患者主动地寻找合适自己的方法，医生才更容易帮助他们，比如此患者偶尔找到的登山法。其他如日晒法、泡浴法、吃发物喝温酒法等等，等待患者去开悟。

　　2． “持续发汗”之中，更多的患者看到的是“发汗”，而应该重视的是“持续”。“持续”与笔者反复强调的广汗法之“一时许”同义，与笔者提倡的“低强度长时间运动，一滴汗出遍全身”中的“长时间”同义，已经反复论说过，在此不赘。

　　3． “病呈缓解状”，由此看来，患者的目标并不高。从健康到疾病分四种状态：健康、亚健康、亚疾病、疾病。“缓解”最多是亚疾病状态，如果想离疾病越来越远，就需要更细化的知识系统和重获健康的智慧。

笔者回复：“好样的，继续努力，建立体内健康新秩序。”

xdzh

银屑病与汗（28）

临证可以不谈“邪”

　　中医临床每天都在讲“攻邪”、“给邪出路”、“扶正祛邪”等等与邪相关的话语。但对于“邪是什么”这样的小问题，思考的人却不一定很多。
　　有人认为邪就是致病微生物，攻邪就是杀灭细菌、病毒之类，于是出现了大剂量使用清热解毒消炎中药，堆砌在一起，目的在“攻邪”的治疗方法。或有效或无效，貌似与西方医学接轨，实则是“邯郸学步”，忘了自己本来是会走路的了。
　　谈到这里，回答“邪为何物”的意义就体现出来了。用现代语言，讲清楚中医术语的内涵，只有这样，我们才能对于“中西医医学原理不同,病因的概念与理论也不同”有清晰的认识，才能在临床把中医的思路和西医的思路理清楚。借鉴是应该的，但是思路不清、“混打一锅粥”是要不得的。
　　研制“高效、速效抗病毒中药”之类的指导方针，研究出来的“新中药”疗效总没有西药可靠，原因就在于思路是错的，用“做面包的规则和标准”去评价“馒头”的好坏，结果只有一个：我们再也找不到真正的“馒头”了。
　　现代系统科学告诉我们：很多中医方剂虽无抑杀细菌、病毒的成分，但它能在人体内造成不利于细菌、病毒生存的环境，使之难以复制；加之提高机体的免疫力、抗损伤能力及修复能力，这种整体作用、综合功效使之不杀菌、不杀病毒而细菌、病毒不能存活，从而达到治愈疾病的目的。要蒸出好“馒头”，必须有尊重“馒头”自身规律的“规则和标准”。
　　回答“邪是什么”这个问题，首先需要我们的思维回到产生这个概念的时代，原则是能用现代话讲出来更好，不能的话宁愿留存其原来古汉语的状态，也不可胡乱解读，不可破坏其本身理论体系的完整性。所幸笔者找到了“邪是什么”用“现代话”解读的不错的答案，《〈黄帝内经〉“邪”概念内涵的学术解读》一文中讲到“邪的概念是对致病因素、致病条件及机体反应的综合概括，实质上是一种病因模式”。
　　邪，从本质上讲是“审症求因”的产物。是想出来的，思辨的结果，而不是确有其物。
　　前面回答了“邪为何物”的问题，而接下来便会引出更多的问题：寒邪是什么？湿邪是什么？痰邪是什么？淫邪（《素问·上古天真论》“淫邪不能惑其心”，《灵枢·淫邪发梦》“淫邪泮衍”而成梦）是什么……不是不能回答，而是使用每个术语都要经过一系列的换算、推理过程，有些太复杂。
　　那么，有没有一种可能，不去讲“邪”，也能够把“邪”所代表的核心内涵表达出来呢？
　　以银屑病为例来说：正常的状态，神志应该是平和的，皮肤应该是均匀微汗的，并且在一年四季应该保持均匀微汗的稳态。一过性的失调如果马上自我调回来，对人体健康并无大碍。但是持续性的失调，如外界的持续寒冷、潮湿超过人体所能自我调节的范畴，如持续的情绪压力、饮食偏颇、多思少动超过人体稳态自我缓冲、回归的能力，于是在体表出现了均匀微汗的稳态消失的结果——或无汗、或汗出过多、或汗出不匀，银屑病的皮损表现实际只是均匀微汗稳态偏离的表现之一。
　　治疗就是分析“结果是如何产生的”，使患者的生活方式“猛回头”，让其整体状态向原先的正常状态逐渐靠拢。在这个基础上，用药物针对皮损的结果、针对汗出的不正常状态作出调整，如温通气血，如开郁散结，如排泄体内的废物，以促进患者机体的自我恢复。
　　以上就是笔者所作的中医“现代话”在银屑病诊治上的尝试，其中没有直接讲到“邪”，但“邪”的内涵已经得到了体现，治疗中中医先辈“扶正”、“祛邪”的方法也都可以“拿来”使用。

xdzh

银屑病与汗（29）

积需早辨　

《易经》坤卦中有这样的表述：积善之家，必有余庆；积不善之家，必有余殃。臣弒其君，子弒其父，非一朝一夕之故，其所由来者渐矣，由辨之不早辨也。

　　读书至此，想起笔者原先写过的一个句子：病来也渐非如山，冰冻三尺逐日寒。

　　积是重要的。正确习惯的逐渐累积，必有所成；而错误习惯的逐渐积累，必有所病。

　　辨是重要的。如果在习惯形成之初能辨别其正误，错的及时纠正，正确的大力发扬，那么一定会有好的成果，而不会出现坏的后果。

　　早辨是重要的。但早晚需要活看，早晚是和别人比，更是和自己比。中国古语有“朝闻道夕死可也”，比起那些人，如果不到那一步听到正确的道理的人都算早；中国还有一句古话叫“亡羊补牢未为晚矣”，出现一些不好的苗头，或者一些不致命的疾病，都可以理解为“亡羊”，如果以此为契机，早辨，改变，那就是早；如果出现问题，急于消除症状，不思考“为什么”，只顾眼前，放任一个个改变的时机被错过，那就是晚。

　　所有大的变故都是小的错误累积而成的，如果早辨，改变，防微杜渐，那么大的灾祸在“未病”之前就防好了，治于无形。但是更多的人，只有到了大的灾祸到来之时才会“病急乱投医”，去求“下医”，求“速效”，这样只能导致更大的灾祸。这些道理有些人至死不渝。

　　《内经》有言在先：“渴而穿井，斗而铸兵，不亦晚乎？”

　　对于与银屑病患者有血缘关系的家人，都应该来学习广汗法的理论体系和实践操作。对于已经患银屑病的人来说，笔者的治疗是在纠偏；对于未患过病的银屑病患者周围的“高危人群”，按照银屑病患者治病的生活习惯去生活，就是在防病；对于大多数的“健康人”，笔者倡导的“得正汗”的生活方式，是在帮助大家“积善”，让健康者更健康，让不够健康的人找回健康。

　　因为笔者所倡导的“得正汗”的生活方式，旨在健康，对于当今社会的大多数人都会有所帮助。经常我会对患者说：“这种生活方式，对病人来说是治病，对后代来说是防病，对于正常人来说是养生、保健。”

　　在与一群老年大学的学员交流的过程中，我做了一个调查：您小腿前面会出汗吗？所有学员给出的答案都是否定的。这引起了笔者的重视，这群老人很多在经受更年期“多汗”的困扰，很多人在经常足浴“保健”“出大汗”，但无一人胫前会出汗。其实他们不属于“多汗”，都属于“不会出汗”，在笔者的理论体系中叫做“汗出不匀”。

　　对于汗的教育应该受到重视了，对于健康来说，这远比大规模的体检经济而有效，“遍身微汗”甚至可以说就是健康的代名词。

　　早日懂得“遍身微汗”的重要性，早日辨，早日变，早日积。这些，应该不只是与银屑病相关人群需要关心的事情。

xdzh

银屑病与汗（30）

《伤寒论》“汗出……不能发黄”的启示

　按刘渡舟先生的解读，阳明病发黄的原因为：“阳明病法多汗，今反无汗……湿热交郁，皆无路可出……熏蒸于外，则其人身必发黄。”也可以这样理解，内有湿邪，郁而化热，无路可出，于是症状百出。发黄只是其中一种。

　　临床中，银屑病湿热为病者不少。笔者认为，湿热型银屑病之发疹，可以参考仲景书中的发黄，作出预防和治疗。

　　《伤寒论》199条中曰：“阳明病，无汗，小便不利，心中懊恼者，身必发黄。”

　　《伤寒论》236条中曰：“阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也……”

　　199条说了内有湿热，“无汗……身必发黄”；而236条说，内有湿热，但是“汗出……不能发黄也”。从这一反一正的说明中，我们应该能看出“汗”这个出路，对于湿热的重要性。

　　从《伤寒论》“汗出……不能发黄”的表述中，我们能否得出“汗出……不能发疹”的启示呢？

　　遗传决定了疾病的易感性，得过银屑病的，或者银屑病患者的子女，如果辨证属于湿热者，可以参考《伤寒论》中上述内容预防，和在治愈后防止银屑病复发，关键的点就在是否能保持正常出汗上。

　　预防和防止复发的重点在汗上，那治疗已经致病的湿热之邪，是否也一定要用发散的方法呢？答案是：不一定。

　　《伤寒论》262条中曰：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。”

　　《伤寒论》236条中曰：“……瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”。

　　麻黄连翘赤小豆汤为麻黄汤去桂枝，加姜、枣以调和在表之气血，为湿热之邪缓开腠理；而连翘、生梓白皮、赤小豆为清利湿热之药，与麻黄为代表的表药共成表里双解、分消湿热之势。

　　与麻黄主表相对的是，大黄主里。茵陈蒿汤，以茵陈六两为主，栀子十四个，大黄二两，服用后的见效标志为“小便当利……黄从小便去也”，看来大黄在这里，言之领湿热之邪从里走泄是可以的，但不能讲是以通大便为目的。

　　可以看出，对于已经致病的湿热之邪，强调的不是汗而是“给邪出路”，邪祛则气机通畅，小便自利，汗自出，大便自畅。着眼于小便、汗、大便，既可以看作是治法，具体为渗湿、散湿、泄湿。也可以看做是治疗达到目的的标志——正常的小便、正常的大便和正常的汗出。后者是广汗法所不能概括的，需要提出广下法甚至广通法的概念来与之适应。

　　再回到具体方剂来讨论，与麻黄、大黄等代表的去邪之法相对应，《伤寒论》中261条提出了栀子柏皮汤的缓清湿热之法，与前两方比起来，此方整方剂量要小，饮用量要少（其他方有“三升……分温三服，半日服尽”和“三升……三服，小便当利……”的要求，而此方仅有“一升半……分温再服”的说明）。从这里可以看出，仲景邪势大治以急、重，邪势轻治以缓、中的思路。

　　关于湿热型银屑病和汗及仲景学说的关系，还有一点需要指明，即局部汗出一定不可以误认为是“正常的汗出”。

　　《伤寒论》236条中段讲了“……但头汗出，身无汗，齐颈以还……身必发黄”的病态；第200条也讲了“……额上微汗出……必发黄”的病态。

zhongyi

张英栋先生所说的都是理论上的东西， 只能望梅止渴而已。汗法伤阳又毫阴津，如何能把握在医生手中？每天微微汗出，谁能做到? 你能吗？而且， 他用的方都加减得不成样子，还叫经方？

zhongyi

遍身微汗：有必要吗？银屑病患者最常发又最难好的部位在头顶，耳内和小腿前面的胫骨两侧，而且胫骨两侧是最不易汗出的地方，遍身汗出有必要吗？

xdzh

银屑病与汗（31）
珍惜“发热”
　从《伤寒论》原理的探析中，我们可以得出“三阳易治三阴难”的结论。三阳三阴如何分辨呢？《伤寒论》第7条“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”给出了答案。由此我们可以得出一些初步的结论：“发热……者”要比“无热……者”容易治。
　　《黄帝内经·素问·热论篇》中也表达了类似的思想：“今夫热病者，皆伤寒之类也……人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死”。
　　既然这样，我们就应该不惧怕“发热”，而应该警惕“无热”。
　　如果一个基层医生将“发热……者”治成“无热……者”，我们首先不应该随意地鼓励，甚至可以怀疑他治错了。
　　治疗从根本上来讲应该是让病人越治越不容易得病、越治病越少的，快速地解除症状是不应该受到鼓励的，除非有其他更严重的后患或者生命危险。
　　发热从本质上来说是人体正邪交争的外在表现。如果正气不足的话，是很难发热的，或者说是很难发高热的。而没有邪气，人体也是不会发动正气抗邪表现为发热的。如果人体在发动正气发热抗邪，希望把邪气清除，而医生用了针对“发热”的对症治疗，实质上是在打击正气的抗邪的攻势。热退了，从表面上看是“病好了”，实际上是正气受伤了。一种后果是正气再也无力组织攻势——外在表现是发热，这下以“退热”为治疗目的的医学该欢庆胜利了，而其实质是正气的衰弱；一种后果是正气在短暂的受挫后，稍作休整，继续组织抗邪的攻势——发热，那么以压制症状为治疗目的的医学便会认为其是“反复发热，难治之病”，而其实质是正气虽然受挫，却还能组织起新的攻势，恰恰说明了身体较好。
　　笔者数年前治疗一例酒糟鼻患者，男，42岁，显著的疗效让患者对于中医发生了浓厚的兴趣，希望笔者为之治疗反复发热。具体情况为半月到一月便发烧一次，全身乏力，必须静脉用较大剂量抗生素一周左右，已持续数年，深以为苦。笔者首先为之解读了“发热”这个症状作为抗邪的反应对于人体健康的积极意义，接着嘱咐其等再发热时马上找笔者诊治。患者半信半疑，等到又一轮发热之初，找到笔者，笔者为之开了疏散邪气的方子，然后嘱咐患者，不到万不得已之时，不要输液，方子也可以备用而先不吃。患者数日后复诊，说未用药，发热至42℃，持续1~2日，后热自退，嘱继续观察，看热还会反复否。之后持续随访，未再高热，也就摆脱了不断输液用抗生素之苦。
　　分析以上病例，患者正气抗邪的能力是顽强的，被不断地打击，还在“屡败屡战”，但是医生和患者多不能正确地识别“发热”的价值。当最后在保证安全、精神好的前提下允许正气“发热”驱邪外出的时候，正气把“发热”的能力发挥到几乎极致，逐渐“热”到42℃，把该驱散的邪气都散出去了。因为邪导致的不通都在持续的“热”的状态中变通了，于是不必再正邪交争，于是反复发作的“发热”、输液的恶性循环也就结束了。
　　促使笔者把对于“发热”的思考写下来的是一个患者的遭遇。某患者，女，31岁，银屑病皮损以头顶为主，经过一段时间的药物治疗和自我生活习惯的调整，全身皮损已渐渐退去，出汗、精神也都很好。在自我判断很好，自行停药2个多月的时候（在治疗效果很好的时候，即使停药，也应该定期去找医生，让医生不断地对于自身的生活习惯调整做出指导），突然与笔者联系，说不久前“发热”到39℃，然后去输液（用消炎药），感冒“减轻”，接下来头顶又出现皮损，躯干、四肢也出现很多小红点……甚为惋惜。笔者反复强调慎用凉药，其中重点强调要慎用消炎药；同时，笔者也反复强调过不是感冒引起银屑病的复发和加重，而是感冒误治容易诱发、加重银屑病。笔者还说过，“发热”功能的回复实际是身体抗邪能力恢复的一个好现象，可以把在表之邪“热”通了，对于银屑病有治疗作用。
　　前车之鉴，希望其他患者不要重蹈覆辙！
　　适度地“发热”，对于汗的正常和在表之邪的祛除都是有利的，对于保持健康是有益的，千万不可误治、压制。只要以安全为前提，退热和消炎的药物尽可能不用。

xdzh

银屑病与汗（32）
人类应该珍视出汗
　　河北省中医药研究院曹东义教授提出：“在猿人时期，皮肤的角化层较厚，全身密布着保暖的密毛，而汗腺远不如现代人发达……随着猿人的直立行走，用手劳动的日渐增多，要求身体的肌肉、血液循环和皮肤汗腺等器官，产生相应的变化。尤其是在几百万年间……气温偏高的条件下，劳作使人体经常产生过量的热，需要快速放散。……寒冷时古人又学会了穴居、烤火、穿兽皮树叶，靠密毛厚皮保暖似乎已经不太必要。“用进废退”的结果，使人皮肤变薄，密毛大部退化，而与体温调节有关的汗腺、皮脂腺却发达起来了（严健民《中国医学起源新论》）。”
　　吴汝康《人类发展史》中说：“一个人有二百到五百余万条汗腺，这是任何猿、猴所不及的”。作为人，作为已经经过千百万年进化的人类，每一个人作为人类的一份子都应该骄傲，应该珍视我们的身体本身拥有的功能，而这些功能是很多别的动物所不具备的。对于这点，曹东义教授说过以下的话：“皮肤与汗腺的进化，是人类由相对变温的古猿，变成相对恒温的新人的必要条件……由于（其他）动物没有多少（像人类那样成熟的）汗腺，所以用小白鼠、猿猴，永远也做不成人类的自汗、盗汗、战汗、绝汗、脱汗、里热汗出、潮热汗出的动物模型。……很多动物汗腺不发达，与人体没有可比性。当年我曾经设想，做表证模型，因此而放手。”
　　曹东义教授指出的动物无法做汗法治疗的实验，应该是汗法在当前没有受到重视的一个重要原因。但是在人类成长的历史中，无数的先人已经代替小白鼠做了无数的汗法实验，这不比用小白鼠做实验的方法更可靠吗？
　　医学说到底是人类医学。
　　利用小白鼠来做实验的方法，是途径，而不是目的。但很多时候，在西方实验医学的冲击下，在对所谓现代“科学”方法的附庸中，医学研究者忘记了研究医学的目的是什么。这也就是20世纪末国际上14个国家提出了《医学的目的再审查》的原因。
　　西方实验科学的小白鼠的方法，无法来研究汗法。恰好说明汗法是人类医学所独有的课题，可以说，汗法是人类的专利。目前人类所拥有的汗腺，是人类的祖先为了更好地适应大自然，经过数百万年的进化才成就的，我们不应该感到庆幸，进而重视它，积极地利用它，珍惜这种人类独有的功能吗？
　　可以说，人类医学对于汗法的重视程度，将直接关系到银屑病的治疗的进展。并且汗法的意义绝不仅仅在一个疾病上，对于人类的健康，它将具有普遍的意义。希望这一点尽早成为医学研究者的共识。

xdzh

银屑病与汗（33）
秋宜下与病宜汗

　　《伤寒论·辨可下病脉证并治第二十一》开篇即云：“大法，秋宜下。”这与《内经》中“春夏养阳、秋冬养阴”（此处阴为收藏之意）的养生大法是一脉相承的。根据这个原则，在治疗有病的机体时，应该不违逆天的大趋势，尽量不用汗、吐的方法，特别是在为慢性病制定大法的时候，这点更应该给予足够的注意。

　　“病宜汗”是笔者总结的对于银屑病的治疗大法。

　　“下”与“汗”在治法上应该说是矛盾的，一者向下、向内，一者向上、向外。

　　秋天应该如何治疗银屑病呢？特别是慢性银屑病需要较长时间服药者。是应该顺应天时遵循“秋宜下”，还是应该按照笔者总结出的治疗银屑病的规律服从“病宜汗”的原则呢？

　　对于这种表面上看起来的矛盾，我们需要深入的分析：

　　“大法，秋宜下”，是说在秋天得病时尽量采取“下”的方法，要“下”的是邪，治疗的目的是邪去而“阴阳自和”（见于《伤寒论》58条），“表里实，津液自和”（见于《伤寒论》49条）。

　　“病宜汗”，是说患银屑病的机体都存在出汗的障碍，治疗的目的就是通过各种方法达到“阴阳足，汗路通”的目标。

　　“阴阳自和”、“表里实，津液自和”与“阴阳足，汗路通”并不存在矛盾。由此推出治法的“宜下”和要求患者的“宜汗”也是没有矛盾的。

　　入秋后，笔者根据“大法，秋宜下”的治法原则，用方上更多地选用了柴胡类方、白虎汤、防风通圣丸方、龙胆泻肝丸方等具有“下”的作用的方剂，同时在对患者的医嘱中仍然强调需要综合调整达到遍身发热、“遍身微似有汗”的目标。以人为本，将“秋宜下”与“病宜汗”有机地融合在治疗策略中，取得了满意的治疗效果。

阳光天使

谢谢楼主 辛苦了