[转载]张英栋银屑病诊治新论

rosakuang

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xiaoping564

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理法与临床系列之14

“漐漐”汗出有深意
　　“漐漐”，是笔者将正常出汗的标准从“三要素”扩充为“四要素”的关键。从关注《伤寒论》桂枝汤方后注开始，笔者对于“正常汗出”，进行了一些贴近临床且符合经典原意的研究工作。
　　最早是对于“一时许”位置的考证。藉由这点，形成了笔者早先对于“正常汗出”三要素的总结，即：①一时许；②遍身；③微似有汗。通俗来讲就是三方面的要求：一是时间；二是范围；三是量。同时符合以上三点，便是正常的出汗。
　　在将“三要素”应用于广汗法取得很好临床疗效的同时，笔者发现了新的问题。除了时间、范围、量三方面之外，出汗还应该有第四方面的要求，即“势”：汗出应该持续和缓，而不是猛出猛停、乍汗乍休。
　　对于这点，仲景先师有过论述吗？
　　于是，笔者开始关注“漐漐”。
　　“漐漐”在《伤寒论》书中出现6次，《金匮要略》书中出现1次。
　　《伤寒论·卷第二·辨太阳病脉证并治上第五》：“温服，令一时许、遍身、漐漐、微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。”
　　《伤寒论·卷第四·辨太阳病脉证并治下第七》：“太阳中风，下利呕逆，表解者乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞，硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”
　　《伤寒论·卷第五·辨阳明病脉证并治第八》：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”
　　《伤寒论·卷第七·辨可发汗病脉证并治第十六》：“凡发汗，欲令手足俱周，时出似漐漐然，一时间许益佳，不可令如水流离。若病不解，当重发汗。汗多者必亡阳，阳虚不得重发汗也。”
　　《伤寒论·卷第九·辨可下病脉证并治第二十一》：“太阳病中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满。引胁下痛，干呕则短气，汗出不恶寒者，此表解里未知也，属十枣汤。”
　　《伤寒论·卷第九·辨可下病脉证并治第二十一》：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难，而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”
　　《金匮要略·卷中·呕吐下利病脉证治第十七》：“服已须臾，啜稀粥一升，以助药力，温覆，令一时许、遍身、漐漐、微似有汙者益佳，不可令如水淋漓。若一服汗出病差，停后服。”
　　可以看出，所有“漐漐”都与出汗有关。查阅资料，《集韵》云：“漐，汗出貌。一曰漐漐，小雨不辍也。”《汉语大词典》解释为“汗浸出不住貌。”无论是“小雨不辍”，还是“浸出不住”，都对于广汗法需要的“持续和缓”出汗（第四要素）提供了支持。《中医要籍重言研究》一书给“漐漐”的解读是“强调汗出之微细连绵”。
　　至此，对于“漐漐”的学习有了初步的成果，正常出汗标准的修订也得以有了经典的支撑，从“三要素”扩充为“四要素”。
　　到此，似乎可以止步了。
　　但是，笔者仍存疑虑。“漐”之本意究竟是怎样的？“漐漐”的确是表达汗出持续和缓的意思吗？《伤寒论·辨脉法》中“唇吻反青，四肢漐习者，此为肝绝也”之“漐习”与汗出有关吗？还是如《医用古汉语字典》中讲的“是振动的意思”呢……

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    张英栋先生系统讲解广汗法治疗银屑病的经验和体会，引起读者的关注、询问和探讨，，现张英栋就相关问题集中做一解答。

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银屑病广汗法治疗答疑（1）
广汗法的本质是自然疗法

　　银屑病属于世界性难题，广汗法对于银屑病有较好的远期和近期疗效，但人们在理解和运用广汗法时，常出现一些共性的偏差。因而，在了解广汗法之前，需先熟悉三句话。

　　第一句，正常人体的自然状态是应该有“正常的出汗”的。

　　第二句，在人体偏离正常时，出现出汗障碍，然后会有很多的病态表现。银屑病只是其中的一种表现。

　　第三句，治疗的目的是恢复正常、恢复健康，能恢复“正常的出汗”，银屑病就会治愈。能保持正常和健康，银屑病就治好了。其实，不仅是银屑病治好了，同时在预防其他疾病。

　　“正常的出汗”在广汗法体系中是一个有特定含义的名词，指同时符合全身均匀，微微发潮、发润，可持续，缓和四点的出汗。更通俗地讲，便是“一天到晚、全身、总是、暖暖的潮潮的”，而用经典的中医术语表述是“一时许、遍身、漐漐、微似有汗”。

　　如果能准确地理解前面这几句话，就会认同广汗法是一种健康疗法，是以患者长久的健康为目标的治疗方法。

　　但是单有长效，还不能满足患者的求医需求，还需要一些速效的手段。广汗法的宗旨是，要求有速效，但是尽量对于人体没有损害，于是我们采用的都是最接近人体“自然”的方法。比如：中药泡澡要强调“无感温度”——人体最舒适的温度、可以在里面呆着不想出来的温度，而不是蒸汽浴、汗蒸之类；光疗尽量采用自然的太阳光下面温和的“沐浴”，而不建议长期的紫外线光疗；建议温和、舒适、可持久、微汗的健康运动，而不建议高强度、短时间的竞技运动；建议通过衣服厚薄的调整，让汗多的地方变少、汗少的地方变多，从而从整体上变得均匀；用药内服外洗都用天然药物……说白了，这样的治疗是在温和地纠正人体健康的偏颇，类似于修身养性，同样是在养生保健。

　　疾病，往大了说，是上苍给我们修正自己健康的机会，是一个善意的提醒；我们应该以此为契机，重视健康，修复健康，而不能只瞄着疾病的表现，为了掩盖症状不择手段，不惜以牺牲长久的健康为代价。

　　非自然的治疗，不是没有“疗效”，而是会让人体“矫枉过正”——通俗地讲就是“前脚送走虎、后脚迎来狼”。从表面上来看，皮损容易见效，但是会出现黑斑之类的问题，并且皮损不稳定、很容易复发，并且越复发越重、治疗越困难。

　　自然疗法，是最接近人体“自然”的方法，对人体最没有损伤的方法。

　　实践验证，针对银屑病的自然疗法——广汗法，安全，并且有效；既求长效，也有速效。在人类回归自然的大潮下，应该作为银屑病治疗的首选方法。

汉医堂

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理法与临床系列之15


痒为邪微 以通为治

　　刘完素在《素问玄机原病式·五运主病》中分析“诸痛痒疮，皆属于火”曰：

　　“人近火气者，微热则痒，热甚则痛，附近则灼而为疮，皆火之用也。或痛痒如针轻刺者，犹飞迸火星灼之然也。痒者，美疾也。故火旺于夏，而万物蕃鲜荣美也。炙之以火，渍之以汤，而痒转甚者，微，热之所使也；因而痒去者，热令皮肤纵缓，腠理开通，阳气得泄，热散而去故也。或夏热皮肤痒，而以冷水沃之不去者，寒能收敛，腠理闭密，阳气郁结，不能散越，怫热内作故也。痒得爬而解者，爬为火化，微则亦能令痒；甚则痒去者，爬令皮肤辛辣，而属金化，辛能散，故金化见则火力分而解矣。或云痛为实，痒为虚者，非为虚为寒也，正谓热之微甚也。”

　　笔者引守真先生此文，并非要咬文嚼字，而是想以此文为依托，将笔者所理解的痒及治疗讲清楚。

　　“微热则痒，热甚则痛”似有片面重火之嫌，笔者认为不如径直改为“邪微则痒，甚则痛”。邪是什么？是气血不通的原因推测。于是“邪微则痒，甚则痛”便可以理解为“气血不通轻微则痒，严重则疼痛”。这样就容易理解“痒为痛之渐”了——痒是半通不通，疼痛是彻底不通。

　　“腠理闭密，阳气郁结，不能散越，怫热内作”故痒。阳气在正常的时候，可以温通气血，使腠理开合适度，于是以“阳气”名之。但是，在“郁结，不能散越”的时候，是否还能叫做“阳气”呢？

　　笔者认为不能。只有在正常的时候才是“正气”，不正常的时候叫作“邪气”，中医的理论讨论起来才容易规范。于是，“阳气郁结，不能散越”的时候我们称之为“怫热”——阳气怫郁导致的热邪。这样，作为症状的“痒”是半通不通，治疗就是要疏通引起不通的原因，使不正常的“怫热”之邪向正常的“阳气”回归。

　　“痛痒如针轻刺者，犹飞迸火星灼之然也……痒得爬而解者，……微则亦能令痒；甚则痒去者，爬令皮肤辛辣……而解矣。”摘录出来的这几句为治疗瘙痒提供了一种方法。“如针轻刺”会痒，搔抓“微则亦能令痒”，但是搔抓“令皮肤辛辣……而解矣”，同理，用针重刺也会治疗瘙痒。

　　“炙之以火，渍之以汤，而痒转甚者，微，热之所使也；因而痒去者，热令皮肤纵缓，腠理开通，阳气得泄，热散而去故也。”同样的方法，而结果不同，提示前者腠理不容易通，故以热“发之不开”，瘙痒转增；而后者以热“发之”，“皮肤纵缓，腠理开通”，邪散而阳气得以恢复正常，故“痒去”。一者提示加热的力度；二者提示要注意有“发之不开”的情况存在。

　　“炙之以火，渍之以汤，而痒转甚者，微，热之所使也；因而痒去者，热令皮肤纵缓，腠理开通，阳气得泄，热散而去故也。或夏热皮肤痒，而以冷水沃之不去者，寒能收敛，腠理闭密，阳气郁结，不能散越，怫热内作故也。”前半句是说热“令皮肤纵缓，腠理开通，阳气得泄，热散而去”；后半句是说寒“能收敛，腠理闭密，阳气郁结，不能散越，怫热内作”。前后一对比，便容易得出，对于痒的治疗，应该去疏通不通的腠理。

　　综上所诉，痒为邪微，阳气欲疏通而痒，病位在皮肤腠理，治疗可以“以痛止痒”，也可以“疏通腠理散邪而治痒”，二者结合，标本兼治，以整体的健康为出发点来看待痒，病去正气复而痒不再犯。


     
   

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银屑病广汗法治疗答疑（2）
不要总想着麻黄
　　经常有实习学生问我，为什么临床上我用麻黄并不太多呢？
　　我回答：该用的时候才能用。知药善任，需要在最需要的时机使用它，不能滥用。药，无所谓好坏，用对了就是好药。不能因为喜欢一味药而“用错了药”。
　　在很多人的心目中，汗和麻黄有着直接的联系，我提出用广汗法治疗银屑病，就应该“方方不离麻黄，用量越大越好”，其实不是这样的。前一段有山东的患者求治，讲当地的一个医生学习了广汗法，认为很好，熟读《银屑病经方治疗心法》一书，每方都用麻黄20克到30克，结果治疗2个月，越治越重，皮损几乎遍身，不得已患者来太原找我。我告诉患者那个医生并没有读懂书，让他停用口服药物以“候气来复”，单用中药“无感温度”泡澡，很快皮损减轻，状态变好。停口服药一月后，开始用以健康为目的的中药口服，方药依次用到保和丸、防风通圣丸、小青龙汤等，不用麻黄，或者麻黄只用3到6克，配合“无感温度”泡澡，2月左右，临床治愈。
　　如果能明白治疗的目的是身体可以“正常的出汗”，而不是依靠药物来发汗，就不必单靠着麻黄了。
　　很多时候，患者的问题是局部出汗过多，属于出汗不匀，而不是不出汗。这种时候不仅不能用麻黄发汗，大法是止汗，用到的药物更多是麻黄根、白术、仙鹤草等“止汗”的药物。
　　广汗法是以“正常的出汗”为目标的，这与平常认为的“发汗”完全不同。气虚湿阻，六君子汤便是广汗法；寒热互结，甘草泻心汤便是广汗法；阴血不足，六味地黄便是广汗法；热郁阳明，白虎汤便是广汗法……
　　广汗法很多时候会用到“开腠发阳”的麻黄，一要避开麻黄的禁忌症；二是不能随意用大量。能直接用麻黄的情况，更多是银屑病轻症，或者是重症治疗将愈，以太阳病为主的时候。
　　适合用麻黄的时候，也要注意因人而异、少量递增。对麻黄的适应能力个体差异很大，有的人用到几十克没有问题，但是有些人用到3克、6克，甚至1克都会有明显的烦躁、失眠。
　　“物无喜恶，过则为灾”。用好了，麻黄是好药；用坏了，麻黄是替大夫“背黑锅”的。

caio196

一病千千万万医，最怕专治来忽悠！

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很全面，很透彻的说明，楼主辛苦了

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理法与临床系列之16
经方应用需讲理

　　为什么说“经方应用需讲理”呢？

　　因为目前在基层有一种倾向或者说误解，认为经方应用是可以不讲理的，只需参考别人的经验，或有些应用的指证，对症用方即可。对于小病小症，即使治错了危害也不大，可以不必太认真。

　　但是这种“拙者失理”“以剧为愈”的情况不断在临床一线蔓延，导致疑难病症越来越多。本来是轻浅小病，却因为误治变成了顽疾，这种情况的原因便是“不讲理”。经方界存在这样的误区已经很久，不得不辨。

　　经方是什么

　　南京中医药大学黄煌在《经方的魅力》中说：“经方，原来是古人对经验药方的称呼。比如，汉代对书目进行分类时，就将研究医学理论特别是养生的道理和方法的医著归入医经，把古代相传的经验药方，则归入经方。”

　　《中医大辞典》对“经方”的释义是：“汉以前的方剂称为经方。其说有三：一说指后汉班固《汉书·艺文志》医家类记载经方十一家，这是指汉以前的临床著作。二说指《素问》《灵枢》《伤寒论》《金匮要略》中的方剂。三说专指《伤寒论》《金匮要略》所记载的方剂。一般所说的经方，多指第三说。”

　　上述对经方的解释都强调了应用的时间之长，把时间定于汉代。从汉代流传至今的方剂可以叫经方。但是，为什么有的方剂流传了下来，而有的却没有流传下来？历史的偶然不容忽视，但是有一种必然是我们必须重视的，即经方包涵着深刻的道理在其中。如果能不断地探究这些道理而有得，便可以创造新一代的“经方”。

　　这里，笔者强调了以“是否包涵至理”来界定经方，而不是以时间来划分。

　　“经方”一词最早见于后汉班固《汉书·艺文志》所收录的《七略》。

　　笔者反复研读这段话，发现汉代用经方是讲理的。“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失。”

　　“经方者”是干什么的呢？这段话可从两方面来认识：一方面，经方家要“本草石之寒温，……致水火之齐”，就是说根据药物的特性，按照方剂理论组合为方，笔者理解，其中蕴含方和药的机理。

　　另一方面，经方家要“量疾病之浅深，……以通闭解结，反之于平”，就是说根据疾病的理论，根据人天相应的理论（关于“气感之宜”不可等闲视之，应与《内经》中之“气宜”相关，是指自然气候变化的规律），利用合适的方剂让偏离健康的身体“反之于平”，笔者理解，其中蕴含着天、人和病的机理。

　　如此来看，在“经方十一家”那里，用“经方”是讲理的。不仅要讲方药组成之理，更需要探究天、人和病的机理。后世有些人认为，用经方可以不讲理，只凭经验，在“经方”这个词的缔造者那里是行不通的。

　　应用“经验方”可以不讲理吗

　　“经方”，一些人认为是汉代以前古人的“经验方”。

　　什么是经验方？什么是经验？前人的经验对于我们也能叫经验吗？前人是基于什么样的病人、什么样的考虑创造的这些经验？我们面对的病人和前人的一样吗？我们思考的方法、思路和前人有什么区别……

　　经验的意思是什么呢？笔者认可的解释是：经历了成功或者失败，最后得出的可以经得起重复验证的规律。

　　经验里面，切身的经历很重要。

　　在经历里面，已经包含了“为什么会成功”“为什么会失败”的思考。只是有些道理由于语言的苍白“不可道”，有些道理因为古代流传不便给省略掉了。

　　经验，一定包涵经历。于是，笔者认为，“经验方”是创造者根据自身的经历得来的。前人的“经验方”，包含了前人的经历，这种经历后人不可复制，但后人必须要对前人的“经历”给予足够的重视，对于“经验方”的发生学原理给予充分的思考。这样，才可以慢慢将前人的“经验方”转化为自己的“经验方”。从而可以灵活应用前人的经验。

　　医者所求的应该是“渔”，而非“鱼”——经方是“鱼”，经方创造之道才是“渔”。也只有重视经方发生学之道，才能更好地应用现有的经方，也才有可能创造新一代的经方。

　　经验方可以历经千年流传，这要求我们一定要尊重古人远离现代科技的经历，在数千年前，是什么样的经历。让古人可以创造出如此的辉煌呢？这是我们必须思考的问题。

　　“经典方”价值在于接近自然

　　“经方”，一些人认为是从汉代沿用至今，有经典、典范意义的“经典方”。

　　什么是经典方？为什么可以成为经典？

　　恒者行远，包涵着永恒的道理的事物，才有可能成为经典。

　　只有其中包涵着永恒道理的方剂，才有可能成为经典方。

　　说到这里，笔者可以提供一些有限的思考供经方学习者参考。桂枝类在《辅行诀用药法要》一书中称为“阳旦汤”；柴胡类在《辅行诀用药法要》一书中称为“阴旦汤”。阳旦，为升阳之意；阴旦为扶阴之意。阴阳二旦方，为从中土入手，调整阴阳升降之经典方。

　　阴阳在自然界的表现最典型者是月亮和太阳，《灵枢·顺气一日分为四时》讲“旦慧……夜甚”，说明很多疾病是有明显时间规律的。我们可以这样理解，对太阳主宰的平旦好转、在月亮主宰的夜晚不好的疾病，我们可以用方药在患者的体内“升阳”，用阳旦汤之类的方剂；反之，则用阴旦汤之类的方剂。

　　人情绪之抑郁和兴奋也可以用阴阳来概括。如果情绪过于“阴郁”，则可以用阳旦汤之类来“反之于平”；而如果情绪过于兴奋，则需要用阴旦汤之类来“反之于平”。

　　当然，临床的情况不会有这么简单，而经方所包含的“道法自然”之理也不可能这么肤浅。但以此说明，应该可以说明“经典方”的价值在于更接近于自然之道。

　　如果我们可以对自然之道有更多的敬仰、更多的探究，更多追随古人的思想足迹，也许就离我们破解经方之奥秘，创造新的经方的时候不远了。

　　综上所述，经方形成是依理的，学经方是需要学理的，而用经方必须明理。不明理而用经方治病，无异于刻舟求剑；而明理后而用经方治病，则应该是“瓮中捉鳖”。

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银屑病广汗法治疗答疑（3）
打破“恶性循环”的怪圈
　　银屑病属于典型的心身疾病。
　　皮损可以影响心理、情绪、思想；而反过来，心理、情绪、思想的问题又会影响皮损，于是结成了“恶性循环”的怪圈。
　　要打破“恶性循环”的怪圈。一方面是要让患者从理论上认识到汗的重要性，让患者明白得病的道理，知道病的来路，也就明白了病的去路，知道“病非不治也”，从而理性地树立起必胜的信念。
　　还有更重要的一方面，便是病人眼中的疗效。“道理再明白，如果要是皮损不见下，我的心情也放松不下来……”。内蒙古的一位患者治疗一月后这样说。这个时候她已经进入了心理和皮损的“良性循环”。她说的是大实话。在安全、自然的前提下，可以在短期内取得“疗效”也应该是医生的责任，这也就是我们积极研制恒温洗浴仪、分段洗浴器、药浴增浓器、中药熏疗仪的原因。
　　皮损越轻，患者的心理、情绪会越放松；心理、情绪的放松，又会加速皮损的减轻。这便形成了良性循环。
　　“三分钟热度”，属于人之常情。在接触新方法的初期，患者会信心百倍。在较短的时间内，取得患者认可的“疗效”，可以保持和创造新的“三分钟热度”。反之则会降温。
　　利用好“三分钟热度”，在让患者明白治疗、治愈、根治的机理后，利用尽量多的自然疗法，步调一致，让皮损尽快减轻，进入皮损和心理的良性循环，也是广汗法治疗银屑病的优势之一。广汗法是尽量多的可以让身体向“正汗”靠拢的治疗手段的综合应用。

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理法与临床系列之17
老少有异治法不同

　　某日，笔者接到一老年患者两条短信。一条为“我吃杞菊地黄丸感觉挺好，需要坚持吃多久呢？”另一条为“外甥孩子出生1月，脸上起了一些小红点，可能是湿疹，一般小孩子都会起的那种，您看能有什么方法控制一下？”

　　笔者回信：“小孩脸上湿疹不重就先观察别用药。您的药可以一直吃着，若有不适则马上停药来看。”

　　回复完毕，发现回复中涉及到了对于老年人和小儿两类特殊人群的治疗大法，很有阐述的必要。

　　笔者门诊中经常会以小树和大树来比喻小孩子和老年人。

　　一般情况下，小树的问题是成长过程中的问题，需要积极观察，但不需要太过积极地应对。很多时候不必用外力或者用很小的外力帮助，就可以度过生长过程中的偏差；当然如果有较大的偏差，也是需要积极地处理、扭转局势的。用中医学的术语讲就是“小儿生机旺盛，随拨随应”。

　　与小儿情况正好相反的是老年人的治疗。中医学把人的生理阶段分为“生—长—壮—老—已”，小儿是初生的阶段，到壮的时候应该说到了人生的顶点，但也是转折点——人的生理状态从走上坡路变为走下坡路。老的阶段就是整个机能在衰退，衰退的大势是一定的。医学所能做的只有让衰退进行得顺利一点，或者说让衰退的过程尽量缓慢一些、稳妥一些。对于老年人，理想的终点只有寿终正寝、尽其天年。于是治疗中对于老年人的原则就是“老树无力支撑，需要一直用药来扶着”。

　　正是这样截然不同的大法指导，形成了本文开头对于老人小儿大相径庭的处理方案：小儿能不用药就不用药，需要用药则速进速退，对于小儿治疗一般来讲“无功便是有过”；老人用药则以调补为主、务求气血流通，选方相对缓和，能用则用，“无过便是有功”。

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银屑病广汗法治疗答疑（4）
遗传与阻断遗传
　　《银屑病患者必读》一书告诉我们：银屑病是一种复杂的多基因遗传病，是在遗传因素的基础上，与相关环境因素交互作用才发病的，遗传因素的表达与环境因素密切相关。银屑病是否发病，环境因素（紧张、焦虑、抑郁、过度劳累等）的影响要更大一些。换句话说，外观健康的人并不一定没有银屑病的遗传基因存在。
　　这段话至少有两点对于银屑病患者有利。
　　第一点是，外观健康的人也可能有银屑病的遗传基因存在。所以我们和他们是平等的，不必自卑。
　　第二点是，遗传因素和“遗传因素的表达”是两回事。
　　这为阻断遗传提供了理论依据。
　　在广汗法治疗体系中，遗传因素称之为种子；与“遗传因素的表达”密切相关的环境因素，称之为土壤。
　　种子是我们无法左右、只能接受的。但是土壤是我们可以控制的。
　　不论是否已经发病，银屑病及银屑病患者的子女都可以认为携带着银屑病的种子。我们要做的就是比别人更“健康”——慎食寒凉黏腻之物、注意适当运动、适当做户外运动、适当日光浴。
　　从这个角度讲，银屑病遗传的“种子”“逼着”我们过上比其他人更健康的生活，我们不应该感激它吗？

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银屑病广汗法治疗答疑（5）
根治与复发

　　能恢复“正常的出汗”，并且可以一直保持，便是根治。也就是说根治是靠患者自己，在了解了银屑病得病的机理后，“正常的出汗”保持住了，便是根治。

　　复发的问题需要多说两句。2周前一名女患者复诊，7、8月份看了4次，皮损消失，便自己停药，3个月后小腿又有皮损，她认为自己是“复发”了，来复诊。

　　她是“复发”吗？

　　要回答这个问题，先要回答如何判断银屑病的疗效，以及如何判断银屑病的痊愈。

　　广汗法治疗体系中对于疗效的判定有明确的标准，称为“疗效三阶梯”。为什么叫阶梯呢？是说疗效判断的三个要点之间是有层次之分的，不能一样对待。台阶越高越重要，越低越不重要。

　　第一阶梯，精神、饮食、睡眠、二便如何？这个体现的是患者身体的整体健康，简称“精神好不好”；

　　第二阶梯，出汗是否符合“汗出四要素”（“一时许、遍身、漐漐、微似有汗”）？这个体现的是皮肤是否健康，简称“出汗匀不匀”；

　　第三阶梯，皮损是否在变薄、变散？是否出现“将汗五佳兆” （“红、痒、新、小、烦”）？简称“皮损薄不薄”。

　　广汗法治疗体系中对于痊愈同样有明确的标准：即在“疗效三阶梯”的第一、第二点都很好的基础上，皮损消失或者明显变散、变薄、接近消失，进入停药观察期。停药观察3年之内，各方面持续好转，特别是对于“治病”的生活习惯渐渐形成、融入日常的生活，而“致病”的生活习惯慢慢远离、杜绝；皮损也很平稳，没有反复。停药观察、完全自疗3年后，算痊愈。如果3年之内皮损反复，需要进入集中治疗期，之后再进入停药观察期，重新进入停药观察期，观察3年。

　　痊愈后，日常的生活便相当于“治病”生活习惯组合和重复。

　　如果痊愈之后，再出现皮损，才算复发。这种情况下，复发的几率应该很小很小。

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银屑病广汗法治疗答疑（6）
怎样看待吃“发物”

　　吃“发物”会让皮损变多，这是很多人的误解。接受广汗法治疗的患者，多数情况下是可以吃温热发物的，如温酒、温的羊肉汤等。如体表已经通了，吃“发物”会让身体更热、体表更通、出汗更正常。

　　很多人误认为，广汗法用“发”的方法，或者用“发物”就是要让皮损变多，于是畏惧使用。

　　其实，广汗法“发”的是汗而不是皮损，汗路越通，皮损越少。所以，正确地应用广汗法，是不会出现皮损加重现象的。

　　“发物”一般来讲就是温热的、有辛散性质、容易让体表变热、容易出汗的食物。

　　接受广汗法治疗的患者中，多数情况下是可以吃温热发物（如温酒、温的羊肉汤）的，这里要注意一点，就是“见汗吃发物”。为什么很多人会有银屑病不能吃“发物”的误解呢？就是因为在未见汗、体表还不够通达的情况下，人体皮肤上的“小门”（汗毛孔）很多都是坏的，吃上发物后，身体变热，想帮助人体疏通却出不来汗，于是会“憋出”皮损来。

　　如果能先修门（汗毛孔）后吃发物，或者边修门边吃发物，随着出汗不断变匀，皮损自然不增反减。

　　所有患者在治疗的最后都是可以吃发物的。因为，“发物”是银屑病是否治好的“试金石”——体表已经通了，吃“发物”会让身体更热、体表更通、出汗更正常，肯定是不会出皮损的，反而越吃身体内的气血越通畅，到这个时候，“发物”便成为了银屑病患者的“保健品”。

　　为什么一定要强调吃“发物”呢？因为“发物”一般来说是补充和发动人体的阳气、脾胃之气的，提供了让体表变得温润的力量，本身就可以修门（汗毛孔）。门好了，汗路通畅，更容易正常出汗，这样“发物—健康—温润”的良性循环就形成了。

　　当然，吃发物还有个因时、因地、因人和适量的问题，不能“一根筋”。如果在吃发物的过程中，有新增皮损的现象，这表示吃发物的时机还不够恰当。怎么办呢？暂停吃发物，缓缓再吃，但随着治疗的进展，最后一定是可以吃的。

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理法与临床系列之18
恒者行远智者明理

“恒者行远”是某品牌轿车的广告语。笔者理解为：追求永恒的真理，才可以走得更远。

　　“智者明理”是笔者根据《汉书·艺文志》收录的《方技略》中“拙者失理”，反其意而成。

　　对于医学，什么才可以称得上永恒呢？这是值得每一个医生深思的问题。

　　改变医学的着眼点

　　有人讲，医学是治病的学问，医学的对象是病。但病是千变万化的，如果医学是针对疾病的话，如何可以称得上永恒呢？

　　换个角度，把医学定位于研究人体的正常状态、帮助偏离正常的人恢复正常状态的学问，是不是就可以和永恒联系起来了呢？

　　如果医学的着眼点在病，那么医生的工作便会定位在“见招拆招”、被动地应对万千变化之病状，“努力找病”，被动应对的窘境，东挡西杀，却猝不及防。

　　而把医学的着眼点转变为人，那么医生的工作便会定位在“无招胜有招”、主动维护机体内环境的稳定，“以人为本”的境界，主动防患，放眼长远，自然淡定从容。

　　于是，笔者经常讲“万病从健康论治”；治疗就是使人体恢复和保持健康状态；医学应该围绕着“以人为本、长治久安”来进行。

　　对于理论工作者来讲，这似乎是无庸置疑的事情。但是落实到临床，将临床的每一个细节都提升到“健康”的策略层面来，在临床医生那里却理解、认识得不够。

　　明理才能行远

　　“恒者行远”体现在医学上，是把健康、稳定、和谐、正常、根本等与永恒相关的词语当成医学研究的主旋律。只有这样，医学才可以永恒地行进，而不是忽东忽西地“打摆子”。

　　具体到治病上，只有把恢复正常、维护健康、防患未然等与永恒相关的词语体现在治病的每个环节，才可以针对每个患者达到“越治病越少”，而不是“越治病越多”的目的（一边“治病”一边“致病”，“越治病越多”的状况在基层很常见）。

　　如何才能让医学和医生向着“恒者行远”的目标改进呢？

　　笔者以为，舍却强调“明理”之外别无他法。明理即：不仅要减轻症状，更要明白症状发生和减轻之理，要能够准确判断症状对于人体的积极意义，从而在增添或减轻某症状时选择合理的权衡点。不仅要速效，更要长效；不仅要关注疾病给患者带来的短暂不适，更要关注人体的长治久安；不仅要正确地认识和评价治疗的作用，更不能忽视“疾病从本质上是自愈”的思想。

　　笔者认为，要使医学和医生“恒者行远”，需要医学教育和医生培养中重视“智者明理”。

　　医都不应失理  以愈为剧

　　《汉书·艺文志》载“医经七家”云：“医经者，原人血脉、经络、骨髓、阴阳、表里，以起百病之本，死生之分，而用度箴石汤火所施，调百药齐和之所宜。至齐之得，犹慈石取铁，以物相使。拙者失理，以愈为剧，以生为死。”

　　大意是：医经派的医家，主要是探索人的血脉、经络、骨髓、阴阳、表里的核心机理，通过对于正常和异常的分析来阐发各种疾病的本质原因，进而求得生命和死亡的规律。通过这些机理的研究，来使针刺、砭石、汤药、艾灸等治疗手段发挥最好的作用，让各种药物调配到适当比例。最恰当的药剂比例、手段配合，能互相促进发挥最佳作用，取得的效果好比磁石吸铁一样。而如果是技术拙劣的医生“拙者失理”的话，就会导致“以愈为剧，以生为死”的后果。

　　在这里，笔者主要想讨论的是“拙者失理，以愈为剧”一句。一些书中解释为“技术拙劣的医生违背医理，把容易治好的轻病治成了重病”。

　　但笔者的理解是：不关注（或不知道应该关注）医理的医生，在出现对人体有利的治疗反应时，错误地判断，反而让治疗向不利于患者长远健康的方向发展。

　　这样的理解是否符合文章的原意，需要医古文专业的学者来判断。而作为一名临床临床工作者来讲，这样的解释是有现实意义的。

　　拙者失理，以愈为剧！

　　为什么不能理性地判断？为什么不能“以人为本”、从患者的长远利益出发来判断症状的意义？为什么医学经常被“对症治疗”所左右？为什么医学貌似越来越发达、而疾病却越来越层出不穷、越来越复杂呢……一切的原因，都可以归结于一句，“拙者失理”。

　　比如发热，明明都知道大多数发热是对人体长远健康有利的，但更多的医生还是会为能迅速“压制”眼下的发热而沾沾自喜。而当今的医学还没有从“明理”的角度去认识，对这种盲目的“对症治疗”说“不”！

　　已经有越来越多的患者得益于笔者团队对于“发热”的适度纵容而重新获得了健康。在安全的前提下，让人体“烧一会儿”，最坏的后果是什么？如果在肯定没有恶果的前提下，发热便会把患者的自愈能力唤醒、激发出来，从而为治疗创造条件、扫清障碍，我们把这样的治疗策略称之为“发热诱导疗法”。

　　对于发热，笔者的团队正在以“正视发热”、“珍惜发热”、“感激发热”、“享受发热”、“创造发热”等为思路，做一系列的研究，希望这种对人体自然之理的探求会给同道以启发。

　　健康和正常，对于“以人为本”的医学来讲一定是永恒的、没有丝毫差错的课题。投入这种医学，以研究人体健康、维护正常稳态作为毕生追求的人，笔者之称为“恒者”。

　　笔者经常会讲到一句话：“聪明不等于智慧；方法不等于方向……正如杨康不等于郭靖。”

　　“恒者行远”，关键在于“远”，其优势在于高瞻远瞩。落实到临床上，便是为了患者更长久的健康而努力，而不仅仅着眼于眼前的短期疗效。如此看来，“智者”是“恒者”的前提，只有先靠近“智者明理”，才有可能做到“恒者行远”。

　　“万病从健康论治”，看似简单，看似每个医生都可以懂。但只有真正让医生的思维不只纠缠于疾病的表现，治疗的目标不再是掩盖和消除症状，而是真正地把健康和正常当做己任，那将是患者之福。如此，医学将进入“越治病越少”的时代；如此，医生便都可以成为追求“恒者”的“智者”了。谨以此文，与同道共勉。

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兩年前曾經卡在這類病人上, 於此學習學習

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银屑病广汗法治疗答疑（7）
出汗应以不觉冷为度

　　对于肌表来讲，最容易造成不通的就是寒，于是我经常告诫患者——

　　日前，一名在武汉上学、家在西安的患者在“好大夫在线”网上咨询：“记得您告诉过我，最好是在阳光充裕的室外锻炼，我回到西安之后按照您讲的，一般都是在室外快步走锻炼，感觉出汗的效果是要比在室内好些。但是西北的风比较大，我因为上半身出汗较多，因此上半身不敢多穿衣服，这样一来出了汗，无论出多出少，都会容易冷，这样对不对？我在出汗的时候是不是不能吹风？我能否考虑每天出去晒晒太阳，在风大的日子里还是在室内运动？”

　　有很多的患者有类似的问题，如“冬天出门是不是需要戴帽子”、“脚上出汗多为什么会觉得凉”等等。

　　这些，其实都是没有掌握广汗法治疗的实质精神带来的问题。

　　每个患者面对的问题都是新的，只有明白了机理，看懂了医生提供的有限“例题”，才能应付各种个性化的情况，将自身的情况随时调整到最佳自疗状态。

　　广汗法表面上看来是求得“正常出汗”的所有方法的集合。那“正常出汗”所能反映的机体状态又是什么样的？广汗法的核心目标又是什么呢？——一言以蔽之，广汗法的核心是“通”。

　　对于肌表来讲，最容易造成不通的就是寒，于是笔者经常告诫患者“任何情况不许冷”，即出汗应以不觉冷为度。

　　出汗过多会冷，于是我们要求微汗，注意微汗的意思是微似有汗，汗似有似无的时候，体表一定是热的，是一种“阳气内蒸”的状态，肯定不会冷。

　　冬季户外锻炼初期会冷，于是可以先多穿一点保暖，随着身体变热慢慢减衣服，总之身体的任何部位、任何时间不能感觉冷，一冷疾病就加重，因为冷会导致不通，不通便会导致疾病的加重。

　　脚上穿了很厚的鞋子，脚心出汗多，越多越冷，这个怎么办？首先鞋子要保暖，但是还需要透气；其次需要经常换干爽的鞋袜，也可以扑点不含薄荷的爽身粉，对于脚心多汗的患者来讲，越干爽脚越暖和；这样简单的处理后，脚汗还是多怎么办？可以用葛根30克，枯矾10克，煎20分钟，候温泡脚；如果还不行，就需要用内服中药的方法来解决了。很多时候，局部汗多的原因是由于其他部位出汗少或者不出汗，从而憋得其他局部汗多，这种现象实质是一种出汗的不均匀状态。

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银屑病广汗法治疗答疑（8）
户外锻炼更自然

　　我经常告诉患者要适度运动锻炼，运动是为了更健康的出汗，更利于银屑病的痊愈。但不久会得到患者这样的反馈：我办了张健身卡，挤出时间开车去健身房锻炼，路上好堵车啊……

　　笔者反问：你为什么不慢跑着去，到了健身房门口，再慢跑着回来呢？不仅不用花钱办卡，还不用心烦堵车……

　　每个人都会有“交差事”的心理，似乎办了张健身卡，就意味着自己已经锻炼了。

　　更多的时候，我们锻炼不是要做给自己看的，而是要让自己的身体真正受益。

　　有人抱怨街上的尾气、城市的雾霾，于是不去户外锻炼似乎有了说得过去的理由。但躲进家里面就没有尾气和雾霾了吗？

　　凡事有利必有弊，理性的选择是权衡利弊之后，以“整体利益最大化”为原则。

　　强调户外运动，是因为户外更自然。我们可以选择户外空气好、阳光好、更自然的环境来锻炼。

　　在适度多晒、适度多动、适度多穿、适度多吃温热食物“四多”中，适度多晒是第一位的，只有户外运动，并且将户外运动形成习惯，才容易做到适度多晒。万物生长靠太阳，我们也不例外。

　　当然，在没有条件户外运动的时候，暂时的室内运动也总比不动要强很多。原则是要选择适合自己的运动，去慢慢体会，而不是囿于僵死的条条框框，为了完成运动的任务而运动。

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理法与临床系列之19
病有新异 治无老路
——再谈“方证对应”之弊
　　笔者读贾春华《张仲景方证理论体系研究》一书，书中说：“方证体系以研究‘已有病症已有对应的有效方剂’为优势，对新出现的病证尚未有有效处方者，或显得力不从心。”（见该书72页）此话促使笔者对“方证对应”进行了再次思考。
　　什么是“已有病证”呢？从该书文意，我们可以理解为已经有成熟治疗方案的疾病，原文的描述为“已有对应的有效方剂”。这是些什么病症呢？是一些认识比较清楚、变化比较少、研究阐述比较透彻的病症（这里将原文中的“证”变为“症”不是笔误）。
　　如迁延性发热用大剂小柴胡汤加减，上呼吸道不利没有明显热象的咳嗽以小青龙汤暂用……这些说白了就是经验。在多数简单的情况下是可以复制的，但这些经验是对症的，与中医反复强调的“治病必求于本”没有关系。
　　如果某些中医将对自身要求降到“头痛医头脚痛医脚”水平，的确可以自满于对症治疗的“优势”。用的是中药，也满足了普通百姓追求“副作用小”的心理需求，但这只是“西药式”的中医应用。
　　问题是：对于急性病、简单病、暂时病，“对症治疗”症状缓解后，人体自愈能力恢复可以很快自愈，医生可以笼统地满足于“治疗有效”；但是慢性病、复杂病、顽固病，“对症治疗”后人体无法自愈，如果出现用药症状就缓解、不用就加重的情况，又该怎么办呢？
　　让我们重新回到《张仲景方证理论体系研究》一书，看看书中表述的另一种情况：“新出现的病证尚未有有效处方者”。
　　张元素讲“古方今病不相能”，是说古代的经验，用于现代的疾病，即使相同的症状，也效果不好。为什么呢？因为天、地、人、病都发生了变化，“刻舟求剑”是不行的。
　　不仅“古方今病不相能”，如果不求甚解，“今方今病也不相能”。仲景书中已经讲过这样的例子：如心下痞，有些人以为径直用半夏泻心类方就好，而不知五苓散等也治心下痞。
　　仲景的方、仲景的证，以及方与证的搭配，都是在举例。如果把这些当做教条，照猫画虎，无异于以方去碰病，“守株待兔”。
　　“古方今病不相能”者，和“今方今病不相能”者，都可以归于“新出现的病证尚未有有效处方者”，不仅中医没有成熟的思路去应对，现代医学也没有合适的理论和治疗手段，甚至无法下手，这才是真正需要中医大显身手的地方。
　　如果更多的中医只是满足于积累对症的技巧，只是满足于把小病小症患者症状缓解的自愈据为己功，而忽略了中医“以人为本”、“以人类的健康为本”、“以整体为本”、“以人对于自然的适应为本”的优势，而去和初级西医师比赛“应急”。那这些“中医”太对不起中医了。
　　一些学者把“方证”和“理法”做了比喻。一种比喻是：邮递员去送信，理法是街道，但没有门牌号，而方证是门牌号。还有一种比喻是，方证是自己走过或者别人指点的去哪个地方的老路，而理法是路标。
　　这两种比喻都指出了“方证对应”的便捷性、有“效”性，目前“方证对应”强调更多的，的确是症状，其实质是“方症对应”，是技巧和经验，是忽略了理法，而不是包含了理法的理性思维过程。
　　这两种比喻都犯了一个错误。即：我们每次面对的都是一个新的门牌号和新的地点。因为同一个人，即使出现与以往类似的症状，也是新情况，不能笼统地说和原先一样；不同的病人就更不用说了。如同“不可能两次踏进同一条河流”，每次邮差见到的都是新门牌号和新地点。他需要学会描绘地图、做路标；可以参考以往的经历，去辨别这次面对新任务的相同与不同点，然后去选择。这个辨的过程，就是笔者强调的“理法”。
　　很多老医生因为熟悉，所以在不经意间完成了“理法”的过程，但其中的“理法”在我们学习时（包括先生传授时）是不能够有意无意地忽略的。
　　笔者并无意于反对“方证”这种学习的方法，并且越来越认识到它的价值。只是希望在“方证”提法过热的时候，让大家更冷静地面对，不要过分地夸大它的适用范围。太多的疾病还有待更清晰的认识，所以“尚未有有效处方”；即使病症已经认识清楚，落实到一个新的个体上，在不同的季节、不同的地域，也是新的。无论何时，我们都不应该有意无意地忽略“理法”。

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银屑病广汗法治疗答疑（9）
吃肉与喝汤
file:///C:\\DOCUME~1\\ysjz\\LOCALS~1\\Temp\\ksohtml\\wps_clip_image-22668.png　　谈到吃发物，我们首先会想到羊肉、牛肉、鱼虾、葱、姜等。
　　有很多患者在没有接触广汗法之前，吃了牛肉、羊肉等的确会发新的皮损。但是听了我讲的广汗法后，再去吃，很多就没有问题了。
　　为什么？诀窍在汤。
　　若吃“发物”，笔者更多的是让患者喝温的羊肉汤、牛肉汤、油炸大虾汤等，并且是少吃肉、多喝汤，甚至是不吃肉、只喝汤。
　　从汗的角度来讲，喝温热的肉汤和吃肉比起来，肯定是喝汤更容易得汗的。
　　从通的角度来讲，温热的汤有通的作用，而对于脾胃有问题的患者来讲，吃肉会堵。
　　于是在广汗法中，有温通发汗作用的标志性发物，当数温热的羊肉汤和温酒。
　　温热的羊肉汤，在治疗的初期出汗还不好的时候也可以尝试，很多时候可以促进汗路通畅，在治疗后期出汗不错的时候喝就更没有问题了。

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理法与临床系列之20
不耐走窜者慎用全蝎
　　笔者早年读《赵炳南临床经验集》，发现书中记有全虫方治疗慢性、肥厚性、瘙痒性疾病疗效较好。最初临床，便照猫画虎使用，全赖方歌“全虫方用刺蒺藜，皂刺槐花白藓皮，猪牙皂角威灵仙，苦参黄柏方配齐。”后来临床既久，笔者便不满足于“知其然不知其所以然”，开始玩味其作用机理。
　　全虫方以全蝎命名，故首先关注全蝎的作用。“全虫味辛平入肝经，走而不守，能息内外表里之风”，这样的描述对于临床使用应该是没有直接帮助的。
　　而且为什么入肝经？肝经是什么？是入肝经才主风？还是因为能治风才把全蝎归入肝经？息风，能息什么样的风、不能息什么样的风？抛开这些术语，这个药到底能干什的？
　　这些问题一直萦绕在脑海，要解决它需要对于中医药理论系统的思考。
　　有学者认为“五行学说采用的思维方式是观物、取象、类比、运数、求道。用现代语言说它属类比推理的范畴，……具有强大的生命力，富于创造性。……所得出的结论有或然性。……只能是部分地说明，而不是全部的说明。”
　　具体到该药，笔者以为，风和肝经应该都是类比、归纳、使之系统化的结果。因为有治风症的表现，肝与风属于一类，所以归肝经，又通过其归肝经，而推导出其可以“息内外表里之风”。这个过程有“循环论证”之嫌，而与药物的核心功效无关。
　　如何能直接说明全蝎的核心功效呢？
　　《中医各家学说专论》（人民卫生出版社）一书第273页的一段话对笔者颇有启发：“直接开通玄府的药物：这类药或气香可开透，或味辛能行散，或体轻易升达，或虫类善走窜，均可直接作用于闭塞的玄府而促使畅通。”
　　虫类善走窜，所以可以帮助开通身体内的郁结；人体为了主动的开通郁结，阳气会动起来，表现于外就是风象；如果虫类药开通郁结，于是阳气便可以不必再动，于是有了“虫类药治风”的规律总结。
　　正因为虫类药是通过走窜来开通郁结而治风，所以身体虚弱不耐其走窜者慎用。对于阴虚、血虚、气虚等虚证的风象，需要补养而不是攻通以“息风”者，显然用全蝎是不合适的。
　　张山雷先生对全蝎的评价可谓到位：“蝎乃毒虫，味辛。其能治风者……以善于走窜之故，则风淫可祛，而湿痹可利。若内动之风，宜静不宜动，似非此大毒之虫所可妄试。”
　　至此，对于全蝎的核心功效的探索告一段落。

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银屑病广汗法治疗答疑（10）
穿衣指数与“旱涝灾害”

　　很多银屑病患者出汗是头面部和前胸最多，胳膊上少些，小腿最少。

　　于是很多人便误认为这样的出汗便是正常的出汗。

　　这样的出汗，我们称之为“旱涝灾害”——头面部和前胸是“涝灾”，而四肢特别是小腿是“旱灾”。

　　大约二千年前，中华民族的祖先就告诉我们，正常的出汗应该“手足俱周”，就是说，连最远端的手背和脚背都应该出汗。同时指出一种病态的汗出，叫做“但头汗出”，也就是说，中华民族在很早以前就认识到头部、特别是额头是很容易出汗多的地方，如果仅仅这些容易出汗的地方出汗是有问题的。

　　如何解决“但某汗出”的问题呢？需要近水远调、南水北调等系统工程。这些系统工程整体上需要患者的脾胃做“总工程师”，这也就是笔者强调的“时时顾护脾胃”和“治病最终就是治脾胃”的意义所在。

　　除了系统的改变之外，有什么窍门可以让“旱涝灾害”减轻得快一些呢？这就涉及到穿衣指数和冬天对于银屑病治疗的问题。

　　夏天里，是很难通过穿衣服的多少来调整局部出汗的，你穿的再少也出汗，根本无法控制。

　　而在冬天里，出汗较少，这个时候就可以从容地这儿加点衣服、那儿减点衣服，帮助出汗尽量向着均匀转变。这就是冬天治疗银屑病的优势所在。

　　要纠正人体体表的“旱涝灾害”，有一个“穿衣指数”可以参考，即穿衣的厚度“胸背上部：前臂外侧：小腿前面=1:2:4甚至8”。这样的穿衣方法的确为很多患者均匀出汗提供了帮助。但同时有些人提出了问题，如四川的王某讲，小腿穿太厚了行动很困难，不利于适当运动。这种情形下，笔者将穿衣的厚度指数调整为保暖指数，如胸背穿棉的，胳膊穿羽绒的，小腿穿真皮再加羽绒。谈到保暖指数，实际上需要请相关的专业人士来指导研究，这就涉及到最终银屑病的综合治疗需要多学科互相协作，需要提供患者可以直接使用的工具的问题了。

　　需要强调的一点是，穿衣无论选择怎样的材料，有一个原则必须牢记，那就是必须透气。很多患者会问为什么？用上塑料布包上不是既保暖又容易出汗吗？这时候笔者会回答：我们的目的是长久的通，而不仅仅是眼前的出汗……

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理法与临床系列之（21）
“甘草令人中满”误
　　《素问·奇病论》云：“肥者令人内热，甘者令人中满。”一句“甘者令人中满”让甘草与“中满”之症几乎绝缘。后来再有人发挥，苔腻不能用甘草，纳差不能用甘草。可惜把一个有“国老”名号的甘草，约束得伸不开手脚。
　　《本经》记载：“甘草，味甘平，主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮肿，解毒。”《别录》记载：“无毒，主温中下气，烦满短气，伤脏咳嗽，止渴，通经脉，利血气，解百药毒。为九土之精，和七十二种石，一千二百种草。”这样的记载里，甘草既治邪又扶正，何其了得？
　　是什么时候甘草开始戴上枷锁？其中是否有什么冤情呢？
　　在长期临床中，笔者对于脾在人体病态时的“缓冲调节”作用越来越重视，因此，处方时便越来越重视甘草。甘草色黄、味甘，入脾，为脾之正药。笔者将甘草的功效定位于“缓”——缓虚、缓急、缓激、缓毒。
　　让我们来看一下上海中医药大学教授王庆其对甘草的认识：甘草泻心汤，用治于痞证及狐惑病。其中，《伤寒论·太阳篇》用治“腹中雷鸣，心下痞硬而满”，病机由于“胃中虚，客气上逆，故使硬也”。柯琴注云：“本方君甘草者，一以泻心而除烦，一以补胃中之空虚，一以缓客气之上逆也。”临床治胃病见脘腹胀满者往往以大队利气之药，图一时之快，有的可见效，有的见效而伤阴分，有的却无显效。国医大师裘沛然治脘腹满者，多以甘草、党参之属稍佐和胃畅膈之品，往往胀满若失。笔者前日遇上海中医药大学柯雪帆先生，亦有类似体会。
　　故凡治病不可为套法及陈旧观念所局限，凡久病胃气虚所致不能健适者，大剂甘缓，但用无妨。小建中汤，甘草，甘温同用以立中气，总不离乎甘。
　　《本草汇言》：“高元鼎云，实满忌甘草固矣，若中虚五阳不布，以致气逆不下，滞而为满。服甘草七剂即通。”《本草通玄》说得更好：“《别录》云，下气治满，甄叔云，除腹胀满，盖脾得补则善于健运也……世俗不辨虚实，每见胀满，便禁甘草，何不思之甚耶？”以上两家，实乃经验之谈，若非临证，是不可能有此切身体验的。
　　下面再来看一下王庆其讲的裘沛然临证经验：先生谓胃脘痛或腹胀或他病伴腹胀者辄用甘草，并与党参为伍，且用量较多，12~30克。云其导源于甘草泻心汤。……原方应有人参。可增强“胃中虚”的作用。至于其剂量：原方甘草用4两，古今度量有别，每难正确折算。但从与其他诸药比例可以推寻：甘草4两，黄芩3两，干姜3两，黄连1两，半夏半升，大枣12枚。
　　如从甘草与黄芩用量比为4：3折算，黄芩目前常用9~15克，那么，本方甘草可用12~20克。如从甘草与黄连为4：1折算，黄连目前常用4.5~9克，那么甘草可用6～12克。可见先生用量颇切当。实践证明凡胃气虚所致的脘腹胀满用之辄效。
　　《内经》所谓“甘者令人中满”，是禁实证腹胀而言。《别录》有载：“甘草温中下气，烦满短气。”也指胃阳不振诸证而言。我们后世用药每为俗套所误，以致约束了用药的思路，对前人经验，尤其如《伤寒论》之类经典未能刻意体察其中细微隐奥，又不能在实践中着意探寻，因而思路越来越狭窄，甘草用法即是一例。（以上两段文字整理自《杏林散叶—王庆其医话医案集》一书）
　　笔者认为，王庆其转述诸前辈对于甘草的认识是正确的，可以纠“甘草令人中满”之偏。
　　回想甘草生于干燥草原及向阳山坡，河岸砂质土壤等地，喜干旱，不喜水。这种特性不正与脾之“喜燥恶湿”合拍吗？
　　人得五行之全，物得五行之偏。当人体运化不正的时候，以物之偏来纠人体之偏。这应该就是药物治疗疾病的机理。 在甘草的生长过程中，已经蕴含了“燥湿除腻”之性。于是治满不必忌讳甘草，特别是在中虚而满的时候。
　　《汤液本草》云：“中不满而用甘为之补，中满者用甘为之泄，此升降浮沉也。……《经》云，以甘补之，以甘泻之，以甘缓之。”这似乎是现代所说的“双向调节”作用，为何可以双向调节？因为甘草首先是作用于人体的，作用于主管“缓冲调节”的脾，恢复脾的功能。“中满忌甘草”是一种直线思维，而“中满以甘治”是一种对人体主观能动性有所预期的系统、动态、整体思维。
　　对于甘草与中满的话题先谈到这里，仅为刍探，希望有更多同道来共同研究、完善。

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银屑病广汗法治疗答疑11
如何看待“新的皮损”
　　一般情况下，新的皮损对疾病治愈有利，皮损由厚而局限变得多而薄的过程，是寒湿之邪不断疏解，气血不断恢复的表现，这一过程用“大钞换毛票”来比喻，最恰当不过了。
　　经常会在“好大夫在线”网站上接受患者的询问：“起新的皮损了，怎么办？”
　　回答这个问题，首先要帮患者建立一种观念，应该有这样的认识：判断一种症状的有无、轻重，需要立足于人体的长远健康、立足于疾病的根治来讲，才更有意义。在我先前的文章中，反复阐述过“红痒新小烦”，这些粗看都是症状在加重，但是如果透过现象看本质，这些症状在多数情况下是对疾病治愈有利。但对于某个特定的个体是否真有利，则需要因时因地因人而宜。
　　这些道理当作道理讲，虽然说得通，但总觉枯燥，患者接受起来不够顺畅。于是笔者努力找一些合适的比喻来说明——“大钞换毛票”，最恰当不过了。
　　“大钞”含金量足，“毛票”含金量少，这个能对于皮损的致密程度有个浅显的说明。
　　通俗地讲，“大钞换毛票”的过程就是“把钱破开”的过程。对于厚的皮损，这个“开”太难得了。“开”了，大钱就容易花了；“开”了，厚的皮损变得散了、薄了，便容易融化掉了。
　　“大钞换毛票”对于银屑病皮肤症状变化而言，就是比喻厚的、致密的皮损变为薄的、疏松的皮损，这种情况，“起新的皮损”同时是在“化掉”旧的皮损，这是广汗法治疗银屑病的过程中希望出现的现象，符合判断银屑病皮损时讲的“越薄越好、越散越佳”的疗效标准。从医理来讲，“大钞”是寒湿之邪积聚阻滞了气血的运行，越大阻滞越严重；“大钞变毛票”是气血在不断恢复，疏解寒湿之邪的结聚。
　　“起新的皮损”不能笼统地判断是好或者不好，如果是变多而散的同时原来的在变薄，便是“大钞换毛票”，是好现象；而旧的皮损不变或者在变多、变厚，同时出现新的，这就是坏现象，需要警惕。

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银屑病广汗法治疗答疑（12）
汗门要慢慢开

　　笔者把人体的汗毛孔比喻为门，汗就是从这些门里出来的。如果有汗能通顺地出来的时候，门一定已经可以灵活地开合了。这样的状态里，门里门外保持着通的状态，是不会积攒“银屑”之类的垃圾的。

　　银屑病患者的皮肤，如同门外积攒了很多垃圾，门也年久不开，导致门轴不灵了。我们需要循序渐进地修门，太急就会把门给破坏掉。这就是为什么我们要强调“见汗吃发物”、“见汗才能用大量热药”的原因所在。

　　无论是“大量热药”，还是“发物”，都提供了由里往外推门的力量，量越大力道越大。

　　如果门能开个缝，门就有转动的空间。推开、合拢，再推开、再合拢……这样反复推着、拽着，边动门边加润滑油。慢慢地门就变得灵活了，直到让门恢复本来的自由开合的功能。在用适当力度推门的过程中，门口的垃圾也慢慢地推开了，并且这个过程中不至于推坏了门。

　　如果门外的垃圾很顽固，完全没有挪动地余地，却一味地加大力度去推门的话，不仅垃圾除不了，而且门也会给推坏的（垃圾比喻皮损，门比喻皮肤）。

　　如此来看，不仅要懂得清除垃圾向外的方向，更要懂得把门推一推、歇一歇的节奏，只有这样才能策略地清除垃圾、修复门。

　　人体的排汗功能需要从容和缓地获得修复，这个过程急不得。

　　在这个过程中，第一步是“让（汗）门开一条缝”，这一步由运动和穿衣配合是最安全的。

　　按部就班，才可能有条不紊。“发物”、“发药”是一定要用的，但是量的增加和品种的调整，很多时候会用到凉药，但一定不会是单用凉药，有很多的细节要考虑，不可蛮干。

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理法与临床系列之（22）
“以不病调病人”为医者大法
　　《素问·平人气象论》云：“平人者不病也，常以不病调病人。医不病，故为病人平息以调之为法。”此话原意是说诊断的时候，调医者之呼吸，诊病人之脉候，以正常人的呼吸去衡量病人的情况。即诊断是把健康人作为标准，来衡量病人的脉气与脉象，以正常为镜子，照出反常来。
　　笔者由此想到治疗，是否也能与“常以不病调病人”这句话联系起来呢？
　　这句话在笔者脑海中盘旋既久，突然发现，它作为治疗的大法，应该比在诊断中意义更大。
　　在和同行交流中，经常会提到一个话题，治疗大法是什么？
　　如果只是针对症状治疗的话，那不就是我们一直在批判的“头痛医头脚痛医脚”吗？
　　诚然，现在有的中医，在公开或者半公开的情况下讲，中医也是“头痛医头脚痛医脚”的。但如此的话，中医便沦落为以天然药物代替化学药物来对症治疗（头痛医头脚痛医脚）的医学了。
　　中医是这样的吗？
　　明·李中梓在《医宗必读》中有言“见痰休治痰，见血休治血，……明得个中趣，方是医中杰。”“个中趣”是什么呢？是无论表面在治什么——治症、治病、治疗自然气候对人的影响，实质上都在时刻关注人体自愈能力的变化。
　　在一些简单的病症中，患者自愈能力没有被损害，只是短时间被抑制。这个时候，简单的对症处理，可为恢复患者的自愈能力赢得时间。在症状减轻或者消失后，患者身体便好了，表现为疾病的症状没有反复。
　　这种治好，不是“对症治疗”的作用，而是患者自愈能力的功劳。作为医生要认识到患者的自愈能力在其中的作用，不可贪天之功，据为己有。
　　而真正要见医生本领的，都是在患者自愈能力受到不同程度损害，而非只是简单地被抑制的时候。此时，简单的对症处理，症状不会减轻，即使减轻也是表现为“离不了药”的状态——用药就减轻，停药就病。这个时候，“对症治疗”远远不如从长计议、对人治疗来得可靠。
　　“常以不病调病人”的大法用于治疗，正好是针对后一种情况的。
　　为什么叫病人呢？因为他偏离了健康的“平人”状态；治疗就是要把病人调回健康的“平人”状态。
　　如果是小病、简单病，自愈能力未损而只是受抑制，患者自身的自愈能力在“以不病调病人”的过程中起到了主力作用，似乎可以不用顾忌“平人”的状态，对症治疗就行。但问题是，只有在“事后诸葛亮”的时候，才可以分清楚哪个是自愈能力受损者，哪个是自愈能力未损者，在接诊一个新病人的时候，这种判断并不一定很准确。
　　因此，不能侥幸地去对症治疗。
　　笔者认为，所有的时候“以不病调病人”都是没有错误的一个准则，可以让医者在临床立于不败。同时，“常以不病调病人”的大法，也给予患者最长远的健康保证。

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银屑病广汗法治疗答疑（13）
拒绝骗子 学会择医
——一个银屑病电视节目引发的思考
　　一日，友人叫我看一个卫视的电视节目，是谈银屑病的。
　　友人的目的是让我借鉴一下别人的方法，来充实和完善广汗法治疗银屑病的体系。
　　当我耐心看完，发现那个医疗机构是利用节目来为自己做广告，而且是夸大的虚假广告。
　　广告是可以的。但是广告的目的是让更多的人知道道理，在宣传自身的同时，给患者以及其他健康人群以帮助，而不是单宣传“疾病如何可怕”和他们自身疗效的“神奇”，细细去分辨，里面很少有你能听懂、有用的道理。
　　那么如何让患者在电视节目、报纸和网站林立的银屑病广告里学会鉴别好医生和骗子呢？
　　说到鉴别，对于非医疗行业人士来讲，应该是个复杂的过程。这里只能提供鉴别时几点粗浅的建议，仅供参考。
　　一、只说规模，不讲门道者应慎重对待。能做得起节目、办得起网站的，应该都是有些规模的，但有时候这些和治疗关系不大，有些机构采取这种方式吸引人，患者朋友要小心了。
　　二、用一些病例吓唬、吸引患者，却不讲得病治病的道理的不可去看。节目、报纸和网站里都会有些病例，如何去鉴别这些病例是真是假，如何去鉴别是短期的疗效还是长久的健康，只有一个法宝：他能否讲明白治病的道理，你能听懂了，然后按照他讲的道理试着用了后，是否对健康真有帮助。如果他只讲病例，不讲治法，多半是不可信的。
　　三、编造一些疗法名称，一般是医学术语混杂着非医学术语或者英文字母，故意让患者不懂，而不是用通俗易懂的语言尽量把病说明、尽量让患者懂的，不可去看。在有些节目里我看到了血管和毒素的动画，在网站和报纸上我们很容易看到很玄乎的治法名称，这个不能一概都说是骗子，但只要不能用大白话说清机理的都需要警惕。为了患者记忆方便，我也曾用过“银屑病3J疗法”的名称，代表“经典、简单、健康”三个词的首字母——经典，指我们用的方法多是1800年前的东汉时候的中医方法来调整出汗，因为时间长了所以安全可靠；简单，指只要你能明白正常出汗所具备的的4要素，并且逐步向着正常出汗靠拢，治愈是不难的事情；健康，指治疗的目标是健康，身体越健康，越会少得病，一直能保持健康，便可以根治不复发了。我的“3J疗法”是为了大家容易理解的，如果你遇到类似的称谓，看了半天还看不懂的，那对这类医疗机构就要当心。
　　中国有句俗语叫：会看的看门道，不会看的看热闹。
　　治病，特别是治疗如银屑病这样的疑难疾病，如果希望不受骗，必须让自己逐渐“内行”起来，看门道，而不是单看热闹——即所谓的“疗效”。希望大家更多地思考健康的门道，学会辨别医疗机构和专家的真伪，尤其不要被那些五花八门的广告所迷惑，更不能因为病急乱投医，逢庙就烧香，而失治误治。对于银屑病的治疗尤其如此，与其乱治，不如不治。

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理法与临床系列之（23）
独尊脉诊不可行
　　读《李培生医书四种》和《伤寒论注疏正》自序中有这样的话：“脉为证之一，如脉浮主表……然阳明病亦有浮滑、浮紧、但浮；三阴之脉，更有脉暴出者死、微续者生，脉微浮为欲愈，不浮为未愈。当知仲景脉法，是用证以合脉，非拘脉以论证也。”
　　笔者由此想到，很多书中所述的“脉浮主表”是否准确？读完前面这段话后，应能给出否定的回答。这对无限夸大脉诊者，也是一个当头棒喝。不如换个说法：“脉浮可以提示有表症”，这是对的。
　　如此说是把脉诊给出的信息纳入“诸诊合参”当中，让脉诊回归于“脉为证之一”的客观位置；而“主”，则有断定，以脉定证、定病的主导意义，似乎四诊或者诸诊之中，唯脉诊最重要。
　　笔者认为“用证以合脉”是客观的、可行的，看脉诊的结论是否与其他诊察手段得出的结论吻合，在同异之间辨别、取舍，这符合临床诊疗的实际。临床上不仅需要四诊，而且需要尽可能多的诊察手段来合参，才有可能得出尽可能正确的辨症结论。
　　在当今的中医里，不仅有独重脉诊者，也有独重望诊者、独重问诊者。如果是对于某一诊断方法有更深入的体会，但是并不忽略、轻视其他诊察手段，可以认为是个严谨的医生。而如果刻意扩大、神话某一诊断方法者，多数为玄奇、孟浪者。
　　《扁鹊仓公列传》说“医之所病病道少”。不仅是治疗的手段怕少，诊断的手段也怕少。中医先辈已经总结出很多切实有效的诊断方法，在诊断复杂病症时，都用上尚恐不及，故意省掉一些诊断方法，如果不是诊断的疾病太过简单、单一，便是有另外的目的。
　　打个比方：一个小物件，一个指头挑起来都有余力，的确可以省掉其他的指头去用力；但是如果是撼动一块大石头，用上全手、全胳膊、全身的力量都嫌不够，你还敢省吗？
　　或者说，简单的病，需要辨析的疑似之处很少，选方便的诊断方法便可以代表其他的；但是复杂的疾病，每种诊断手段得出的结果都不一致，需要仔细辨别，慎重取舍。如果你所习惯选择的诊断方法得出的结果，正好是该舍掉的，而你没有经过“诸诊合参”的严谨训练，不是正好得出错误的结论吗？而治疗的错误也可想而知。
　　在更多的临床医生重方、重药、重治疗，而轻视辨症、轻视“见病知源、临证查机”的时候，笔者时常呼吁辨症的重要性、“诸诊合参”的重要性。辨症是前提，如果没有辨症阶段的高瞻远瞩提供治疗大方向，疑难病的治疗很容易陷入朝令夕改、见症治症的泥沼。
　　《伤寒论》中描述的“伤寒”病中，应该不乏急性的、复杂的、疑难的情况，否则不会造成“宗族素多，向余二百……未十稔，其死亡者，三分有二”的严重后果。仲景面对这样的大样本，“勤求古训”，尽量去还原临床动态的、复杂的辨症过程。
　　笔者还拿浮脉做例子，太阳病中，浮脉和其他诸多症状共同成为表的证据。但是把太阳病中得出“脉浮主表”的结论，机械地用于阳明病的诊断，就错了。
　　《伤寒论》201条“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时；但浮者，必盗汗出。”柯韵伯注曰：阳明脉证，与太阳脉证不同。太阳脉浮紧者，必身疼痛无汗恶寒发热不休。此则潮热有时，是恶寒将自罢，将发潮热时之脉也。此紧反入里之谓，不可拘紧则为寒之说矣。太阳脉但浮者，必无汗。今盗汗出，是因于内热，……脉浮要知仲景分经辨脉，勿专据脉谈证。
　　李培生疏曰：阳明病，脉浮紧，必潮热，发作有时。当是腑实燥结，大便不通，紧反人里，紧脉主痛，与太阳伤寒无汗而脉浮紧不同，故不可拘紧则为寒之说。若但浮者，必盗汗出。则是阳明里热太盛，阴液失守所致，与“脉浮者，病在表，可发汗”(51条)不同，故不可拘浮为在表之法。
　　两个“必”字是辨证关键。是在阳明病的基础上，以证合脉，脉证合参之法。故柯氏谓宜分经以辨脉，勿据脉而谈证，是从临床实际出发，与侈谈脉理而不讲求实效者不同。此是仲景心法。
　　仲景所论，病在脉前，在六病的范畴内谈“证以合脉”，才可以反过来判断阳明病。如果脱离病、脱离症，单纯谈脉，则不免陷入机械，偏离临床辨症的境地。
　　综上所述，辨症中诸诊合参才是大道、正道，以脉断证（包括其他的“望而知之”等）在多数情况下是不可行的。

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银屑病广汗法治疗答疑（14）
银屑病能自愈吗
　　有未曾谋面的患者问：我得了银屑病，不找你去看，只学习广汗法，加上锻炼、晒太阳、放松心情等等，病能好吗？
　　我回答，不知道你的具体情况，所以无法判断。医生不是神仙，而更像教练，需要一步步去适时地指导你；疾病变化万千，有的可以学习方法、完全自愈，更多的则需要医生的帮助。下面举一个例子说明。
　　2013年12月13日，通过“好大夫在线”网，我接收到了一则来自美国患者的咨询：
　　疾病：急性点滴型银屑病。
　　病情描述：住在美国，女，31岁。一个多月前，感冒咽痛，吃感冒退热消炎药几天后，感冒症状有所好转，但身体开始出现小红疹，发展迅速，一开始找中医看过，开了些清热解毒的中药，吃了一周，接着去了墨西哥一周，到了墨西哥后皮损迅速消失，不过上飞机回国后又开始复发。患者于是继续吃药，但没什么效果，皮疹仍然继续发展，一共吃了28天中药，目前已停药。皮疹还在发展。全身遍布，尤其上身前后多。基本不痒。患者手脚冰冷，舌体胖大，白苔厚，有齿痕，中有裂痕。一喝水就想上厕所，夜尿多。月经常延后，颜色暗稠。
　　通过文字和电话，笔者回复大意如下：我根据你的用药情况及症状，推断你素体虚寒，加上感冒误治，导致银屑病的急性发作。需要关注“正常的出汗”，有可能的话再去一次墨西哥，出汗会变匀，症状会减轻。可以试着吃一些温和的药物，如桂附地黄丸，每天晨起空腹2丸，淡盐水送服，主要是针对“一喝水就想上厕所，夜尿多”的症状。不要太关注如何控制皮损，要关注身体的整体健康，身体越好，越没有病，出汗越会正常，这是中医“治病求本”之法……
　　2014年1月8日患者反馈，并想预约春节前的门诊：感谢你在网上和电话中提供的建议！我没能再去墨西哥，不过我按你说的尽量做到让身体皮肤一天到晚暖暖的，潮潮的。潮潮的还没有做到，还是手脚局部出汗多。不过我多穿了衣服，至少做到暖暖的。还有服用桂附地黄丸。这段时间还时不时做做运动和无感泡澡。皮损之前一直都没好转，反而越来越多，直到最近一周开始快速好转。现在，我的皮损相对来说变淡、变薄了好多……
　　患者没有约上门诊，我嘱咐其继续努力，向“正常的出汗”迈进。
　　2014年3月26日患者来信：我从美国给你打电话咨询过。我后来一直没能去找你就医，一方面因为我上次回国举办婚礼，时间紧迫，没来得及。另一方面，我的病自己好了。上次我和你讲述病情后，你建议我尽量全天保持全身暖暖的、潮潮的，我都通过多穿衣服和运动尽量做到，并且我在美国坚持无感泡澡半个月左右。我还按你建议吃桂附地黄丸。我的皮损在我回国时就已经好得差不多了。现在几乎看不出痕迹。
　　我不知道是哪些因素起了作用，运动、泡澡、穿暖、桂附地黄丸，可能还有心情，我老公对我一直爱护有加，帮我宽心，所以我在生病期间也能心情愉快。
　　非常感谢你提的建议，才让我得以恢复。我把我的经历写出来，希望这个病例能作为参考，也能给其他人鼓励。
　　关于身体调理，我还有很多疑问，改天再找你电话咨询。
　　现在让我们一同来回顾这个患者的得病和治疗经历。在100多天的过程中，患者做了很多的改变——原本身体是寒凉的，治疗感冒的寒凉药物作为诱因，导致身体凉到质变，肌表郁闭，银屑病皮损急性泛发。笔者素来提倡用通散的广汗法治疗银屑病，在这例患者“到了墨西哥后皮损迅速消失”的提示下，确定此患者的治疗大法为温通无疑，因为墨西哥的气候相对温暖一些。于是采用了一系列的措施，包括运动、保暖、无感温度泡澡等等，恰好她新婚，心情也很好，当然还有桂附地黄丸的帮助，这一系列的综合效果使这个患者银屑病自愈。
　　病是好了，但是身体变好了吗？这个病好了以后还会再复发吗？
　　这些问题我们可以这样来回答，如果她体内越来越温暖、通散，身体就会越来越好，而疾病越不会复发；而如果她的体内越来越寒凉、郁闭，就会身体越来越差，而疾病越容易复发。

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理法与临床系列之（24）

“五”为脾土生数，而阳明中土，万物所归，是所有病自愈的一个归宿。笔者在此想借《伤寒论》中难解的3个条文谈——
阳明自愈与“五土”
　　在《伤寒论》中有太多次提到“自愈”，在仲景心目中，治疗不应该是在做对症处理，而应该是在模拟“自愈”的过程。这就是笔者提出“医道法自愈”的缘由。
　　笔者认为，有些学者在刻意地回避《伤寒论》中明示或者隐含的医经理论体系，无论是出于什么目的，都是不合适的。应该说，一切零散的治疗经验，只有发掘出其背后的理论背景，才可以真正“知其然，并知其所以然”，才可以让中医在当代发出持久的光芒。
　　近来在学习《伤寒论》时，笔者发现了3条难解的条文，若重视理论便有解，并可以通过解读的过程去发掘圣人的心中所想；如果刻意去回避理论（指系统的中医医经理论），则难解、甚至无解。研究《伤寒论》时，仅仅满足于拣点“小钱”，而不找“钱串子”的学习方式，不利于长远。以下，笔者将借3条难解的条文加以说明。
　　《伤寒论》第7条：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈；发于阴，六日愈。以阳数七，阴数六故也。”
　　第8条：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”
　　第184条：“问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。”
　　难解点之一第7条：“阳数七，阴数六。”
　　难解点之二第8条：“针足阳明，使经不传则愈。”
　　难解点之三第184条：“阳明居中，主土……无所复传。”
　　这3条细细读来，都和自愈有关系。为什么会自愈呢？知道了原因我们就可以创造条件，让疾病更容易自愈。《孙子兵法·谋攻篇》曰：“不战而屈人之兵，善之善者也！”“自愈”应该是医学中的“善之善者也”。
　　难解点之一
　　直接去理解难解点之一，就难在“阳证易治阴证难”的理论下，为什么反倒会出现“发于阳，七日愈；发于阴，六日愈”，即发于阳的会比发于阴的“愈”的时间多呢？
　　笔者认为，如果和“五”联系起来，和水、火系统的成数联系起来，则此难点有解。《简明实用伤寒论词典》解此如下——阳数七、阴数六，此出于伏羲氏河图生成数：“天一生水，地六成之。地二生火，天七成之。天三生木，地八成之。地四生金，天九成之。天五生土，地十成之。”
　　其大意指孤阴不生，孤阳不长，需阴阳相合方始生成。古人以天为阳，地为阴，以五行代天地万物；—、二、三、四、五代表水、火、木、金、土之数，从一至五，乃为孤阴、孤阳，不能化生。自五加一，为阳生者阴成，阴生者阳成，万物方始出现变化。因万物生于土，故从五始，五加一为六，是为偶数，为阴，故云阴数六；五加二为七，为奇数，为阳，故云阳数七。
　　阳证为病其病愈之期当为阳数，故云“七日愈”；阴证为病其病愈之期当为阴数，故云“六日愈”。此古人预测疾病痊愈时间的一种方法。
　　实际上“阳数七，阴数六”是水火的成数，从火与水、以及加“五”则为成数，我们是否可以探索出更多的奥秘呢？
　　以上理解，让笔者开始在《伤寒论》的研究中重视“五”，“五”是什么呢？是“天五生土，地十成之”中“土”的生数；还是“因万物生于土，……一加五为六……二加五为七……”，河图中最核心的数。
　　在中国古代科学体系中，抽象的五和抽象的土是一体的；而落实到中医的生理学中，“五”和“土”具体到了“阳明”。
　　难解点之二与三
　　难解点之二与三，可以合起来看。如果校正一下思维的方法，把中医从经验医学的认识校正到理论医学的高度，则这两点并不难解，而成为自然而然。
　　“……自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”为什么可以自愈呢？因为人体的“土”充实，也可以这样直接表述：人体的阳明系统基本正常者，可自愈。而如果疾病不能自愈，出现继续传变的趋势的时候，可以采取什么措施呢？可以针足阳明。有的注家认为是针足三里穴。
　　第8条“针足阳明”，确定阳明和经络有关，并且是和足的经络有关。和第184条“阳明居中，主土……无所复传”联系起来看，可以明确阳明是确有所指的实际病位或者叫系统，有其统率的脏腑和经络。
　　为什么目前通行的经络学理论不能完全解释阳明病篇的内容呢？回答这个问题的时候，我们可否先不要假定目前通行的经络学理论就是仲景当时所本的经脉脏腑理论呢？
　　笔者此处所要表达的是，把“阳明”当作一种状态，把“阳明病”当作一组症候群、一种八纲病性上的理解，是无法与中医的生理学和中国古代科学贯穿起来的。
　　阳明应该是个舞台，有其正常时的生理学（与中国古代科学中的时空体系对应）和异常时的病理学。如同脏腑、经络一样，六病的分类应该是一种人体结构上的分类，如果没有这样一个前提，中医的辨症(症状）、治疗就会离“必求于本”、“见病知源”越来越远，变成“方”与“症”的隔空试验，而离核心之“理”越来越远。
　　“阳明”是一种分类是明确的。需要探寻的是为什么这样分类？所有的假说，有一个验证标准，就是与《伤寒论》条文的契合。或者说还有更高的标准，就是参考《伤寒论》的方法，给当今的一种疾病，或者所有的疾病，找到合适的、令人信服的、能表达机理、能从理论高度指导临床的分类方法。
　　综上，笔者仅为刍探，给出了一点结论：《伤寒论》是讲理的，至少讲了自愈的道理——自愈靠五、土、阳明系统的相对正常。也提出了疑问：《伤寒论》讲的理和目前通行的中医理论一致吗？如何“以人为本”来求得《伤寒论》所示范的理论精髓呢？尚待研究。

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好贴，拜读。记得有位山西的医生说银屑病皮损就像那个油炸元宵，外边遇热炸开，里面是冷而未熟。我是在山西学习中医五年，对山西很有感情。文章中提到的高建忠，门纯德（门九章的师傅吗）我都有听说过。

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理法与临床系列之（25
为“天”把脉 人定应天
　　在本系列之4《下元的选择——当今天时多“伤寒”》中(2013年8月15日)，笔者提到：大自然是一只看不见的大手，不着痕迹地指挥着人类的各项活动。无论是竺可桢先生对中国历史气候变化的研究，还是吴鞠通讲的古代数术体系三元气候不同的描摹，都是在为历史上“天”的变化把脉。如果能把这种研究的成果及时补充到中医各家学术的研究中来，中医各家的兴替就不仅仅是停留在“知其然”阶段，而是进入到“知其所以然”阶段。
　　为什么要研究中医各家学说？因为鉴古是为了知今。
　　在《中医各家学说》中找到的各家更替规律，可以帮助我们客观地认识当今的中医，也可以预测中医发展今后的走向。
　　各家更替的原因是什么，或者说各家自立门派、提出理论创新的原因是什么呢？难道是为了炫耀自己吗？
　　应该不是。用刘完素的话来说，“非余自炫，理在其中矣……此一时彼一时……” 最大的理，莫过于天体气候变化的理。
　　笔者近来学习《中医各家学说》（高等中医院校教学参考丛书），至陆懋修篇，对于“此一时彼一时”又有新收获。
　　陆氏不仅有《内经运气病释》《内经运气表》，在文集中还载有“六气大司天”专篇，着重论述临床理论与天体气候为病之间的关系。认为欲明前人治法之非偏，必先明六气司天之所偏。“三百六十年为一大运，六十年为一大气，五运六气迭乘，满三千六百年为一大周，遂以知古人之用寒用温，即各随其所值之大司天以为治，而在其人适与时合，往往有不自知者。其人而当湿土寒水，寒水湿土之运，则以温散补为治者非偏矣；其人而当风火火风，燥火火燥之运，则以凉泻清滋为治者非偏矣。”
　　“其人适与时合，往往有不自知者”，说得何其明白！理论的创新往往是不自知的，恰好顺应了天体气候变化的规律，于是流传，造福于当时。
　　陆氏由五运六气司天，推知河间著书甲子四十三年，燥火用事，宜于凉；东垣著书，第六十六甲子，寒湿用事，故宜于温；丹溪著书，第六十八甲子，火燥用事，故宜于清。又以自己经历为之证，病之各随司天以变。这是个“人定应天”的问题，为医者能因时，因地不同而变通理法，这不仅不是偏，而是说明其懂得五运六气之理，能师古而不泥，自成一家之言。
　　陆氏原文有：“古圣昔贤著书立说，都是补偏救弊之人，仲景为医中之圣，师表万世。黄芩、白虎即守真所本也；建中、理中即东垣所本也；炙甘草汤、黄连阿胶汤即丹溪所本也。补泻温凉各随其运，设以守真而遇湿寒，决不偏于寒凉；东垣而遇风湿，决不偏于温补；丹溪而遇寒湿，决不偏于清滋。”这些给古人创立新理论找到了客观的依据，这样创立新说便可以渐渐脱离神话。
　　对于司天之说、三元之说、中国历史气候变迁的规律，笔者还知之不深。但对于“理论创新是时势使然”、“治法选择是时势使然”的论断笔者却深信不疑。
　　理论创新，治法选择，一定不是创造者、选择者个人的抉择。在表面上主观选择的背后，一定有其客观的真理存在。
　　最大的理，莫过于天体气候变化的规律。
　　在理论、治法的变化和天体气候变化之间有什么复杂的关联？中医学“人定应天”之中究竟有什么样的秘密？其中细致的工作，需要一批人，甚至是一代人，需要多学科的学者共同攻关，说明其中的机理。本文旨在抛砖引玉。
　　本文资料整理自《中医各家学说》（高等中医院校教学参考丛书）1992年8月第1版704页

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银屑病广汗法治疗答疑（15）
陪着患者学“出汗”
　　在笔者的接治过程中，患者是治疗的主体，医生不仅是提供药物的，更主要的任务是教练——教患者“自疗”的方法、技巧，陪着银屑病患者学会广汗法，学会让身体健康地出汗，慢慢走向健康。
　　不知什么时候开始，很多患者有了这样的认识：找医生就是去开药，或者是去扎针，去按摩，还有去检查。总之，去找医生只是去被动地接受点检查或者治疗，而不是说主动地学点什么，或者在自己调整身体的时候出现了难点需要请教。
　　在笔者的治疗过程中，患者是治疗的主体，医生不仅是提供药物的，更主要的任务是教练——提供患者“自疗”的方法、技巧，陪着银屑病患者学会广汗法，学会让身体健康地出汗，就慢慢走向健康。
　　有些人觉得“自疗”的方法、技巧，看看相关的书籍和文璋，就可以学到。笔者认为，专门找懂广汗法的医生去指导、去训练效果会更好，因为书和视频只提供了一些基础知识和大的原则，实践中一些具体的细节和出现一些问题的解决方法还是要有好的医生、好的教练来指导，才更快捷，也避免走弯路。
　　医生不仅是开药的，更应该是教你走向健康生活的教练。当然，这里患者的配合治疗与锻炼，以及注意生活细节也很重要。要医生和患者、学员和教练积极配合，效果才更好。
　　那么，药物在这个过程中起的是什么作用呢？
　　药物是在“自疗”不能治愈疾病的时候，在“自疗”的基础上，增加的帮助身体变通的力量。也就是说，如果通过学习，“自疗”足可以治病的话，就不必用药物。
　　古代有医家说“治病当论药攻，养生当论食补”。笔者这样理解，在广汗法治疗体系里，用猛烈攻邪的药物越少、越集中越好，但是平和的、调整身体的药物可以吃得时间长一点，医生需要陪着患者到学会完全“自疗”的时候，才可以放手，让患者自己去完成“根治不复发”的最终任务。

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理法与临床系列之（26）
“自”欲解时才用药
　　《伤寒论》第54条“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者……先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”第233条“阳明病，自汗出……小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。”
　　这两条表面上看没有多少关联，但一个“自”字让这两条有了内在的联系。
　　“病人脏无他病”，为什么会“时发热自汗出”呢？因为其“表通道系统”有问题，身体有恢复正常的可能，有“欲解”的愿望，但实际的结果是欲解而未解。需要在机体欲解时之前用桂枝汤帮忙。
　　患者“津液内竭”，为什么会“自欲大便”呢？因为，虽然其“里通道系统”有问题，但身体有恢复正常的可能，有“欲解”的愿望，但是实际的结果是不导则不能通。需要在机体欲解之时“导而通之”。
　　在人体将要发动攻势的时候去帮助它，这时候用药才会“顺势而为”，事半功倍。解读54条，笔者想用一则医案来加深印象：
　　贺某，男，8岁，1965年10月23日初诊。感冒发热1周。患者每日上午11点半出现发热（T38℃左右）汗出，至夜12点后烧自退，饮食精神好，大便隔一二日一行，余无不适。查：舌苔白润，脉虚数。
　　与桂枝汤：桂枝9克，白芍9克，生姜9克，大枣4枚，炙甘草6克。服药时间应该为“先其时发汗则愈”，大概是在发热前2小时服药。
　　药服2剂，上午已无发热，下午1点后尚有低热（T37.2℃～37.5℃），舌苔薄黄，脉尚稍数，与桂枝汤合小柴胡汤加生石膏3剂，诸症解。
　　此案见于《中国百年百名中医临床家·胡希恕》。对于54条“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者……先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”做了形象说明。
　　这里笔者想提出的问题是：“每日上午11点半出现发热汗出，至夜12点后烧自退……大便隔一二日一行”，从《伤寒论》六病“欲解时”来考虑，是否涉及太阳病和阳明病两个系统的“欲解时”；症状上有定时“发热汗出”，还有“大便隔一二日一行”，也是太阳和阳明的问题都涉及。如果首诊的时候就桂枝汤和白虎汤同时应用的话，会怎样呢？有没有可能一诊而愈呢？
　　解读233条，可以参考柯韵伯和李培生的注疏：
　　柯韵伯注：本自汗，更发汗，则上焦之液已外竭，小便自利，则下焦之液又内竭。胃中津液两竭，大便之硬可知。虽硬而小便自利，是内实而非内热矣。盖阳明之实，不患在燥而患在热。此内既无热，只须外润其燥耳。连用三“自”字，见胃实而无变证者，当任其自然，而不可妄治。……于欲大便时，因其而利导之；不欲便者，宜静以俟之矣。此何以故？盖胃家实，固是病根，亦是其人命根。禁攻其实者，先虑其虚耳。
　　李培生疏：阳明病，大便硬，有胃热结实者，有津液内竭者。此因阳明病更发汗，小便自利，促使津液内竭，肠道燥粪乏液以润导下行，因而大便结硬。此与胃热燥实之承气证不同，故以“不可攻之”为戒。津液内竭，大便硬结，一般当用润下通便法。若燥粪结于结肠下端，欲出而不得出，须自欲大便，可因势利导，使用导下法。本条蜜煎方，是润燥通便法；土瓜根方，是利气通便法；猪胆汁方，是清热导便法。可根据证情而选择施用。
　　《伤寒论》中用“自”之处甚多，其中有“欲解”之意者也不少。笔者在此抛砖引玉，期待更多同道来共同探讨此问题，让《伤寒论》中自愈之理慢慢浮出水面。

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银屑病广汗法治疗答疑（16）
孩子发烧或可减轻银屑病
　　摘要：从表面上看，“发烧或上呼吸道感染会引起银屑病的复发或加重”，但从机理上分析，是针对发烧或上呼吸道感染的“误治”导致了这一结果。笔者经观察、分析后得出的阶段性结论是：发烧或上呼吸道感染可减轻银屑病，或者说可以让银屑病动起来，变得容易治疗。　　
　　孩子发烧怎么办？这个问题似乎很不成问题——赶紧去看啊！关键问题是：你就那么相信给你看病的医生、相信当前医学的正确性吗？
　　笔者的建议是：3岁以上的孩子，如果之前没有高热惊厥过，不妨先观察观察。超过38.5度，甚至超过39.5度时，再做应急处理不迟。
　　有时，急急忙忙地所谓对症处理，对身体的长远健康不利。
　　我们需要慢慢建立起一个观念：会发烧的孩子身体才壮。同时，发烧可以提高身体的免疫力。当然，前提是发烧的程度不要超过身体的警戒线，不要造成对身体的急性损伤。
　　多数家长怕孩子发烧，特别是患过银屑病的孩子或正在患银屑病的孩子。因为很多书籍和文章里明确写到：发烧或上呼吸道感染会引起银屑病的复发或加重。
　　但是笔者经观察、分析后得出的阶段性结论是：发烧或上呼吸道感染可以减轻银屑病，或者说可以让银屑病动起来，变得容易治疗（观察范围为3岁以上的患者）
　　那为什么大家会有“发烧或上呼吸道感染会引起银屑病的复发或加重”的看法 呢？
　　因为目前的实际状况是，只要有发烧或上呼吸道感染，都会去治疗，而治疗用的几乎全是清热解毒或消炎退热药。从表面上看，“发烧或上呼吸道感染会引起银屑病的复发或加重”，但从机理上分析，是针对发烧或上呼吸道感染的“误治”导致了这一结果。
　　这就提示我们，在感冒或上呼吸道感染时，如果没有把握治对，不如不去治疗。
　　然而，发烧的时候敢不治吗？纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。以下文字出自一个患儿母亲之笔，在发烧不乱治后孩子身体渐渐变得强壮，他的母亲有感而发，供大家参考：
　　“……现在孩子身体比以前强壮多了。就诊期间发烧3次后，现在即使天气变化，孩子也很少感冒咳嗽。
　　儿子今年9岁，2011年初，他在感冒后身上开始出小红疙瘩，确诊后，在当地人民医院治疗，服用过复方氨钛素片、复方青黛丸、维生素口服液等，外用卡泊三醇。2013年4月，孩子突然全身大面积出现红疙瘩，头发、耳孔里面都是。经过3个多月的治疗，却越治越重，作为家长，我心里特别焦急，但是没有办法。后来，在网上看到张大夫的视频，又买了书，看完后就下定决心带孩子去太原治疗。两个月以后，身上已经没有疙瘩了。
　　孩子在治疗期间，于夏天发烧一次，冬天发烧两次。其中，夏天烧到38.5℃，4天后自己恢复了正常体温，期间一直喝开水、晒太阳。冬天第一次发烧，温度达到39.3℃，我整夜没睡给他物理退烧，连着3个晚上都是39℃以上，第4天流了鼻血，晚上体温完全恢复正常。
　　孩子从小体质不好，温度稍有变化就会感冒发烧咳嗽，每次都是吃退烧药、严重时输液，这是第一次完全没用药而自己退烧的。经过这次以后，冬天的第2次发烧我就不怕了。孩子现在身体状态非常好，饭量比以前增加，抵抗力也明显增强。过年期间，天气忽冷忽热，我却不像以前那样担心他的身体了。”

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理法与临床系列之（27）
学“伤寒”不可重方轻理
　　在当今中医界有一种误解：学经方就是学伤寒。这是一个误区。
　　《伤寒论》是我国第一部理法方药完善，理论联系实际的经典著作。它从病因、病机、治疗等角度对疾病的辨治规律做了系统论述。
　　应该说，《伤寒论》里句句有理。但作为一部临床著作，书中并没有坐下来四平八稳地铺张开讲理，而是把理融入到法、方、药之中。
　　如阳明属土肯定是在讲理；六病的欲解时肯定是在讲“人定应天”之理；疾病规律的传变日数，肯定是在讲理；论述“阴阳自和”、津液、阳气等肯定是在讲理；在表、在里之辨肯定是在讲理；论中经常出现的“以……故也”之类的句式肯定是在讲理……
　　理、法、方、药，理当为先。在《伤寒论》的学习中，“无理寸步难行”，不讲理是无法读懂《伤寒论》的。
　　讲理自然是难的。因为需要医者对天地人的揣摩，对阴阳的体悟，对五行的思辨；还需要还原仲景时代的学术背景，要把自己的思想穿越到仲景时代，才可以读懂仲景的文字。
　　于是，有很多学者避难就易，提出“方”是《伤寒论》学习的核心，并且为了给自己一个心安理得的理由，颠倒黑白地说，《伤寒论》本就是一部方书，不谈理。
　　客观地说，从方入手和从理入手，都只是学习中医的一种门径。
　　从方入手，属于从易到难。了解一些方之后藉此入门，对于制方之理，人体生理病理都要有个系统认识，才可从临床匠进化为临床家。从理入手，属于从难到易，对于理有系统的认识之后，需要把泛泛的理论落实于临床，使理论不至于流于空谈，才可让理论指导临床而成为实干家。
　　在实际的学习中，大家多属于混合型，既学方又学理，慢慢让理法方药去融会贯通，但这个时候需要让自己思路清晰，需要正确定位《伤寒论》的学习和经方的学习。
　　首先不可认为学经方就是学习《伤寒论》。学习经方而不顾及《伤寒论》中对于理及疾病规律的认识，容易流于方与症的肤浅对应，变成“执方欲加”者，用几首熟悉的方子来来回回去碰。
　　其次需要明白，中医所讲求的辨证论治，是辨证在前论治在后。而且，准确辨证是精细论治的前提，如要通过学习《伤寒论》学到准确辨证，唯有重视《伤寒论》中的机理、规律一途。
　　笔者读过一些日本医家用经方的医案，一言以蔽之，就是“执方欲加”，就是以病在试方。
　　浅则浅矣，容易让中医后学试用偶中，有容易上手的感觉。但中医学问真是能速成的吗？
　　道无术不行，术无道不远！
　　方药的使用，如流于一种技术的推广、交流，而不涉及人体机理的探求，再“热”也无法稳定、持久。
　　历史上，局方（经验方，规范后在当时也可以称为经典方）虽在宋元盛行，但终究被金元四大家淘汰。
　　然而今日，历史的闹剧正在上演其翻版，作为中医人，身处在当代“理与方”的交争中，应该警醒。

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银屑病广汗法治疗答疑（17）
“不药而愈”病例
　　看病时，银屑病患者对医生和药充满了期望，总觉得治病就得靠药，吃上药就该“有效”，有没有效果，效果好不好都是医生的事情，自己只负责买药吃药，其他都是医生的问题。
　　而广汗法治疗体系强调：患者懂得越多，医生治得越好；患者到最后能成为自己的医生，才能最终根治；医生不仅是开药的，更是教会患者健康生活的教练……
　　这些内容，有些医生和患者听起来会比较抽象。为了更好地说明广汗法治疗体系的这些理念，下面讲一个根本没有用过药物而最终获得治愈的病例。
　　患者女，39岁，河南焦作人。急性发病，没有过多地用药，从“好大夫在线”找到我，打了电话咨询，知道一些方法后，自己努力，最终获得了好的结果。
　　2014年1月14日，接到一个电话咨询，患者满心焦虑地告诉我：她一个多月前发烧，咽痛后初次发病，输了10天青霉素加血栓通，后进行光疗治疗7次，另吃有消银颗粒和在中医那开的中药（克银1号加大黄、栀子、生石膏等），已吃6剂，皮疹全身都有，四肢多。
　　经判断是感冒误治引起的急性点滴型银屑病，疾病来势汹汹，患者急于就诊，笔者电话中回复大意为：不要着急，停用所要内服外用药物4周后才能来看。要积极地关注“正常的出汗”，特别是胳膊外侧和小腿前面。
　　过了40天。2014年2月24日患者反馈：皮损全部消失，只有大腿外侧留有一些黑斑，可能是色素黑斑，其他地方看不出来，仍抹橄榄油。
　　之后患者把她的患病及自愈经历写了出来：1月14日电话咨询了张英栋医生，当时我发病1个月，正在做光疗和吃中药。张英栋让我停掉治疗，一个月后再面诊不迟，于是我听从医嘱。一个月后，到2月16日，我身上的疹子全部消失了，于是就不急着去太原了。……停药后我感觉特别轻松，不用两天去人民医院做一次光疗，三天去中医院开一次中药，我也不怎么去想得病这个事，就是根据张英栋书中所说泡泡澡，运动一下出出汗，但是没随便吃东西。虽然到现在没亲见大夫……但他的理念和书中所写让我受益很多，我要坚持下去以防复发。
　　在这个病例中，可以看出，信念、情绪、泡浴、运动、饮食等方面，加上急性起病、泛发和点滴型的发病特点，这些都为“不治而愈”提供了基础。
　　从这个病例中也许我们可以得出这样的结论：药物重要，自己对于疾病和健康的态度、认知和行动更重要。

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理法与临床系列之（28）
“真武汤泻”实为去腐秽

临床中，又一个患者服用真武汤后出现腹泻。

　　笔者问：大便一日几次？患者答：四五次。再问：难受否？答：大便之前略有不适，大便后没有不适。笔者嘱：继续吃药，没有问题。患者疑，问：我身体很虚，原来不拉，现在拉起来了，不是会更虚吗……

　　如果患者能了解《伤寒论》278条所讲的道理，就不会担心了。

　　条文讲：“……太阴……至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”

　　首先是辨症状。此患者舌体胖大而嫩，苔薄，齿痕满布，舌下淡、瘀明显。舌体为本，舌苔及舌下为标，此患者舌质淡胖，可以考虑病在太阴或少阴。其余的慢性虚弱状态、怕冷、面色晦暗等都与舌象不冲突；脉象没有特别明显的问题。

　　接下来论治。笔者的经验是见到这种淡胖而嫩的舌，可以考虑真武汤，温阳化阴，并且最初的处理多是原方小剂量单用真武汤（《伤寒论》原文叫“少与”），不做加减。

　　处方如下：制附子15克，生白术12克，茯苓18克，赤芍18克，生姜18克。嘱久煎150分钟，煎1次分2、3次服用，不得隔夜。

　　接下来是反馈，就是本文开头的内容。

　　最后是解释。中医讲的阴证，就是身体的脏气衰弱状态。正气不足，“垃圾”就会大量地囤积在人体之内，导致身体的种种不通。治疗如果只是理气活血，可以短暂地改善症状，因为只治流不知源——单疏通消除身体的“垃圾”，却不鼓舞人体的正气，于是只要停药，就会恢复原状。

　　笔者的治疗是“治病求于本”，鼓舞人体的正气，让身体自己发动起来去识别“垃圾”，排除“垃圾”，这个过程的特点是虽然下利，但是不难受，刚开始次数多，慢慢次数会自动减少，最后会自动回复正常的大便——比腹泻之前要正常。

　　这应该就是仲景所说“脾家实腐秽当去”的临床应用。仲景描述的症状表现为“虽暴烦下利，日十余行，必自止”，讲的是太阴病的自愈过程，是人体内“好大夫”的施治过程。笔者学习人体的自愈过程，在治疗典型阴证时用真武汤，以及理中汤（党参、生白术、茯苓、甘草各50克）等方时，预先会告诉患者可能会腹泻，只要不难受，就继续服药，不要惊疑。但是下利的时候，患者还是会着急，于是就出现了本文开头的对话，而这样的情况会时常上演。

　　总之，用方还需求理——人体之理、疾病之理和组方之理。不识理，如果出现这些貌似“大泻不止的症状”，我们还能“泻”不更方吗？

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银屑病广汗法治疗答疑(18)
皮损变红是病情加重吗？

    ●红，一般都是“人体的反侵略能力在恢复和加强”的外在表现。认识到这点，患者便可以少些焦虑。

    ●广汗法治疗体系已充分认识到皮损变化对患者心理的不良影响，于是我们一直提倡综合疗法——既要快速减轻，还要最终变好。方向一定要正确，而让皮损减轻的技巧也一定要使用，争取让患者在更宽松愉悦的环境中接受由不健康向健康转变的过程。

    有患者问：“皮损变红代表什么，色红表示血中有热吗？治疗过程中总是不断地出新的皮损，这是变好的表现还是变坏的表现？为什么总出新皮损呢？小的、红的皮损层出不穷意味着什么？是治疗中必然要经历的过程呢，还是药不对证呢？”

    在一连串的提问中，我们能体会到患者的焦灼。患者的情绪是可以理解的，但回答这个问题前，我要反问一句：“你期望的治疗目标是什么？是减轻？还是治好？”

    如果是把银屑病当作病来看待，以皮损消失或者减轻为目标，那么似乎皮损变红是不好的，皮肤变红了，西医认为是处于进行期，这在西医看来是不好的表现。

    但是，如果是把银屑病当作人体出现的问题来看待，将治疗的目标定位于人体健康的恢复和保持的话，我们可以认为变红不一定是不好的，进行期同样不一定是不好的。（不仅变红，新的、小的皮损出现，但同时旧的、厚的皮损在减少，也是正气恢复、散“冰”的一种表现。）

    能够“进行期”，说明人体的正气或者说免疫能力对目前的“病态”有改变的愿望和能力。打个比方，侵略者占领了我们的国土，如果不抵抗，则表面上看起来相安无事，实际上是自身反侵略能力的衰败；而如果积极抵抗——中医叫“正邪交争”——表面看起来是症状变化剧烈，从机体里面看正好是反侵略能力在恢复和增强。

    人体的反侵略能力在恢复和加强，这对于长远的健康来讲，是好还是不好呢？这是显而易见的。所以患者不要只看表面现象，要透过现象看本质。一般来讲，正确的治疗会采取辛温解表、温通血脉、调和营卫、疏理气机、补脾益肾、补气养血等方法来恢复患者的“正常出汗”功能。从临床上看，银屑病的核心病机是腠理失司，局部玄府郁闭，导致这些结果的原因是人体整体的气血阴阳失调，所以单看病不行，必须着眼于人的整体、放眼于患者的长远健康，才能获得真正的治愈、以至于根治。

    红，进行期，一般都是“人体的反侵略能力在恢复和加强”的外在表现。认识到这点，患者便可以少些焦虑。

    还有一点需要注意：单纯从红来讲，并不能准确判断是变好、还是变坏，需要综合其他表现来做出判断，具体到皮损，简单地讲，需要综合“红痒新小烦”几点一起来进行判断。我们在这里可以明确告诉大家的是：不要一出现皮损色红，就简单地认为是不好。

    也有聪明的患者会追问：“如果我们期望的目标是既能治好、又能皮损减轻呢？能做到吗？”

    这也是能做到的。用广汗法的术语来讲就是“既求长效，又求速效，在保证长效的基础上求速效”。广汗法治疗体系已充分认识到皮损的变化对于患者心理的不良影响，于是我们一直提的是综合疗法——既要快速减轻，还要最终变好。方向一定要正确，而让皮损减轻的技巧也一定要使用，要争取让患者在更宽松愉悦的环境中接受由不健康向健康转变的过程。在治疗中患者的情绪也要照顾，口服药物的方向是决定长远的，不能丝毫马虎。但是中药外用、外洗，适当配合一点西药外用，让皮损减轻是不难的。治疗的本质始终是一个不断权衡利弊的过程，我们医生要做的是对于患者整体利益最大，长期效果最好，而不在局部的战术上纠结，这一点也很重要。

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银屑病广汗法治疗答疑(19)
可晒，但不必裸晒

——也谈“三亚裸晒”事件

    有患者反映：“三亚裸晒”事件媒体持续报道，其中有这样大致相同的描述：“银屑病……病因不明，无从根治，只能缓解，医学上认为，适当日晒能缓解该病……银屑病患者如此描述他们的症状：干燥后皮肤会撕裂流血，隐私部位长时间不晒，寸步难行。”那么，果真如此吗，“三亚裸晒”有效的机理如何？这个事件究竟是道德问题，还是技术问题？如何合理疏导，而不是粗暴禁止？

    笔者对“三亚裸晒”的一些细节分析如下：

    首先，报道中“医学上认为”中的“医学”不是医学的全部。中医学认为银屑病病因明确，病机清晰，治疗方法系统，可以根治。这和媒体所说的“医学”认为的银屑病无从根治，从而给患者带来的绝望和无助是不同的。银屑病作为一种典型的心身疾病，病情随情绪波动很大，绝望和无助对患者的影响是巨大的。中医学客观地提出本病的病因为出汗功能异常，只要恢复正常出汗就能治愈，只要保持正常出汗就能根治，这些验之临床有效的科学论述，为患者提供了信念上的支撑，也有利于患者的向愈。

    其次，“三亚……日晒能缓解该病”，这句话确实包含了银屑病治疗的科学道理。“裸晒”是有利于银屑病的治疗的，因为一是精神上的放松；二是帮助身体变通合适的温度；三是改变皮肤的干燥，保持合适的湿度。这些都与笔者提出的“广汗法”和“温润自然疗法”的宗旨相吻合。“三亚……日晒能缓解该病”就是《银屑病经方治疗心法》一书中提出的天疗、地疗，以及心疗。“日晒能缓解该病”恰好验证了笔者银屑病治疗理论的正确。

    再次，“干燥后皮肤会撕裂流血，隐私部位长时间不晒，寸步难行”，这种说法是不符合实际情况的。笔者治疗了大量的银屑病患者，隐私部位患病的也不少，其实际情况远没有描述得那么恐怖。如果干燥导致撕裂，最直接的方法是抹油（笔者从安全有效的角度出发，推荐患者外涂可食用的橄榄油，一天可以用到10~20次，涂油以不干燥为度），而不是日晒，越晒越干。非要去晒隐私部位，应该说是患者的一种不正常心理使然，而不是治疗本病所必须的。

    综上所述，精神放松，以及阳光、海滩带来的身心“温润”对于银屑病康复是有利的，而“裸晒”则完全没有必要。如果患者都明白了“三亚裸晒”缓解本病的机理及日晒的正确方法，明白了这个事件的核心是技术问题，而不是道德问题，则“裸晒”便可以不禁自止了。

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理法与临床系列之（29）
学习“少与” 思考“多与”

    “中医开方是开格局、开方向的”，“中医是用气味来治病的”……诸如此类的言论看起来很“中医”，也对当世的中医西化风气起到了一定的纠偏作用。但笔者以为,在纠偏的同时又制造了新的偏，让后学者更多地关注了药物的配伍和比例（剂量比），而忽视了对于单方的药量和单味药剂量的关注。后学者会误认为：“既然剂量大小都一样治病，只要比例、格局对了就可以，那用大方就不如用小方节省药材。”

    打个通俗的比方：有人看到十个馒头配十盘肉，能让人吃得很饱，但觉得浪费；于是提倡一个馒头配一盘肉，说比例一样，格局一样，方向一样，这样吃了也能饱。

    但问题是这样吃了都能饱吗？

    对于已经吃了很久“十个馒头配十盘肉”，撑坏了的人来讲，短时间这样“少与”，肯定是对的。对于饿了很久，怕吃多了脾胃接受不了的人来讲，“少与”也是对的。但是，对于胃口正常，要做很多工作的人来讲，把“一个馒头配一盘肉”作为常规，肯定是不对的，也许会形成老吃老饿，到最后吃得更多、更浪费的局面。如日本汉方多用小剂量，不复杂的病也吃三、五个月的情况需要我们引以为鉴，急病重病小剂量怕会有错失良机之憾。

    对于多数人来讲，也许三个馒头配三盘肉，或者三个馒头配一盘青菜才是正确的、适当的，过多、过少都是浪费。矫枉是需要的，但是原则一定是“执中以纠偏”，否则会带来新的偏颇，也影响自身思维的中正。

    上个比方讲了配伍的道理，和绝对剂量大小需要适度的问题，下面想举《伤寒论》中“少与”和“多与”的实例，希望引起大家的思考。

    《伤寒论》中明确提到“少与”的地方有6条，可以分为两组。

    一组为29条“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”；209条“恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤”；251“以小承气汤，少少与，微和之，令小安”。另一组为71条“欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”；244条“渴欲饮水，少少与之”；329条“渴欲饮水者，少少与之愈”。

    前一组讲的是“承气”类的少与，后一组讲的是“水”的少与。为什么要“少与”呢？两组的头一条提到了一个相同的词，“胃气”，也许这就是标准答案。

    笔者忽然想到，按目前的观念，大家要一天喝够多少水，这个标准里并不太考虑人的差异。如果将某些营养学的原则和《伤寒论》对于“渴欲饮水”很多时候要“少与”的原则来对比，就可以看出，哪个是在粗暴地强加于人体，哪个是为了恢复人体的自然机能。

    与“少与”相对的，应该是“多与”或者“正常与”。

    29条后，调胃承气汤的用法是“以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸。少少温服之。”207条后，调胃承气汤的用法是“以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒消，更上微火一二沸。温顿服之，以调胃气。”

    相对于少少温服之“少与”，一升温顿服之就是“多与”。剂量的多少，应该都是相对的。用得恰合人体当时的需要，才是正确的。

    学得规矩，是对的；知道变化，才是更对的；知道规矩和变化的“所以然”，才是应该的。

    《伤寒论》中有规矩（如桂枝汤的剂量比应该是严谨的）；《伤寒论》中也有变化（如桂枝汤有加桂去桂加芍去芍，以及其他的变化）；《伤寒论》中更多是举例，不学会例题就天马行空是狂妄，学会例题而不敢变化是胶柱鼓瑟。

    《伤寒论》中是为理举例，绝非临症全书。仲景明言：“未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣”。仲景对于后学的要求是“见病知源”。仲景告诉后学，如何学习《伤寒论》，是根据他“所集”，去“思”。

    学，思，用。互相促进。

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理法与临床系列之（30）
学经方须探究其规范
——从小柴胡古今剂量差异说起
数年前，笔者在所著的《银屑病经方治疗心法》中编撰了“柴胡类方歌括”如下：
   小柴八两少阳凭，枣十二枚夏半升，
   三两姜参芩与草，去渣重煎显奇能。
   七变渴咳热烦胸，痛悸去芩胁痞硬，
   腹痛芍三悸四苓，除枣四牡治痞硬。
   去夏四两五人参，治渴四两瓜蒌根，
   咳除生姜枣与参，二干姜暖味半升，
   两去芩夏三去参，外有微热三桂成，
   萎实一枚除夏参，主治不呕并烦胸。
   大柴芍三去草参，加枳四枚或二军。
   柴胡姜桂八二三，蒌四芩三二牡甘。
   柴胡桂枝桂半用，柴芩夏参四味轻。
   柴加龙牡先去甘，小柴半量宣郁阳，
   两半龙牡铅桂苓，二军后入三焦畅。
   柴胡加芒硝二两，柴胡证解三一量。
   去滓再煎生甘半，三泻三柴八两旋。
   从这篇方歌括里，我们可以轻易地发现：经方有严格的剂量比例和严谨的使用剂量。柴胡桂枝汤和柴胡加龙骨牡蛎汤，两方几乎照搬了小柴胡汤的药物，但剂量是取了小柴胡汤原方的二分之一；柴胡加芒硝汤用了小柴胡汤原方的三分之一量。
   可见，剂量的取用何其严格！
   作为经典的规范，经方在剂量比上规范严格，在剂量上也是有严格要求的。
   如《伤寒论》中的柴胡类方多用柴胡8两，后世多用柴胡8钱，到现今多用柴胡8克左右，这样应用所起到的作用能一样吗？笔者认为，如果非要以当今8克柴胡的“伪小柴胡汤”，去揣摩汉代8两柴胡的“真小柴胡汤”的作用，无异于“以小人之心度君子之腹”（类比不够严谨，但可说明道理）。
   笔者重新关注小柴胡汤的剂量，特别是小柴胡汤的小剂量使用，缘于对《伤寒论》中承气类方“少与”的关注。关注“少与”，进而注意到《伤寒论》时代对于剂量使用的严格性，同时发现了《伤寒论》中小柴胡汤 “少与”的问题。
   目前，汉代的8两为当今的多少克，学界还有争议；但无论如何都不会是当今的8克左右。
   在此提出小柴胡汤原剂量使用和“少与”的区别，目的只是为了强调《伤寒论》中剂量使用的严谨。同时，提请当今喜用经方者注意，经常我们用小柴胡汤——即使关注到剂量比的问题——也还不是真正的小柴胡汤，绝大多数情况下剂量是不会用足汉朝的剂量的。
   笔者按1两等于15克折算使用过小柴胡汤，柴胡用120克，其他均按1两15克折算，姜半夏算作2.5两。这样使用，首先是安全的，其次是有效的，但这样使用时，笔者多仅开1剂（煎服法遵从“去滓再煎”，分3次温服），务求“中病即止”。这与柴胡小剂量长期使用的方法是完全不同的。
   每种使用的方法都会有经验留给后人参考，不必厚此薄彼。我们需要注意的是，前人的经验究竟是用哪种剂量比、哪种剂量、哪种用法得来的，这样才可以学得像，之后才可能由形似渐渐靠近神似。
    经方应用中，除了“少与”，还有“多与”，其中都有规范。《伤寒论》只是为中医之理举例，就出现了如此多的规范，这些都需要后学者注意、探究。没有规矩，不成方圆，希望学习经方与《伤寒论》者谨记。

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银屑病广汗法治疗答疑(20)
皮损发痒，是加重还是减轻？

看到患者提出的一个很有代表性的问题：“痒是由什么原因引起的，是有热、有风、还是燥呢？痒和红一起出现意味着什么？其背后的病理机制是什么？在疾病治疗过程中，出现皮损发红、发痒，是向愈呢，还是治不对症呢？”

    回答这个问题之前，先和大家说一个真实的案例，一个女性患者，病史十多年，刚开始是找了几个惯用清热凉血方法的老医生看，治疗后最明显的反应就是胃难受，身上冷，对于皮损有效，但是自觉身体不断变差，经常疲劳，很容易感冒，但是不会发烧。后来患者慢慢觉得这种治疗思路不对，就换了个专家。这个医生改用温热法，吃了两年中药，身体整体在变好，但是皮损变化很小，大块的皮损都死死地趴在皮肤上不见动静。

    患者后来找到我，用广汗法来调整，以“正常出汗”为目标，用了很多温热的方，如真武汤、桂枝茯苓丸、吴茱萸汤等等，一些温通的药物用到较大的量，如吴茱萸用到70克以上，桂枝用到90克以上。有同道问：病人能承受吗？我认为，中医讲“有病则病挡之”，身体受药邪之偏已久，不用大量，难以纠偏，张锡纯讲过“药以胜病为能”。

    经过一段时间治疗，患者整体和皮损都在变好，但是皮损变化不大。患者舌质胖大而暗，皮损也在不断变红、变小，但是变化太慢。这其实是身体在蓄积能量，等待量变到质变的那个转折点。次年冬天，患者出现剧痒1个月左右（平素是几乎不痒的），痒到影响睡眠。这个过程中，患者整体状态很好，舌质变得红润，齿痕在明显减轻，这是个由痒领衔的“由阴转阳”的过程。《内经》讲“谨熟阴阳，勿与众某”，“察色按脉，先别阴阳”，在整体状态变好的同时，出现痒一定是变阳的好现象。痒是气血半通不通、欲通未通的中间状态。等到都长好了，都通了，就又不痒了。

    上诉病例中，作为医生是不应该阻止这个痒的过程的。痒结束后，患者身上大块皮损消退三分之二以上。后来患者经常说的一句话是：“我什么时候能再痒一段呢？”痒的时候很难受，但痒之后的效果（整体和皮损两方面的效果）太明显了，因此，她期待着“痒并快乐着”的过程能早日再来，以扫除残余。

    看了这个案例，大家可能会认为：听你这么讲，那皮损发痒一定是好的，也不全是这样。

    看另一个案例：一个女性患者，银屑病病史6~7年，身上都是大块的皮损，说从起病开始，瘙痒就在不断的加重，并且伴发着瘙痒的是，皮损在不断地增厚、变大。通过综合判断，我们认为，这对于人体整体和皮肤都是不利的，于是制订了养血润燥、温通散结、疏风止痒的大法，患者后来反馈，痒慢慢减轻，皮损也在慢慢变薄、变散。

    从以上正反两个案例可知：对于皮损发痒不能简单地判断是好是坏，还要根据身体的整体状态和皮损变化来判断。

    综上所述：痒是介于通和不通之间的中间状态。痒可能“是向愈”，也可能是“治不对症”而加重的表现。出现痒的时候，我们需要综合而动态地判断它，主要是看精神等整体情况如何，以及皮损是在变薄变散，还是变厚变聚。如果患者曾处于完全不通的状态，那么皮损发痒是进了一步，可以判断是阳，是往向愈的方向走。但如果患者是从完全通达的不痛不痒状态，发展变化为皮损发痒，则不可误认为是阳，误认为是疾病向好的表现。

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银屑病广汗法治疗答疑(21)
广汗法之三联服法

   对于脾胃尚可以及不是纯实证的人，用一些攻坚散结的方药时，要达到一鼓作气、直达病灶、迅速扭转病势的目的，用一些非常的服用方法，常可事半功倍。笔者将这种服法总结为“广汗三联服法”，要点即为“捂、酒、顿”的结合。

    有患者微信平台提问：“最近一周我喝药时，您说是用三联服法，要捂、酒、顿结合，没全懂，门诊病人太多也没时间多问，现在着急服药，请您详细解释一下三联服法，谢谢！”

    对于脾胃尚可以及不是纯实证的人，用一些攻坚散结的方药时，要达到一鼓作气、直达病灶、迅速扭转病势的目的，用一些非常的服用方法，常可事半功倍。笔者将这种服法总结为“广汗三联服法”，要点即为“捂、酒、顿”三个字，详解如下：

    要点一：捂

    “捂”就是“哪里不通捂哪里”。广汗法治疗体系认为：正常出汗是肌表通达的外在标志。肌肤会出汗就是通，不会出汗就是不通，如果是局限的地方不出汗，就“哪里不通捂哪里”；如果是很多地方不通，不出汗，就需要捂不通的根源——小腿。这点中要特别强调的是，无论头面部是否不通，都是不能捂的。捂的部位多是四肢，最多是小腿。

    要点二：酒

    “酒”指喝温酒（只能喝白酒，其他的黄酒、红酒、啤酒都不可以）。温酒之温，是不凉不热、喝起来很舒服的意思。而喝温酒的量，也是不多不少，希望达到身体舒适、温热的目的。广汗法的精髓，就是要恢复自然状态——舒适而健康。不凉不热、不多不少都在强调着中医之“中”的内涵。如果是儿童或者不喜饮酒、酒后不适的患者，可以不喝，或者少量地试着服。一切以温和、舒适为准。

    要点三：顿

    中药汤剂一般的服法是“分温再服”和“分温三服”——即温热着服用，一日两次或者三次喝。顿服与此不同，意为一顿把一天的药都服下。“广汗法之三联服法”中的顿，有特殊的含义，不是一口气喝完药，而是一天服药一次，一小时左右喝完即可。用到“广汗法之三联服法”的时候，药量多数情况下较多，我院的免煎颗粒是一剂药装4袋，这个时候千万不可把四袋冲到一起——那样会太浓，不利于药物通散。正确做法是，先冲一袋，隔10分钟再冲服另一袋，一小时左右喝完即可。“顿”指连续喝完一剂，而不是一口气喝完之意。

    “广汗法之三联服法”还有三点需要注意：一是饭前服还是饭后；二是关于吐的问题；三是“捂、酒、顿”三者的顺序。

    饭前饭后，要看药物的性质和患者的耐受性。如果药物比较刺激、或者服药后患者反应比较剧烈的，建议两顿饭之间服，也就是饭前或者饭后两小时的时候。

    服药后会吐，是因人而异的问题。首先要明白，“吐法”是中医八法中的第二法，只要吐后精神好，没有其他不适，则吐是对于人体有利的。但药物都吐了，也有点过，这个度如何把握呢？一般讲，如果开了3剂，可以吐1剂，吐要在喝上后，忍上一会儿再吐，难受得很，想吐却又吐不出来，可以用食指探吐。吐法为药物助正气充足、逼邪外出、寻路而逃的攻邪之法，属于《内经》“其在上者因而越之”之法，但现在识者已经不多，总以不伤正气为度，患者有精神不适，应立即停止服用，而医者也需知“不可孟浪”之训。

    “捂、酒、顿”三点的次序应该是：先通过锻炼或者日晒之类先让整个身体热起来，再趁着热势捂（小腿为多），捂上之后，连续服下偏热的汤剂，在服药间隔，酌情喝适量的温酒，这样多可热助药势，药增酒力，一鼓作气，直捣黄龙。

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理法与临床系列之（31）
方不可执，理不可失
   不明方理而取效，便容易“执方”。初用本是对证好方，但是随着时间和人体的变化，最初的“好方”已经不再适合，继续固执使用，便成了“坏方”。
   方是死的（有明确的规范），但用方之理却是圆融的。执方的错误，错不在方，在用方之人，在于对用方之理的漠视。以下举两个例子来说明不当守方时的危害。
   一个例子出现在《王绵之方剂学讲稿》讲四逆散时：
   1961年，在带我校第二期西学中班教学门诊时，有一个慢性肝炎病人陈某某，56岁。这次来不是看肝炎，而是精神抑郁。他说由于长期服柴胡，而且每次服八钱，连服年余后，不仅产生耳鸣还发生了脑鸣。这是因长期服柴胡伤肝阴，以致把相火挑动上来；不仅产生耳鸣，而且头胀头痛，脑鸣，整天头里轰轰响。后来发展到觉得有一股热气从尾椎循后脊梁向上到大椎，后来分散成两股从风池处入脑，这样脑鸣更甚，心里就非常烦，烦得人失控，必须得出去走，但神志很清楚。
   这个病人很典型，说明挑动的相火循着督脉上行，所以我在治疗时首先平肝宁心、滋阴降火，一开始就用了重镇的药，最后情况好转了，肝病也解决了。
   这个案例的问题不在于用柴胡，而在于“长期服柴胡，而且每次服八钱，连服年余……长期服柴胡伤肝阴”。初用柴胡应该是得效了，否则不会继续用，长期用，问题是得效就可以久用吗？
   李东垣曾讲过一句话：“不可以得效之故而久用之”，值得深思。时间在变、人在变、病在变、症在变，为什么方子可以一直不变呢？中医有对病之方吗？关于这些的思考，都应该是理的范畴。笔者经常思考一句话，“无理寸步难行”，这句话应该同样适用于中医的临床实践。
   另一个例子是笔者一个患者的经历：
   80多岁女性，2009年患窦性心动过缓，时有房速，被诊断为“慢快综合症”。夜间最低心率仅每分37次，西医院准备为其安装起搏器。患者偶尔看到《麻黄附子细辛汤加味治疗缓慢性心律失常60例》一文，拿了文章求医。某医按论文上的药物及剂量处方，从2009年9月14日开始服用，只是附子的剂量有所增加，还加了一些无关大局的药。
   3个月后做动态心电图检查，平均心率达到61次每分，最低心率由37次上升到43次，按所参考论文的标准已达显效。该医生视附子为“抗衰老、抗氧化”之品，嘱患者继续服用。继服5个月后，患者开始足底麻木，第6个月出现足背麻木，第7个月感小腿疼痛，第8个月大腿出现疼痛。患者去看神经内科，诊断为“小纤维神经病”。后求治于笔者。
   可叹前医不知“大毒治病，十去其六”的原则。中医治病为纠偏，在纠正的时候却不可创造新的偏，须知“中病即止”。“抗衰老、抗氧化”之现代药理是不能指导中医治疗实践的，如此不明用方之理去执方、不明人体之理去治病，很多情况下会出现“害人”的结果。
   真理跨出一步就是谬论。患者想找的中医师应该是“会用中医思维、中医理论随时指导其临床实践”的医生，与职称、学历无关。
    什么叫中医思维？准确的定义有待探讨，但是“察色按脉，先别阴阳”、“见病知源，治病求本”、“谨和阴阳，以平为期”应该是没有问题的……这些都应该是中医临床的规范。如果再不强调以中医理论指导临床，诸如上述无理“执方”的悲剧会不断地重演。

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理法与临床系列之（32）
桂枝汤发汗不离生姜

   笔者阅读一篇介绍著名伤寒专家陈瑞春先生的文章，看到这样一则医案：“曾治一男性患者，平素易感冒，背部怕冷，脉缓弱，舌苔正常。予桂枝汤原方，服前5剂自觉背部温煦、舒适。继进原方时，因无生姜，只煎其他4味。服后全身发痒，欲汗而不得出。遂停药，次日寻得生姜入药，再服则全身清爽，温煦自如。”

    在陈瑞春所著的《伤寒实践论》第319页，也以《桂枝汤中不可缺生姜》为题介绍了这则医案：“曾治一老教授，因终日畏寒，经常感冒，于某年夏天来诊，自谓背部怕冷，既不能洗冷水，也不能睡凉席。据其脉症，拟桂枝汤原方合玉屏风散，服5剂后身暖如日浴，嘱其再服上方。适逢生姜用完，遂煎无生姜的桂枝汤服。不料，服了没有生姜的枝枝汤，全身瘙痒难忍，且不得汗出，皮下郁郁不畅，十分不舒适。又来与我面商，问有何变故？当即与其测血压，诊脉察舌，听心脏，未见何特殊体征。诸身一如常人，料无妨碍，不必易方，嘱其觅生姜置药中再煎服。当日又进上方一剂，因诸药齐备，药后身痒止，仍如前述，身暖如热浴温煦。病者惊叹不已，生姜一味，居然如此重要，可见中医之奥秘，还真是神秘莫测，博大精深！”

    读了这个医案两个版本的描述，笔者有如下二点思考：

    首先，我们更多看到的是第一个版本，但实际情况应该是第二本版本。这两个版本有什么不同吗？

    第一个版本是“桂枝汤原方”，第二个版本是“桂枝汤原方合玉屏风散”，这是有本质区别的。《伤寒论》中随某一药量的变化方名都会不同，何况如此“大规模”加了一个玉屏风散，如何可以省略呢？

    从药味来讲，可以认为陈瑞春用的更接近桂枝加黄芪汤，这个和桂枝汤是有本质不同的。此案也没有提供具体的用量和用法，这也是我们整理自己的或者前人病案时应该注意的问题。

    笔者认为，前人给后人提供病案，提供的多是研究的原料，是原原本本的事实，无论有意或者无意，省略都是不应该的。

    笔者曾提出学用中医需重视“理法方药量用”6个方面。比如说，你说临床用了一个小柴胡汤，但用的是“柴胡12克，黄芩9克……”，把8比3的原方比例弄成这样了，这还能叫小柴胡汤吗？

    再比如说，用了桂枝汤要发汗（注意这里不是桂枝汤的“和”法应用），但是没有执行温覆等“方后注”中的注意事项，能说你用的是桂枝汤吗？桂枝汤用于发汗，李士懋先生提出辅汗三法(连续服药、啜热粥、温覆)是必须要注意的。陈瑞春用桂枝汤，是否用了“方后注”中的方法，现在已不得而知，但愿今后的整理病案者能避免这种遗憾的发生。

    其次，桂枝汤用于发汗，唯一有开腠作用的就是生姜。陈瑞春文章讲到：桂枝和芍药是血分药，是不会有直接发汗作用的，其作用应该是酿汗源的（大枣和甘草更不可能有发汗的作用），用胡希恕的话讲，桂枝汤主要是“安中增液”的，来源补充起来了，却不能及时疏泄，“全身瘙痒难忍，且不得汗出，皮下郁郁不畅，十分不舒适”是自然的。

    “阳气内蒸而不骤泄”是理想状态，但是“不骤泄”说的是气门要慢慢开、缓缓开，但不能不开。生姜的这点开腠作用，正好能做到微微的“泄”而“不骤泄”：既不是闭、也不是大开，无过、无不及，是为中。

    总之，陈瑞春此案让我们对于桂枝汤方中生姜的作用更加明晰，对于古人制方之理的认识更加接近真理。后人踩在前人的肩膀上努力，同时找到一些问题，不是对于前辈的不敬，恰恰是对于前辈严谨治学态度的继承。

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理法与临床系列之（33）
中医当轻形式重内涵

   在古代，中医是开放的，也就没有“纯中医”的提法。
    讲“纯中医”，似乎是为了和不纯的中医比较。如果一定要从形式上有所划分的话，似乎纯中医，应该是不用现代化学合成药物、不用听诊器、不开化验单的……
    但如果以这样的标准划分，古代的中医似乎也不够纯。胡黄连、番泻叶、安息香、高丽参等药物，在名字上都能明显看出外来的痕迹。如果强调“纯”的话，这些药物在最初进入中国的时候都不能用，到如今也不会成为现代中医笔下名正言顺的中药了。
    与中医讲“纯”相对，西医似乎从来不在乎纯还是不纯。有资料显示，大部分的中成药和中药注射剂，都是西医在用着。抛开是否用得对、用得好不谈，单从形式上来看，西医是不在乎“纯西医”的形式的。
    那为什么要用一个形式束缚住自己的手脚，也束缚住心胸呢？医生的任务是辨清影响健康的问题所在，并且帮助患者恢复健康。无论中医、西医，都应该是这样。
    在西医大大方方“拿”中医的思路、方法、药物来使用和研究时，中医有必要见到现代医学的东西就躲，生怕玷污了自己的手和眼睛吗？
    近代中医大家张锡纯是典型的“拿来主义”者，别人有好用的东西，我们也可以“拿来”用，在用的过程中鉴别、发展自身。既给了患者方便，也给中医学的发展引进了新鲜的血液。不论结果如何，开放的态度是值得后人学习的。
    在现代社会单纯使用传统中医是很麻烦的事，有时候在西医那里举手之劳的问题：如一个小皮赘，中医的方法绝没有激光治疗方便快捷；但是在西医没有办法的时候，却又发现中医方法多多，如西医治疗慢性荨麻疹的方法乏善可陈，但到了中医这里，心理、自血、针灸、中药、熏洗、气功等等，思路和方法众多。
    笔者一贯主张：法不分古今，惟理是求；药不分中西，惟效是用（兼顾长效与速效）。只有注重理法的内涵，才不会斤斤计较形式上的区别。如有的学者公开提出中药的定义：“只要是在中医药理论指导下使用的药物，就可以称为‘中药’。……化学中药就是在中医药理论指导下应用的化学药物。”（邓家刚《中药新家族——化学中药》）笔者甚为推崇，并将这种思维推而广之：
    任何治疗手段只要是在中医理论指导下应用，就可以拥有“中药药性”，也就有了应用是否对证、使用的时机、剂量和治疗的度等问题。这些手段包含日晒、运动、食物等在内，包括已经使用的西药和“尚未作西药用的化学物质”，以及“根据中医应用的需要，用化学的方法去生产的新的化学中药”。如此做中医，才会越走路越宽。
    除了只用“纯”中药之误，在诊断技法上，还有“独”之错。谚云：“人之所病病疾多，医之所病病道少。”（《史记·扁鹊仓公列传》）可见医者怕的是自己的“道”少：诊病和治病的方法少。
    但很多基层医生，在诊治过一些小病、有了一些经验后，便开始总结“独重脉诊”、“独重望诊”……，甚至在诊病时只用某种诊法而排斥其他诊法。笔者认为，这些盲目夸大某一种诊法的做法是错误的。“医之所病病道少”，特别是在疑难重症的诊治中，所有的诊法都用上，去合参都怕不够怎能独重某一诊？
    打个比方，拿个小物件，也许小指头能挑起来；但是去搬块大石头，全身的力量都用上尚且不够，这时候还要只伸出一个小指头来，不是拿患者的生命作儿戏，又是什么？
    从有限的临床得来的结论，是经不起推敲的。《内经》已经批评过这种倾向：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？妄言作名，为粗所穷，此治之四失也。”意思是片面强调和依赖某一诊法是“失”，而不是得。
    对先进诊断仪器的排斥，是这种思路的延伸。任何的技术手段是不分中西的。只是解读的方式、应用的方式不同而已。
    笔者自认为是一个用“中医药理论”武装起来的、很地道的中医。但这并不妨碍我看西医的书籍，不妨碍我用手术刀、用激光，不妨碍我让病人去验血、拍片、量体温……
    现代前沿的科学技术，是既不姓中也不姓西的。西医凭借这些，取得了日新月异的进步；中医需要迎头赶上，站在科学技术的“肩膀上”，一起腾飞。

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银屑病广汗法治疗答疑(22)
夏天最有利于治疗吗？

    一般认为，夏天是银屑病治疗的最佳季节，临床一些病例也表明，夏季容易让皮损变薄、以至于消退。这其中的机理是夏季出汗相对容易，但夏天还有对于疾病治疗不利的方面，这些需要深入思考。

    处暑过后，天气渐凉，很多银屑病患者的皮损在夏天消失之后又开始露头，这让沮丧情绪开始蔓延，还有一些患者开始认为治疗的“黄金时间”已经过去，如山东患者宋某问：“今年夏天过去了，我是不是应该到明年夏天再看呢？”这种心理是不明白治疗机理和治疗的目标导致的问题。

    广汗法认为，夏季气温高，利于日晒，但是并不就等于只有夏季才是黄金季节，每一个季节都有其有利和不利的因素。

    笔者常讲，治疗的目标是“四季如春”，即无论外界如何变化，自己的身体和皮肤的状态都应该保持在如春天般的温润状态，而对于凝结较重的患者，治疗的手段是“四季先如夏”，即治疗的手段是纠偏，结合目的来谈就是“执中纠偏”——也就是说，以最终的正常为目标，守着这个目标，来衡量治疗过程中“以偏纠偏”的力度和方向。

    那如何认识最终的目标呢？最终的目标就是在整体健康、局部健康基本做到后，保持皮损消失状态，经历了三个春夏秋冬——也就是让患者习惯了生活的正常状态，同时养成了健康、正常的生活习性。

    从最终目标讲，患者治疗好的标志，应该是每个季节都能过正常的生活，于是单单夏季减轻是没有意义的。如果所谓的“治好了”，是夏季可以减轻，而其他季节不行，那就不能说完全治好了。

    于是我们必须理性地面对每个季节，在每一个季节中发掘对于治疗有利的方面。

    要是能明白广汗法体系的要求是出汗“夏天不能多，冬天不能无”——让出汗尽量保持一种稳态。那其它季节对于正常出汗的好处，便很容易找到了。

    与夏天容易出汗相应的不利方面，是出汗不容易控制。如山西临县一位患者，某些部位出汗很多，夏季难以控制，但是前臂内侧的颗粒状坚硬疹子“岿然不动”，究其原因，就是很多部位出汗太多，不可控，把身体内的热量都带走了，无法去融化那些“顽冰”。而到了天气转凉，并且学习了一些扑粉、穿衣的技巧后，出汗可控，前臂的“顽冰”融化了，同时出汗也变得更加少而匀。

    如果能明白出汗正常的“四个尽量”——尽量少的出汗，尽量多的范围，尽量长的时间，尽量和缓的态势，知道这些才是皮肤健康应有的状态，同时也是能够帮助皮肤摆脱疾病的法宝。那么夏天容易多汗、冬天容易无汗，春秋多变不容易控制的不利我们便都会了解的更全面一些，而不利的反面便是有利的方面：夏天不出汗的可以抓紧时间出，冬天出汗太多的地方容易控制有利于让出汗变得均匀，春秋可以锻炼身体和皮肤随机应变的能力、让尽量多的时间微汗均匀而和缓。

    治疗的最终目标是控制，是拿捏，是让皮肤的状态尽量保持在会出汗、还不多，尽量均匀和缓的稳态中。对于稳态，一年四季都是有利的，也都是不利的，没有哪个季节更好的问题，只有身体适应能力的问题。

    “如果秋天都不能出汗的话，是你还没有学会如何应对天气变凉……用应对冬天的装备和心情来应对秋天，相信你会游刃有余……”，这是笔者给宋某的回答。针对温度下降，加强局部保暖，加强运动和日晒，空调开热风都是可以采取的措施，还有更多的措施，可以自己去开发。

    秋天是冬天的前奏，是夏天的延续，是热极而凉的转折。如果汗出的不够，用应对冬天的方式来应对（喝温酒、泡澡），如果出的多，用应该夏天的方式应对（扑粉、少穿）……

    总之，我们最终的目标是健康地度过每个春夏秋冬，而不是只能过某一个季节。不要被季节变换所左右，未雨绸缪，有备无患，更多地是带来心情的放松和应对时的从容。“靠天”治病是不对的，不要让沮丧和焦虑蔓延，一定记住银屑病是一种“心身疾病”，很多时候“心”的问题比“身”的问题更重要。