补发：村医谈一点临床基本功重视问题

李小荣

村医谈一点临床基本功重视问题

仁爱

             看了这个标题，您想发笑，可能会说你一个小村医生，有什么可说的，论学历.论资格.论基本功哪个不比你强。但我要小声说：“诸位重视基本功了吗？它可影响我们的思路.诊断.治疗，甚至病人的生命”。您不妨耐着性子看看，或许有点意思（启发不敢说）。
                之所以敢说点，因读2011年9月16日《健康报》第5版.人文实践.《医学要有人的温度》一文启发，结合自己的经验与教训，谈一点。先摘第一段与您共勉，可不要说我有抄袭之嫌，对了《健康报》可不要告我呀！原文如下：“裘法祖院士生前在教学时曾讲到这样一个故事：一位腹痛的女病人来看门诊，他刚给她做了腹部触诊，病人的眼泪就流下来了，说：“您真是位好医生啊！”裘法祖感到奇怪，病人解释说：“我看过五六位医生了，从来没有医生摸过我的肚子。”这个故事在华中科技大学附属同济医院师生中广为流传，“医学要有人的温度”成为同济医学院教育的必修课。”这段话换成我的理解，你根本不重视基本功，对病人不负责，这话有些人不爱听，但它是关乎病人生命。说个在今年8月份的事，一人，63岁，男。因其侄女出嫁，陪人饮酒(早上8.30到中午12点结束，交代一下其人患有糖尿病，7.35分服降糖灵.优降糖各2片）.15.30分家属请笔者往其家诊治，诉：烧心，心烦.腹胀。摸病人皮肤湿冷，查血糖（血糖仪）4.5mmol/l.体温正常，血压180/105mmHg.与西咪替丁0.4肌注，吗丁啉10mg口服。17点，病人昏迷不醒，瞳孔等大，鼾声如雷，四肢僵硬，急呼120，急诊医生怀疑脑出血（我也怀疑脑出血）。入院后CT是脑梗塞，血糖1.2mmol/l，急于葡萄糖静脉注射，约10分钟病人清醒，满以为皆大欢喜，谁知一小时后病人胸闷呼吸急促，腹胀如鼓，在床上四肢乱动，几个小伙子也按不住，病人呼喊我怎么办？我也没法（实际上我以知病人所苦原因，诸位先分析一下），市级人民医院大夫会听我一个来自最低层的小大夫的分析及治疗方案吗？别说大医院就是好，神经内科请心内.消化内.普外.重症医学等科紧急会诊，得这回可得学两手。先看心内住院医（研究生毕业）问病史，心脏听诊一丝不苟，怀疑心脏引发呼吸急促，做心脏彩超.查血激酶。消化内 光问诊，记住他没有腹部触诊.叩诊。叫做腹部B超，X线。普外医生好样的，腹部触诊.叩诊，结论大量肠胀气。胰腺炎？再看重症医学科副主任医师，高人，人家一看“肺栓塞”。胸部CT加强造影。大医院效率快，各项检查（除CT暂时未做）看看心脏彩超肺动脉压略高，肝.胆.脾.胰腺正常，心肌酶等正常,X片大量肠胀气.有粪便。肺动脉压高抓紧去做CT.这时笔者提出先解决病人腹胀，呼吸可能会好转，灌肠及插胃管负压引流(想用中药，医院中药房晚上无人值班，医院中医大夫晚上不上班，估计来了也不敢用药，现在医患关系紧张）。余告知副主任医师患者3年前行彩超检查，结果和现在差不多，差多少？副主任医师问到。我无语。还好副主任医师打电话到彩超室，病人信息还有，差2毫米（笔者不懂正常值及诊断标准）。我又提到病人2个月前腹胀，腹痛，B超胆囊炎.胆结石（泥沙样）用中药大承气汤.大柴胡汤愈。普外医师看了看我。（实际上肥皂水这时以备好）副主任医师坚持先CT检查.坚持说病人呼吸困难是肺栓塞。并说腹胀胀不死人，去就去吧。众人推着到了CT室。病人这时呼吸更急促，言腹胀欲死。造影需做试验20分，病人外周静脉难穿刺，约2小时才穿刺成功。CT刚做完病人呼吸停止。众人急忙抬起病床快步如飞直奔重症医学科，上呼吸机等等抢救措施。深夜1.40分转安，听重症医学科副主任医师（上面会诊者）讲以插胃管负压引流及灌肠，有酒味及大量不消化物.大便量多，奇臭。后笔者回家，3天后患者已脱机，进流质饮食，8天后出院。
                       假如我当时再复查血糖，就不会......
                       假如我当时做做各位会诊老师工作，但是他们会......
                       假如当时及时灌肠或用大承气汤，病人就会少痛苦，就会........
                       假如会诊时的各位老师都腹部触诊.叩诊，就会......
                       假如医院有像李可先生那样中医，病人就会......
                       假如我们的医师没有现代科学仪器，我们的医师会......
                       假如病人在家中，没有呼吸机，病人就会......
                       假如医圣活着，我会......
                        再讲一个与腹部诊察有关的，男，26岁，头晕一年余，一年前在县医院查白细胞3.4X10|9/L.开药生白细胞剂，生脉饮之类。我查患者右下腹压痛，轻微反眺痛。我不说大家一定猜到了什么病，手术第二天头晕无。
                       行了，谢谢大家坚持读完，声明一点这里我绝无炫耀自己，贬低他人之意，我载的跟头更多，吸取教训能及时醒悟。

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名医泰斗强调“基本功”的文章很多，但有多少医生能做好、能时刻警惕呢？误诊误治绝大部分源于基本功差，而基本功差又大部分因为责任心不强。提高基本功并不难，只要你能够耐心细致地观察、坚持不懈地总结。我的老师高安甫曾说：人会欺骗你，但疾病不会欺骗你。
2000年时，我在江阴西石桥随老师学习，两个病例留给我很深的印象，终身难忘。老师的严谨、严厉让我受益一生。其一，病人经七八位医生诊为肠梗阻，包括江阴市人民医院的主任们（因在那里实习，我都认识），并由腹部平片和CT证实，建议立即手术探查。因年事已高，放弃手术，回西石桥等死。老师带我查体，将病人裤子褪至膝部，巨大的右斜疝赫然在目。立即复位，观察两天后出院。我那个百感交集哪！主任们视触叩听了，怎么就没把病人裤子多拉下一点哪？  其二，病人腹痛腹涨，大便性状改变，经江阴市人民医院诊治，也做了肠镜，无异常，予酚酞片回家。老师带我查体，左下腹一个大包块：乙状结肠癌！回头再看肠镜报告，此医生不知道肛管、直肠、乙状结肠的正常长度；再询问，主任们没做肛门指检，没做腹部体检。哎！五味杂陈！
应该说，那里有很多我的带教老师，我也很尊敬他们；而且那里的医疗水平也是很高的。可就是发生了这样的事。
还记得当时高老师转头看了我一眼，摇了摇头，叹了口气。那个眼神，我一辈子忘不了。就象警钟，每天在我耳边响着！

小红

警医恒言

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不仅仅是基本功的问题，也与一个医生是否够细心有关...

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简单事情复杂化，有得必有失