转帖 刘渡舟先生经方运用经验谈

济舟堂主人

讲使用经方的关键在于抓住主证

《伤寒论》的内容，多能理论联系实际，理法方药兼备，形成辨证论治的体系。使人越读越有味，越用越想用，成为后世医学的规范。它对发展中医学、指导临床实践，作出了巨大的责献。
    《伤寒论》实载113方（佚一方）。其方结给构比较严谨，药味精炼，配伍有度，煎服得法。比起《内经》13方，有了新的发展。故被后世医家所推崇，获有“医方之祖”的称号。
    辨证论治是中医必须遵循的准则。理法方药的统一，更是取得疗效的关键。所以，经方运用得当，往往效如桴鼓。

为了正确运用经方，现谈谈个人体会―使用经方的关健在于抓住主证，希望得到读者们的重视，对学习和使用《伤寒论》方有些裨益。

一、   什么是主证，为什么要先抓主证

《伤寒论》总结了六经辨证的规律，并于每一方证中又厘定了主证、兼证、变证和夹杂证的层次，为正确地运用辨证论治提供了先决条件。
    临床辨证，要先抓主证。因为主证是纲，纲举而目张，兼证、变证、夹杂证等，也就迎刃而解。
    什么是主证？主证是指决定全局而占主导地位的证候。如以六经的提纲证而言，则有太阳病的脉浮、一头项强痛而恶寒的主证；阳明之为病的胃家实的主证；少阳之为病的口苦咽干目眩的主证；太阴之为病的腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛的主证；少阴之为病的脉微细、但欲寐的主证；厥阴之为病的消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食，食则吐蛔的主证。如以方证而言，则有以发热汗出恶风为主的桂枝汤主证；以恶寒无汗、身痛气喘为主的麻黄汤主证；以口苦喜呕、胁痛胸满、往来寒热为主的小柴胡汤主证；以烦渴、汗出、高热、脉大为主的白虎汤主证；以不大便、腹满痛、潮热谵语为主的大承气汤主证；以吐利腹满、饮食不振、自利益甚为主的理中汤主证；以四肢厥冷、下利清谷、脉微细为主的四逆汤主证；以消渴、气上撞心、饥而不欲食、食则吐蛔为主的乌梅丸主证。
   六经方证的主证，是辨证的关键，反映了疾病的基本规律，是最可靠的临床依据，因此，我们对主证要一抓到底，抓而不放，才有实际应用的价值。只有先抓主证，才符合辨证的思维方法，才能进一步认清兼证和变证，分清辨证的层次，而使辨证的程序井然不紊。

二、抓主证，也要注意兼证

那么，什么是兼证？兼证必须在主证的前提下出现，它附于主证而存在，但又补充了主证证候的不足。凡在主证基础上而见新的证候的，就叫做兼证。举例而言，如桂枝汤的主证为发热、汗出、恶风。若兼见气喘，或者兼见项背强几几等，这便是桂枝汤的兼证。兼证同主证的关系起到了互相为用、相得益彰的效果。但是必须指出，如果属于六经提纲证的主证，而出现另一经兼证的，则往往属于合病与并病的范围，就不能按兼证来看待。如太阳病的提纲证，而又出现胸胁苦满的时候，则多为太阳与少阳并病，如果太阳病的脉浮身痛和阳明病的心烦、口渴同时出现，则叫“二阳合病”。为此，我们所说的兼证，并不是合病与并病，两者必须分开而不能相混。兼证还有一个特点，就是它和主证有着千丝万缕的联系，是自然形成的证候，所以它离不开本经发病的范围。如桂枝汤兼证的喘和项背的强几几，都和中风表不解有关。因此，它和合病、并病的实质不同。
    为此，如果我们只知抓主证，而对兼证不顾，就不能做到随证应变，也不能随着兼证的出现，制订有效的治法。我认为主证和兼证是并行而不悖的关系。主证反映病之常，兼证则反映病之变。做到知常达变，方足以尽辨证之能事。

三、变证的形成及其临床意义
主证和兼证，都随六经方证而出现。它们在痞机上比较一致，分歧并不太大。其来龙去脉也较清楚，所以有规律可循。至于变证则不然。它不受六经为病范围所约束，而以独特地灵活多变的姿态出现。它包括了伤寒以外的许多杂病。那么，什么是变证呢2 变证指太阳病或者少阳病，由于医生误治，使原有的主证已罢，而变生它证，不能以正证名之，就叫变证。
    《伤寒论》约有三分之一的内容是论“变证”的。变证是被医生治坏的病。例如太阳病，在治疗上没有发汗，而误用了或吐、或下、或火的各种治法，由子治疗的差错，使原来的表证不复存在，而新的变证从此油然而生。变证在临床确有其事，对它的论述，也是十分必要的。但我反复地思考，感到《伤寒论》记载的误治“变证”，有的（不是全部）是著者借用它来讲另一个病的，因而未必都实有其事。例如：《伤寒论》的63条至70条的内容（指赵本条文号码），是围绕五脏病的虚实寒热加以辨证的，是属于著者精心安排的。不可能是临床误治的巧合。所以，对误治的“变证”也要一分为二。真的也有，造作的也有，不能绝对化。如果我体会不差的话，那么，就应把误治的着眼点放在辨变证的上头，不必拘于误治的形式和过程。如能这样去看，就跳出了误治的框框，自有海阔天空，鸟瞰全局之快，也就自然不再盯着汗、吐、下条文不放，做“守株待兔”那样的傻事了。为此，对于变证，宜从辨证的前提出发，抓辨证的大方向，以达到在伤寒中论杂病的目的。

四、夹杂证形成的特点
什么是夹杂证呢？这必须从两种情况进行叙述，才能畅达其义。
    1、疾病的发生发展比较复杂，往往涉及到许多方面的因素，应当考虑很多的问题。伤寒也是如此，尤其是它与杂病的关系很密切。不知道这一点，就体会不了《伤寒论》辨证论治的地位。所以，对疾病不能孤立地、片面地去认识。比如《伤寒论》的夹杂证，除小建中汤和炙甘草汤治挟虚证外，还有夹饮气的小青龙汤证，夹宿食的大承气汤证，夹里寒的桂枝人参汤证，挟上热而下寒的黄连汤证等等，不胜枚举。
    2、疾病的发生、发展，由于人体的体质不同，如体质的强弱、脏腑的厚薄、性别的男女、年龄的老幼，居住的南北等等差异，决定了感邪虽一，发病则殊的现实。所以，不能尽在外感上求原因，还必须从个体差异找根据，这就涉及到夹杂证的实质问题。基于病有夹杂的特点，形成了新病与老病、标病与本病、表病与里病的交叉出现，使证情的变化比较复杂，在治疗上有其差异性。概括而言，《伤寒论》除以六经辨证方法以外，又应分主、兼、变、夹杂四种证候。这就使辨证有了层次，有了先后，提高了对辨证的认识。
五、抓主证，使用经方的治例
《伤寒论》言不虚发，句句皆有实践根据。我们一定要细致地抓好主证，有理论，才能在实践中发挥作用，更好地指导临床治疗。为了说明抓主证用经方的重要意义，试以个人的临床治例说明如下。
（一）小承气汤证
    甘肃张××，男，小学教员。自述身体太虚，来求补药。曾服人参健脾、十全大补等丸药，病不愈而体虚更甚。自觉头晕少神，四肢倦怠不欲劳动，不欲饮食，强食则腹中胀痛不支，大便秘结而小便黄赤。切其脉滑而有力，舌苔黄腻。

  辨证：此非虚证，乃大实而有羸候也。由于胃家实热内滞，而使胃气不顺，燥热上熏，则头目眩晕，腑气不利，则腹胀痛不欲食，气结于里，壮火食气，是以四肢无力。夫土气太过则成敦阜，必以泻药平之而方能愈也。
   处方：厚朴15克  枳实10克  大黄10克
   服药一剂，大便泻三次，周身顿感轻爽，如释重负，而腹胀头晕均无。

（二） 吴茱萸汤证
丁×× ，男，53 岁。主诉胸胁苦满，胃脘痞胀为甚，饮食减少，食后则胃胀更甚，口中多涎，呕吐涎沫，而头昏眩不爽，脉弦缓无力，舌苔水。
辨证：为厥阴寒证。厥阴寒邪则多动水，是以头目眩晕而吐涎沫也。《伤寒论》于378条有“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”是矣。
处方：吴茱萸12克 生姜15克 党参1O克桂枝6克 厚朴12克
服此方获显效后，又加减变化共服六剂而安。

（三）芍药甘草汤证
贾××，男，63 岁。症状是左腿肚子经常转筋，发作时聚起一包，腿疼不能伸直。同时，患侧的大脚趾也向足心处抽搐，疼痛准忍。切其脉弦，视其舌红而少苔。
辨证：血阴不滋，筋脉绌急而脚挛急。
处方： 白芍24克  炙甘草12克
连服四剂，而病不发。

（四）黄连阿胶汤证
    陈××，女，25岁，未婚。患月经淋漓不止，已有几个月，面色萎黄，疲乏无力。父母忧之，请为诊治。心烦难寐，偶尔得睡，则又乱梦纭纭，反增疲倦。索其前服之方，率为温补涩血之品。六脉滑数，舌色红，舌尖尤甚。

辨证：心火上炎，无水以制，故心烦而难寐，因阳亢而不能入阴也。心主血脉，心火盛则血不归经，而月经淋沥不止。夫心火上炎，实由肾水之不升。故水火不济、心肾不交为本证之关键。
    处方：黄连10 黄芩6克  白芍10克  阿胶10克  鸡子黄二枚
    共服五剂，月经方止，夜间得睡，心烦不发，饮食增加，其病得愈，取得了出人意料的疗效。
     赵××，男，49岁。因患肝炎病来京治疗。患者口腔干涸，舌体极硬而卷伸不利，言语受到障碍。其脉沉弦，舌红绛而苔薄黄。
    初诊辨为肺胃阴虚，津液不滋所致，用叶氏益胃汤而无效。
    复诊：证属阴虚津少，似无可疑，继投白虎加人参汤，然服药数剂，毫无功效可言，使人困惑不解。
    三诊：详细问其饮食起居情况，知夜问睡眠不佳，而心烦至甚，且失眠之后则口干涸更为严重。余聆其言，结合心烦失眠与舌红绛的特点进行了分析，方知此证为心火上炎、肾水不能上济的病证。不清其火，则徒劳无功。乃改用黄连阿胶汤。服三剂，夜即得睡，而口舌干涸顿释。

（五）柴胡加龙骨牡蛎汤证
    尹××，男，32 岁。余受惊恐而患病。症状为头晕、失眠、睡则呓语频作，胸胁苦满，自汗而大便不爽，并时发癫痫。望其人神情呆滞，面色青，舌质红、苔白而干，脉沉弦。
    辨证：头晕、胸满、脉弦，证属少阳为病，汗出不恶寒、大便不爽，证又兼阳明瀚热之象。此病得于惊恐之余，而时发癫痫，又与肝胆之气失和有关。《伤寒论》说：“胸满烦惊……谵语、一身尽重、不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”与此证极为合拍。
   处方：柴胡10克龙骨1O克  牡蛎10克 生姜10克 黄芩10克桂枝6克半夏10克  生大黄6克  铅丹4克（布包）茯苓10克大枣6枚
   服一剂，呓语不发，胸胁满去，精神好转。
    复诊：又加竹茹10克，陈皮10克。
   服两剂而病愈，癫痫随之亦愈。
  此证因余抓住了肝胆胸胁满和精神方面的主证，选用了柴胡加龙骨牡蛎汤，因而取得了疗效。

（六）猪苓汤证
    崔×× ，女，35岁。因产后腹泻，误认是脾虚，曾服不少补药，而病不愈。其脉沉而略滑，舌绛、苔薄黄，下利而口渴。
    初诊：作厥阴下利治之，投白头翁汤，服后不见效。复诊：自述睡眠不佳，咳嗽而下肢浮肿，尿黄而不利。聆听之后，思之良久，恍然而悟，此乃猪苓汤证。《伤寒论》第319条云：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。验之此证，小便不利，大便下利，肢肿而少寐，与猪苓汤主证颇为合拍。
    处方：猪苓10克  茯苓10克泽泻1O克   阿胶10克（烊化）
    此方连服五剂，小便通畅，腹泻随止，而诸症皆除。由上述治案可见，抓不住主证，则治疗无功，抓住了主证，则效如桴鼓。然抓主证亦非容易，往往要几经波折，才能抓住。
    要做到抓主证，第一要明伤寒之理，理明则能辨证论治，从而达到抓住主证的目的。第二要熟读《伤寒论》原文，反复诵读，能够把主证记熟，在临床时才能得心应手。由此可见，“抓主证”是辨证的最高水平。我认为，抓住主证，治好了病，也就发展了《伤寒论》的治疗范围，扩大了经方使用，使人增长了才智。就能继承和发扬祖国医学遗产，为人类健康做出更大贡献。

济舟堂主人

说明：经方运用10腱鞘囊肿治验实得益于刘老对芍药甘草汤的论述。

fangw

谢谢分享！

houlaizhe

谢谢分享

WJF78

谢谢提供，收藏慢品

chenxinjie001

谢谢共享，学习了。