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高血压病的治疗经过与疑惑
朱 小 宇
前言：患者朱某，为鄙人父亲，高血压一年余，调控不好，屡屡住院，今并发症逐步增多，现小宇将父亲的治疗用药经过，详述如下，期待杏林高人建议，恳求医学长者相帮，早日让健康陪伴家父，现行谢过即将给予帮助的好心人士，感激不尽，祝君康乐！
朱某某，男，44岁，农民，已婚，广东河源龙川县人 汉族
主诉：高血压半年余，头晕失眠（2010·12·02）
现病史：患者2010年5月因口角流涎说话不利就诊于当地门诊，当时测量血压，收缩压高达220毫米汞柱，经输液等西药治疗无效随即入住当地医院，治疗效果不佳，后以中风收入当地县城医院治疗，经CT发现颅内出血5毫升左右，B超显示双肾体积缩小，尿检情况具体不详，住院一个多星期好转出院。此后曾服某中医中药（具体方不明），后陆续服用肾气丸加味，天麻钩藤饮加减，桂枝龙骨牡蛎汤加味，柴胡桂枝干姜汤合二仙汤以作治疗，效不佳，结合西医治疗效果亦不够明显，后自选丹参片，利血平，卡托普利等药物以作治疗，一般可维持在收缩压140左右，近来无明显诱因血压升高，收缩压常维持在一百七八四五天，端坐二十几分钟便觉腰部酸痛难受加重，胃纳尚好，只清晨饮食肉汤不久就腹泻，夜尿多，睡眠不佳，常出现头晕。
既往病史：平素健康，有肾结石病史
个人史：以往喜欢嗜食肥甘厚腻，常熬夜至半夜二三点，无吸烟饮酒嗜好，居住环境较寒湿
刻诊：收缩压176毫米汞柱，常头晕，睡眠不佳，清晨饮食肉汤不久就腹泻，夜尿多，通过问诊得知舌淡胖，苔滑微腻，夜尿增多
辩证：脾肾阳虚，浊浊上扰
治法：培火暖土，温阳化饮
选方：真武汤合理中丸加味
自拟方：党参45，干姜45，白术30，制附子40，白芍45，茯苓45
生姜45，炙甘草40，山楂30，丹参45
服药方法：3剂，嘱久煎冷服，一日三服
药后情况：药后腹泻，日三四次，血压收缩压急降到110左右而见胸前怕冷，其余症状好转。
反思：温补之中加以通利，合山楂消滞又入血分化淤，丹参乃治疗高血压之良药，其有活血补血之用，攻而不伤正。药后腹泻乃逐寒外出之体现，血压骤降，因入血分者山楂，白芍，丹参三味本偏凉，或因白芍阴柔太过，或因山楂本有活血化瘀（降脂）太过，合用大量丹参使气血过活却偏凉。
二诊：2010·12·06
续上方通变（陈党红老师言，降压太过极为不利，当是药用白芍太过，应改用赤芍而用，山楂可以减其量）
自拟方：丹参45（后下），党参45，白术30，制附子40，赤芍45，茯苓45
生姜45，炙甘草30，山楂20，干姜45
服药方法：3剂，嘱久煎温服，一日三服
药后情况：其余症状明显好转，然血压反升不降，患者自停用药两天
反思：此方之变，在于山楂减量，以赤芍易白芍，若言山楂消滞化瘀之力，现有赤芍更入血分，凉血活血，较白芍其活血化瘀之力更强，然效果相反，或因白芍有酸柔肝木之用，肝体阴而用阳，今血压高虽为浊阴上扰为本，然其标肝阳上亢凸显，故需柔肝之刚，抑阳之亢，缘赤芍无此功，所以肝阳不被育阴所潜，故血压反高！
三诊：2010-12-11
守一诊方加减
自拟方：丹参45（后下），党参30，白术45，制附子40，白芍45，茯苓30
生姜15，炙甘草15，山楂30，干姜45
服法如前，先服用两剂，血压有所下降，收缩压维持在一百四五左右，其他症状渐次消失，续用5剂，药后血压仍维持在一百四五左右，有时波动明显。后减白芍至30克而用再服3剂。血压在一百三四左右，较稳定。
反思：此方减党参，茯苓，炙甘草，生姜之量加白术之量，叶天士云“守补则中焦易钝”，治当参苓来通利，而避术草之呆滞，然此方减党参，茯苓，炙甘草之量，意在补而不在利，加白术之量意在补中温中，守中有利不在胃气而在脾血，总因痰浊所去一般，重补而少利。减生姜之意，在于守里而不在散表，全方意在守中！（有不通之处）
因停用之时，虽无其他症状，但血压又在回升，患者嫌烦而停用中药治疗，服用复方丹参片，利血平，卡托普利等药物自疗。
2011-3-3 结石痛
前有肾结石病史，腹痛难安，尿痛淋漓，痛作如前，以结石问方，知其痰湿体质，踱为痰湿郁热下扰膀胱
三金合六一散加味
自拟方：金钱草20，海金沙30，鸡内金6（研粉冲服），滑石30，甘草5，丹参15，茯苓20，白术20，琥珀10，三七粉10（冲服）
3剂，日二服，药后小便夹有血色，一剂痛大减，二剂消除，三剂巩固
反思：利尿通淋在于气血之分兼顾，然多在攻而扶正弱，急治其标故可，有伤正之势
2011-3-11
主诉：血压高一百七八难降，头晕
刻诊（问诊）：饮食杂乱，嗜好零食，常熬夜，血压高时头晕
真武汤合理中丸加味（加山茱萸扶正，藿香运脾）
党参30，干姜45，白术45，白芍30，制附子45，山茱萸30，
茯苓30，丹参45（后下），炙甘草20，山楂30，藿香10（后下），生姜15
服药方法：3剂，嘱久煎温服，一日三服
药后血压可降至一百二三，但容易反弹
反思：
2011-3-16高血压
自拟方：党参30，干姜30，附子45，白芍30，茯苓30，丹参45，
山茱萸30，山楂30，生姜15，半夏10，砂仁10，炙甘草20
立意：郑钦安认为砂半温中降逆纳气归肾的作用，脾肾阳虚，虚甚在肾，更重补火暖土，砂半虽效温中，更有纳气归肾的作用，故取其用！
反思：药后血压仍波动明显，不解
2011-3-19高血压
自拟方：熟地120，制附子50，干姜30，山茱萸30，白芍30，白术30，
茯苓20，制半夏10，砂仁10，生姜30
方义：《景岳全书》中张景岳引王冰云熟地“少服则资壅，多服则宣通”，山西名中医刘方柏认为“屡屡用之（熟地），并无中满泥膈之弊”《妇人大全良方》陈自明“补下启中汤”重用熟地黄补肾填精，曾自行试药，熟地黄120克合山萸肉30克，生附子30克等而用，服五剂也不觉有塞满壅滞中宫之弊，故大胆投用。李老认为重用山茱萸滋阴养肝可扶正，有利而无弊，观方“育阴”有本可成，姜附温中暖肾，“火神派”鼻祖郑钦安善用砂半，取其温中降逆纳气归肾的作用，“求阳”有望，阴阳双补，“阴中求阳”是此意更助“真武汤”温补脾肾之力。
服药反馈：一剂药后血压较为稳定，在一百二三左右，然后两剂血压得降不明显，处于偏高稳定，是当用熟地之大量，未加水蛭或丹参以行血利血，以至血压执高不下。
反思：水蛭一物，张锡纯认为”水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损，而瘀血默消于无形，真良药也”,即此物独入血分而丝毫不损气分，瘀血可消于无形之中。刘方柏更觉“此物药性平和，祛瘀力宏而无伤正之弊”
2011-5-15
主诉：高血压，傍晚水肿，痛风，大便烂
病史：患者半月前前往广东省中医院芳村分院入院十二天观察治疗，以高血压ш级重危好转出院，入院经砂半理中汤合桂枝汤，麻黄附子细辛汤原方或加味，或合黄芪桂枝五物汤，引火汤合理中汤，八味肾气丸治疗，以好转带药八味肾气丸原方原量结合西药硝苯地平110-120/150-160毫米汞柱，偶上升至160多时出现头隐痛，今又出现傍晚水肿，夜尿多，痛风，表现为关节疼痛，大便偏烂，据诉舌苔干净，胃纳一般，睡眠可，电话问诊，脉不详
辩证：阳失温煦，气机通条，水失代谢
治法：温阳化气利水，通条三焦气机
选方：五苓散合真武汤加味
自拟方：黄芪30，北沙参20，桔梗15，泽泻19，白术42，桂枝8，
茯苓50， 猪苓12，黑附子30，赤芍45，炙甘草15，
生姜45，水蛭5（研粉冲服）,3剂 6剂
方义：正如张景岳所云“凡水肿之证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化为气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。”倘肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。所以水肿之治，调理肺脾肾，实则通条三焦也，上为肺，水之上源，需宣通而上通下畅，自小便而出，为“开鬼门”之意，缘开鬼门非独发汗解表之意，尚有宣肺通气，解肺气壅滞，如水肿病初起以越婢汤，方中麻黄不与桂枝配伍则重在宣肺，另有石膏以清肺热，生姜以解表，其治虽未发汗，却有宣肺利水之功，故而加桔梗甘草开宣上焦肺气，此为江西著名老中医姚奇蔚教授的用药经验，言其有开提肺气而无耗散之弊，他本着“人之有生，全赖此气;治病之道，以气为主”的思想，注重脏腑的气化功能，在治病时，尤重肝肺气机的宣降条达，总结出“欲开肺气必先补肺气，欲达肝气必先舒肺”，取其验黄芪，北沙参合用，不寒不热，味薄气清，故重剂而投，清轻灵活，补益肺气而不壅滞，则上焦肺气得补，而肺气可开，肺气得疏则肝气可达，虽为简易四药，看似只理肺气，实则肝气亦可疏达，此非独“开鬼门”耳，殊不知肝主升发，而肺主宣发肃降，使得肝木得以升发，而肺金可以肃降，升降有常使得圆运周转，一气周流，气机通条则蓄水可通，无臃肿之虑，此是“气血水常相因”治之以补气行水法，更是一气周流圆运至妙。然水肿乃五脏阳气阻遏所致，故治疗也当着眼于阳气，上则宣通阳气，下则温通阳气，阳气一振，运化有权，则水肿自消。患者本为痰湿体质之人，以脾肾阳虚为主证，表现为傍晚水肿，夜尿多，大便烂，痛风等症，此是水液代谢失常所致，水肿之治用“洁净腑”，“洁净腑”不独单用利尿药而通小便，因膀胱为津液之府，与肾相表里，二者气化司管水液之排泄，故利小便之中还寓有温通气化之意，如五苓散利水之中用桂枝即为此意，桂枝虽不利尿，却入足太阳膀胱经以通阳化气，用于阳气不行而致水肿，故需温阳利水，针对于脾肾阳虚则需温补脾肾，即要温通中下焦阳气，使得三焦阳气通畅，则阴水得阳温而散，蓄水得气流而行，故选真武汤合五苓散而用，五苓散具有通阳化气之功，真武汤有温阳利水之用，合而用之既温阳化气而行滞水，又温阳利水而逐阴霾。又五苓散针对于太阳膀胱之气化，而真武汤着眼于脾肾之制主，应张景岳所言：水之本在肾，水之制在脾，则水之制主有权，而水不至四溢，水肿可消。加水蛭而投，取其独行血分逐瘀血，而不耗伤正气，是久病必瘀，亦是“血不利则为水”水肿之因，“气血水常相因”，故佐以利血。
2011-5-22
二诊：患者诉血压较为稳定，约100/140mmhg,傍晚水肿减轻，小便增多，夜尿三五次，大便偏烂，睡眠一般，余无不适，据述脸色一般，眼睛红，舌苔薄白，脉诊不详（电话问诊）
思考：受黄医生指示，患者脾肾阳虚之体，病在脾肾，所用五苓散合真武汤直接温阳利水而未见明显好转，现在血压高，常论为肝阳上亢之症，肾为水火之脏，眼通红，当是水浅而阳不敛，相火外泄，虚阳浮越之象，故当滋水育阴，引火归元，合用温阳利水之法治标兼治本。
辩证：相火外泄，虚阳上亢
治法：滋水育阴，引火归元
选方：引火汤合真武汤
方药：熟地90，巴戟天30，天冬30，麦冬30，茯苓25，五味子6
黑附子30，赤芍45，白术30，生姜45 12剂
2011-6-14
三诊：患者诉服用中药期间夜尿逐渐减少，血压在服药一星期后下降至约90--100/130--140mmhg,同时出现痛风关节疼痛难忍现象，自服西药后疼痛缓解。刻诊眼睛红，脸色黄暗隐红（较前暗黑好转），舌红偏淡苔薄白微滑，诊脉尺脉重按烧不足，双寸脉平，右关脉滑偏浮，左关脉弦浮偏滑。
思考：患者服药后眼红之象逐步好转，此为相火得水滋而归元，血压较前平稳又渐趋下降，此为虚阳上亢之证得肾水滋而归潜，夜尿较前减少，此当是肾气恢复之象，然患者出现通风关节疼痛之状，当是其体内水邪之毒消散不速，积寒痰凝所累关节，关节为骨之所属，是故病在肾，主水不利有关，法当加强温通水道之力，真武汤加桂而用。今患者双关脉偏浮，考虑中焦阻滞而升清降浊之力减弱，故而阴浊之邪不降，左关浮也是体现阳浮之象，源于中焦阻滞而外泄之虚阳难以潜回，法当健运中焦而固后天之本，使得中焦畅通而三焦通调，真武汤加桂加枣便有小建中之意。患者服上方较前平稳好转，故效不更方，续用引火汤滋肾水敛相火；续用真武汤温阳利水，加桂枝加强通阳化气而实温阳之力，又苓桂相配可加强利小便之效 ；加大枣取建中之意，消中焦阻滞。
辩证：阴不敛阳，中焦阻滞
治法：育阴潜阳，健运中焦
选方：引火汤合小建中汤
自拟方：熟地90，巴戟天30，天冬30，麦冬30，茯苓25，五味子6
黑附子16，白术16，赤芍25，桂枝16，生姜25，大枣6个 3剂
2011-7-9晚
四诊：患者诉上方后，情况较前稍有好转，血压稳定在一百二三左右，后停药未服，今电话问诊，舌脉不详，自量血压：100--110/130--140mmhg，每隔半月余出现一痛风，踝关疼痛难忍，活动受限，现胃纳可，睡眠一般，夜尿二三次，傍晚双下肢小腿肿胀，平卧后减轻，晨起后趋于正常，劳作后浮肿明显，无头晕头痛头胀，据前时用药推证，以调理血压为主，得潘主任传两广地区治疗高血压，验方如下：
满天星30，茵陈15，夏枯草20，生石膏30，知母10，川连6，黄芩9，
栀子9，大黄5，甘草6 5剂。
服法：五碗水煲成一碗半早中晚各喝1/3.
2011-7-16
五诊：患者诉服上方后血压逐步升高，出现头隐痛，今达110/180mmhg,余同前无明显差异，电话问诊，脉不详，据诉舌红苔薄白
自拟方：熟地120，山茱萸30，制附子30，干姜60，茯苓60，白术30，
炙甘草30，桂枝30，赤芍45，丹参45，制半夏15，砂仁10 3剂
服药反馈：患者诉结合卡托普利控释片，二剂药后，自量血压：100--110/130--140mmhg，水肿稍减轻，夜尿较少，大便烂，舌边较舌体偏红，余暂无不适。 |
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窥视卡
发表于 2011-7-22 19:23:02
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发表于 2011-7-22 22:11:26
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发表于 2012-1-18 11:51:46