可治之症，不治之人

肖红

不是不治之症，却是不治之人

  患者去年患肺结治愈，最近又患了脑意外。他的病不是不治之症，但去年结核病大好后，我就断定他的预后还是不好。只是没想到还没有过一年又得了大病。
为此，先介绍去年的病。
　
纤维空洞型肺结核
　
JWB，男，57岁，2007年4月6日就诊于威县县医院。当天他的妹妹拿着CT片子（CT号33521）来咨询。CT报告如下：
图像所见： 右侧胸廓稍塌陷，胸壁骨质未见异常。右上肺体积缩小，其内可见片状、条索状高密度阴影及蜂窝状低密度阴影。其内可见气管通气征。……左肺透亮度增高，纹理稀疏。纵膈结构向右移位。气管前、腔静脉后可见肿大淋巴结。两侧胸腔无积液，胸膜无肥厚。
印象：１．……右上肺１）干性肺炎并肺间质纤维化２）大叶性肺炎。请结合临床。建议治疗后复查。２．左肺气肿。３．纵膈淋巴肿大。
报告描述的是典型的肺结核的影像。如果“干性肺炎”是“干酪性肺炎”脱漏“酪”字，此印象大体正确。不过，同时怀疑“大叶性肺炎”，说明CT医生心中无数。
病家问患者得的是什么病，县医院的门诊大夫说不清，却希望病人住院。开的临时处方是青霉素、氧氟沙星、地塞米松、川芎嗪静脉注射等。
上述诊治如此不得要领，我让患者就诊。病史和查体所得如下：
大约20天前起病，似乎感冒。咳嗽之外，每下午自觉轻微冷热发烧。于是在本村服感冒药和甘草片大约10日。服药后，咳嗽和发烧都不见好转，食欲越来越差，明显消瘦且严重乏力。近二日几乎不进食。咳痰量较大，痰粘而稀，从未带血。既往无结核病史。
患者十分消瘦（本来体瘦，近来更瘦），精神萎靡。口唇干燥，轻度脱水貌。右上胸廓轻度塌陷，轻度叩浊。右肺呼吸音减弱。双手轻度杵状指，无明显缺氧。体温37.8℃。脉滑略大略数，舌苔白略厚。
显然，病史和查体所得也很支持肺结核诊断。
为了让患者得到免费的抗结核药，又让他去县防疫站检查。那里给他做了免费的胸片，却因为痰检阴性不承认是肺结核也不出报告。
于是治疗如下：
①支持输液每天1500ml。
②硫酸链霉素1g肌肉注射日1次。
③异烟肼500mg静滴日1次。
④青霉素480万单位静滴日1次（4日后停用）
⑤中药煎剂：
党参10黄芪15五味子10当归10白芍15川芎8生地10熟地10红花5陈皮15茯苓10桂枝15三仙各10生甘草4。常规水煎日一付。
⑥补中益气丸9克日3次。
如上处理一周，患者自觉大好。主要是食欲明显改善——食量超过发病前。精神也日渐好转。痰量减少。体温最高仍可达37.8℃。停用青霉素，其余处理如前。
21日偶见少量紫红色痰。22日咳血样痰较多。23日让患者带着我写的意见再次去县医院照胸片。报告结果是：
右上肺呈片状及条索状阴影，密度不均，有数个低密度区。余（—）。印象：右上纤维空洞型肺结核。
初诊时，用上了最先进的辅助诊断手段，为什么县医院的大夫不能确诊肺结核呢？
不是病史、体征和CT影像不典型，而是他们的医学知识和经验太少。防治肺结核对防疫站的主管大夫是职责所在，不知道出于什么原因如此掉以轻心。
可见，再先进的辅助诊断手段也不能代替医生的知识、经验和责任心。
　　4月24日：中药煎剂去红花、桂枝，加三七粉3克冲服日2次。
    4月25日：病家带着县医院的胸片报告，再次去防疫站，得到免费的抗结核“组合”一月量。于是停止静脉给药。开始服用免费的抗结核“组合”。中药如前。此后，患者的食欲、精神继续大好。咳嗽减轻，咳痰带血明显减少。
    5月4日：病情继续好转。体温正常已经一周，几乎不再咳嗽，痰中偶有很少量的血。食欲大好，自觉无大不适。停用硫酸链霉素。
　　患者服中药40付，恢复如一年前。停用中药，继续抗结核治疗。
　　最后，说明一下患者为什么会得肺结核及其预后。
患者是湖北襄樊某工厂的退休职工，50岁时与妻子离异。他没有再婚，子女都跟着妻子，5年前回原籍和老母一起生活。他性情孤僻，是顽固的烟民，又好饮酒。身体越来越差。这样的心理状态、体质和不良嗜好，终于导致潜伏的结核菌死灰复燃。他愿意在抗结核西药治疗的同时服用中药，肺结核病会在近期治愈。但是，他的心理环境太差，很可能在不久的未来还会出现其它问题。

果然，5天前（2008-3-5）他的妹妹又把他拉来就诊。
这次患的是脑意外。
主要表现是：右侧面部轻瘫，左侧肢体和面部浅感觉消失。最严重的是：完全不能吞咽。发病于24小时之前。他没有昏迷、没有肢体瘫痪。没有大小便失禁。说话不很清楚——舌头笨拙之故，但有条理。面色青紫，四肢远端发凉。脉滑弱，舌淡紫苔白厚粘腻。不断吐出大量粘痰。严重消瘦——全身皮包骨。双肺呼吸音弱，右侧尤甚。腹部凹陷，无压痛，无包块。大小便正常。血压116／76mmHg。
处理如下：
1、下胃管保留
2、输液：盐水450ml、10％葡萄糖2000ml、50％葡萄糖60ml、氯化钾3g、维生素C2g、刺五加注射液100ml、黄芪注射液20ml、参麦注射液60ml、维脑路通3支。
3、中药煎剂
人参20党参15黄芪30陈皮20桂枝20茯苓10半夏10五味子10红花5川芎10当归8桔梗8白术。
今天（2008-3-9）是患者就诊的第5天，他就住在我村他妹妹家。我每天给他输液。恰好他的在武汉的妹妹在家，这样就有3个妹妹照顾他——没有见过别人。
病情有好转，但是他的吞咽困难何时恢复还不好说。
假如两周内他不能自理生活，特别是吞咽困难还大体如此。就有一系列的问题待考虑。
他的妹妹们显然不可能伺候他很长时间。
他的老母80多岁了，也不可能伺候他。
他的子女从来和他没有感情，很可能根本不会来看他。
他没有经济实力长期住院。
因此他的精神压力必然很大，病情会因此进一步加重会更加复杂。
总之，到目前为止，他的病还不是不治之症。
他的条件和环境却使医生很难办。
他很瘦，血压从来不高，按说很难罹患脑意外。
然而，还是得了。
这种脑意外必然难治。
和药物相比，他更需要亲情。
医生没有办法满足他的感情需要。
妹妹们的承受能力也快到极限了。

cjohnchen

为什么不用麦门冬汤治疗?

肖红

患者至今还是完全不能吞咽。昨晚胃管脱出，只好再插入。
我对他很没有信心，明天将由别人治。
不输液他早就死了。
不能吞咽，什么汤也无用。
下了胃官可以灌中药。
为什么要用麦门冬汤呢？

ak47

《内经》上记载病于咽喉，是身体劳累外加心情苦闷，应调以甘药。这种病人到那里都很棘手。补脾益气不知是否可行。

佛手

就这个命！

心

人生充满着无可奈何！
珍惜自己所拥有的，善待自己和他人，尽力且随缘吧！
默默的祝福……

登陆真难

医疗中的无奈，
有的是医学的无奈，
有的是人学的无奈！
对这两种无奈，
医生只能是无奈！
由此我想起几位医学大家：
吉益东洞是相信天命的，
徐灵胎是相信祝由的，
郑钦安也在书中劝人行善放生，
就连鲁迅笔下的那些医生，
也相信宿孽，业障之类的。
这些说明说明呢？
无非是：
“无奈”二字！

心

最大的无奈其实是——不“认命”，此“认命”非消极之“认命”。
此“认命”实是“认识命运”，认识命运真实面目乃为变化，好的可以变坏，坏的也可以变好。
既不心灰意冷，也不踌躇满志。
既要对生活抱有希望，也要明白失望其实也在不远处。
人有生、老、病、死，物有成、住、坏、空。哪有一成不变的呢？
只有“认识”，才能“改造”。
但又有几人能做到呢？
我们更多的是如同这位病人一般，把自己深深陷入一种情绪中，直至无药可救……
可悲！可怜？可惜……