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医海

本帖最后由 wraith 于 2009-11-21 22:58 编辑

再说一个吧
我有一次开医嘱给一个血钾比较低的患者　把１０％的氯化钾１０毫升入原液错写成了入小壶　幸亏护士发现了　才避免了一场很可能的事故
教训：还是要对自己的医嘱三审三对，其次，要和护士们搞好关系，她们既是我们的工作伙伴，又是我们的良师益友　我们有很多错误都是可以被她们的细心和善心避免的　

那还是我在SARS时值急症班的时候，一直到十一点钟几乎都无大事，突然３分钟内一下子来了５个患者，我一下子就忙不过来了，其中的第三位是一位７０岁的老太太，在１２０床上左右翻滚，我了解了病情后，体检发现没有血压，EKG很乱，推测可能是她乱动的原因，予开了袋葡萄糖盐水、２０毫克多巴胺让家属去取药，我这边就让护士先把盐水扎上，于是就去处理另外４个患者，他们相对较轻，大约４分钟左右，家属突然告诉我，她母亲“安静”了，我心想坏了，于是赶紧听心音、做心电图――无心音、无电活动，原来她是心原性休克，抢救的同时，赶紧通知主任，结果患者死了，家属不依不饶的，非要个说法，最后医院可能赔了点钱就了事了
这里的教训是：一定要向患者交代好病情尤其是他的家属；再次就是处理患者一定要快，忙不过来或拿不准一定要请上级。

我来说一个亲身经历的想起来就后怕的事情
我在CCU的时候，收到了一个主动脉夹层的病人，当然常规的治疗都有啦，晚上夜班患者家属叫我，说病人睡不着，我很迷糊困倦，看了一眼患者的血压、心律，就在医嘱本上开了，安定１０毫克静推，而且我带着护士并示意护士推得快点而且全推进去，很快２秒种患者就没有动静了，我对家属说看没事了，睡着了吧，于是我也回去睡了，睡梦中想起来了，自己是快速的将一支安定从静脉推进了患者的血管，可我脑子里想的是肌注途径啊，我蹭得就从床上爬起，飞速到患者跟前看到他呼吸还是比较均匀的。我庆幸的舒了口气　唉　值夜班一定要注意精神集中，一定要对自己的遗嘱做到三审三对
否则　象我要是患者发生了呼吸抑制　就后悔也来不及了。


我是心血管的研究生，刚进科一个月，感觉心内科的病人病情变化很快，要真正管好病人还是要下一番功夫的。就谈谈我们组的一个病人吧（不是我管的）。女性病人，初步诊断扩心，但病人说不清病史，UCG示扩张性心肌病样改变。周五主管大夫查了电解质，没追查结果，也没跟周末的值班医生交代。周日病人呕吐两次，值班大夫没急查电解质（失误啊）。到周一查房时，病人又吐了，上级医生嘱急查电解质，并发现周五电解质结果K离子5.65mmol/l(高K会引起呕吐？怀疑中）同时行ECG较前QRS明显增宽，并呈左束支传导阻滞型，即转入CCU，复查电解质K稍高，给予对症处理，但心律仍是宽QRS，下午出现短阵室速 ，夜间病情一直不稳定，病人出现意识障碍，第二天6:00，再次短阵室速并出现室颤，没能抢救过来。教训很多，只想说一点，腹泻、呕吐以及服用利尿剂都会影响离子浓度并进一步可以导致心律的变化。所以在心血管病人的治疗中积极复查电解质也是很必要的，特别是大心脏的。
在各位老师面前弄大斧了，也希望老师们多多传授经验啦


我是一名在心内科工作6年的医生，热爱心内科工作，备尝其中甘苦。说到底，要胜任心内科工作，需要从医术和医德两方面不断提高。
1、医术：没有金刚钻，揽不了瓷器活。需要不断的学习、学习、再学习，心血管专业的新指南、新进展可以说是日新月异，需要我们持之以恒的坚持学习，基本功扎实的基础上不断坚持求新，才能提高业务，才能对瞬息变化的医疗工作做到心中有数，处乱而不惊。
经验教训1例：2002年春节期间夜班时，二外科急会诊：男性，46岁，腰痛待查收入院，接诊考虑泌尿系结石、肾绞痛可能性大，不排除急性胰腺炎等其他腹部疾病，但是该病人经常规对症处理不好转，此时外科医生发现病人出现胸痛伴持续腰背部疼痛，担心是心肌梗死，据此请会诊。我当时会诊发现病人意识模糊，要求急上心电监护，血压竟达到250/140mmHg，因为患者有高血压病史，第一考虑急性心肌梗死，第二脑卒中可能，第三高血压危象可能，鉴于生命体征不稳定，建议告病危，写了会诊意见后回科后仅30分钟，有电话催再次急会诊，病人突然意识丧失，结果和神经内科、麻醉科医生抢救5小时左右抢救无效死亡。因是壮年男性，且入院仅数小时就死亡了，大过年的非常担心病人家属起纠纷（死者家来了10多人），相关医务处人员、科室主任都到现场了。虽然死之前向家属交待病情时诊断不明，但因为告了病危，家属没有什么过激行为。事情平安度过。
这对我——刚工作的年轻医生的影响是很震动的。医患关系的对立和猜疑在这数小时内暴露的淋漓尽致。错误的思维导致错误的行动。反思这一病例，如果病人家属同意尸检的话，可能会更加真相大白；如果当时测一下双上肢血压；如果我的思维在胸痛的所有鉴别诊断中再多转几个圈；如果发病时异常升高的血压却没有头痛、头昏、呕吐等颅内压增高及神经定位体征；我想即使这个病人就是必死无疑也说明我是能超前预料到病情的预后的，起码应该提出“主动脉夹层”的大胆推测，这种可能性应该是最大的。
我觉得值班确实需要楼上同志提到的方方面面（责任心、病人病情的分布、多交待病情等等），但更重要的是临床工作的敏感性，来源于知识点迅速、有机的结合，才能尽快的正确的处理，否则病情及预后从何谈起，自己心中没有数，危险就会随时存在。小于40岁女性出现无脉征、或是颞侧头痛伴视物模糊时，患者出现晕厥时，你是否想到大动脉炎、多发性动脉炎、晕厥的立体的合理的诊断思路：血管迷走性晕厥或恶性心律失常，心室肥厚有那些心血管疾病可以出现；二尖瓣脱垂综合症何种情况下是良性或恶性预后、心血管疾病和其他科交叉会诊的意见怎样是最稳妥的：比如妊娠高血压等等，要多思考，在实践中思考，虽然所在医院没有上级医生的教导，但要从病例中学习、总结、提高。
2.医德方面：这是从医之本，是良心之所在。尽管现实环境如此恶劣，但是不能忘记医生就是病人的观音菩萨，就算受委屈也不能忘记医生的神圣职责。
最后呼吁新闻报道不要过度把矛头对准医疗市场，引起民生之过激愤慨。说实在的，建筑行业、行政行业等等比医疗市场水更混都说不准哪？
大多数医生都是替病人着想的，为什么总是指责医生。多宣传华益慰这样的实例以证视听。当个医生不容易，当好医生更不容易，何苦要让连家庭和孩子都常常顾不上的医生承载太多的苦难？？？


一个老年病人，因阵发性心前区不适入院，入院血压220/110mmhg,当时值班医生给予硝酸甘油入液静点，半小时后再测血压120/80mmhg,患者第二天即出现头晕，恶心，呕吐症状，放射检查证实发生急性脑梗死。
冠心病并存高血压病人应用高血压无可厚非，但一定要掌握好速度，切身经验，大家引以为鉴。


感觉当医生要非常小心。一次给一个高血压危象患者滴硝普钠，２５０ＭＬ液体加２５ＭＧ硝普钠，反复交待护士要测血压，她也向我求证是否是维持血压在多少至多少之间。看见她打针回来就向另一个护士交代“待会儿你去测一下ＸＸ的血压”，马上问她“你没测血压？”　她没回答。自己马上拿起血压表至病床，才到床边，病人就说心慌，想也没想就关液体，也没看清滴速。量血压量不出，再喊病人说话就不清楚，自己的头一下就大了。幸亏几分钟后病人没事了。
　　还有就是要下病危，病情好转也不要松口。进修时有一男病人，６０多岁，胸闷２０余日后就诊，一般情况很好，一查是心梗，在ＣＣＵ期间也是谈笑风生，没有心律失常、心衰等发生，于是搬至普通病房，谁知下午才搬的床，晚上就猝死。家属不依不饶，说既然搬出ＣＣＵ就证明病情好转，为什病人还会死。


1、        三个月以前的一个中午班，刚接班，另外一个病房通知来病人了，因那个病房的大夫经常要求病人在他们下班后办住院，我本来就带着不快。办住院手续的是病人的老伴（大家别意外，我们这儿离休的老干部一般都这样，一人住院全家看病），病人主诉长时间抬头后晕厥摔倒，数秒种后自行清醒，入院时感乏力，精神差，无他，且病人家属叙述有颈椎病史，因病人不配合病史采集，家属不清楚平素服何药物，我初步拟诊颈椎病，让病人家属为病人办住院手续，病人家属拒绝，说见到主管大夫再说，我下了个心电监护就走了。晚上接班时，病人已经在CCU了，主任说，病人下午再次发生，晕厥，心电监护示短阵室速，血钾2.8mmol/L.ECG长QT间期，追问病史，病人平常在家每天口服7片复方降压片，合3.5片双克，且因牙齿不好，进食很差。我惊出一身汗，因病人当时没办住院手续，主任没有对我的处理说什么，以后病人归我管理，病情很快恢复，教训：1带着情绪接诊病人2没有详细询问病史3没有做相关检查，主观臆断4没有坚持要求病人办住院手续，有违首诊负责制。


我的一点体会：
一、充分自信，不要主动退居二线。有一次值班是和科里面一位比较年长的护士一块，她工作好多年了，经验特别丰富。中午十分，只听见走廊里有人大喊“快来人，抽了抽了！”我当时在病房的另一端，护士先过去的，据后来了解，护士过去时病人确实是四肢抽搐，她没有判断是否为心跳骤停，就先捶击复律，随即开始心脏按压。等我到时她已经在按压了。我是菜鸟，当时说实话，是值班第一次碰到这种情况，心理很慌，看到护士在压，竟然想“哎呀，和经验丰富的护士一块值班真是好啊”，我从心理上就好像不自主地觉得这个护士见多识广，我应该以她为主。我甚至想不起来触诊大动脉甚至听听心音，只是转身去推监护车。可能大家现在看到这个事情都难免会说我“怎么你连最基本的东西都不知道呢？”但当时真的很紧张，心虚，导致出现低级错误。护士压着压着，病人就清醒过来了。只是出乎意料的是后来证实这个患者并不是心跳骤停而是癫痫发作。（真实情况，具体细节不再赘述）护士在按压时压断了肋骨，这个患者后来就抓住这件事纠缠了几天。在调查这个事情的过程中，护士一直腰杆很直，她说“抢救中你们大夫没有任何意见啊，就推了个监护车……”，我无语。虽然最后事情圆满解决，但这件事情给我很深触动。今天写出来，不怕大家笑话。也想提醒大家，在值班的时候一定要负起大夫应该负起的责任，经验丰富的护士我们可以向她学习请教，但是要分清主次。遇到事情不要想着自己抽身出来，而要勇于面对。退缩只能让你丧失最最基本的判断。
二、抓住基本原则不动摇。
一次夜班，病人急性左心衰发作。五六个家属大呼小叫地过来找，都嚷嚷着“赶紧给我们推吗啡”。我过去一看，确实是急性左心衰发作，但他两小时前刚刚静注过吗啡，我由于担心药量过大影响呼吸就没有使用吗啡。静注了氨茶碱。效果不佳。这时候家属简直要吃人 了就。直至上级医生到场，又使用了吗啡，再加上调整硝普钠速度、利尿等等，症状缓解。我说这个例子是想说明，关键时刻我们不要被家属所左右，还是要坚持我们最基本的原则。事后回想，即使不用吗啡，我监测血压，调整硝普钠速度、利尿等等都是有可能让病人缓解的。
三、尽量避免代替主管医生首次交待病情。这样的话，你如果交待得重，他会认为“主管医生都没有说我们这么严重，你也不了解情况，一上来就交待这么重，肯定是你自己水平不行”。
1,病人叫你，你必须要去看一眼，必须要带听诊器听一下，患者有不适一定要处理一下，（不管有没有问题）不过问的话小心被病人投述你不负责任，我就碰到过一次。有个病人晚上头昏，我看了一下没大碍，没处理，第二天家属说我不负责，不管人家死活，主任后来私下对我讲，你当时给他吸个氧什么的，说不定会感谢你。
２，对于一些长期泵入的水，睡觉前一定要算好时间能到天亮，省得半夜起来。
３，对于危重病人晚上抢救一定要汇报主任，不管你有多大本领，在目前的环境下，一定要找上级医生分担风险，出了事小医生就完了。
４，对于快速房颤病人在用可达龙时，普通病人可以１５０mg iv不会有任何问题，但对于危重病人，老年病人，尤其血液动力有问题的，我碰到两个病人在ccu还没推完呼吸就没了，接着血压没了。因为监护仪测血压会慢半拍，其实是血压先没了。所以对这种病人我现在就改快速榜入可达龙１５０mg,这样比较安全，容易发现问题，及时处理，效果还不错。
５，值班的故事很多，心脏科值班确实很累，大家痛并快乐者吧。




我也说一个：我值班时有位60来岁的病人上监护（II）的，一直没事，突然一实习同学跑进来说，病人监护提示室速了，很难受。我跑过去一看监护，的确很象是室速（没有图，要不大家可以看看）。就想下药，但又一想还是不能排除有心梗的可能，就先做了个12导联，结果是除了V5外都提示室速，但V5的QRS是正常的，当时就想是不是ST抬高联起了QRS波看起来象是宽大的QRS，就请示了二线，结果造影果然是心梗，呵呵，看心电图不能只看监护的啊。
同意，最怕病情变化，因为再高明的医生也不能都能预料病情变化，有许多病号来时，病情较轻，却突然在几分钟内恶化。我在消化值午班时收治了一个疑似胰腺炎的患者，来时血压较低，住院1小时后，突然出现口角歪斜，双眼凝视，一侧肢体偏瘫，检查示脑梗塞，下午化验结果支持胰腺炎。当时患者家属非常不理解，我和神经内的大夫解释了大半天也无济于事。后来我们考虑是急性胰腺炎导致低血压，又形成了低血容量性脑梗塞。这种情况发生几率太低了，好多医生干一辈子都不定能遇上一回，怎么预料？如今我开始干心内，相信这种情况以后更多。惧怕！！！！！！

前段时间，我接手一个住院病人。本来是我的夜班，我不想去接手了，白天，我值班的时间太短，没有时间去密切观察病情的变化。于是请上级医师看了。病人一般情况很不好，以“呕咖啡样物”入院。体温为37度。心电图示：快速型心房纤颤，肺脏听诊可以闻及湿性罗音，右肺尤著。腹部平，略胀，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。双下中度肢水肿。既望有糖尿病病史，高血压病史，脑梗塞病史。有不洁饮食史。近一周，饮食极差，呕吐呕咖啡样物。为初步诊断为“冠心病，心律失常，心房心房纤颤”“急性胃肠炎”“肺内感染”。予以异博定，西地兰等药物纠正心律失常，保护心功能，对于药物反应性很差，未见心率变化，维持在110~130次/分。经过扩冠，营养心肌细胞，抗炎，补液等对证治疗。效果不明显，夜间出现发烧，体温一直在38~39之间。因为凌晨2点多我没有及时的做CT 检查以及X线检查。第二天，经过CT检查，证实“肺部感染，右肺为主”“不完全性肠梗阻”。因为肺脏的感染严重，抗生素无力挽回了，形成内毒素，造成急性肾功能衰竭，医治无效。临床死亡。
我一直是在想，为什么依靠第一印象呢？是存在房颤，但是，是不是合并其他的情况呢？临床死亡的最终原因就是单纯的急性肾功能衰竭？是不是有栓塞的情况？因为，那天是我下夜班，没有临床观察到她的死亡情景，很遗憾，也很懊恼，自己耽误了一个病人的诊断，仅仅是因为我要下班，没有及时的发现问题的所在。

患者因“头昏、黑蒙、呼吸困难3小时”入院，
既往史：1月前鼻中隔手术史，8月5日注射乙肝疫苗，8月8日感冒（流涕无发热）一次。入院杳体： P118bpm R22bpm Bp95/60mmHg. SpO2 80% 神志清楚，急性面容，全身皮肤苍白冰凉，呼吸急促。颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性罗音。心音可，律齐，未闻及杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。白细胞高
1完整诊断是什么？
感染性心内膜炎，可惜入院时没有做血培养，栓子脱落所致肺栓塞
2心内膜炎是急性或亚急性？病源菌是哪种？患者突然起病，应该是急性的，链球菌？
3患者血压降低是感染还是栓塞引起的？应该和栓塞相关
3发热原因？急性心内膜炎可致发热。
5是否溶栓治疗？适应征和禁忌征？暂不用   适应症：1、溶栓治疗的适应症是大块PE合并休克和/或低血压者　　2、溶栓治疗的大部分禁忌证对大块PE病人是相对的　　3、溶栓要以客观具有诊断意义的检查为基础　　4、有关亚大PE（右室运动减弱）病人溶栓治疗仍有争议　　5、溶栓治疗不适合于没有右室负荷过重的病人。绝对禁忌证　　活动性内出血　　近期的自发性颅内出血相对禁忌证　　大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史（10天内）　　2月内缺血性中风　　10天内胃肠道出血　　15天内严重外伤　　1月内神经外科或眼科手术　　控制不好的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）　　近期心肺复苏　　血小板<100,000/mm3，PT<50%　　怀孕　　细菌性心内膜炎　　糖尿病出血性视网膜病变
6抗生素选择？
开始可应用三代头胞，三天效果不明显可换肽能。

患者男，65岁，因颈部痛2小时而入院，院外曾反复晕厥，PE，BP120/70mmHg, HR50次/分，神志清，心肺听诊无特殊，四肢循环可。CKMB数倍增高，肌红蛋白阳性，ECG示窦性心动过缓，II，III，avF　ST段弓背向上抬高。这是这例病人入院时的基本情况。
大家看看这个病人的诊断是什么，还要做些什么检查。隔些日子，我把诊断给出来
这例病人是主动脉夹层撕裂至右冠状动脉口引起急性下壁心肌梗死。
　　患者夜里1点发病，3点钟到医院，当时根据已有的实验室检查，诊断心肌梗死已无疑问，急诊PCI手术签字都已弄好，我与病人家属说，心肌梗死明确，但由于疼痛位置不典型，须除外夹层可能，連夜急诊心超确实如此。为2型夹层，右颈总动脉亦因撕裂而闭塞。
　　想到这个病很重要，因其处理原则完全不同，心梗需要抗凝、溶栓或是介入，而夹层却是绝对禁忌，预后也不一样。
　　说到这里，我们做医生的，哪怕看到最明确的诊断，也要再拐个弯的。
　　祝大家值班平安无事。

不是夹层比较容易影响到右冠,而是那些影响到左主干的患者早就死了,送不到医院，所以报道的全是下壁心梗。我的经验是急性下壁心梗患者要特别注意既往有无严重高血压、马凡病史；常规检查四肢和两侧颈动脉搏动是否对称；还有仔细听有无主动脉瓣关闭不全的杂音，这些体征在夹层时还是还是比较常见，总不可能每个急性下壁心梗先行超声检查再进行再灌注治疗。还是很佩服楼主能正确诊断这个病例，请问楼主这个患者颈痛是右侧还是全颈痛，颈痛有何特点？难道一点胸痛都没有？你考虑他颈痛的原因是心肌缺血坏死还是夹层撕裂？他疼痛的临床特点有何特殊之处？我觉的看出一个患者可能有点侥幸，关键是总结出临床特点，以后遇到类似患者别漏诊才是重要的。

完！！！

何运强

很好的经验！

袁建国

非常好，实实在在的经验。

无奈

恩…挺好…