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医海

我是一名传染科大夫，一日值传染科急诊接班时有一病人留观，是一名菌痢的病人，因腹泻来看病，查大便符合广义菌痢即大便中白细胞大于15个，有红细胞。腹泻已稳定，另外查心电图有房颤，很久的病程，有一个大于两秒的长间歇，还有ST段的压低，广泛的，大概有0.05mv，心内科已经看过并且滴了鲁南欣康（单硝酸异山梨酯），复查了心电图没甚么变化。晚一些再作一张图，已给病人开好单子了。病人也没有相关症状，应该问题不大，不过最好打完针也不让她走，留观。我看了病人，一般情况挺差，就让她继续打针，没过一会，来了另一个病人。这个病人也比较重，乙肝肝硬化呕血的，病人呕鲜血并且存在严重感染，核左移明显，就在这个病人寒战时，护士叫我。说是留观的病人神志不好，我就赶紧过去，原来是刚才到了白班大夫交代的做心电图时间，病人家属就让护士做图，可是做完图病人神志就突然没了，护士就叫了我。又做图心率慢，大概40次左右，并且变得很规律，我怀疑是发生了三度传导阻滞，就叫心内科一块抢救，接了监护仪，在我们滴上阿托品不到两分钟，病人就发生了室颤，除颤失败，后来上了体外起搏，呼吸机，其实很大的成分是给家属看，并给她们一个接受的时间。后来我才看到之前做的图，广泛前臂的ST段抬高，心梗了。
没有心梗的症状，心内科看过了，正点着扩冠药，这些都是我掉以轻心的原因，而客观原因就是我的忙碌，顾不上。大家遇到有好多基础病的老年人切记要小心。

当时我值急诊班，一个53岁女性病人以剧烈头疼2小时入院，BP 200/120mmhg，疑诊高血压脑病，给利血平1mg肌肉注射，半小时后头疼明显缓解，就没有查心电图。第2天头疼再次加重，气短，半坐位，心电图示广泛性前壁心肌梗塞。该患者经过抢救无效，最终死亡。家属以诊断错误为由，将尸体停放病房，闹腾了几天
心肌梗塞以头疼发病本人从未见过。以后凡见到头疼的病人都常规做心电图检查。凡40岁以上的人都做心电图检查。


有一次值夜班,白班交给我一个左心衰,心源性哮喘,房颤的病人,入院时病情很重,端坐呼吸,两肺布满湿啰音,但住院三天后明显好转,气急缓解可平卧,肺部湿罗音基本消失,精神胃纳均好转,白班已经将测血压心率Q4H改为一天三次,我夜间巡视过病人，患者自觉感觉良好无不适,家属也一个劲感谢,后觉得没什么，十一点多就睡了,想想终于可以过个太平夜了----谁曾想凌晨五点多护士把我叫醒说那个病人已经死了!我赶紧冲过去一看病人都已经快凉了,只好装模做样的抢救了一通还一边想怎么做家属的工作呢,幸亏入院时已向家属反复交代病情可能会猝死而且更加走运的是家属也早就不想治疗了(因多次住院经济困难)才算逃过一劫.
事后想来极后怕.总结经验教训如下:
1.入院时无论症状轻重都要向家属交代可能猝死.反复告知.
2.入院后无论是否好转都不能把话说太满,仍需郑重告知家属潜在危险(这点尤其需要注意,因为很多人都觉得医生夸大其辞,吓人来的,必要时反复提醒)即使好转家属也要24H陪护(因医生护士不可能一直守在旁边,同时也可埋下一伏笔:你看,叫你们家属陪在旁边你们不听,现在出事了医生抢救都来不及.一般家属潜意识多会有内疚自责,真要闹事可能也会少点底气)
虽然听起来好象有点那个......但没办法,自我保护嘛!
3.灾难和意外总是在一片欢乐祥和中不期而至,不然怎么会叫飞来横祸呢呵呵---以小弟我有限的临床生涯可知,往往越是看起来很重的,快要死的病人越不容易死,反倒是那些看起来还过得去的病人容易出事,无论医生,病人还是家属都容易麻痹大意,这也是人性的弱点之一啊.想必各位大哥也是深有体会吧.
4.心内科的病人不要轻易减少监测如血压什么的,护士多去量量血压也就多了解病情变化可随时报告,千万莫要因为护士辛苦就减免,不然出事了大家都倒霉,再说了被护士骂总比被病人家属打好啊.呵呵
5.万一真的出事了,能抢救当然还是要尽力,但如果病人已经死了也还是要抢救,(做给家属看也好啊,相信大家都给不少死人做过胸外按压什么的吧?)更加重要的是可以在病历上记上一次抢救记录,这才是重点.必要时打官司也用得着.不然你什么都没做过怎么去记啊写啊的?
以上是点个人经历,感想.

前几天科里收了个急性下壁心梗的76岁老头， 在外边胸痛了2天来作心电图发现的，可能是合并2型DM的缘故，胸痛不明显，而且随着积极的治疗，疼痛明显缓解，入院第2天就开始下床活动，还偷偷抽烟，逛街，我们反复警告，解释，劝说他都不重视，第八天，他的主管医生下夜班，交班时说病人觉得乏力，想睡觉，怀疑是安定的作用（入院后予安定 1MG BID），就停了药，其他也没交代什么就下班了，当天我值班，没多久去看病人，是觉得他今天精神不太好（往天早就起床看电视了），问他有哪里不舒服，他说想睡觉，两腿无力，我安慰他说可能是安定的作用，已经停了，过会就好了，他点点头没再说什么，临走前我摸了摸脉搏，90次左右，比平时快，好象手还肿肿的，我没多想走了。没多久我们主任看病人，一下子就发现他不对头，身上很烫，四肢双睑水肿，再听肺上全是湿啰音，动就心累气紧，接着Ｔ ３８度,血象也高……他发心衰了，还有肺部感染，这和他不配合，到处活动有关，我们的治疗没任何错，也没有出事，主任也没批评我。但是作为我和他的主管医生（都是工作２年的小医生）都要反省：我们观察病危病人太不仔细了，对病人新出现的症状体征不引起重视，不进一步分析，甚至没有查查体，四肢肿，皮肤烫不就发现了吗？最后让上级医生发现问题，我觉得自己很失败，大家要以我为诫，心内科值班一定要细心呀

有次晚上来一胸痛病人，高血压病史，BP170/110，心电图下壁导联明显ST段抬高，按说减减血压什么的该溶了，可是总觉得心里不塌实，感觉主动脉瓣那还好象有点杂音，其余没有异常，正好快天亮了（我这没有急诊超声，CT还得打造影剂，没敢冒险），用点硝酸甘油，一上班立刻做了超声，果然是夹层，我这个病人命好，因为就算是熬到早上上班，也不会失去溶栓时机，要不然我还真拿不准该不该溶~有时候第六感真的是挺准的~说到第六感还有一次，在县医院的时候，来一脑出血年轻女病人，出血量不大，几ML而己，当时也不知道是怎么鬼使神差的，交代的特别重，结果第三天，病人再次大量出血死亡~

工作才一年,怕上夜班。前天上夜班,该死的重病号下午已经死了.心想:晚上可以一个好觉了.早早就上床睡了.到了夜间2点还是没有睡着,翻来覆去,从床这边睡到床那边，开开空调关关空调."冬冬冬",2点半.护士敲门说CCU2(晚上才做PTCA+支架术后)恶心呕吐,跑过去一看，心电监护上心率90bpm,屏幕上显示血压130/70mmgh,患者面色苍白,呕吐不止.抬头一看，下了一跳:患者正滴着硝酸甘油和硝普钠!马上吩咐护士关硝普钠和硝酸甘油,护士说硝普钠才滴上去几分钟,血压是扎针前测的,患者也是扎针之后才出现症状的,我说"关!",再测血压85/50mmgh,患者心率逐渐下降,症状缓解,再测血压107/80mmgh,此刻,患者恶心呕吐皆无.前后不到五分钟.叫护士回医生办公室.问这个病号没有滴硝普钠吧,怎么回事?她说按某某医生术后医嘱执行的.翻开病历:我的天!她把12500单位"肝素钠"当成12.5mg的"硝普钠",马上换成肝素钠,再去看病号心率65bpm,血压136/85mmgh,一向瞧不起我的患者家属(可能是因为我年轻,而自己家里又很有钱,)也开始和我拉家常.我说:"没有事的,睡吧,患者可能对刚才那个药不太适应".而家属也在附和:"患者一个小时之前就感到肚子饿,浑身不舒服."
教训:1.值班的时候对病区的病人最好要有所了解.发生紧急情况的时候要临危不乱.   2.该扯谎时就扯谎.    3.提高医护人员的自身素质.


我们科所有病情潜在风险大的如冠心病、心衰、血压高于180/100等等，特别是表面上看起来还行，年纪不是很大的，常规和病人家属谈话签字，通报病情及可能发生的意外及风险，一定要谈到恶性心律失常、猝死，对于满不在乎，对病情不了解的家属，每天跟他交待病情，谈到他相信为止，提前打预防针，一旦真发生意外，只要我们尽力抢救了，病人家属一般都比较感激，因为你已经充分估计了病情的风险。对于年纪大的，进来时病情就较重的，反而家属容易接受一些，当然这些人更要病情谈话、签字，否则会有无赖家属反咬一口，说医生没跟他们说，想讹医院一笔钱，老人死了他们倒不伤心的。另外抢救病人时最好不要家属在场，但是医生必须始终在病人边上，不能到处打电话找人，这些可让护士去做， 如果家属没法请出去，尽量不要和其它医生讲太多的话，只讲抢救时的医嘱，注意言语。

某日值班，呼吸内科转来一病人，老慢支，肺气肿，多次住院，再发气紧七天，不能平卧，双肺闻及哮鸣音及湿啰音。呼吸科按慢支急发予抗感染，平喘，呼吸机等治疗气紧不缓解，遂考虑心衰转入，给予利尿，强心病情丝毫不好转。接班后给病人查体发现左下肢比右侧更肿，会不会是肺栓塞？CT一做果然慢支、肺气肿合并多发肺栓塞！经过尿激酶溶栓，患者呼吸困难逐渐缓解。
经验：不明原因呼吸困难＋单侧下肢肿一定高度怀疑肺栓塞！


前两周收了一位患者，胸痛两小时不缓解，心电图是胸前导联ST明显上移0.3－0.5mv，定位准确，我与家属迅速谈了溶栓和介入治疗的利弊，家属签字先溶栓，可是3个小时患者胸痛和ST没有明显变化，心电监护显示LBBB、RBBB交替出现，血压降低，快速心室律，我很郁闷，反复再考虑诊断是否正确？我又找来家属反复详细的询问病史，MD，家属最后不以为然的说患者前几天感冒了，发热最高达38度，我迅速告知家属要有心理准备，而且要迅速冠脉造影，同时我用了治疗心肌炎的液体。很快冠造完毕，冠脉没有一点问题。心肌炎，重型心肌炎！患者情况非常严重，我用了所有我知道的治疗心肌炎的方法，可患者还是没有挽救回来。所以，从那以后，我总会反复的、经常的询问病人的病史，时间我们耽误不起，我想如果多给我点时间，患者可能还有活的机会或者我会安心一些，毕竟我没有第一时间掌握准确的资料，教训！！！

袁建国

很好，很有用