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熟地黄重剂应用探讨
□ 仝小林 中国中医科学院广安门医院
《中国中医药报》2010年12月3日 星期五
●熟地黄主滋阴养血，善补真阴，可治疗诸劳虚损，阴虚阳虚俱可应用。依张景岳之言，则对于外感表证、呕吐、泄泻、痢疾、水气、痰饮、肿胀、反胃等病皆可应用。
●今人不敢用大剂量熟地黄，恐其滋腻碍胃，殊不知对于急危重症，只有大剂量用之，使阴血充足，阳气才能有所依附，才不至于脱陷。只要对证，即可放胆用之，亦可从小剂量开始逐渐加量，少则30克，多则90克、120克不等。
应用概要
大补真阴，熟地黄最宜。张景岳善用熟地黄治疗多种疾病，不论外感、内伤、寒热、虚实，每多应用熟地黄，极大程度地扩大了其应用范围。如左归饮、右归饮治肾之真阴真阳不足，金水六君煎滋肾健脾化痰治肺肾不足之痰喘；三气饮治风湿痹证；济川煎治老年虚性便秘；固阴煎治阴虚滑泻；胃关煎治脾肾虚寒之久泻；化阴煎治小便癃闭、淋浊等症；五物煎或决津煎治妇人血证；胎元饮治妇人胎动不安；赞玉丹治男子阳痿不育；六物煎治小儿痘发不畅；理阴煎、大温中饮治真阴虚弱、外感风寒之证；六味回阳饮治元阳之将脱；当归蒺藜煎治外科疮疡邪毒等。
然而，对于熟地黄的应用，尤其是对于景岳治疗痰涎痞满、虚寒泄泻之证仍重用熟地黄，有许多医家提出了异议，指出熟地黄滋腻碍脾，有痰湿者不宜。如《本草蒙荃》云：“夫补血剂，无逾地黄、当归，若服过多，其性缠滞，每于胃气亦有亏尔。”《本草述钩元》引缪仲淳语曰：“凡胸膈多痰，气道不利，升降窒息，药宣通者，汤液中禁用熟地。”在临床上受此影响而畏用熟地者更众。
对于熟地黄之“滋腻”、“腻膈生痰”，张景岳认为，“脾主湿，湿动则生痰”，“痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”，“治痰者，求其本，痰无不清”。所以景岳之金水六君煎，以熟地黄滋补肾阴为主，以治痰之本，合二陈汤健脾化痰之源以消痰。
清代陈士铎也纠正了这个论点，给予了相应的论述：“或谓熟地至阴之药，但其性甚滞，多用之而腻膈生痰，万一助痰以生喘，亦甚可危也。此正不知熟地之功力也……夫痰有五脏之异。痰出脾、肺者，用熟地则助其湿，用之似乎不宜。倘痰出于心、肝、肾者，舍熟地又何以逐之耶。”清代名医王旭高则明确指出熟地黄能消虚痰：“虚者乃平素肺肾内虚，肃降摄纳无权，脾胃气弱，不克化饮食精微，即痰饮之类……夫熟地最能消虚痰，以其能填补肾气而化无形之痰也。”对痰喘日久有肾虚者，不论是否夹有痰湿，即使有“舌苔黄浊不化”，熟地黄亦在所不忌，且大剂重投，认为“肝肾之虚大著，当以摄纳为要”，并且告诫后学“勿嫌腻膈而畏之”。因此熟地黄不仅能滋阴养血，补肾强精，更能纳气归元，消虚痰饵。张景岳的贞元饮即以熟地黄为主药大补肾中元气，治“气短似喘，呼吸急促，提不能升，咽不能降，气道噎塞，势急垂危”之症，而金水六君煎更是开补肾化痰、治上实下虚喘症之先河。
熟地黄真的腻膈吗？熟地黄味厚，质黏腻，碍胃助湿，确有其事，但不能笼统言之，即使古人言此也是指胃虚或痰饮内盛等特别情况而言。南京中医药大学张成铭先生认为，对脾胃湿盛、中虚气滞者，熟地黄的确会滞气呆运，助湿生痰，反增腹胀纳呆之弊，而对痰浊在肺、脾胃运化正常者，则无此弊端。而就“虚痰”来说，则非熟地黄不能消，再者临证对虚实夹杂之痰喘患者，常补肾化痰并举，润燥同进，故而并不见熟地黄腻膈碍胃、助湿生痰之弊。
笔者认为，熟地黄主滋阴养血，善补人身之真阴，可治疗诸劳虚损，阴虚阳虚俱可应用。依景岳之言，则对于外感表证、呕吐、泄泻、痢疾、水气、痰饮、肿胀、反胃等病皆可用。气机阻滞、痰湿水泛、脾虚成泄、外邪束表等证，也绝不是忌之慎之，只要合理配伍，便可化弊为利。
重用理论依据
张景岳堪为善用熟地黄之第一人。他从维护人体元阴与元阳之理，推崇熟地黄。提出人体“阳非有余，阴本不足”，并强调了“阳虚多寒，宜补而兼温；阴虚有热，宜补而兼清”，且景岳有“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”的著名论断。唯熟地黄“味厚气薄”，“阴中有阳”’“能补五脏之真阴、补肾中之元气”，又因其属阴性缓，故倡“非多，难以奏效”。景岳不论温阳或益阴时每多重用熟地黄，或用熟地补虚以治形，或阴中以求阳。
近现代善用熟地黄如裘沛然先生，用之治疗多种疑难杂症。裘沛然认为疑难杂症的病机较为复杂，而在许多情况下都有正气虚弱，或虚实夹杂的情况。因此，培补正气是一个重要治则。熟地黄能救阴，补精血，为治疗一切精血亏损之证的要药。故裘先生治疗疑难杂症，不忘扶正固本，多在方中加入熟地黄，扶正以祛邪，在疑难杂症中可获良效。
用量与注意事项
善用熟地黄，深谙运用熟地黄之法者，多主张应重用。景岳用熟地黄，常用至一二两甚至二三两，如滋阴补肾之左归饮，熟地黄用量为1～2两；温补肾阳之右归饮，熟地黄用至1～2两；大补气血的两仪膏，熟地黄用至一斤。
清初名医陈士铎在《本草新编》中论述熟地黄应当大剂量应用，“或问熟地宜多用以奏功，抑宜少用以取效乎？熟地宜多不宜少也。然而用之得宜，虽重用数两不见多；用之失宜，虽止用数钱未见少。用之于肾水大亏之日，多用犹觉少；用之于脾土大崩之时，少用亦觉多；用之于肾火沸腾之病，用多而殊欠其多；用之于胃土喘胀之症，用少而殊憎其少。全在用之得宜，而多与不多，不必计也。”“熟地系君药，可由一两以用至八两。……补阳之药，可少用以奏功，而补阴之药，必多用以取效。以阳主升而阴主降。阳升，少用阳药而气易上腾；阴降，少用阴药而味难下达。熟地至阴之药，尤与他阴药有殊，非多用之，奚以取胜。”
对于熟地黄的使用剂量，笔者认为，只要对证，即可放胆用之，亦可从小剂量开始逐渐加量，少则30克，多则90克、120克不等。对于急危重症，只有大剂量用之，使阴血充足，阳气才能有所依附，才不至脱陷。
但熟地黄性静味厚，不可乱服久服，久服必碍于阳气的升发，服滋阴药后，若口渴咽干症状已消除，舌苔已生，不欲饮水，当停止滋阴；食欲恢复正常后，又开始减退，当停止滋阴；大便由干燥转为湿润后，又变得稀溏而黏滞，当停止滋阴；睡眠恢复之后，又变得嗜睡，身体重，腿无力，当停止滋阴。
延伸阅读
古今医案摘录
吐泻虚脱证——养阴回阳（张锡纯医案）
候某之子，5岁，因凉泻之药太过，致成慢惊，胃寒吐泻，常常瘛疭，精神昏愦，目睛上泛，有危在顷刻之象。为处方，用熟地黄二两，生山药一两，干姜、附子、肉桂各二钱，净萸肉、野台参各三钱，煎汤一杯半，徐徐温饮下，吐泻瘛疭皆止，精神亦振，似有烦躁之意，遂去干姜加生杭芍四钱，再服一剂痊愈。
盖阴者阳守之，血者气配之。熟地黄大能滋阴养血，大剂服之，使阴血充足，人身元阳之气，自不至上脱下陷也。正如张景岳《类经附翼》所言：“不知此阴字，正阳气之根也……阳不可以无阴，非形无以载气也，故物之生也，生于阳，物之成也，成于阴，此所谓元阴元阳，亦真精真气也。”人身之阳气根于真阴精血，阳气虚脱是“阳失阴而离”，且“非补阴何以收散亡阳之气”？
重用熟地黄治疗不安腿综合征（病例摘要）
任某，男，78岁。因“糖尿病周围神经病变不安腿”就诊。患者患糖尿病10余年，一个月前双下肢腓肠肌至足心出现烧灼感、不适感，夜间尤甚，拍腿、走动后症状缓解，伴头晕、心慌，体重一个月内下降4千克。刻下症见：乏力，腰酸，双下肢抽搐伴烧灼感、不适感，左臂至指尖麻木，手指颤抖，手足心热，咳嗽咯痰，痰色白，量多，耳鸣，咽干，眠差多梦，尿频，大便略干，舌红少苔，脉细数。
西医诊断：糖尿病周围神经病变不安腿。中医诊断：消渴，血痹。
中医辨证：肝肾不足，络脉瘀滞。治法：滋补肝肾活血。
处方：六味地黄丸加减 。药用熟地黄120克，山萸肉30克，丹参30克，鸡血藤30克，全蝎9克，葛根30克，酒大黄6克，海浮石30克。
服上方14剂后，二诊诉双下肢灼热感明显减轻，抽搐减轻，腰腿酸痛减轻，无咳痰，耳鸣减轻，饮食正常，睡眠好转。再服上方14剂后，三诊诉双下肢灼热感基本消失，双手麻木明显好转。继予汤药调理后，改服水丸控制血糖，定期复诊。
本案系肝肾不足所致血脉瘀阻之证。患者年老，肾脏亏损，阴精不足，阴血涩滞，下肢脉络瘀阻，加之肝血不足，血不荣经，筋脉失养而发病。本方重用熟地黄为君，滋阴补肾，填精益髓，配以山萸肉养肝涩精，助熟地黄以充复肾中阴精，又佐以活血通络之品通畅血脉，加强滋补阴血之功。此方中重用熟地黄至120克，取其甘温入肾，重补肝肾，肾水足、肝木养，则肌肉筋脉得用、气畅血足，“不安”之状自消。 |
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