医侠老师病案赏析（二）

宋高峰

两年前与医侠老师相识于南昌，促膝相谈两个小时，有相见恨晚之感。近日有幸到江西泰和侍诊徐师左右，徐师知无不言，言无不尽。或晓之以理，或示之以案，毫无保留。老师擅长脉诊，主张脉证对应，从理论到临床，形成一套独特的辨证论治思路。闲暇之余，对徐师的部分病案加以分析、整理，冀以此揭示徐师临证诊疗思路，不当之处敬请同道批评指正。
杨RJ 男 三岁 江西泰和县澄江大道
2009/10/21初诊：刻下症见：双下肢萎软无力，不能行走，左下肢偏瘦小，精神差。舌质淡，苔薄白。脉沉细弱无力。湖南儿童医院诊断:急性脊髓炎并双下肢神经元病损，脊椎左侧弯，左下肢肌肉萎缩。
处方：桂枝6g附片6g川芎5g麻黄5g白芍6g杏仁6g防风5g黄芩6g防己5g党参10g甘草5g细辛6g续断10g仙灵脾15g巴戟天15g菟丝子15g沙苑子15g骨碎补10g蜈蚣1条 十四剂
2009/11/20：二诊：家属代诉：药后感觉双下肢较前稍有力。继用上方三十剂。
2010/1/13：三诊：患者可行走，但易跌倒。
桂枝6g附片6g川芎5g麻黄5g白芍6g杏仁6g防风5g黄芩6g防己5g党参10g甘草5g细辛6g续断10g仙灵脾15g巴戟天15g菟丝子30g沙苑子15g骨碎补10g 蜈蚣1条豨笕草15g金毛犬30g 白术5g 十四剂
2010/2/3：四诊：患者可行走，仍易跌倒，但次数明显减少，哭叫时遗尿。
桂枝6g附片10g川芎5g麻黄5g白芍6g杏仁6g防风5g黄芩6g防己5g党参10g甘草5g细辛6g续断10g仙灵脾15g巴戟天15g菟丝子30g沙苑子15g骨碎补10g 蜈蚣1条豨笕草15g金毛犬30g 白术5g 三十剂
2010/4/5:五诊：患者行走如常，很少出现跌倒，遗尿减轻，继续服药十剂巩固疗效。
桂枝6g附片10g川芎5g麻黄5g白芍6g杏仁6g防风5g黄芩6g防己5g党参10g甘草5g细辛6g续断10g仙灵脾15g巴戟天15g菟丝子30g沙苑子15g骨碎补10g 蜈蚣1条豨笕草15g金毛犬30 g白术5 g十剂
按：急性脊髓炎(acute myelitis)是指脊髓的一种非特异性炎性病变，起病急，常先有背痛或胸腰部束带感，随后出现麻木、无力等症状，多于数小时至数天内症状发展至高峰，出现脊髓横贯性损害症状。目前病因尚不明确，缺乏特效治疗方法。该患儿以双下肢萎软无力为主要表现，属中医学“痿证”范畴。
医侠老师认为，该患者脉沉细弱无力，精神差，病位在少阴，正如《伤寒论》所云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”少阴肾先天不足，外受风邪，风为阳邪，善行而数变，古人认为突然出现的肢体瘫痪多属感受风邪所致，故治疗当以祛风为要，兼培补后天。方选孙思邈《备急千金要方》小续命汤祛风散寒，益气养血，加续断、仙灵脾、巴戟天、菟丝子、沙苑子、骨碎补培补后天，蜈蚣通络。服药三个月后，患者能在搀扶下勉强行走，三诊时守方加豨签草、金毛犬强健筋骨，患者右肌肉萎缩现象，故加白术健脾，以脾主四肢、主肌肉也。是方前后服3个月，患者行走如常人，无明显不适。
郭CB 男 31岁 江西省泰和县
2011/3/10初诊：脉象：右寸沉细弱，关沉濡，尺沉弦细；左寸沉细，关细弦弱，尺沉细弦。舌质红绛，苔薄黄。病史：患者乙肝后肝硬化病史5年余，曾多次在南昌大学附属感染病医院及泰和县人民医院住院治疗，2009年10月份在南昌大学附属感染病医院行脾脏切除手术。查体：精神极差，可见肝掌，胸前可见蜘蛛痣数枚，皮肤巩膜未见明显黄染，右肺呼吸音减弱，心脏听诊未见明显异常，腹部胀大如鼓，腹壁静脉隐现，但未见曲张，沿右侧肋弓可见长约10cm的手术瘢痕，腹肌软，肝脏肋下未及，移动性浊音阳性，双下肢未见明显浮肿。辅助检查：泰和县人民医院2011年3月6日腹部彩超可见大量腹水，胸片示右侧胸腔积液。肝功能：白蛋白：11g/L。诉：腹胀难忍，口干，不苦，不粘，大便正常，给予西药速尿、甘露醇后小便量约2000毫升/24小时。
猪苓100g茯苓60g泽泻15g滑石30g阿胶15g丹皮15g桃仁15g桂枝15g白芍15g赤芍30g白术30g茯苓皮30g 三剂
按：该患者中医诊断为“鼓胀”。医侠老师认为少阴病的独脉表现为寸关尺三部皆沉细弱，但寸、尺沉细弦紧、关沉细稍弱，均属少阴。该患者六脉皆现沉细弱，因此定位在少阴。少阴有寒化、热化两端，患者口干，舌质红绛，苔薄黄，综合分析，当为热化证。热化证的主方有黄连阿胶汤和猪苓汤，黄连阿胶汤的主症为心中烦、不得卧；猪苓汤的主症是有小便不利、咳而呕渴、心烦不得眠，该患者主要症状为腹胀、小便不利，因此以猪苓汤为主方。肝硬化病史多年，可见肝掌及蜘蛛痣，考虑存在血瘀，因此合桂枝茯苓丸活血利水。另加白术健脾助运化水湿，正所谓：“大气一转，其气乃散”，加茯苓皮利水。
曾ZQ 男 38岁 江西省泰和碧溪镇
2011/3/14：脉象：右寸细弦，关弦细，尺沉细弦。左寸浮稍弦，关细弦，尺沉细弦稍紧。舌质淡紫，苔薄白，舌下络脉粗。诉：手脚麻木，腰酸困，夜尿频多，大便时溏。口不苦，饮食正常。
葛根60麻黄10桂枝15白芍15甘草10大枣15生姜30茯苓15干姜30白术15杜仲30仙灵脾30巴戟天15 七剂
按：据医侠老师《悟道张仲景》之葛根汤及其类方的病脉证并治解读一文，葛根汤证对应的脉应是：《脉经》云：“关前一分，人命之主，左为人迎，右为气口。”左寸部脉为人迎，心所主；右寸部脉为寸口，肺所主。血脉不畅的病证，多见左寸脉浮。气机不利的病证，多见右寸脉浮。如头痛等与心、血管相关的病变必见左寸脉异常，咳嗽、鼻塞等与肺系呼吸相关的病证必见右寸脉异常之类。王叔和认定太阳病的脉象特征即“盛者，则人迎大再倍于寸口；虚者，则人迎反小于寸口也。” 是以虚实分辨，实证则左寸脉的浮实与右寸的浮弱比较，有一倍之差，虚证则正相反，左寸脉浮弱，右寸浮实，也有一倍之差。《脉经》记载：“寸口脉浮，中风，发热，头痛，宜服桂枝汤、葛根汤，针风池、风府，向火灸身，摩治风膏，覆令汗出。” 此处王叔和从“寸口脉浮”推理出桂枝汤、葛根汤的主证中必有“中风，发热，头痛”，为太阳病篇中桂枝汤与葛根汤及其类方的主治异同作了极明确的注脚。寸口脉浮实者即“盛者，则人迎大再倍于寸口”，取葛根汤；寸口脉浮弱者即“虚者，则人迎反小于寸口也”，就是桂枝汤了，简便易施。
该患者左寸浮稍弦，右寸细弦，人迎大于寸口，当取葛根汤。两尺皆沉细弦，且左尺见紧象，考虑为兼少阴肾阳不足，症可见夜尿频多，腰酸困，因此加用仙灵脾、巴戟天、杜仲温补下元。杜仲，医侠老师认为有缩尿之功，可治疗夜尿频多，如《神农本草经》曰：“主腰脊痛，补中，益精气，坚筋骨，强志，除阴下痒湿，小便余沥。久服轻身耐老。”，有治疗小便余沥的记载。患者大便溏，兼太阴脾虚湿困，因此合用肾着汤温脾化湿。

zhaoyunh

学习了

李闯

宋师兄分析很给力

冰虹

好案例！

maixue

楼主的收获是什么呢？[s:184]

无为

医侠老师病案很给力！！！

黎小裕

很给力的医案和分析

xiujin

名师，高徒。就是不一般!