心衰、肺水肿（求建议）

以歌南风

林某，女，89，因咳喘1周来诊

肺CT：肺内结节，肺水肿；BNP：1268，心电图：完左；心脏彩超EF45%；降钙素原、超敏CRP、肌钙蛋白均正常，双肺可闻及干湿性啰音

四诊见：头目四肢浮肿，咳喘，咳痰白黏不爽，口干喜饮，心悸，头晕，多汗，恶风，胁下满，上腹烧灼，脐下悸，小便不利。

舌质暗，苔白腻，右沉弦滑，左弦滑

太少合病，水饮郁热 小柴胡、五苓散合麦门冬汤

茯苓40 泽泻50 猪苓40 白术40

桂枝27 五味子27 杏仁15 半夏20

麦冬30 党参20 柴胡20 黄芩15

石膏30

2剂

二诊，口干喜饮及小便不利好转，心悸好转，下肢肿消，余症如前，咳喘，咳痰白黏不爽，头晕，悸，多汗，上腹烧灼疼痛，胁下满，二便正常。肺内干啰音较前明显增多，湿啰音减少

舌质暗红，苔黄腻，右沉弦滑，左弦滑

少阳阳明，痰热 大柴胡合麻杏甘石汤加减

柴胡40 半夏40 白芍20 大黄12

大枣12 黄芩20 枳实20石膏80

杏仁15 麻黄12 甘草20 桑白皮24

葶苈子24

2剂，

三诊，诸症好转，咳嗽气喘好转，多汗，余症消失。舌暗红，苔薄白，脉弦滑，较前柔和。肺内干湿啰音明显好转，原方复予2剂

四诊，下午复诊，患者昨日夜间食用水饺，摄入盐量过多，且因暖气过热，午间开窗入睡，时值冬末初春，太阳寒水之气未退，故而复感风寒，睡起喷嚏不止，复发咳喘，双肺大量干湿啰音，所幸诸症、脉如前，咳喘，白粘痰，烦躁汗出，恶热，心下热痛，胁下满，舌质暗红而绛，苔黄腻，脉弦滑，身无水肿，余症平，此少阳阳明之证，欲入营血，原方调整如下

柴胡40 半夏20 白芍20 大黄20

大枣12黄芩20 枳实20 石膏120

杏仁15麻黄15 甘草20桑白皮60

葶苈子30赤芍24生地24

2剂，服药后下午复昏沉入睡，黄昏醒后，双肺干湿啰音基本消失，唯遗留右肺散发干啰音，咳嗽，无气喘，胃内灼痛好转。

5诊，患者夜间开窗复发外感，咳嗽气喘，咳白粘痰，肺内大量干啰音，看到此情景，内心是很有些动摇的，琢磨是否让患者入院，但患者拒绝。四诊见：患者咳喘，白粘痰，口渴汗出，恶风，心下热痛好转，胁下满好转，大便干，舌质暗胖大，苔前段黄腻，后段白腻，左脉浮弦滑，右沉弦滑，身无水肿

少阳阳明并太阳水饮复起之象

柴胡24半夏24白芍24大黄20

黄芩20 麦冬30石膏80杏仁15

桂枝12甘草20猪苓20茯苓20

党参20白术20泽泻54

2剂后，患者症状均好转，仍略咳嗽，痰粘，但基本如常，因患者病情反复过多，急迫想知道心脏功能各项指标，于是复查血分析、心肌酶、N末端脑钠肽、心脏彩超、肺CT。肺CT：肺水肿消失；BNP：568，心电图：完左；心脏彩超EF48%降钙素原、超敏CRP、肌钙蛋白均正常。心脏指标均较前好转恢复。

现患者现仍在用药治疗中，这个病人治疗期间很有力不从心之感，每在病情好转的时候复发加重，也思考是不是辨证用药出现了问题，也希望有人给一些更好的建议

孙显金

脐下悸，苓桂枣甘汤。

孙显金

感觉有点整复杂了。

以歌南风

孙显金 发表于 2019-3-18 08:25
脐下悸，苓桂枣甘汤。

确实复杂了，但苦于想不出更贴合的方子来。脐下悸五苓散也有，“脐下悸，吐涎沫癫眩”；这个患者热象多，口渴，汗除恶风，饮逆，故选用了五苓散，苓桂枣甘以阴为主，感觉不太适合，就没用

rst39583

是否柴胡加龙牡和小陷胸  汤

金白沙

个人感觉寒饮伏饮始终都在？？

zyy983

心衰水肿应该按胸痹方治疗

以歌南风

金白沙 发表于 2019-3-18 14:00
个人感觉寒饮伏饮始终都在？？

确实，二诊后因患者传变阳明太快，就忽略了水饮的因素，这可能就是导致患者反复发作的根本原因

以歌南风

rst39583 发表于 2019-3-18 11:23
是否柴胡加龙牡和小陷胸  汤

可以一试，大柴胡的心下急，心下痛跟小陷胸汤的心下按痛，临床怎样鉴别

rst39583

没留意这两方的鉴别，看上去似有痰热结胸

gin19762002

木防己湯

yingjinkai

         阳虚水邪犯肺（痰喘）
  王某，女，61岁。患者素有慢性咳喘病史，逢寒发作。时值秋末冬初，其病发作，喘急抬肩，动则喘息更甚。伴有咳嗽，吐痰色白，稀薄量多，形瘦神惫，时而汗出。观其面微有绛肿，舌苔薄白，脉沉弱无力。投二陈（汤）、青龙（小青龙汤），皆不收效，后服白果定喘汤，但只能缓解，不能根除，停服病仍作，百医无效。余诊之曰：“此乃肾中真阳不足，水寒射肺也。痰生于饮，治痰必驱其饮也。”处方：真武汤重用茯苓60克，加干姜6克，细辛2.4克。服一剂见效，二剂病大减。复诊：咳喘已平，吐白痰仍多，纳食不佳。用前方加五味子6克、白术9克，三剂而痊愈。

yingjinkai

真武汤加减化裁
若水寒射肺而咳者，加干姜、细辛温肺化饮，五味子敛肺止咳；阴盛阳衰而下利甚者，去芍药之阴柔，加干姜以助温里散寒；水寒犯胃而呕者，加重生姜用量以和胃降逆，可更加吴茱萸、半夏以助温胃止呕。

dangouseboy

89岁，下焦不固，如此用泽泻黄芩，可能折腾不了多久

九五六一

yingjinkai 发表于 2019-3-27 23:27
真武汤加减化裁
若水寒射肺而咳者，加干姜、细辛温肺化饮，五味子敛肺止咳；阴盛阳衰而下利甚者，去芍药之 ...

可以一试