关于儿童便秘

DaneilChen97

本人小侄女，现两岁半，从小排便困难，主要体现为粪块干结，粗硬，排便经常努挣难下，有时需借助开塞露方能排便。

曾服用过益生菌，蜂蜜水，以及以补中益气汤为方底的中药，均在服用时有小效，停用后如初。

她体型瘦长，收腹不好，有便意时触诊腹肌有抵抗，但腹部柔软无压痛。轻叩心下部有鼓音。欲排便时易发脾气，从小行走、爬行情况较落后。

我根据日本汉方家用小建中汤治疗儿童便秘的经验为她处方：桂枝8  白芍16  生姜8  大枣10（掰开去核）  甘草5  生麦芽10  麦芽糖一勺

本想服药后应该有所改善，谁知道服药两剂的两天都没有排便，努挣三次也没能排出，每次努力后都出一头汗。第三天努挣后啼哭，表现痛苦，这让我这个叔叔不禁心焦惭愧，最后又是借助开塞露才排出粗大粪块两节。故特来请教各位前辈。

关于儿童便秘，前辈们是否有什么心法可以传授？

DaneilChen97

由于便秘日久，情况反复，我在怀疑会不会是先天性巨结肠。
但此次小建中汤的治疗是宣告失败，因为侄女服用之后排便的窘迫情况似乎加重，以往并不会这么难受。
虽然颇有些受打击，但是却也作为经方医学学习之路上的一次难忘的尝试。

larry999p

我提供一些想法作探討
1. 麥芽糖味厚(走後陰)，性黏滯(不容易移往他處)，因此服用後，氣血會集中在最先抵達的胃部區域，經方多用於治療胃部的病證
2. 糞便乾結成塊，或與大腸攣急將糞便擠壓成球狀有關，而黃煌前輩的臨床經驗來看，芍藥體質的特色即是攣急與大便成球狀。
3. 心下部輕叩有鼓音，代表胃部有氣體因扣擊而衝撞，動能轉成聲音。而胃部的氣體則是因為大便持續在腸道發酵而生，從腸道推擠而回到胃部。
4. 患者體型瘦長兼有攣急，可以視作細胞脫水，體積縮小死亡而來。芍藥可以鬆弛筋膜與肌肉，甘草可以補充津液。芍藥建議用赤芍，白芍炮製過程有經過久煮，氣味流失甚過赤芍。甘草則建議使用藥房中的生甘草，味道較淡，且無蜂蜜炮製反而味道更苦的問題。
5. 患者體質上寒熱的資訊不足，但是如果服用小建中湯反而病情加重，排便更加困難與"煩躁"，應該可以假設小兒的體質是熱性，問題出在生薑、桂枝、麥芽糖。如果舌質偏紅、怕熱，則該考慮使用黃芩

綜上討論，筆者會考慮含有黃芩、芍藥、生甘草、大棗的方子，而胃部脹氣的問題可能會考慮用枳殼使胃部蠕動擠壓，降氣治標。
至於大黃則筆者認為不行，患者是因為腸道攣急、大便不出、持續發酵脫水而成，大黃會使腸道蠕動攣急更加嚴重。又患者腹部也無壓痛，應當不需要大黃。但如果病情惡化到必須忽略體質的程度，或許可以用芒硝水塗抹肚臍，從肚臍接觸腸系膜，使其吸收芒硝水而進入腸道，藉此來軟化大便。但是若考慮到小兒的體質，芒硝可能會惡化小兒的體質。
又筆者不認為小柴胡湯是正解，經方其實沒有人參與枳殼同用的方子(外台茯苓飲不算)


筆者並非專業醫師，僅能提供一些想法參考，還請各位互相交流看法

梦回杏林

　　她体型瘦长，收腹不好，有便意时触诊腹肌有抵抗，但腹部柔软无压痛。轻叩心下部有鼓音。欲排便时易发脾气，从小行走、爬行情况较落后。

　　一般来说，小儿阴常不足、阳常有余。
　　她体型瘦长，从小行走、爬行情况较落后，提示肾阴亏虚、发育较差。
　　服用［补中益气汤］裁化的方药“有小效”，加上“收腹不好，腹部柔软无压痛，轻叩心下部有鼓音”，提示脾胃气虚。
　　综合起来看，像是［气阴两虚］的证候。
　　可考虑［六味地黄汤］合［补中益气汤］加减。

　　参考资料：《六味地黄汤联合补中益气汤加减在治疗老年性便秘》
　　https://wenku.baidu.com/view/636006aab0717fd5360cdcac.html

luck108

胃口如何？一般用 麻子仁丸 效果会不错。

zhengjing1983

用四逆散

安居

最好收集小便、 饮食、喜冷喜热，四肢凉热等数据
再有，小儿看色，手掌各部颜色

rst39583

小柴胡合四逆散加少量桂枝

DaneilChen97

larry999p 发表于 2018-11-3 14:57
我提供一些想法作探討
1. 麥芽糖味厚(走後陰)，性黏滯(不容易移往他處)，因此服用後，氣血會集中在最先抵達 ...

谢谢您的详细解答，有心了！
您说的是黄芩汤，只不过她没有明显的热象，按照传统辩证思路，努挣难下以及小儿脾常不足，似乎还是属于阳虚气虚，此种情况下我不太敢考虑用黄芩汤来彻其热，望赐教。

DaneilChen97

梦回杏林 发表于 2018-11-3 15:26
　　一般来说，小儿阴常不足、阳常有余。
　　她体型瘦长，从小行走、爬行情况较落后，提示肾阴亏虚、发 ...

谢谢前辈指教，确实是第一次知道六味地黄丸也可以治疗便秘。
在下学习了！

DaneilChen97

luck108 发表于 2018-11-3 16:06
胃口如何？一般用 麻子仁丸 效果会不错。

胃口不差，只不过麻仁丸现在侄女尚不能服用丸剂，入汤剂口感估计不佳，由于小建中汤若不入饴糖，即桂枝加芍药汤她都不愿意喝。
另外是麻仁丸虽为缓下，但其中还是有大黄，始终攻下有余，健脾不足，在下虽学习经方医学，但原先的师承是很注重保护小儿脾胃。

DaneilChen97

zhengjing1983 发表于 2018-11-3 16:32
用四逆散

不知是否有四逆散治疗便秘的案例？
使用依据是什么呢？还望赐教！

DaneilChen97

安居 发表于 2018-11-3 16:56
最好收集小便、 饮食、喜冷喜热，四肢凉热等数据
再有，小儿看色，手掌各部颜色
...

她小便是清晰的，且我觉得量多，甚至我想，大便干结，又排这么多小便，岂不是更干？
食欲可，喂她吃东西一般都吃的很好。冷热喜好不明显，因为我家人一般都喂食温食。四肢平时温度正常，但有时手部偏凉。
她的望诊，山根有青筋，是从小都会的。食指络脉细紫色显于气关。

DaneilChen97

rst39583 发表于 2018-11-3 17:16
小柴胡合四逆散加少量桂枝

可否请前辈说说用方思路？
后学在此谢过！

梦回杏林

DaneilChen97 发表于 2018-11-3 19:23
胃口不差，只不过麻仁丸现在侄女尚不能服用丸剂，入汤剂口感估计不佳，由于小建中汤若不入饴糖，即桂枝加 ...

　　胃口不差，只不过麻仁丸现在侄女尚不能服用丸剂，入汤剂口感估计不佳，由于小建中汤若不入饴糖，即桂枝加芍药汤她都不愿意喝。
　　另外是麻仁丸虽为缓下，但其中还是有大黄，始终攻下有余，健脾不足，在下虽学习经方医学，但原先的师承是很注重保护小儿脾胃。

　　小孩对食物的味道确实比较敏感，桂枝加芍药汤主要还是大枣炙甘草的甜味，略带一点姜桂的辛辣和白芍的微酸，我觉得味道已经够好的了，呵呵。

　　大黄应该是儿科的常用药了，只要是“外感入里化热”或者“积食内伤”导致的“实秘”之证，但用无妨，有病病当之。
　　有一定毒性的“牵牛子（泻下、逐水、去积、杀虫）”在儿科临床上也有应用，病情确实需要时并不避讳。

　　如果是长期便秘，除了“食欲亢进、食精嗜肉”造成的情况之外，多数非“实秘”。
　　阴虚、气虚、血虚都可以引起慢性便秘，暂时救急可用攻下药，但不能长期使用含“蒽醌类物质”的药物（如生大黄、番泻叶、生决明子）来通便，否则有损脾胃之外，还容易引起“结肠黑变病”。

　　“虚秘”要根据证候的不同来选择不同方药，比如阴虚可用地黄麻子仁等、血虚可用当归白芍等、气虚可用参芪生白术（生白术要用大剂量，成人至少30克以上）等。

rst39583

记得中医似有肝司二便，小儿鼻上有青筋，易生气亦可从肝入手

安居

DaneilChen97 发表于 2018-11-3 19:30
她小便是清晰的，且我觉得量多，甚至我想，大便干结，又排这么多小便，岂不是更干？
食欲可，喂她吃东西 ...

应该是实热，不呕胃口好，胃中也无阻碍，小便自利，是否该用麻仁丸了，伤寒论247条，可以验证一下。

larry999p

感謝樓主提供更多訊息，看到這些症狀筆者也認為黃芩湯並不適合。
看來是因為小便過多造成大便過乾的情況。
麻子仁丸條文的症狀似乎都已經對上小兒的情況。只要小兒的趺陽脈再確認一下，筆者會考慮麻子仁丸。丸劑經過磨粉，又受蜂蜜黏滯影響，並且再次加熱烤乾，其實，藥物的走行之力會減弱不少。五苓散因磨粉而作用在腸胃居多，蜂蜜味厚性黏滯走後陰，炮附子、乾薑、熟地黃等皆因為受到加熱炮製而走行之力削弱。又蜂蜜能補益，筆者認為麻子仁丸中的藥物已經相對溫和。
另外筆者還是會考慮用芒硝水塗抹肚臍這種外治的作法。
筆者對柴胡的作用尚未明瞭，因此不甚了解四逆散是否合用。

dianshan

这个是真实的病例，这样的学习最提升你的思维的

孙显金

试试蜜煎方

techiezp

减少桂枝生姜的量，增大芍药的量，另可加当归阿胶试试

梦回杏林

DaneilChen97 发表于 2018-11-3 19:15
谢谢前辈指教，确实是第一次知道六味地黄丸也可以治疗便秘。
在下学习了！

　　老师言重了，不用谢，分享一点资料而已。

　　六味地黄丸治小儿便秘验案（病情与老师此案相似）：


　　六味地黄丸可治疗的儿科疾病：（儿童弱视｜儿童睡眠异常｜儿童顽固性便秘）：

mgha

并无明显热像，应属津液亏虚而至肠燥便秘，可仿麻籽仁丸而去掉攻下药，改为汤剂，方用苍术6 白术6枳壳2肉苁蓉4，如有气虚可加黄芪，久煎一小时，顿服，服2剂应该可通便

DaneilChen97

梦回杏林 发表于 2018-11-4 21:28
　　老师言重了，不用谢，分享一点资料而已。

　　六味地黄丸治小儿便秘验案（病情与老师此案相似）：

十分感谢您的回复以及引用的资料，确实从体质上侄女体能发育较迟缓，传统中医理论认为“肾为作强之官”主技巧。或许与先天肾不足有关系。

根据前辈提供的资讯，或许可让大人用六味地黄大蜜丸作诊断性用药，若小孩不喜欢吃毕竟也无法硬塞，若喜食，则可观察疗效。

DaneilChen97

rst39583 发表于 2018-11-3 20:09
记得中医似有肝司二便，小儿鼻上有青筋，易生气亦可从肝入手

之前她有段时间夜啼，也有从事中药行业的长辈建议吃草决明，就是根据鼻上青筋，但后来夜啼自愈，也就没有机会验证了。

DaneilChen97

安居 发表于 2018-11-3 20:14
应该是实热，不呕胃口好，胃中也无阻碍，小便自利，是否该用麻仁丸了，伤寒论247条，可以验证一下。

...

在下之前确实没有联想到麻子仁丸证，不过经您提醒，确实有点符合“大便难、小便数”的特点，只是没有验证过扶阳脉的情况，您的回复很有启发性，谢谢！

DaneilChen97

larry999p 发表于 2018-11-4 01:23
感謝樓主提供更多訊息，看到這些症狀筆者也認為黃芩湯並不適合。
看來是因為小便過多造成大便過乾的情況。
...

经过各位网友的解答，现在我觉得麻仁丸以及六味地黄丸的可能性都存在，只是一虚一实，一攻一补，还不能确定，中医辨虚实往往也不简单！

感谢您提供的外治方法，我实在也学习了{:1_23:}

DaneilChen97

dianshan 发表于 2018-11-4 06:58
这个是真实的病例，这样的学习最提升你的思维的

诚如您所说的，往往给家人看病总是最难，原本或许明了的病情，总会考虑各方面因素，而最终辨证的眼目反而模糊了。

DaneilChen97

孙显金 发表于 2018-11-4 07:31
试试蜜煎方

我确有考虑过的！一个方面是蜜煎的制作有些难度，另一方面家里大人似乎不能分辨蜜煎导法与开塞露的区别，总觉得这两者似乎是一样的作用，因此难以说服他们采用此法。

DaneilChen97

techiezp 发表于 2018-11-4 11:37
减少桂枝生姜的量，增大芍药的量，另可加当归阿胶试试

看到效果后我也想是否芍药用量不足，与其他网友讨论过后，也感觉小建中汤似乎并不对证了，谢谢您的回复！

DaneilChen97

mgha 发表于 2018-11-4 22:08
并无明显热像，应属津液亏虚而至肠燥便秘，可仿麻籽仁丸而去掉攻下药，改为汤剂，方用苍术6 白术6枳壳2肉苁 ...

谢谢前辈提供的意见，不知苍白二术同用目的是为何？只知道苍术功用燥湿，不知便秘竟也能用？还望赐教

艾文

这个可与 附子理中丸

DaneilChen97

艾文 发表于 2018-11-5 19:33
这个可与 附子理中丸

您好，后学愚钝，不知此用药思路是什么，还望赐教。

艾文

DaneilChen97 发表于 2018-11-5 20:47
您好，后学愚钝，不知此用药思路是什么，还望赐教。

用附子理中丸治便秘，根据的是174条若其人大便硬小便自利者，去桂加白术法。

此证大便硬小便清，量多，故可用去桂加白术法。我见过的附子理中丸证便秘，大便都不黄，色暗。另外，大便努挣难下可考虑附子证，山根青可考虑虚寒证。

DaneilChen97

艾文 发表于 2018-11-6 09:53
用附子理中丸治便秘，根据的是174条若其人大便硬小便自利者，去桂加白术法。

此证大便硬小便清，量多， ...

原来如此，经您解释，很好理解。
确实有从健脾益气角度入手，用白术以通便的。之前侄女服用补中益气汤方底的中药，在服用期间大便就有改善。

mgha

DaneilChen97 发表于 2018-11-5 11:40
谢谢前辈提供的意见，不知苍白二术同用目的是为何？只知道苍术功用燥湿，不知便秘竟也能用？还望赐教

...

是的，苍术和白术都有燥湿的作用，但大剂量用还有润肠的作用，但注意，要久煎。运用次方，不会损伤正气，不会引起腹泻。