警钟长鸣，不要怄气

李国栋

桂枝损阳，是《伤寒论》29条明言：“反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”
挥动大棒没有用，砸不掉29条。还有人说《内经》多糟粕，可惜他也砸不烂《内经》。
桂枝损阳，表虚者需慎用桂枝，表里俱虚者忌用桂枝。而表实者，与桂枝则有益健康。注意虚实阴阳，了解桂枝特性，才不至于误用桂枝还不自知。拿“中国烹饪放桂枝，洋人做面包放桂枝”，来证明桂枝不损阳，那亲自吃两天桂枝试试看嘛。
防微杜渐，警钟长鸣，不要怄气。

梦回杏林

　　李老师，我觉得，“汗法”不论用什么药、什么方，要“发出汗来”才能实现“损阳”。
　　“汗为心之液”，发汗不仅能通过蒸发大大加快人体阳气的耗散，还会损失大量水分，所以发汗不仅“损阳”而且“耗阴”，这也是太阳病无论中风伤寒，只要是使用汗法，如果兼有“营阴不足”就要用“芍药、甘草、大枣”的原因，如［桂枝汤］、［葛根汤］。
　　所以一般情况下（亡阳证除外），使用桂枝损不损阳，要看“发没发出汗来”，出汗了就损阳，没出汗就不损阳。
　　个见仅作探讨。

梦回杏林

　　我天天做花卷（“私人定制”的主食，估计极少有人这样做，多用葱油花椒面）都在用肉桂粉，一般每天吃掉1克多吧。

梦回杏林

　　阳气和邪气，要排出体外都需要一条途径，比如出汗。
　　除非桂枝不是通过“攻其表”而损阳，而通过清里（降低机能、抑制代谢）损阳。

梦回杏林

　　“表里俱寒，利下不止”也可以用［桂枝人参汤］来温里解表嘛。

梦回杏林

　　另外，出汗导致钠钾等盐分（电解质）丢失也是“汗法”阴阳俱损的主要原因之一。

李国栋

桂枝人参汤证并不是表里俱虚寒。
163条：“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”
太阳病证，外证未除而数下之，数下虚其里，表热乘虚入里，而表热未去，故协热而利。协热而利，是协表热而利。表热的表现是手足热，手足热而下利者，才是协热而利。所谓表里不解者，其表不解，应为手足热，若为手足厥而利下不止者就不能用桂枝。
225条：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。”
脉浮而迟，浮主表热，迟主里寒。下利清谷者，是胃肠寒甚，不能腐熟水谷，则水谷不化，水寒浸渍大肠故下利清谷。下利清谷为里部寒甚，虽有表热，也不能解表，当急温其里。此条脉浮表热是真表热，不是假表热，假表热者法当脉沉、手足冷。此条脉浮、手足不冷，就是真表热，而脉迟是里寒，脉迟、下利清谷是里虚寒甚。下利清谷是胃肠虚寒不能消化水谷，所以当先救里。如果不先温里，而先攻表，就会如364条：“下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。”里虚寒甚者，禁不住攻表，攻表必汗出，汗出必胀满不能食。
桂枝人参汤证表里并治，是因为其证没有虚寒到下利清谷的程度，所以可以表里并治。
桂枝的特性是外宣，也就是通阳，适用于卫气强者。假如表里俱虚寒，用桂枝（包括一切解表药）宣通，必然更虚其外，不论出不出汗，都损正气。例如《金匮要略》曰：“冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。”冲气即低，就是阳气衰减，桂苓五味甘草汤是桂枝甘草加茯苓五味子。桂枝甘草汤是宣通阳气的，阳气郁者可与桂枝甘草汤，阳气虚者不可与之。冲气即低，而反更咳、胸满者，是水气盛，阳气衰减，故去桂，加干姜、细辛，由桂枝茯苓五味甘草汤变为茯苓甘草干姜五味细辛汤。干姜甘草汤能够复其阳。桂苓五味甘草汤并不是发汗剂，其服法不是温覆取汗，为什么要去桂？就是因为冲气即低，阳气衰减。而桂枝汤证翕翕发热，就是阳气上冲于面。而29条“小便数”，绝不是阳气上冲，阳气上冲者绝不会小便数。少腹拘急，也属于阳气强急，可与桂枝，但是29条小便数绝没有少腹拘急。假如有少腹拘急，那么与桂枝汤，就不会得之便厥。

梦回杏林

　　桂枝人参汤证并不是表里俱虚寒。
　　163条：“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”
　　太阳病证，外证未除而数下之，数下虚其里，表热乘虚入里，而表热未去，故协热而利。协热而利，是协表热而利。表热的表现是手足热，手足热而下利者，才是协热而利。所谓表里不解者，其表不解，应为手足热，若为手足厥而利下不止者就不能用桂枝。
　　225条：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。”
　　脉浮而迟，浮主表热，迟主里寒。下利清谷者，是胃肠寒甚，不能腐熟水谷，则水谷不化，水寒浸渍大肠故下利清谷。下利清谷为里部寒甚，虽有表热，也不能解表，当急温其里。此条脉浮表热是真表热，不是假表热，假表热者法当脉沉、手足冷。此条脉浮、手足不冷，就是真表热，而脉迟是里寒，脉迟、下利清谷是里虚寒甚。下利清谷是胃肠虚寒不能消化水谷，所以当先救里。如果不先温里，而先攻表，就会如364条：“下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。”里虚寒甚者，禁不住攻表，攻表必汗出，汗出必胀满不能食。
桂枝人参汤证表里并治，是因为其证没有虚寒到下利清谷的程度，所以可以表里并治。
　　桂枝的特性是外宣，也就是通阳，适用于卫气强者。假如表里俱虚寒，用桂枝（包括一切解表药）宣通，必然更虚其外，不论出不出汗，都损正气。例如《金匮要略》曰：“冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。”冲气即低，就是阳气衰减，桂苓五味甘草汤是桂枝甘草加茯苓五味子。桂枝甘草汤是宣通阳气的，阳气郁者可与桂枝甘草汤，阳气虚者不可与之。冲气即低，而反更咳、胸满者，是水气盛，阳气衰减，故去桂，加干姜、细辛，由桂枝茯苓五味甘草汤变为茯苓甘草干姜五味细辛汤。干姜甘草汤能够复其阳。桂苓五味甘草汤并不是发汗剂，其服法不是温覆取汗，为什么要去桂？就是因为冲气即低，阳气衰减。而桂枝汤证翕翕发热，就是阳气上冲于面。而29条“小便数”，绝不是阳气上冲，阳气上冲者绝不会小便数。少腹拘急，也属于阳气强急，可与桂枝，但是29条小便数绝没有少腹拘急。假如有少腹拘急，那么与桂枝汤，就不会得之便厥。

　　李师此论看起来自圆其说，实际上是循环自证：
　　1、先用“反与桂枝，欲攻其表，此误也，得之便厥”推导出“桂枝损阳”论；

　　桂枝损阳，是《伤寒论》29条明言：“反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”

　　2、再用“桂枝损阳”推导出“桂枝甘草汤证”的“气上冲”的病机是“心阳强”；
　　3、然后用｛“气上冲”的病机是“心阳强”｝推导出《金匮》“冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满”这条中的“冲气即低，就是阳气衰减”。
　　4、最后用“冲气即低，而反更咳、胸满者，是水气盛，阳气衰减，故去桂，加干姜、细辛，由桂枝茯苓五味甘草汤变为茯苓甘草干姜五味细辛汤。干姜甘草汤能够复其阳”回证“初始前提”：“桂枝损阳”。
　　从而构成一个“看似完美、无懈可击”的“证据链”和“理论体系”。

　　但是，如果用的是一个错误的初始前提（即：桂枝损阳），那么后面的论证如同“空中楼阁”，环环皆错。
　　《伤寒论》29条明言：“反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥”中讲得非常清楚，“此误”的关键在于“欲攻其表”，与用桂枝还是其它发表药无关，如果这种情况下用大量的苍术或辣椒，也能发汗，也会“得之便厥”，难道苍术和辣椒也是损阳的？

　　“升降出入，无器不有”，人体气机正常情况下，应该“心火下潜、肾水上济”。
　　衰弱才会受到欺凌，当心阳虚弱时，肾之寒水才可能上冲。所以“桂枝甘草汤证”出现“双手自冒心”的病机是“心阳虚”。

　　俗话说：“一个巴掌拍不响”，反抗较强斗争才会激烈，而底气较足反抗才会较强。
　　正如《伤寒论》中“邪犯少阳”的“小柴胡汤证”：“97、……正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也……”，因此证为“阳证”，正气尚且不弱，邪气也盛，故“正邪分争”而表现出“往来寒热、腹痛、呕吐”等“激烈症状”。
　　所以《金匮》中：“冲气即低，而反更咳、胸满”的原因是心阳恢复，正邪交争加剧，上冲的寒水退至中焦，故加干姜温中化饮，并去平气冲的桂枝，加细辛代替桂枝温少阴散寒水。

　　一个医学理论是否正确、是否有用，不是看它能不能自圆其说，而是看它是否符合实践、指导临床。
　　桂枝（肉桂）能“温通心脉、补火助阳”是历代医家从长期大量实践中发现总结出来，并反复验之于临床的药性理论。
　　仅凭“个人对经典条文的解读和推论”，不可能推翻一个能合理解释并有效指导临床用药的药性理论。

　　实践是检验真理唯一标准。
　　李老师在做临床，不妨找几个由“桂枝茯苓五味甘草汤证”变为“茯苓甘草干姜五味细辛汤证”的典型病例来观察，当出现“冲气即低，而反更咳、胸满”时，“诊其脉象，观其气色、精神、体力、饮食、二便”等等（必要时可辅以现代医学检测，如“无创心功能”等），辨别一下其阳气是“增强”了还是“衰减”了。

李国栋

举医案有什么用呢？又不是没有举过医案。以原文举证，那是“理解错误”，或是“自圆其说”。以医案举证，那是用错桂枝，不用错怎么会损阳？29条就是用错桂枝，所以损阳了。
桂枝损阳，其实《伤寒论》第一方证桂枝汤方证就简洁明了的论述了。桂枝汤证病机为“荣弱卫强”，治法是谐和荣卫。谐和荣卫，自然是损强助弱。荣弱是荣阴相对不足，卫强是卫阳相对有余。谐和荣卫，当然是“补不足，泻有余”，助荣损卫，使荣阴不弱，卫阳不强，荣卫和则愈。偏有学者说，桂枝汤方桂枝就是补阳，荣弱卫强，卫是假强，不是真强。不得已诘问，那麻黄汤证“阳气重”，麻黄汤方为什么用桂枝呢？答曰：补阳才能泄阳。再诘问：那68条曰：“发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。”发汗病不解，反而恶寒者，明显是卫阳虚了，也就是表阳虚了，既然桂枝补阳，为什么不是芍药甘草桂枝汤主之，而是芍药甘草附子汤主之呢？答曰：那是里虚，不是表虚。继续诘问：里虚恶寒者，法当或吐或利，68条为什么没有吐利呢？答曰：原文没有说吐利，不代表没有吐利。
总之，想明白者早已明白；不想明白者，永远也说不明白。

李国栋

梦回杏林 发表于 2018-10-20 12:39
　　李师此论看起来自圆其说，实际上是循环自证：
　　1、先用“反与桂枝，欲攻其表，此误也，得之便厥” ...

仅凭“个人对经典条文的解读和推论”，不可能推翻一个能合理解释并有效指导临床用药的药性理论。

上面您的这句话真是说到位了。如专家点评：此外，学术圈某种意义上像是个派系林立的“江湖”，学术权威如同“教主”一样，普通学者没有力量反抗其观点。随着发表的错误论文越来越多，跟风研究的越来越多，大家都成了既得利益者，就默许了这些错误的观点继续流传下去。究其原因，质疑、求证的科学精神在国内外都还需进一步加强。
https://toutiao.china.com/shsy/g ... 018/34191749_1.html

正是因为历代都有名家认为桂枝补心阳，因为《神农本草经》也说桂枝补中益气，所以后世学者皆以为桂枝补中益气。假如误用桂枝救治阳衰厥冷病人，导致病人归西，那也是病人气数尽了，与桂枝无关。

李国栋

“升降出入，无器不有”，人体气机正常情况下，应该“心火下潜、肾水上济”。
衰弱才会受到欺凌，当心阳虚弱时，肾之寒水才可能上冲。所以“桂枝甘草汤证”出现“双手自冒心”的病机是“心阳虚”。
俗话说：“一个巴掌拍不响”，反抗较强斗争才会激烈，而底气较足反抗才会较强。
正如《伤寒论》中“邪犯少阳”的“小柴胡汤证”：“97、……正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也……”，因此证为“阳证”，正气尚且不弱，邪气也盛，故“正邪分争”而表现出“往来寒热、腹痛、呕吐”等“激烈症状”。
　　所以《金匮》中：“冲气即低，而反更咳、胸满”的原因是心阳恢复，正邪交争加剧，上冲的寒水退至中焦，故加干姜温中化饮，并去平气冲的桂枝，加细辛代替桂枝温少阴散寒水。
   
上面您的这些论断，只是为了反驳桂枝损阳，并不是从《伤寒论》总结出来的伤寒邪气由表入里的规律性出发。伤寒水气入心，是从表入心，不是从肾入心。
大汗出后，会出现阳亢和阳虚两种情况。例如25条：“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。”25条服桂枝汤大汗出，并没有阳虚，阳虚不可能脉洪大。并不是大汗出后，一定阳虚，26条大汗出后，也不是阳虚，而是血虚阳亢，所以表现为“大烦渴，脉洪大”。您可以用25和26驳斥或否定29条。或者用29条否定25和26条。假如不用25和26条否定29条，也不用29条否定25和26条，那就是不否定汗出后，会有阳亢和阳虚两种情况。那么64条“发汗过多，其人叉手自冒心”，就不是心阳虚，而是心阳亢，心阳虚者必背恶寒，如附子汤证。64条是心阳亢，也就是心之阴弱阳强。正如您所说：“一个巴掌拍不响，反抗较强斗争才会激烈，而底气较足反抗才会较强。”所以64条表现出“自冒心，心下悸欲得按”的激烈症状，是心阳强，不是心阳虚。
您说：《金匮》中“冲气即低，而反更咳、胸满”的原因是心阳恢复，正邪交争加剧。
假如是心阳恢复，正邪交争加剧，那就应该心中悸，不应该更咳。“上冲的寒水退至中焦”，那就应该心下满或腹满，不应该胸满。胸满加干姜，是温上化饮，不是温中化饮。饮停何处，何处则满，饮停胸中则胸满，饮停心下则心下满，饮停腹中则腹满，饮停少腹则少腹满。《金匮要略》之冲气即低，不应该更咳、胸满，而反更咳、胸满，就是胸中水气盛而胸阳减弱，冲气即低者，不宜桂枝再宣通上焦，而宜干姜细辛温化上焦的寒水，从而止咳。
另外，“上冲的寒水退至中焦”，此说不缜密。寒水不会上冲，阳气才会上冲。阳气上冲是阳气强，抵抗寒水入里。阳气虚则没有上冲之力，寒水就会下渍胃肠而作吐利。

下心

梦回杏林 发表于 2018-10-19 17:52
　　李老师，我觉得，“汗法”不论用什么药、什么方，要“发出汗来”才能实现“损阳”。
　　“汗为心之液 ...

阴阳的个人定义不同 也就不好评判了 不过能理解旺者宜克 旺极宜泄 弱者宜生 弱极宜克 这句话 李老师桂枝损阳一说你就能理解了 桂枝也能助阳

快乐健康

梦回杏林 发表于 2018-10-19 18:37
　　“表里俱寒，利下不止”也可以用［桂枝人参汤］来温里解表嘛。

桂枝加量，生姜加量咋样

梦回杏林

快乐健康 发表于 2018-10-21 21:17
桂枝加量，生姜加量咋样

　　［桂枝人参汤］里面哪来的生姜？

梦回杏林

下心 发表于 2018-10-21 11:57
阴阳的个人定义不同 也就不好评判了 不过能理解旺者宜克 旺极宜泄 弱者宜生 弱极宜克 这句话 李老师桂枝 ...

阴阳的个人定义不同 也就不好评判了 不过能理解旺者宜克 旺极宜泄 弱者宜生 弱极宜克 这句话 李老师桂枝损阳一说你就能理解了 桂枝也能助阳

　　我想通了，交流探讨问题，即需要针锋相对执着，也需要求同存异的气度，站在不同的视角和思维，会有不同的收获。
　　李师“桂枝损阳论”的积极意义，在于提醒医者“亡阳证危重阶段（手足厥冷、下利清谷、脉微欲绝）慎勿用桂枝通阳”。
　　但此论也只在这种极端情况下是正确的，不具有广泛的适用性，不可推而广之，以此论来处理所有病症、解析所有方证。

梦回杏林

　　“危重的亡阳”（手足厥冷、下利清谷、脉微欲绝）属于“脱证”，所以忌用桂枝通阳，“闭证”才适合“通阳开窍”的治法。

梦回杏林

《中华医药》 20181020 散寒解表话“哮喘”：

　　主要内容： 它是《伤寒论》中使用频率最高的一味药，擅长散寒解表，开了三十年的中药桂枝，却是第一次走进桂树林，看似平淡无奇的药材，却被誉为万方之祖。
　　看点提示： 1、[01:10] 桂枝的功效； 2、[14:24] 突如其来的受寒竟然会引发哮喘？； 3、[21:26] 桂枝与肉桂的区别及使用； 4、[31:58] 木瓜桂枝鸡 温胃祛寒。

梦回杏林

　　实践出真知，老百姓虽然理论水平不高，但有来源于长期生活实践的智慧。
　　中医没有理论不行，放大个人经验和极端情况，脱离实践在理论层面兜圈圈同样不行。
　　读万卷书，行万里路，知行合一，是中华传统哲学文化的核心精神及对为学者的基本要求。

李国栋

周易曰：“百姓日用而不知，故君子之道鲜矣。”爱因斯坦说：“要打破人的偏见比崩解一个原子还难。”
桂枝用于常见病，无论是咳逆、哮喘、咽痛等，都是实证，不是虚证。桂枝用于虚实兼夹证，必须配伍扶虚药，如桂枝汤之桂枝配芍药，桂枝人参汤之桂枝配人参，桂枝附子汤之桂枝配附子等，都是虚实兼夹证。当归四逆汤证手足厥寒，是血虚厥寒，其手足厥寒仍为阳郁，不是阳虚，阳虚厥寒脉细欲绝者必吐利。
中医理论不得有错。有错就有杀生之患。如“发汗病不解，反恶寒者虚故也，芍药甘草附子汤主之”，这是与麻黄汤发汗，病不解，导致了表部虚寒，假如不是与芍药甘草附子汤，而是与芍药甘草桂枝汤，本来这已经是表部虚寒，并不是虚实兼夹的桂枝汤证，若误与桂枝汤，则表邪必然入里，会出现比29条之甘草干姜汤证更虚的变证，那就不只是烦躁吐逆，而会是吐利不止，中气虚弱。假如还与桂枝“补中益气”，病人就有性命之忧。
仲景法，绝没有桂枝补中，更没有桂枝补阳，补中皆与人参干姜，如人参汤法，理中汤法，大建中汤法等。

下心

梦回杏林 发表于 2018-10-21 23:11
　　我想通了，交流探讨问题，即需要针锋相对执着，也需要求同存异的气度，站在不同的视角和思维，会有 ...

不是说危重的不能用 你一柴胡病人 用桂枝试试看呢？

梦回杏林

下心 发表于 2018-10-22 16:20
不是说危重的不能用 你一柴胡病人 用桂枝试试看呢？

　　任何药都只能用于它的适应症。

下心

梦回杏林 发表于 2018-10-22 19:28
　　任何药都只能用于它的适应症。

这是书面语 关键是怎样使用 适应症万万千 适应症只是最低级的 知道桂枝损的什么？桂枝承接的什么 中医也有自己的生理学

海豹飞船

损阳的事情，我们天天做。不是说损阳就不好。阴阳和则病自愈。比如运动锻炼，就是在损阳，具体讲，是把阴转化为阳，然后消耗掉很大一部分。阳，就是用来消耗以维持生命的。桂枝的作用机理有类于此然而更加复杂。伤寒金匮方用桂枝多达70多方，王道之药。单单补阴是补不进去的，反而会成为难以运化的负担。生命的运动在于循环，生生不息。没有消耗，就没有补益。阴阳互根。

梦回杏林

海豹飞船 发表于 2018-10-22 20:17
损阳的事情，我们天天做。不是说损阳就不好。阴阳和则病自愈。比如运动锻炼，就是在损阳，具体讲，是把阴转 ...

　　赞同飞船老师的恒动理念。
　　不过我觉得运动锻炼是生阳化阴。

梦回杏林

李国栋 发表于 2018-10-21 07:09
“升降出入，无器不有”，人体气机正常情况下，应该“心火下潜、肾水上济”。
衰弱才会受到欺凌，当心阳虚 ...

　　李老师分析仔细，深受启发。

　　联系《金匮》上下文及《伤寒》相关条文（如117条）细想：“气上冲胸”的病机在于“表寒未解＋内有水饮”。

　　患者本是“阳虚寒饮”之“饮家”，因“外感风寒”致“表里俱寒、寒饮犯肺”而“咳逆倚息，不得卧”，故用“小青龙汤主之”（发表化饮－＞表里同治）。
　　但是，患者正气不足，服［小青龙汤］之后病邪（表寒和里饮）未除，反而损正致使“阴阳两伤（寸脉沉，尺脉微）”出现“气从小腹上冲胸咽”等证，故用［茯苓桂枝五味甘草汤］“治其气冲”（桂枝解表寒，五味子滋肾阴，茯苓利里饮，甘草扶中气）。
　　表寒解除之后“冲气即低”，但“桂枝通阳解表”使得“里阳更弱内饮更盛”，故“反更咳，胸满”。
　　此时用［桂苓五味甘草汤］“去桂，加干姜、细辛，以治其咳满”，是转治其里证（姜辛温肺化饮）。
　　　　这是遵“先表后里、先治主证（前条主证为气冲）”的治则，“去桂”是因为“表证已除，气冲即低，转治其里”而非“心阳衰减”，如果“心阳衰减而表证未解”则仍然要“先温里（用姜附，如桂枝附子汤、桂枝人参汤）解表再治里证”。

　　个人暂有如上认识，不对之处，望李老师指正。

久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死；其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。
    咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之（方见上文肺痈中）。
    青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者；与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。
    冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。

　　117．烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。

梦回杏林

　　看来除了“亡阳证”外，“阳虚重、里寒盛”的情况下用桂枝。
　　也有可能因为其“通阳解表”而“调动和消耗”的阳气，大于其“补火助阳”而“扶助和产生”的阳气，从而总体表现为“损阳”的功效。

　　因此李师“桂枝损阳论”的“适用范围”，在“不发汗”的前提条件下，虽然不包括“阳证”及普通的“虚寒证”（如小建中汤证），
　　但也超出了“亡阳证”的范畴，而涵盖部分“阳虚重、里寒盛”的证候，这种情况下也要慎用桂枝。

　　而使用“桂枝”时究竟会表现出“通阳损阳”还是“温里助阳”的“总体功效”，
　　桂枝“温通双向调节功效”的曲线上的这个“拐点”、“阀值”究竟出现在何处，
　　要看“患者阳气的虚损程度、表里寒邪的实盛程度、桂枝的用量和配伍”等因素。

　　真心的交流探讨可以使认识更加全面深入。
　　我前面帖子中有部分观点片面、武断了，望李师多包涵。

梦回杏林

　　阳虚重者和无阳虚者，对温阳药的反应差别巨大，没有阳虚的情况下，用3克附子可能就会上火，而阳虚重的情况下，用30克附子也可能如同石沉大海。
　　桂枝温阳的力度远不及附子，用于阳虚寒饮很重的人可能因温阳之效不显而更多的表现为“通阳耗阳（通可耗散、以通为用）”的总体效果。

　　一般人一般证候下使用桂枝（肉桂）确有“补火助阳”之效。
　　“美国密西根大学”的华人学者“Jun Wu”教授及其团队近期的研究发现，给肉桂带来独特香味的“肉桂醛”能在脂肪细胞上产生“生热作用”，“燃烧热能”，促进新陈代谢。
　　个人认为这为“肉桂”的“温阳”功效提供了现代科学研究的有力佐证。

　　《华人学者发现肉桂有助于燃烧脂肪》（新浪医药新闻｜来源： 学术经纬　2017-11-22 ）：
　　http://med.sina.com/article_detail_103_1_36965.html

李国栋

气从少腹上冲心，是肾气上冲，少腹部位属肾所主，其实也就是人体自发的调动少腹部位的血液上冲，这是生命的本能。是少腹部位血液充实，才有能力上冲心。上冲属阳，所以可以说是阳气上冲。与桂枝，则能加强上冲之力，助阳祛邪，抵御水气入里，并且解除上焦（包括表部）之水气。气上冲心，是正邪分争的表现。虽然气上冲心，但是水气还没有解除，与桂枝的作用，是加强冲力，以解除水气，所以桂枝的作用是助阳。但是助阳的前提是阳气尚足，也就是上冲力尚足。假如上冲力不足，就不宜与桂枝，若不上冲者，就不得与桂枝。如15条：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。”为什么呢？因为桂枝助阳，必然消耗阳气，假如阳气不足，与桂枝助阳，则是挖底子，必然使阳气变虚，则水气就会乘虚入里，如29条。所以说，桂枝助阳的前提，必须是阳气尚足。如桂枝人参汤证之“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，表里不解”，其太阳病表不解，一定是手足热，协热而利，是协表热而利，即表部阳气尚足，才可与桂枝解表。如小建中证之手足烦热，就是表部阳气尚足。假如是手足厥冷而下利不止，则法当先温里，后解表，不可表里双解。下利清谷之里虚寒甚者，也需先温里，后解表，确保胃气不受损。桂枝助阳，是加快阳气的能量消耗，有如燃烧的燃料加氧气助燃，是加快燃料的消耗一样，当燃料充足，而燃烧不充分时，表现为浓烟弥漫，火焰低微，这就需要增加氧气助燃。当燃烧的燃料所剩不多时，烟雾微少，火焰低微，这就需要多加些燃料，少加些氧气；当燃料快要燃尽时，没有烟雾，也没有火焰，只发红光，这就得少加些燃料，且不可加氧，因为燃料将要燃尽时，火力已衰，补充的燃料引燃很慢，此时若加大氧气助燃，就会将原先的燃料很快燃尽，火必熄灭。桂枝助阳，也是这个道理。桂枝助阳，是加强阳气的利用，使郁滞的阳气得以疏解，并不是补充阳气。
阳气郁滞的表现为，头项强痛，身体疼痛，骨节疼痛，或头胀，手足胀，胸中支撑胀满，胁下支撑胀满，心下支撑胀满等，如《金匮要略》曰：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”假如是痞塞下坠的感觉，而不是向上支撑胀满的感觉，就不宜用桂枝。心中悸动、脐下悸动、脐上筑动等，也是阳气郁滞的表现；少腹急结、弦急、拘急等也是阳气郁滞的表现，如桃核承气汤证少腹急结，桂枝龙骨牡蛎汤证少腹弦急，当归建中汤证少腹拘急，温经汤证少腹里急等。肌肉紧急胀痛者，或里气上冲者，是阳气强的表现；肌肉松弛酸沉者，或里气下陷者，是阳气弱的表现。
总之，桂枝助阳燃烧是表象，而消耗能量是实质。当人体阳气充足而出现郁滞不通时，桂枝助阳燃烧则阳气郁滞得通，疾病就好的快，如麻黄汤方证，白虎加桂枝汤方证等。当人体阳气虚竭时，桂枝助阳燃烧，则阳气瞬间烧完，人体之阳气就来不及补充，如四逆汤方证，通脉四逆汤方证等。所以，无论是阳气充足时，还是阳气虚竭时，桂枝的根本作用，都是助阳燃烧，耗损阳气。
正常人用点桂枝，也会加快阳气消耗，促使新陈代谢加快，则消化得快，尿得快，渴得快，饿得快。但是过量就会出问题。

下心

李国栋 发表于 2018-10-23 15:07
气从少腹上冲心，是肾气上冲，少腹部位属肾所主，其实也就是人体自发的调动少腹部位的血液上冲，这是生命的 ...

说的太好了 会用桂枝了

梦回杏林

李国栋 发表于 2018-10-23 15:07
气从少腹上冲心，是肾气上冲，少腹部位属肾所主，其实也就是人体自发的调动少腹部位的血液上冲，这是生命的 ...

　　谢谢李师详解，这段桂枝助阳的分析精辟，基本认同。

　　但我觉得还应该从“阴阳转化、阴阳互生”的层面，看到“阳气加速消耗”的“最终结果”！
　　桂枝“助阳”的确是“加速耗阳”，但是“阳气的加速消耗”能不能用来“加速燃料的运进”，“阳气加速消耗的过程”会不会同时也是“燃料快速大量补充的过程”呢？
　　如果“阳气消耗少量增加”却带来了“燃料的大量补充”，那么“耗阳”的结果就是“增加了阳气产生之源”，表现出来的“最终结果”就是“补火助阳”。

　　就像我以前回帖中用“无线电振荡电路”所打的比方：
　　要使一个振荡电路“起振”，需要从“放大器”的“输出端”引回一部分电流信号到“输入端”，这个“信号回引”必然会“损耗放大器的输出功率”（相当于桂枝损阳），但是当它被“送回并注入”放大器“输入端”后，可以产生数倍到数万倍的“正反馈”，激发更强的“输出功率”，这种“输出功率的损失（损阳）的结果”是“输出功率（阳气）更强了”，于是“LC或者RC振荡回路”满足“起振条件”而“顺利起振”。
　　但是，当放大器性能极其低下，甚至“放大倍数”不到2倍的时候，再抽取部分输出功率送回输入端，就得不偿失，使得输出功率不增强反而减弱，“LC或者RC振荡回路”因得不到足够的能量补充其“振荡耗散”而“无法起振”。

梦回杏林

　　再打个比方：
　　“桂枝损阳”就好像“打猎耗气力”，打到猎物了可以饱餐一顿，更多的气都能补回来，没打到猎物那肚子就饿得更瘪、气力就更弱了。
　　“打猎”所带来的“损气力”和“补气力”，两种结果“皆有可能”，关键看“猎如何打”，不能只盯住“打猎就是耗气力”而忽视“打猎的最终结果”。

李国栋

仲景用桂枝诸方，都是用于阳气强，也就是阳气郁滞。如头项强痛、骨节疼痛、身体疼痛，气上冲、手足烦热，心中悸、心下悸欲得按、脐下悸、脐上筑，胸中支满、胁下支满、心下支满，少腹急结、拘急、弦急等等这些症状，都是阳气强，即阳气有余，阳气有余则阳气郁滞不和，用桂枝助阳，是消耗有余的阳气，使阳气得以平和，阳气和则愈。桂枝助阳，不是为了补充阳气，而是为了尽快消耗有余的阳气，解除阳郁。阳郁得解，是阳气少了，不是阳气多了。阳气多了，则阳郁更重。桂枝助阳的结果是有余的阳气消耗掉了，最终的结果是阳气和，而不是补火。阳气和则发热得解，如果是补火，则理当发热更甚，冲气更甚，悸动更甚，所以桂枝“补火”的概念在辨证施治上不能成立。
桂枝助阳的目的是消耗掉有余之阳，而不是补火。补火补的是什么？假如补的是阳气，那么阳气更加有余；假如补的是燃烧的强度，那么阳气燃烧加快，损耗加快，还是损阳。问题的焦点是，桂枝助阳是为了使有余的郁滞之阳气得以畅通，而不是为了增加阳气，使阳气更加郁滞。

梦回杏林

　　桂枝通过“通血脉”而“通阳”。
　　对于普通的患者和证候来说，有血液到达之处才能生出阳气，血行通畅之处阳气才能旺盛、水气才能被血液带走而消散。
　　所以，能治“上、中、下三焦停饮”的［五苓散］用桂枝来“通阳化气、解表利水”；主“血虚寒厥证”的［当归四逆汤］以［桂枝汤］为基础构架，用桂枝来“通脉散寒”。

李国栋

桂枝所通之处，并不是血液（阳气）不能到达，而是血液（阳气）流通受阻。向上流动的血液，向外流动的血液，在表部流动的血液，就是阳气；向下流动的血液，向里流动的血液，在里部流动的血液，就是阴气。动脉血液是阳气，静脉血液是阴气。血液中的血浆是阳气，血液中的血细胞是阴气。血浆渗出脉外变作津液是阳气，津液渗入脉中变作血浆是阴气。

不能把阳气和血液断然分割。不是血行通畅之处阳气才能旺盛，而是血行通畅之处阳气才能平和。阳气旺盛是脾胃健运，良好受纳、消化和吸收水谷精微的结果，不是血液通畅的结果。

［五苓散］用桂枝来“通阳化气”，是疏通郁滞的血液或津液。血液或津液郁滞之处，就是水气停留之处；血液或津液得以顺畅流通，水气就失去了停留的场所，这就是桂枝通阳利水的作用。

当归四逆汤证手足厥寒是阳郁，而不是阳虚。阳虚手足厥寒脉细越绝者，必吐利。