樊正阳——小青龙加石膏汤

素言玉钥

张锡纯先生在论述【太阳病小青龙汤证】时说“凡遇外感喘证可治以小青龙汤者，莫不投以小青龙汤。

而临证细心品验，知外感痰喘之挟热者，其肺必胀，当仿《金匮》用小青龙加石膏，且必重加生石膏方效。”又云“平均小青龙之药性，当以热论。

而外感痰喘之证又有热者十之八九，是以愚用小青龙汤三十余年，未尝一次不加生石膏。即愚所遇之证分毫不觉热，亦必加生石膏五六钱，使药性之凉热归于平均。

若遇证之觉热，或脉象有热者，则必加生石膏两许或一两强······盖如此多用石膏，不唯治外感之热且以解方中药性之热也。为有石膏以监制麻黄，若遇脉之实者，仍宜用麻黄一钱。”

读曹颖甫先生《经方实验录》云：“予近日治丁姓妇十年痰饮，遇寒即剧，日晡所恶寒而喘，亦用此方。

方用麻黄三钱，细辛二钱，干姜三钱，白术三钱，半夏三钱，桂枝四钱。服经二剂，咳喘略减，而无汗恶寒如故。

再加麻黄二钱，合五钱，细辛加一钱，合三钱，外加杏仁四钱，炮附子四钱，效否待明日方知。

然姜生治张君，两用轻剂而即效者，实由本年新病，不同宿疾之未易奏功也。”

张、曹二位医家均为民国时人，张居河北，曹在沪上，何用药有此冰炭之反？有谓处方用药因地制宜。

北方寒冷，人多腠理致密，平素少汗，里之郁热尤多，故张加石膏；南方炎热，人多腠理疏松，平素多汗，卫外之阳多虚，故曹用附子。此之谓乎？亦或用药习惯使然乎？

祝味菊先生治咳喘亦常用小青龙汤加附子，以为：“哮喘为阴阳俱虚，痰浊为祟，肺分泌痰涎愈多，则阴愈虚，阳虚用温，阴虚不能用甘寒，始克有济。”

祝氏对于阴阳俱虚之证，一向主张温阳为先，反对寒凉。噫！读书之难也，临证用药欲丝丝入扣尤难矣！虽理说均通 ，然用药总要以见证为准，因人、因病、因时制宜始为正途。   

何姓八岁小儿，素有咳喘之疾，一有外感，勿论何季节，必咳嗽无疑。幼时常找我看，视病情或给以药片，或适当输液，或给予中药，因各种因素也住过医院。

这几年随着年岁的增大虽然抵抗力增强，但是一旦患感就不好快速治愈，因孩子大了搞怪调皮不易说服吃药，打针吃小药片，咳嗽常达半月甚至一月之久方慢慢痊愈，停痰伏饮故然。

三月初感冒咳嗽打针消炎多日，虽有小效，反复发热已十余日，转我处诊治。发热38℃，咳嗽阵作，喉中痰鸣，不易咯出。见面色红，舌苔白厚而干，饮食二便尚可，予麻杏石甘汤加味：麻黄6克、杏仁6克、甘草10克、石膏（打碎）20克、桑白皮6克、蜜紫菀6克、炙杷叶6克，煎取400毫升，日四次温服，一剂热解，再剂咳出大量黄粘痰涎，舌苔也退，以为病解，随即停药观察。

越二日，热再起，咳复旧。家长心急，问可否去医院检查，答若有大问题，可听医生话住院治疗。

半日后复来，拿胸X光片，报告称“左肺纹理增多，左下肺斑片影，考虑肺炎。建议CT检查”；血检：“白细胞计数23.2 x 109 1L,中性粒细胞75%（增高），淋巴细胞18.3%（下降）”，诊断结论：“1、肺炎，2、败血症？”。

孩子妈妈虽然相信我，但是看到这两个检查报告，心里是七上八下，问不住院行吗。

我也不置然否，只是解释说，看孩子表现本无大问题，中医治病看到的是人，不尽如西医看到的是检查，想住院不反对，让我治也可以，二日为限，不缓解再去不晚。

其肺上的阴影是否此次才有还是以往就有，无法定论，但是总的来说是个病根，血象白细胞增高不是坏事，国有抗敌之兵也！

现证：脉滑大，舌红苔薄白干，身常有小汗出，咳嗽阵作，热依旧38℃，无渴，二便可。

处小青龙加石膏汤：麻黄5克、桂枝6克、干姜4克、芍药5克、半夏5克、细辛4克、五味子5克、甘草6克、石膏（打碎）20克，再加杏仁5克、鱼腥草20克，一剂热下，仅仅36.7℃，下午量体温稍高。

方不变，续吃三剂，热解咳无。至于血象下去否，肺上的阴影还有否，嘱过些日再复查看看。      

《温病条辨》下焦篇，“喘咳息促，吐稀涎，脉洪数，右大于左，喉哑，是为热饮，麻杏石甘汤主之。”提出了“热饮”一词。“盖饮属阴邪，非温不化，故饮病当温者十有八九，然当清者，亦有一二”，此饮病有当用石膏者。

《金匮》言：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”此也仲圣之治热饮者欤？

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