与诸道友共同研讨,初诊经方该如何处置？

和子

与诸道友共同研讨,初诊经方该如何处置？？？

读《七家诊治伏邪方案》摭记（何任）

     十余年前北地老友赠我晚清苏州七位名医先后诊治姑苏张越楷之方案手抄本复制件壹册，为历代临证记录中不可多得之资料。原手抄本无正式题名，祗于首行记曰："高紫垣、曹沧洲、陆方石、鲍竺生、吕仁甫、王赓云、陈莲舫七君先后同看姑苏张越楷方案"三十四字。而当时收藏单位中医研究院图书馆根据此资料具体内容，易名为《七家诊治伏邪方案》，影印成书。该图书馆对复制少见医籍之孤本、善本，使之得以流传供专业研究，并.保存原书原貌，厥功甚伟。

       本《方案》系清末吴门黄寿南于甲寅年腊月初八日手抄完成(当年黄氏六十六岁)。他在卷末写道："伏暑时方一卷，乃从王新之兄处借来，正值冻冰封观，呵笔抄录，以卷页不多，易于阐事耳"。黄寿南名福申，字沁梅，研究医学，又精于书法，生平辑校精钞之医药秘本甚多。

       这本《方案》是高、曹等七位苏州当时名医先后治张某时病的实践记录。其中曹沧洲、陈莲舫不仅是江南大名医，还曾被荐召人宫为光绪治病，一度为"御医"。

       "姑苏张越楷"为何许人，且不去查考。但他家能在患病的一个多月中，几乎每天请一位或几位名医出诊到家诊视，有时还加夜里诊视。像陈莲舫又是从青浦珠街阁(朱家角，编者注。)请到苏州，一住六七天。不说其他，只是诊费一项，耗资可观了。这位张越楷，如果不是名公巨卿，只少也是个富翁阔老。是否如此，由了解的人去考证了。

      《方案》未列年份，由十月初六日起到十一月初七日止，共35则。记载了某月某日由某某"拟""诊""初诊""拟方""主笔""同诊""续诊""续拟""加案"等字样。总的体现了当时江南时方医案病证名称。在某几则方案之旁并有小字批语．何人所批?想必是当时研究探索此方案人的手笔。最大可能是黄寿南或王新之。前者常钞校医书，后者是此方案保存者。

       下面摘录其中若干案，供研读：

       "十月初六日，高紫垣拟。少阴不足、阳明有余，外感温邪，遂致间日热发，神蒙糊语，嗜卧口渴亟饮、溲遗、形如瘴疟、诊脉右寸浮数而弦，左寸关弦数而细，舌苔中黄边白，拟滋清为方。

        干葛、干霍斛、知母、麦冬、象贝、鳖甲、连翘、熟石膏、陈皮、竹茹、青蒿、乾石菖蒲。

        "此案右侧有一条小字批语，曰："不说伏邪晚发，认题不真矣。批写者从伏邪晚发的常见证着眼，即说有少阴、阳明之证，又有热重伤阴之象。但又只说"形如瘴疟"，末说伏邪，故认为不确。

        当天又请曹沧洲来诊。方案："同日，曹沧洲拟方，病起八日，表热间日盛衰，退不能净，昨迷蒙气促，今困乏腰脊重着，脉左细弦，右滑数，舌燥黄口渴，内伤外感同病，表邪痰浊交纽，最防热剧生波。

        干霍斛、前胡、天竺黄、姜竹茹、赤芍、大豆卷、郁金、制南星、象贝母、桑枝、紫贝齿、蒺藜、干菖蒲、佩兰叶"

        在脉案旁有一批语，曰："方l案简净，药亦平妥，何先生亦不说伏邪也?"其意是说：方案文字没什么，用药也平稳。为何你曹先生也不说伏邪呢"

        以上病案在同一天。二位名家诊治并不一致。认证不同。用药高紫垣重在滋阴清热；曹沧洲则解表邪去痰浊。

        十月初七日，高紫垣二诊，其案大意是防正不胜邪，有痉厥之变。用人参须、龙齿、鲜竹沥、斛、冬等。

        初九日高紫垣三诊，在前方上加减。参须用一钱，加半夏、胆星、石决明、佩兰叶、通草等。

        初九日高紫垣四诊(可能是当天上下午各诊治一次)病人有变症征兆，出现：神倦、嗜卧、懒言等，诊为"正虚邪恋"。方用参须、夏、橘白、冬、贝、茯神、牛黄清心丸。

        初十日高紫垣五诊，方案："舌苔已化黄色，目珠旁亦现微黄，此湿热之邪，从内外达，至嗜卧倦言，亦为太阴阳明湿热交蒸，清阳陷于浊阴之中，是宜淡渗芳香，以解湿涤热，调养旬余，自能向安。

        熟石膏、茵陈、腹皮、广皮、炒栀、滑石、枳实、通草、猪苓、瓜蒌皮、干葛根、竹茹、知母、佩兰叶

        "此案中有一批语曰："高氏认题不真，后来亦自知觉，故方案扭捏"。

        十一日高紫垣六诊，将上方略加减。当晚高紫垣夜来续诊。方案是："清气不升，浊气不降，致呃逆，丁香柿蒂汤用之。柿蒂、丁香浓煎，另刀豆子"。

        从十月初六日到十一日夜止，高氏诊治七次。证情未见松动。且有加重之势。

        十二日晨陆方石初诊。方案是："阴气先伤，阳气独发，小寒但热，是为瘅疟，疟发神蒙懒倦，昨又呃逆频作，舌焦黄无液，小溲不禁，脉弦数，左尺不敛，正阴将溃，邪渐化热，恐有厥脱之变。

        拟扶正存阴、人参、麦冬、牡蛎、橘皮、川贝、旋复花、风斛(不解何物)、阿胶、白芍、竹茹、炙草、朱茯神"。

        方案旁批曰："脉案方法，明净妥贴，莫怪此君自负。

        "十二日晚上鲍竺生初诊，方案也与陆氏类似，认为阴气先伤、阳气独发"就陆方去旋复花，人桂枝、白芍、地黄、姜渣。为复脉扬加减。

        十三日巳刻陆方石二诊、吕仁甫初诊。方案；伏邪半月，由瘅疟而起，渐致热势模糊，神志不慧，呃逆肢体震动，音低语懒，舌糙黄根垢少泽，大便或溏或闭，小便不禁，脉数促左尺不敛，邪未透达，正气将溃，拟守成法，以图万一。同仁甫先生议方。

       炙草、风斛、龙齿、白芍、茯神、橘皮、人参、麦冬、牡蛎、阿胶、川贝、竹茹、都气丸"。

       在方案第一句旁有批语曰："老手一言喝破。"，这位批字者看到"伏邪"二字被陆、吕点出，―锤定音。赞赏不已。

       当晚鲍竺生夜诊案："读高方，美善兼备，拙拟坎寓既济意，为止呃计，未识是否。上肉桂、川连、炙草，研末饭丸，徐徐送下。

       十四日巳刻吕仁甫、陆方石同诊，仍有呃逆，神情沉默，身灼热，溲不禁等沉重证候，用药大致如十三日。当夜鲍竺生续诊，仍沿引日间吕、陆方案。有一段批文曰："案则随手一抄，以洵确论也一语了之、巧将。"批者的意思是说鲍医圆滑应付，取巧而已。果然如此，当十五日已刻陆方石、吕仁甫同诊方案中，提出了病者日益沉重，"枢纽不固、势将悠悠转脱、勉拟方"的情况下，当夜鲍竺生续诊时，案曰："神情更倦，悠悠转脱，可虑之至，再谢不敏。"这位鲍竺生见病情重，推脱不诊了。

       十六日王赓云主笔同吕仁甫、陆方石、荣甫同诊方。

       十七日巳刻王、吕、陆三医同诊。这二三天都是；彻夜肢汗、晨热，便溏垢，呃逆等沉重证象。

       十七日晚请到青浦陈莲舫。陈莲舫初诊方案："湿温病两旬，寒热至今未曾分明，渐起呃逆，忒忒若有声、若无声，浑身振动，其象自下至上，上乃窒塞勿通，神志亦不甚清楚。言语蹇涩，面晦神疲，大便昨解色黑，小溲或利或不禁，诊脉轻按重按俱微，中按弦滑，左细数，寸尤甚，舌光少液，症属伏邪起因，内风暗动，与痰邪郁遏中焦，升降不得持其权，上下遂为失其利。现在邪热仍未定解，而气液被伤，则邪无出路，必至正气自为消耗，脉症合参，用药之议，以中焦为主脑，令风痰有运化之机，则上下关键，始能交纽，拟益中以化痰，和液以息风，参以纳而不滋腻，填而不损气机。人参 灵磁石 化橘红 金石斛 朱茯神 蛤蚧尾 戈半夏 生白芍 远志 杏仁 伽南香 牛膝 梧桐花 竹茹 枇杷叶 后进黑锡丹。"

       十八日已刻由陈莲舫、吕仁甫、陆方石三医同诊。由陆方石主笔书方案，总的认为"厥脱大险，转瞬可虞。"当晚陈莲舫又续诊一次，用高丽参 沉香 姜汁 人乳 竹沥 橄榄汁。十九日陆、陈二医同诊，陈书方案。其中有一段说："既蒙长途爱招，又与省中诸高明再三商论，拟顾阴顾阳，清上纳下，仍参升降中焦痰浊。"

       二十日陈、陆、吕同诊，吕仁甫主笔。当夜陈莲舫续诊，案意为：邪势渐少，中气大损，防上下不扭。不得已鼓舞中气而摄上下，用人参 五味子 肉桂 沉香屑 白芍 半夏 陈皮 金石斛。

       二十一日陈、吕、陆三人同诊，由陆方石主笔，认为"仍在险途。

       二十二日陈莲舫诊："今晨诊脉，右部弦滑俱殊，数象亦和，左细软，关部三五不调已去，舌糜前半尽脱，而后中尚有黄苔带灰，服药后似有转机。足徵小庄、方石两先生见症的确，非常钦佩，惟症情朝暮不同，未识至暮间如何。现在呃忒已稀，神志亦清，口味喜甜，小溲已长，大便不行，能转矢气，似中焦升降之气、徐徐得下，或生液除热，鼓动胃纳，从此逢凶化吉拟步高方，先为录呈，仍请斧政。

       人参 霍斛 元武版 白芍 玄参 生地、阿胶 叭杏仁 川贝 生草 茯苓神 麦冬 橘白 灯心 风米煎汤代水"。
       (任按：此即二十一日方加杏仁 橘白 风米)此方后写"吕仁甫、陆方石加西洋参、枇杷叶"。

      诊治至此，回顾十九日起，经历了陈、吕、陆三医同诊数次，病人已有转机，似得力于顾阴顾阳，顾中气，摄上下的治疗。陈莲肪起了重要作用。而二十二日的处方是非常完美的医案。至此，而危症得到挽救。当天酉刻王赓云又诊一次。

      二十二日晚陈莲舫在辞离之前又续诊一次。方案："灯下陈莲舫诊，即行矣。朝暮诊脉，而有两岐，今十点钟后，脉来右寸部最大，带浮带弦，肺家郁热未和，关较前又减，重按少力，大致痰湿渐次得泄，痰从上吐，湿从便解，显为中气之馁，左寸浮数不静，心经亦有余热，关尺软细甚佳，惟脉之所以大而不敢者，均由寒热而转移，晨平暮发，有自来也。舌仍前光后带腻、呃忒有减无增，口渴不甚多饮。小溲尚通，大便连日未行，究无谷食而化，神疲嗜卧，种种，诸邪分散后气虚液伤。鄙见嗣后热象减去一分，清滋之药与之俱减，令胃气转苏，以果谷生津益气乃为上乘文字。在小庄、方石两先生自有卓见、无庸赘说，而临别赠言，藉以为卸肩妙术也。以博一笑，并请采商。党参 女贞 霍斛 银胡 甜杏 生地 西洋参 料豆衣 茯苓 橘白 川贝 批杷叶 灯心数寸。另以淡秋石泡汤煎吉林参钱许随服或另服亦可。

      "这是陈莲舫自十七日晚到苏州，二十二日将离苏前的一则方案，提出了重症挽回之后的治法及其注意点。尽管陈莲舫当时的声望比陆、吕高得多，但还是以诙谐的笔法提出了"临别赠言藉以为卸肩妙术"的玩笑话来表达他对以后治法的见解。而处方的平妥、周密更反映他的高超技巧，使人称许。以后二十三日，二十四日都是在前方基础上由陆、吕二医同诊。其后二十五、二十六也没有方案，可能是原方续服。二十七、二十八仍由陆、吕同诊，方案亦是以前方加减进出。以后二三天亦没有方案，估计也可有是原方续服。

      到十一月初二日吕仁甫、陆方石同诊。方案： "昨午后复有形寒身热，至夜半神疲有寐，曙色时热自退解。病者自述，寒时不觉其寒，热时不觉其热。此正虚邪恋之据也。舌花白根腻，尖际光剥，稍见糜点，胸膈未能全舒，胃纳呆，右脉软弦数滑，左软弱，症逾匝月，正原惫殆，邪势隐约不穷，痰浊未免相混，气失调和，究恐正邪两败。同方兄议。参须 蒿子 米仁 陈皮 朱茯苓 佛手 风斛 杏仁 郁金 川贝 蔷薇花 谷芽。

      "方案中虽然提到病人已能描述感觉，但二医在诊治设计上还不能十分乐观，因而有"究恐正邪两败"的考虑。这是经验丰富的名医应有的思索。初四、初五日仍是陆、吕同诊。初六未有方案。初七日陆方石诊，主要以前法参以增液汤助肠液，行大便。当日吕仁甫又加案说：病人已能"起坐"，频进糜粥，美谷渐觉馨香。"认为："此时以静息自珍为要事也。"

      至此，张越楷一场重病，经过七位名家诊治，疾病初愈。方案亦告结束。这《方案》最后，有黄寿南一篇名流传的文字，以记这七位名家。摘要如下：高紫垣，杭州钱塘人，邑诸生，旅苏充省城官医委员。曹沧洲，字智涵，世居黄鹂坊桥街，以智涵两弟先后捷南宫，居翰苑，医声亦鹊起，苏州无不知曹氏名医。王赓云，名祖庆，绅富仙杯先生之子，本原住盛泽，赓云亦诸生，初为外科，亦看内科，其门如市。从马培之问业。吕仁甫老医，名钰，字小庄，咸丰初从张俊明学医，同治返苏，门人不少。鲍竺生，由诸生习医，聪明智巧，术亦著于时。陆方石初应试不就，从吕仁甫学医，歉其名微，改就青浦吴鸿舫。自命不凡，谓可推倒群流。陈莲舫，青浦珠街阁镇，声名垣，曾造供"大内"五次视疾。同曹智涵诊光绪，皆得镌级。莲舫亦诸生，尝入龙门书院读书。根据黄寿南的简要传记，可以得知几位名家，多是读书人出身，应过科举考试。都是儒医。

     黄寿南自述：上列名公，未尝不与其同诊或先后同诊，故可得其大略。惟陈则少与同诊，其所书方，亦数见也。若云平居无事，本不往还，因彼等皆既富且贵者。"这位老儒医的话，虽有些迂味，但也道出了当时人际间的某些关系。阅完这册《方案》可以看出晚清江南时方学派诊治时病的大致情景和学术思想。在认诊方面，几位名家并不全同。一开始高紫垣认为"瘴症"，用药滋清为主，而同一天曹沧洲虽未定病名，但从"内伤外感同病，表邪痰浊交纽"论治。当然，在时病初起几日内，要求当时医家都能诊断出什么病，统一见解是有困难的。以后几位医生，则渐渐的从证象上，认识接近，诊治法则也越来越统一了。历代温病学家诊治医案不少，可以借鉴的内容也非常丰富。像这《方案》中，尽管医治湿温的步骤、内容可以学习外，而对《方案》中重视脉象和舌苔的分析和诊察也是很有价值的。特别像二十二日方案中陈莲舫所说："嗣后热象减去一分，清滋之药与之俱减，令胃气转苏，以果谷生津益气，乃为上乘文字"几句，确是见多识广的卓越经验。为此等等，都是读《方案》的不小收获。至于从总的诊治记载中，也可以对当时江南大名医诊治的实际水平，有一个形象而深切的大体了解。读完《方案》也使人从晚清名家的同诊联想到近时的某些"会诊"。其异同之处，亦不能不有所感慨。

和子

这个医案，我于2006年四月在“古医籍证治抉微”一书中初看，当时即有疑惑，后又反复看过几次，疑虑更增，期间也见网上发表过此案，论者极少。据我些许临床经验私以为此案诸家在辨证论治的正反两面上很值得我们大家学习，故今录出与诸道友一起学习。

和子

真切希望论坛里的诸经方大家老师们能来此贴研讨指惑。先谢谢你们了。

c19751118

「少阴不足、阳明有余，外感温邪，遂致间日热发，神蒙糊语，嗜卧口渴亟饮、溲遗、形如瘴疟、诊脉右寸浮数而弦，左寸关弦数而细，舌苔中黄边白，拟滋清为方」
不好意思，因为文章太长，我只略略看过，姑且发表一下不成熟看法，上面是初诊的表现，「少阴不足、阳明有余，外感温邪」，这是医者自己的见解，就不予讨论。

「间日热发，神蒙糊语，嗜卧口渴亟饮、溲遗、形如瘴疟、诊脉右寸浮数而弦，左寸关弦数而细，舌苔中黄边白」
    间日发热－似往来寒热，考虑少阳病
    神蒙糊语，嗜卧口渴亟饮、溲遗、形如瘴疟－里热甚明显，应属阳明病
    右寸浮数而弦，左寸关弦数而细－脉有主观意识，但大体上可以知道他是浮弦细数，在这里因为无恶寒，所以浮脉不主表证而主热，数脉主热，弦主水饮或少阳病，细主津虚不足
    舌苔中黄边白－里热明显
        所以综合上面可以知道，患者属於少阳阳明合病夹有津液不足，所以处方应以小柴胡汤合白虎加叁汤为妥。
       感觉初诊处方不太适宜，滋阴药过多，导致恋邪而邪热无法外透，同时妨碍胃气运作而增湿，後来症候加剧应该是初诊误治而成的。
       以上纯就纸上谈兵。

和子

好，向楼上道友学习。

和子

我曾经诊治过此类疾病，印象犹深者两例，一是2003年与我师父诊治我九十三岁高龄的婆婆，一是2005年单独诊治一位近九十的男性老人。六脉都是浮大弦数有力，苔都是黄白厚腻，舌质也都暗红，也寒热口渴多饮，男性老人小便遗，93岁高龄的婆婆大便遗，当时处方变化与楼上朋友及案中诸师大致不差，但药不应病，均治疗失败，为什么失败，我一直引恨至今。恨我道少，不能救延自己慈祥的婆婆，不能救延贫病的老人。为什么会如此？肯定是自己在认证一关上有大问题，特别是在处置疑难重症时，认证的理念肯定是有错误的。这个错误到底是什么呢？

还希望论坛里诸大家老师们继续指点指惑。

和子

纸上谈兵非为戏，临到用时方觉真。

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不能挽回病人生命是医者心中永远的痛，对于这类的毛病我没有看过，仅能就所学与您讨论，再者因为您提供的症候太少，所以不当之处，还望见谅。

        首先是这二位患者年龄都很大，所以身体状况偏于弱，应该是合理的推论，老年患者的因为动脉硬化的关系，脉象容易表现出脉弦硬一类，所以脉诊在这类患者依我的不多经验中，是供参考的成分居多，在判断虚实的时候，老人家还是得从眼神、说话语气、呼吸、面色、胃口来看比较准确。

       「寒热」，两者皆有寒热，单就寒热而言，楼主的描述还不够明确，是发热恶寒同时发作；还是发热时不恶寒，恶寒时不发热，这两者的处理方向是不一样的。如果是发热恶寒同时作，那属于太阳病与少阴病的范畴。如果是往来寒热，那属于少阳病与厥阴病的范畴(厥阴病之厥热基本上跟少阳有异，未避免离提，暂略)。如果是寒热同时发作，加上小便遗或是大便遗，在六经上分类上偏向少阴病，因为大小便遗，表示体内津液亏虚，金匮言「渴而下利，小便数者，皆不可发汗」，所以这类患者不能单纯用发汗药，需以温里为首要。

        「舌质暗红，苔黄白厚腻」，苔厚腻，里有水湿无疑，如果水湿停滞过久也会郁而化热，而根本上的矛盾是胃虚，因为胃虚才会停湿。

        「口渴多饮」，首先要确认的是患者喜欢喝的是冷是热，如果按照苔厚腻来看，应该偏向喜温饮，但是因为停湿，虽饮可是量不多，至于为何口渴，是因为胃虚不能将喝进去的水饮，转变成身体可利用的津液，这跟五苓散治渴的道理是一致的。

        大便遗可以看成自下利，这时候疾病往太阴方向移动已经明显，伤寒言「少阴病，下利，白通汤主之」，所以老婆婆应该以白通汤为主治疗。而老先生是小便遗，应该以四逆汤为主治疗，金匮里有「咳而小便数，甘草干姜汤主之」。

        不过以上的推论还是过于粗糙，因为有大部分是凭借楼主治疗无效而反推，另外还缺乏腹诊，以老婆婆为例，如果腹诊是拒按的，反而得考虑「少阴病，自利清水，色纯清，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤」。

        最后一个是病人年高体弱，即使治疗正确，也可能因为自然衰竭而亡，毕竟疾病的战场在人体，经过疾病肆虐，加上药力冲击，人体可能早已不堪负荷，而人的先天元气也因此耗尽。

        这是根据我目前所学而能够探讨到的深度，希望对楼主有所帮助。不足处，请包涵。

和子

楼上道友解释指点得非常详尽，很谢谢你的指惑。

和子

这里，我就这个伏邪医案谈谈自己的肤浅认识，以供诸君一笑：

和子

姑苏张越楷"为何许人，且不去查考。但他家能在患病的一个多月中，几乎每天请一位或几位名医出诊到家诊视，有时还加夜里诊视。像陈莲舫又是从青浦珠街阁(朱家角，编者注。)请到苏州，一住六七天。不说其他，只是诊费一项，耗资可观了。这位张越楷，如果不是名公巨卿，只少也是个富翁阔老。是否如此，由了解的人去考证了。


中医治病，首在治人，故我们先来粗粗认识一下这个病人的大体体质，从细微零星的病人介绍中，我们可知：
1：富贵家人，膏粱嗜欲，多外强中干。年龄极可能已在五旬以上。
2：外强，痰浊臃滞之体。
3：中干，精气亏乏之核。
4：富贵家人：多意态傲藐，心肝横逆之神。

当然这只是猜测，后面可以让诸症来反证

和子

水墨先来逐一论论诸先贤的处治，后引出自己的看法，研论中，言辞若有不当于诸先贤处，还望诸先贤在天之灵谅之。

和子

来看看高紫垣先贤的论治：
"十月初六日，高紫垣拟。少阴不足、阳明有余，外感温邪，遂致间日热发，神蒙糊语，嗜卧口渴亟饮、溲遗、形如瘴疟、诊脉右寸浮数而弦，左寸关弦数而细，舌苔中黄边白，拟滋清为方。

        干葛、干霍斛、知母、麦冬、象贝、鳖甲、连翘、熟石膏、陈皮、竹茹、青蒿、乾石菖蒲。

        "此案右侧有一条小字批语，曰："不说伏邪晚发，认题不真矣。批写者从伏邪晚发的常见证着眼，即说有少阴、阳明之证，又有热重伤阴之象。但又只说"形如瘴疟"，末说伏邪，故认为不确。

和子

高紫垣先贤初诊见症：{这里原书未提高紫垣先贤初诊前的经治见症，故我们就权以高紫垣先贤的初诊见证为病家的基本见证，分析也就从这基本见证开始}

“间日热发，神蒙糊语，嗜卧口渴亟饮、溲遗、形如瘴疟、诊脉右寸浮数而弦，左寸关弦数而细，舌苔中黄边白，”

病家发病时日：
十月初六日以前。

高紫垣先贤的认证理法：
“少阴不足、阳明有余，外感温邪，”“拟滋清为方。”
高紫垣先贤方药：
  干葛、干霍斛、知母、麦冬、象贝、鳖甲、连翘、熟石膏、陈皮、竹茹、青蒿、乾石菖蒲。

和子

水墨以为：

1：病家秋深冬初病发如此见症，多是伏邪外发，内外阴阳交证。伏邪源于暑湿，内蕴闭郁枢机，贼害元真，化生湿热痰淤。交者，阴液外泄，阳邪内陷。交者，新感伏邪内生之邪纠合为一也。交者，邪气盛极，真气衰极也。交者，多死也。这里请问大家一句，此伏邪伏藏于何处？如何寻找证眼？

2：高紫垣先贤认题不真。“少阴不足，”只识一面。“阳明有余，”缘于理想。“外感温邪”，过于武断。故数剂无效，延误加深病情。水墨为什么要如此说呢？还是这个初诊时的“认证关”在临床中极为重要。

3：要认识这个病案，病家所有的基本症状似乎皆是证眼。诸证之中，脉实而症虚。脉是真实，邪气实。症是真虚，精气虚。真实真虚，攻补两难，临床中确实棘手。高紫垣先贤认证论治表浅了，那么从脉，症上如何来认识真实真虚呢？水墨的临床经验又主要从哪里来判别此案呢？

和子

初诊若过关了，则进退由我，何来下面这多葛藤呢？伏邪的进退要明，如何个明法呢？水墨略略说来：

伏邪二字于中医学里当是一极重点,可以这样说,一个真正的中医,其对伏邪认识的深浅,可以反应出他的真正临床医道的深浅.为中医者,当具大伏邪观才是,这里有三点必须注意:

一,凡邪皆可因虚而伏藏
二,五藏六府,四肢百节,气血经脉,毛发腠理皆是邪伏之所
三,虚实并见,寒热错杂,常是伏邪为病的基本病机
............................
伏邪的传变,今浅约说说伏邪着于五藏之变:
一,着而不传,暗损一藏
二,在五藏中据生克乘侮而传变
三,由藏出府之传变
四,由藏走表之传变
五,由藏出府走表之传变
..........................................
伏邪着于五藏之治如何呢?
一,可直治于伏邪所着之藏处,不必诱出................
二,据生克制化之理处置之.......
三,步步引出,缓缓而治.........
................................
伏邪之发,伏邪藏于身内,非不为害,不过其至精至微之变化,人不易知而已,伏邪皆暗损人之真元,及其势大而发或新感等诱因引发,当已是极重了,故善治者,治其方伏.............

伏邪之诊断，判断邪伏何处，如何从脉症上去见微知著呢？？？

和子

这里还要略说一个中医里面天人相应的问题，运气的问题。临床思辨中，注意不要犯了呆板教条的错误，什么是呆板教条的错误呢？如何克服这个错误呢？

中医在一个“悟”字，在这个“悟”字下的“灵活”。缺少了这个，是不能做为一个中医先生的。

水墨不能。

和子

高紫垣先贤不知虚，安治其余。所立清滋之法，清则损气，滋则郁机，病在此而治在彼，又焉能起效。

虽然，葛根，石膏，连翘以解阳明肌热，然尔葛根有升上竭下之弊，石膏用非在的而有损中之害，连翘似乎可用，但有发越阳气之忧。

知母，麦冬以滋。闭郁气机，治无先后，碍却“流气化湿”之法。

象贝，陈皮，竹茹，石菖蒲，流气化痰开窍，治之常也，可。

鳖甲，青蒿透邪于厥阴少阳，妙。然虚不胜透，更透更虚，反引邪进。

先贤清滋之法，清不知邪在何处，滋不知病机根本，一派懵懂，流于表浅，过在未能深切辨证，以后数治，病情更趋危重。

和子

我们又来看看曹沧州先贤之间治，看看沧州先贤又是如何理法方药？

天人运气之事暂停一停，清阳论坛里诸道友能来一起论论吗？

不知邪，安治其余？

和子

说说按评对高紫垣先贤的误按：
"此案右侧有一条小字批语，曰："不说伏邪晚发，认题不真矣。批写者从伏邪晚发的常见证着眼，即说有少阴、阳明之证，又有热重伤阴之象。但又只说"形如瘴疟"，末说伏邪，故认为不确。

此案从高紫垣先贤的用药“鳖甲，青蒿”以及“形如瘴疟”这四字来看。先贤是知伏邪的。经言“夏伤于暑，秋必痎疟”先贤想也深知。先贤言未至而治实至。虽然这治不入法，但这里也要为先贤平反，按评者低看先贤了。虽然如是，但此案不在认病而实在认证，先贤认证谬误，淹延病情，故水墨不得不于此反复申明。

和子

高，曹二先贤当天皆诊，来看看曹沧州先贤的论治及按语：
当天又请曹沧洲来诊。方案："同日，曹沧洲拟方，病起八日，表热间日盛衰，退不能净，昨迷蒙气促，今困乏腰脊重着，脉左细弦，右滑数，舌燥黄口渴，内伤外感同病，表邪痰浊交纽，最防热剧生波。

        干霍斛、前胡、天竺黄、姜竹茹、赤芍、大豆卷、郁金、制南星、象贝母、桑枝、紫贝齿、蒺藜、干菖蒲、佩兰叶"

        在脉案旁有一批语，曰："方l案简净，药亦平妥，何先生亦不说伏邪也?"其意是说：方案文字没什么，用药也平稳。为何你曹先生也不说伏邪呢"

        以上病案在同一天。二位名家诊治并不一致。认证不同。用药高紫垣重在滋阴清热；曹沧洲则解表邪去痰浊。

和子

由曹沧州先贤的认证，我们可以补充病家的基本见证，于是初六日病家的基本见症有：

“间日热发，神蒙糊语，嗜卧口渴亟饮、溲遗、形如瘴疟、诊脉右寸浮数而弦，左寸关弦数而细，舌苔中黄边白，”

“迷蒙气促，今困乏腰脊重着”

二贤其他舌脉表述大体无差，今只补充明显遗漏者。

和子

好了，舌脉不论，我们先来看看病家初六日的其他见症，诸位道友对这些见症会有什么样的临床体会呢？

“间日热发，神蒙糊语，嗜卧口渴亟饮、溲遗、迷蒙气促，困乏腰脊重着”

以实为主乎？
以虚为主乎？
虚实并重乎？

和子

虚实何者为急？？？上面的见症，何者又是证眼？？？

和子

曹沧州先贤于此案的认证实不足于高紫垣先贤的。紫垣还认一个少阴不足，虽然治不入法。而沧州却只在驱邪，虽然在痰热湿的用药上稍胜紫垣一筹，但在整体病势的把握上是逊于紫垣先贤的。

按评者不具医家道眼。："方案简净，药亦平妥，何先生亦不说伏邪也?"

简平倒也简平，但治若浮萍，如水上漂。认题不真，说沧州恍惚于伏邪可，说紫垣不提伏邪谬。

和子

经有言“急则治标，缓则治本。”又如何来灵活地理解这个标本呢？

正气为本，邪气为标，故水墨有下面的私语：

{病}危则治本，治其正气之本。{病}轻则治标，治其邪气之标。

和子

上面是就病势而言，自然不能以偏概全，临床经验如是，学者自省。

水墨猜测，高曹二贤当天论治方药，病家伏膺于紫垣先贤多，故多半服用了紫垣先贤的药方，这也是为什么沧州先贤只一诊，而紫垣先贤会有续诊了，只可惜了下面的紫垣先贤依旧识见不足，胆量太小。

和子

来看看高紫垣先贤的二诊：

十月初七日，高紫垣二诊，其案大意是防正不胜邪，有痉厥之变。用人参须、龙齿、鲜竹沥、斛、冬等。

先贤能认“正不胜邪，”这四字，可知先贤极有机变之慧，这个机变之心值得我们后人学习。然而几缕参须是不能坠千钧挽狂牛的。

另外先贤认痉厥之变的用药是错误的。这个痉厥之变主在虚，而先贤用龙齿等药仍是偏重于实的，始终认证不真，加以药误，虽然再三诊治，病势依旧向危。

和子

心无芥蒂，才能明察秋毫。水墨是不是先有了“虚”之定见后才来故意向先贤发难呢，或者自持清高而不给古人面子呢？

水墨扪心自问非也。临床认证，特别是重危大证，要知“众中见独，独处藏奸”，此案症最好地印证了这八字。

和子

“直入少阴，延挽垂危”


古贤今贤，多有示例。吾何赘言？

c19751118

我写了些对这个医案整个的分析放在经方图书馆里头，如果可以还请您叁看一下，不过由於意兴所致难免口无遮拦，因此我就不贴上来，免得引起纷争，真心的与你分享。如果有兴趣阅读，就找c19751118的帖子。

黄煌

和子先生好文笔，理论好功底！你辛苦了！
   晚清温病家中迂腐者甚多，难怪鲁迅先生痛斥当时中医。一说温病，便用养阴，看看以上各家的用药，有的隔靴搔痒，有的不着边际，心中毫无定见，手下法度全无，但脉案说得圆滑，也不得不佩服当年名医们的用心。当年的我，非常敬畏如此医案，而现在，则将此当作是史料来看了。如此疾病，如此案例，如用经方，可以考虑用柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤等。

和子

“如此疾病，如此案例，如用经方，可以考虑用柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤等。 ”

漂亮，好方。黄煌老师所示方药确有方症相应之妙，我这个歪中医笨脑壳当年怎么都想不起来呢？不是想不想得起来的问题，是我基础差，学识不足的问题，因为自己根本想不到哦。唉，至今想来，好多病家老师被和子冤杀了哦。看来我得好好向黄煌老师学习，好好向黄煌老师表示谢谢，谢谢黄煌老师的真心指惑。

惭愧，看来病家给和子“歪医生”的封号是对的，羞愧，看来自己自封自己是“猪脑壳”也是对的。再次感谢黄煌老师的指惑。“经方医学论坛”里，黄煌老师果然是镇坛之宝。向黄煌老师学习。

顾志君

经历不同，思路不同自然方法各异。

和子

这个病案，我最后说过：“直入少阴，延挽垂危”八字。我的方药是茯苓四逆汤变化。与黄煌老师比起来，看来我的思虑还是有问题的，这个问题是什么呢？

是：

狗急跳墙咬三咬，破釜沉舟瞎扑腾

唉，自己的问题多多哦。今后一定要好好学习了。

顾志君

虚实在临床不好辩，即使普通感冒也是如此，我现在在临床上是越来越如履薄冰了，治疗急病、重病要全神贯注，一丝不苟，轻病、小病也是要一样如此。

gaogefei

引用第5楼和子于2010-11-05 11:42发表的  :
我曾经诊治过此类疾病，印象犹深者两例，一是2003年与我师父诊治我九十三岁高龄的婆婆，一是2005年单独诊治一位近九十的男性老人。六脉都是浮大弦数有力，苔都是黄白厚腻，舌质也都暗红，也寒热口渴多饮，男性老人小便遗，93岁高龄的婆婆大便遗，当时处方变化与楼上朋友及案中诸师大致不差，但药不应病，均治疗失败，为什么失败，我一直引恨至今。恨我道少，不能救延自己慈祥的婆婆，不能救延贫病的老人。为什么会如此？肯定是自己在认证一关上有大问题，特别是在处置疑难重症时，认证的理念肯定是有错误的。这个错误到底是什么呢？

还希望论坛里诸大家老师们继续指点指惑。

这是弹指脉啊！该用乌梅丸，连梅饮之类的，或许可救！厥阴病，寒热错杂，厥阴风动，阴阳离绝之像，自强不息一例类似的病人也是九旬弹指脉，建议用乌梅丸救回来的。