槐杏医话（九） 中医是辨证医学 原创连载

槐杏

   一： 对应于西医循证医学，中医是辨证医学。
所谓循证医学，主要是指一切医学研究均以可靠的科研成果为依据。是以证据为基础，实践为核心的医学。它运用各种研究手段，获取分分析和综合从社会群体水平个体水平器官系统水平细胞水平和分子水平上获得的研究成果，作为整个医学诊断和治疗的原始证据，并以规范化的形式构建一整套关于疾病诊断和治疗的约定。通俗化的理解，它可以分为诊断的符合与治疗的符合两个概念。一是任何疾病的诊断必须寻找到最基本的具有决定性意义的证据，加上若干或有证据，才能下达诊断结论；二是任何疾病的治疗一般在明确的诊断下达以后，必须符合常规地用药。
  中医是辨证医学。我们来探讨一下它的真正内涵。中医所做的医学研究，其所凭之证据究竟是否科学？
  首先，何为科学？一般化的概念无需多说。如果不能从正面来回答中医所凭证据的是否科学，我们可以用证伪的方式来回答。可为临床真实效应所验证的认识，以及升华到更高层次的用于指导临床的理论，是否可以下结论说它不科学？或者伪科学？真正不科学的认识或伪科学的理论是否经得起数千年的历史来拷问和检验？任何一样中医的治疗方法，比如针灸，如果没有可反复验证的临床疗效，如果没有丝毫符合科学的内在合理性，那它是否可以流传至今？仅仅是因为我不能告诉你究竟有怎样的合理性，你就认为我不科学？那么，举以下通俗化的例子来说明这个问题。
  有两个人都从北京到上海，其中一个人途中一直保持清醒，并清楚地知道自己是如何到达上海的。其中一个人睡着了，他不知道自己是如何到达的这样的细节。如果我们把治愈疾病视作到达目的地，那么是否可以断言后者到达的方式一定是不科学的或者是伪科学？可以更进一步的问：在到达目的地的方式上，是否可以限定只有一种方式的到达是科学的，除此以外的任何方式都是不科学的或者伪科学？世界是个多民族的世界。很多民族都有自己的传统医学。很显然，说它们到达的方式不科学或者是伪科学，这种说法才是真正的缺乏科学的，理性的错误认识，是完全站不住脚的。
  中医以临床疗效说话。这本身就说明了中医治疗的有效性和合理性，它必然隐含着或许终将被未来的科学技术所破解的科学内涵，也需要清醒的中医人运用中医自身的理论来揭示它的科学性。
  中医也是以证据为基础，以实践为核心的医学。
  首先，我们来说说，有关证据要素的几个例子。如果一个醉酒的人在临晨的四个小时内杀了人，但不能确定具体的杀人时间点。问题是，是否一定要有这样的精确时间点来作为证据要素呢？一个慢性投毒的谋杀案例中，嫌犯记不清确切的开始时间，问题是，是不是一定要有这样的时间点来作为证据的要素？是不是任何只有能精确量化的东西才能作为证据要素？嫌犯如实供称杀人事实，一定要有精确的杀人时间才能作为呈堂证供吗？对于某一事件符合证据链的对客观事实的描述，或者整体把握性的陈述，可否作为证据？
  青蒿可以治疟，并为临床反复验证，在不能确切知道是青蒿素这种具体成分在起作用的情况下，知道并在医学实践中运用，这样的认识或其他更多类似于对青蒿的认识的认识，以及在此基础上升华总结得出的理论可不可以作为证据？很显然，即使不知道起作用的是青蒿素，同样可以把青蒿可以治疟本身这种i认识作为可采信的医学证据。《未完待续》

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本来中医就是循证医学，只不过我们没有意识到，没有总结其循证规律，却抗拒现代的循证医学，是可悲的。我们应该利用循证医学的思路去研究中医的循证规律，有容乃大，方证是具体表现之一，值得欣赏！

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循证才能辩证，其实中西医同样是辩证的。

槐杏

二：虽然我不是十分清楚刑事侦探学中有关证据推定的说法，但我知道证据是可以由相互联系的客观事实依照一定的规律加以推定的。青蒿治疟是可以依据医学实践推定其内在必有治疟的具体有效成分的。中药或经典组方，是可以依据其实际疗效推定其内在必有治疗疾病的具体有效成分的。这些具体物质的存在是客观事实。中医即使不能确切知道该成分究竟是什么，但却能在整体上把握它，运用它。这与西医必须要知道确切成分是截然不同的。所以，中西医的证据体系，其本质是不尽相同的。另外，对于某些特发性生物事件，中医可以在不是十分明确生物机体究竟需要含有什么样的成分的药物来应对的情况下，依然可以根据中医的整体把握和辨证论治寻找到含有该成分的药物或组方进行有效地干预和治疗。且这种干预和治疗的及时性和有效性是仓促应对的西医所不能比拟的。中医也是依据证据推定原则来定方用药的，即只要临床治疗是有效地，便可知道所用药物或组方中，必然含有可以应对该生物事件的具体有效成分，尽管中医不能确切知道是什么物质。显然，西医要做到这一点是很难的。它必须首先去搞清楚病因，病机和病理，更要确切知道机体究竟需要怎样的具体成分，然后寻找到或新合成该物质来进行干预和治疗。这一工作完成以前，西医的治疗多少会是有些盲目和束手无策的。
  所以，中医首先已经是循证医学，医学研究讲究的就是证据，依据的就是证据，这一点是毫无疑问的。任何医学都必须以实践为核心的，这一点也无需加以额外的证明。
  但中医不仅仅是循证医学，不完全是西医概念所说的循证医学，因为它是辨证医学。
  首先，它所循的证据概念不尽相同。它所凭证据，是一种对整体把握性的认识和实践经验的总结，一些局部的，内在的指标，尤其是西医认为最能体现其科学性的可以量化的指标，并不一定作为证据要素的必要条件。比如，很多目前西医不能诊断的疾病，尤其是不能或很难通过量化指标的变化来判定的病症，中医可以判定，并有效治，某些慢性肝炎的情况就是如此；西医检查一切正常却表现出典型中医症状的，病人自我感觉不适的，很多亚健康状态的，心因性的，以及更多西医可以明确诊断却没有针对性治疗药物的，都可以通过中医的整体把握和辨证论治来干预和治疗。
  当然，尽管中西医所凭之证据本质上确有不同，但随着各自的医学发展，西医逐渐由局部到整体把握，中医逐渐由整体把握到可以进一步解释内在本质，相信最后，中西医必定殊途而同归。《未完待续》

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三：中医所凭之证据，既具有规范性，同时又有相当大的灵活性。西医证据的规范性一旦形成就有相当大的稳定性，必须有新的研究成果来证伪，才能打破常规，形成新的的常规。面对新的临床事件，一旦原有常规不能对应，它会立即陷入无病可诊，无药可医的困境。比如未至的新型病毒，未知的超级细菌等等。西医有效应对的相对迟后与由此而给人类带来恐惧，更加说明了自以为最科学的医学体系的局限性和弊端。
过度使用抗生素，激素，虽然不能说是西医本身使然，但其最终结果必导致更多病毒或细菌的超级进化和变异。完全违背人类抗争疾病，维护健康的本意。更增加人类生存和发展的成本，延缓经济的发展，拖累人们改善生活质量的前进步伐。凡此种种，不一而足。
目前临床上存在超大剂量使用中药的探索与趋势。现代药理学研究表明，某些中药具有植物激素的作用。大剂量使用，从药物作用于人体的机理来看，同样可能会导致这样的局限性和弊端。某种意义上来说，超大剂量的使用某些中药很类似于西医的激素冲击疗法。这个问题应该引起中医界的重视。有没有想过大到不能再大的时候，该怎么办?总不能无限制的大下去吧？所以，中医还是更多的应该在配伍方面多做研究，通过不同的配伍，同样可以寻找到新的内在生成物，以此来干预和应对新的临床新课题。
  中药或经典组方其内涵成分的多样性和结构的复杂性，本身决定了它的功效的多样性和灵活性。所以，中医的证据体系有规范，但体现更多的是它灵活性。可以利用它内在不同的成分，以及利用它参与不同的组方来治疗不同的病症，同时又不违反其用药规范。这一点西医也存在类似的情况，但西医无疑有更多的局限性。中药可以既抗病毒又抗细菌，不同手法的针刺内关可以双向调节心率，等等。
  关于中医证据系统的问题在本文引入受体概念后有进一步的阐述。在此先告一段落。
  可以说，自古以来，中医至今没有较为完整的药理学说。何为药理？中医来理解，无非就是根据中医理论阐明用药理由。是依据中医的一整套临床证据观照体系来辨别具体的症候，概括性的用证这一词来体现和描述，并定方选药，治疗疾病。，西医来讲，是具体到某药物成分作用于生物机体理。
  无论中西医，最终必然是药物所含的内在物质进入机体，为机体接受后产生效应，才能达到治疗疾病的目的。情志疗法虽然没有药物进入，针灸等方法同样没有药物的参与，但对机体的刺激必然存在，机体产生效应必然存在，所以，从最终结果看，可以视作药物进入。心理疏导可以缓解人的抑郁，紧张，并改善睡眠等，丰隆穴，可以视作药中半夏，内关穴可以视作某些抗心律失常药，如此等等。
  中医说明这个病可以这样来治以及这样来治的理由，却没有或很少关心到药物的具体成分是什么，以及它是如何起到治疗作用的机理。
  中医可以在不知道药物的具体成分的情况下用它来治病，西医是在知道什么样的药物成分可以治什么样的病的前提下寻找或合成出这样的成分来治病。《未完待续》

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四：随着科学技术的不断发展，摆在中医面前的是一个选择：关于药物的具体成分，关于药物中究竟是怎样的成分在起作用，要不要研究和知道？不管在此问题上还存在多大的分歧，若干年后的历史会给出答案，就算中医可以拒绝知道，却可能不是中医的一般人都会知道，到那时，是否会有更多的人说中医不科学呢？单体和组方药理可以研究得相当透彻，这是绝对可能发生的大概率事件。普通人都有可能知道桂枝汤里究竟是什么在起作用，中医却可以说不需要知道？所以中医的整体把握虽然是一直以来的优势，但对药物内在的本质认知也应该尽快结合现代科学发展所带来的新知识，进一步完善中医药理学说。
  何为药？药主要是指自然界存在或人工合成的对疾病起治疗作用的客观物质。但同时，又必然与人类的认知相伴而生，是人类认识和治疗疾病的经验总结。药的存在离不开疾病主体的存在药所包含的客观物质必然是用来影响疾病主体自身物质的变化的，这种变化向好的趋势，就是病愈的趋势。
  人体的各种功能，都是通过内在物质含量的自稳定系统来发挥和调节的。任何疾病的发生，必然意味着某种或某些体内物质的变化。
  人体的功能过程，其实是一个物质的代谢过程。在此代谢过程中，生物体液和组织中的代谢参与物和生成物随时变化。虽然各有使命的物质类型种类千差万别，关系错综复杂，但在人体自稳调节功能的主导下，保持着相对的守恒。这就是健康人体的客观描述。用中医术语来讲，就是阴阳调和或阳平阴秘。
  疾病发生时，如果能随时对这些代谢参与物和生成物做定量分析，并与疾病所表现出来的外部症状结合起来，那么就有可能清楚地知道，药物的进入，究竟是影响了那些物质的变化
以何为主，以何为次，等等。这样就建立了药所含客观物质与疾病主体内物质变化之间的对应关系。这是任何药理学说必须首要解决的问题。无论能否确切地寻找到这种关系，却可以确切地说，任何药物都能在疾病主体内找到对应物。药物的作用机理，就是对此对应物的影响，把这些与药物存在必然对应关系的机体内物质称之为药物效应物或药物受体，简称受体。
  中医对药性的认识，其实质是对药物受体在接受药物时机体整体反映的认识，而不是受体本身的成分认识，是在并不知道受体具体成分的情况下对药物治疗作用的整体把握性认识。这一点与西医受体概念不尽相同。这些认识或几千年来的经验总结，在临床上构成了中医在药物使用方面的证据体系。简言之，中医所指药物，是用来治疗药物对应的疾病主体的特定阶段的某种受体状态下，整个机体的病症，而不是关心受体本身的成分与机理。是关心受体的特性而不是受体本身。前文所举青蒿治疟的例子就是这个含义。不知青蒿的有效成分和机理，却把握了青蒿治疟的证据。《未完待续》

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四气五味，升降沉浮及归经主治等，其本身就对应着某种疾病的状态以及可以用该药来治疗的认识。这种认识经千百年来临床的反复验证，已经成为相对客观化的证据系统。中医所指药性，最根本的是它揭示了产生药物治疗效果的物质基础存在的客观性。现代中药药理学的研究已经渐渐地在更深入的探究有效物质的成分，以及起作用时，机体内受影响物质的成分。不过，为何这些研究更多的是用来解释所以然，而并不是更多的用来指导临床呢？简单如芍药甘草汤，以单味药理是很难来解释组方药理的。可以肯定的说，二者之间必定发生了相互作用，产生了新的具有组方功效的物质。桂枝汤原方药理的研究表明，有缺一味不可的精妙。再如甘遂甘草之配，麻黄苍术之配，针灸穴位补泻的多寡，二者比例不同，产生效应便不同。凡此种种，绝对很难用单体药理来解释的。不过，在辨证论治的基础上，有时的确可以根据药理学的一些新知识来辨病用药。生甘草可以治溃疡，槐米含芦丁成分，软化血管，用治大便干结，痔疮。这样的用法在临床上很多见。《未完待续》

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五：中医理论虽然大致上并没有认识或确定药物所对应受体的具体成分，却运用中医理论在整体观念和辨证论治的原则指导下经过临床反复验证较为系统和正确地总结出药物受体的一般性特征，以及在病理过程中受体随着正邪交争的不断进行发生变化的规律。这就是为什么西医必须明确知道受体的具体成分靶器官作用原理才能开发和使用具体药物，而中医则可以通过辨别受体的特性及变化并据此用药的原因所在。
机体的病理，可以理解为在正邪交争过程中某种代谢参与物或生成物比之常量的改变。也就是说机体内某种受体的非常态。特定的病症从代谢学的角度看总是存在着某种对应物质的非常态变化。那么，疾病的发生和转归可以视作受体变化和规律。客观上来说，可以使之恢复到常量的外来物质，就是可以治疗病症的药物。所以，中医对药物的认识，其本身不是单纯的药理认识，其更重要的内涵是病理认识，这一点与西医相比，更加明显和重要。药物本身已经包含了与之对应的病理状态下受体的特性与变化规律。
所谓受体，就是机体内对药物的接受物质，是中医已经认识到的与药物对应的包含在药物概念里的可以用该药物来治疗的机体的一系列病症，是客观存在的物质，只用抽象的认识来描述，但它并不是如西医理解的具体到成分的东西。通过中医辨证后用来治疗的药物进入机体后与受体相结合或者说发生相互作用并且选择性的在病位聚结较高浓度起到恢复受体常态，治愈疾病的作用。

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六：中医讲有是病用是药，有是证用是方。“是病”与“是证”，其本质就是病体内所含受体的特性，是这个药，这个方概念中已经被中医掌握的药物特性。药病对应和方证对应就是通过中医临诊时具体病症与中医证据体系的观照反复推断后的结果。
中药之药性，已经如经方之组合药性，其本身就包含着具有规律性的受体特性，这是中医几千年历史经验的总结。在具体的辩证过程中，中医对特定病症的受体特性又有总体的把握与发展变化规律的认识，通过辨证，希望找到二者之间具有更高契合度的对应关系，以期到达更好的治疗效果。
疾病散在的病理表现叫症。一组症状的表现具有典型性和规范性，称之为证，证的本质，是疾病在特定病理阶段的一种疾病状态的描述，也可以称之为受体态。在此状态下，反应出疾病的各种病理现象，且具有典型性和规范性。所谓中医辨证，就是通过四诊收集散在症状，运用中医思维分析和归纳，最终确定某种最适宜的病理状态，即受体态，也就是证。然后思索和寻找这种受体态最有可能被包含的药物或方剂。最后处方施治。

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七：从药物或组方的角度来看，一个中医在未临诊时，看到一药或一方，就会有治何种病症的概念。这说明药或方本身就含有受体态的概念在里面。临诊时，面对的是一个具体的受体态。中医通过辨证所选定的主药主方，必须是两种受体态之间具有较高契合度，才能做到药病对应或方证对应。
何为随证加减？一是在主症主方确定的情况下，尚有部分症状不能完全契合或包含，必须减去不适合部分，加入适合部分，形成一个既具有规范性又个性化的治疗方案。二是续诊过程中，在主症主方未变的情况下，出现新的症状变化，需要对前次组合做出必要的调整，才能符合新的病理阶段所出现的新情况。
单体药物或组方的功效，在未临诊时，如果已被掌握，则会在思维中形成对何种病理状态用何种药物或组方来治疗的固有观念，即对药物受体态的认识与体系。这种观念是通过理论学习，临床验证，同道交流所得到，并不断修正进步和完善。这种被掌握了的观念，就是药物或方剂的受体态。认识和掌握了方药，也就认识和掌握了方，药的受体态，掌握了一旦在临床上出现这些受体态，就意味着可以用该方该药来治疗的技能。
临诊时，在医生面前出现的受体态，是一个并不一定完全按固有观念来生病的病人。所以其疾病的受体态隐含在各种错综复杂的症状中，必须由医生抽丝剥茧去伪存真寻找到可以包含尽可能症状的一种概括，即病体的受体态，也就是证。与此同时，与脑海里固有 方药的受体态概念体系相观照，一旦契合，便可确定主方，并随症加减以治。