20180531 侄儿温热感冒误治一例

罗罗育儿

20180531 周四，9岁侄儿，重感冒发烧：哭闹一天。

起因：昨日逃学被其母亲痛打一顿。晚上有洗冷水澡，喊冷【广东顺德地区。不清楚我哥哥为什么发神经给他冲凉？据说小孩有冷得受不了寒战的表现。第二天哥哥在电话中如此描述】，睡前到楼下玩，有吃一根老冰棍【寒凉】。

侄儿母亲【我嫂子】描述：0531，周四早上7:30后发烧。体温39.9，烦躁，心跳快，手脚冷【手心脚心】，嘴唇红。

按温热感冒治疗，告知先服用葛根汤科中一次；然后熬药：葛根汤加味桔梗石膏，三次；都不效：烧不退，没有精神，哭闹厉害。此时感到很迷惑。另：虽然发烧，但是不愿意吹风，有畏风寒症状。

中午后告知换柴胡桂枝汤，两次，到晚上5:00-6:00，还是高烧39.9。此时本人开始感到异常奇怪。我母亲【侄儿奶奶】有些扛不住，想要去医院。我也整糊涂了。哭闹汗少，强制喝水多，尿多。5：30见他们大人有些扛不住了，告知服用白虎人参汤仙丰科中一次。

很迷惑：按理说是阳病。服用葛根汤-柴胡桂枝汤，按理说表寒已解，可是为何不退烧？太阳少阳都不行，那就是入阳明？所以告知用白虎汤了。但是心中仍然很迷惑，因为嫂子白天总是告知儿童手脚心凉？难道是阴证？阴证的可能性有好大？

侄儿奶奶【我母亲】看他哭闹一天，没有精神，高热不退，有些扛不住，想去医院。其实恩生于害，害生于恩。老人好心办坏事的情况在中国很多，可以说比比皆是，我其实也能理解。但是仅仅一天不退烧，一天哭闹，就扛不住，本人实在也心有不甘。告知哥哥，他们自己权衡，该送医院那就送医院吧。哥哥最后出于兄弟之间的绝对信任，以及对西医三素一汤的充分了解，还是坚持不去西医医院。

结果晚上睡前再服一次白虎人参汤科中，配合了银黄颗粒【哥哥下班后回来，看到侄儿有咽喉红肿的症状，所以自己加入银黄颗粒。我嫂子就一直没有告知这情况，她是马大哈，但我应该追问症状，这是个教训：不能想当然就给出处方，毕竟相隔千里】，退烧。但第二天周五下午再次出现低烧，以及突发满嘴口腔溃疡和腹泻【我感觉我侄儿此时在考验我的忍耐极限】。怎么办？问题层出不穷。好在此时没有发烧高热哭闹的“急症”症状，侄儿家人也不再急躁狂躁，我就有条件来随症治之，兵来将挡水来土掩：

•        小柴胡汤和解少阳加味桔梗连翘，解决剩余的低烧发烧和喉咙红肿。
•        甘草泻心汤加味粳米赤石脂，解决腹泻和口腔溃疡。

两方错开服用。结果小柴胡汤基本服用一次就完全退烧。只剩下满嘴的口腔溃疡和轻微腹泻【小便时，有少量稀便出来】。既然退烧，告知停用小柴胡汤，专心服用甘草泻心汤，腹泻止后，去粳米赤石脂【防矫枉过正】。

第三天彻底退烧，精神恢复，只剩下满嘴的口腔溃疡，话都说不清楚，吃饭也没法吃。好的，再加两剂甘草泻心汤，泻心火生脾土，化害为利。

最后写医案时，得到嫂子的正式反馈，三剂泻心汤彻底治好：星期一上午基本好，下午完全恢复，口腔溃疡清理得干干净净，侄儿恢复健康活泼状态。

此次治疗，比较多波折，前后用药：

葛根汤*1
柴胡桂枝汤*1
白虎汤*1
甘草泻心汤*3
后期是变症：口腔溃疡和轻微腹泻：甘草泻心汤三剂

前后治疗时间：前后五天。从周四始发烧，到后面轻微腹泻和口腔溃疡，周一完全治好；退烧，基本上还是一天，大约15小时左右；后期口腔溃疡-腹泻变症，四天。


反思：
•        侄儿此次发烧，确实让人迷惑不已，因为这种问题平时我很容易解决，结果他们差点扛不住要送西医，幸好哥哥有绝对信任。
•        刚开始用葛根汤加味桔梗石膏，也许是不对的，儿童确实也有空调伤寒症状。所以以后这种温热时期的受凉感冒，还是先用葛根汤彻底去掉表寒后，视情况看变症后，再决定是否用白虎汤收尾，避免寒凉之祸：后期感冒高热不退和腹泻口腔溃疡，难说没有石膏的负面作用。所以吃一堑长一智。

此次侄儿温热感冒的治疗，始终有让我迷惑的地方。中途曾经考虑过他是不是太阴脾土导致的发烧？问他妈说睡前有吃一根老冰棍。这疑问萦绕心头，久久不去。

罗罗育儿

世界杯后，心情仍未平复，日复一日，干一些无聊没有成就感的工作。

很久没有发医案了。精力有限。

罗罗育儿

关于脉法：

远隔千里，无法把脉。另知之为知之不知为不知，我也不会把脉，很遗憾。但是脉诊是非常重要的，只有脉不会骗人。

无脉诊看病并不值得推广，在实在没有办法的紧急情况下才可以这样搞，四诊的原则不能破坏，特此说明。

问道四方

为何不问开始有汗无汗，大小便情况，饮食胃口?

罗罗育儿

回楼上：

无汗。当时二便正常，发烧时，则没有胃口精神，哭闹。

罗罗育儿

这个医案发出来，可以让大家体会一下当医生的困难和不容易：

如果不是兄弟间的绝对信任，这次治疗绝对会终结在第一天的晚上。如果那样，就变成了一次真正的败案。

恩生于害，害生于恩。患者需要对医生有信任，要给医生时间，要有基本的耐心。

而对医生而言，有时候有难言之隐。另：医不叩门，此言有理。

海豹飞船

我的浅见是，这个孩子病发于阴。虽然有发热，而手足心冷，说明胃气已经不能充分输送到四肢，自然也不能充分输送到体表。无汗不因表实，而是没有作汗之资，烦躁是因为邪气盛，儿童阳旺，化热快，而汗资不足，无法表散。麻葛伤阳，胃气更虚。表邪因陷。病发于阳，下之因作结胸，胃气虚邪气陷道理是一样的。发于阴，下之因作痞。此证，我倾向于一开始用桂枝汤加人参，石膏，生姜换成干姜，炙甘草换成生甘草。仅供探讨。

罗罗育儿

谢楼上医友的宝贵经验。

罗罗育儿

表邪下陷，所以出现了手足口病/肠病毒的症状。分析有理，合乎逻辑，感谢感谢！

问道四方

少阴病。始得之。反发热脉沉者。麻黄附子细辛汤主之。

zhuzhu2007

太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。

豆腐包

我觉得要是我就会用银翘散了，不要喷我

yjpl

zhuzhu2007 发表于 2018-8-3 10:58
太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。
...

正是

yjpl

手足冷其实是阳郁所致

李国栋

“晚上有洗冷水澡，喊冷【广东顺德地区】，睡前到楼下，有吃一根老冰棍【寒凉】。
“洗冷水澡，喊冷”，寒邪犯表。“睡前吃一根老冰棍”，凉遏胃气，外感寒邪则脾胃气必然升降失司。
周四早上7:30后发烧。体温39.9，烦躁，心跳快，手脚冷【手心脚心】，嘴唇红。”
“烦躁，心跳快”，是表邪入内。“嘴唇红”，是脾胃热。“手脚冷”，是热厥，为病机趋势向里。如335条：“伤寒一二日至四五日厥者，必发热；前热者，后必厥。厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”
病机趋势向里走，反而与葛根汤解外，逆病机趋势用药，所以不退烧。“晚上睡前再服一次白虎桂枝汤科中，配合了银黄颗粒，退烧。但第二天周五下午再次出现低烧，以及突发满嘴口腔溃疡和腹泻。”腹泻是内热从大便出，法当与大柴胡汤。

zhuzhu2007

李国栋 发表于 2018-8-3 11:17
“晚上有洗冷水澡，喊冷【广东顺德地区】，睡前到楼下，有吃一根老冰棍【寒凉】。
“洗冷水澡，喊冷”，寒 ...

内外受寒，寒邪化热，先热后厥，见厥而热不退，可知为热厥，里热已成，应下之，一开始就用大柴胡汤治疗。

zhuhaoyu123

开始是大青龙汤证，手脚冷是外面的寒气所致。

李国栋

zhuhaoyu123 发表于 2018-8-3 11:53
开始是大青龙汤证，手脚冷是外面的寒气所致。

2018年5月31日，广东顺德气温27至36度，手脚冷是外面这么高的气温所致？
顺德气温：https://weather.mipang.com/tianqi-6931/5yuefen.html

手脚冷是外虚。内热外虚者，若发汗必导致口伤烂赤。

罗罗育儿

发病开始：

罗罗育儿

逃学威龙：

罗罗育儿

葛根汤+白虎汤+退烧确认：

罗罗育儿

退烧确认：

罗罗育儿

溃疡出现-治疗-结束确认：

罗罗育儿

我侄儿是非常优秀的流行病晴雨表！没有最好，只有更好！他曾经完美的验证了广东水痘流行，也成功的验证了校园手足口的流行。
他的手足口恢复后，仅仅过了两三天，我女儿她们小学【成都市高新西区】，就发放了手足口预防公告。

罗罗育儿

李国栋 发表于 2018-8-3 13:29
2018年5月31日，广东顺德气温27至36度，手脚冷是外面这么高的气温所致？
顺德气温：https://weather.mipa ...

李师，侄儿发烧当天，有畏风寒的表现，前面追加补充了信息。

李国栋

罗罗育儿 发表于 2018-8-3 13:52
李师，侄儿发烧当天，有畏风寒的表现，前面追加补充了信息。

表气强者，方可解表。表气强者必然手足热。桂枝汤证，麻黄汤证，葛根汤证等绝无手足冷。
手足冷是表气弱。柴胡证也有恶寒的表现。“突发满嘴口腔溃疡”就是误用解表药而引发的。看来您不大愿意听我说，那我就不说了。

罗罗育儿

李国栋 发表于 2018-8-3 14:10
表气强者，方可解表。表气强者必然手足热。桂枝汤证，麻黄汤证，葛根汤证等绝无手足冷。
手足冷是表气弱 ...

李师，你老人家想多了。欢迎参与讨论。

侄儿没有大便堵，没有呕症，所以我没有想到要用大柴胡，没有大柴胡经验，完全没有用过大柴胡，没有机会。希望下次能用到。

海豹飞船

发热恶寒，病情初起，表邪未陷，津液未伤即热厥，怕是有些难以理解。

罗罗育儿

海豹飞船 发表于 2018-8-3 14:42
发热恶寒，病情初起，表邪未陷，津液未伤即热厥，怕是有些难以理解。

医友能否谈谈你给出的处方的方义？谢谢！

罗罗育儿

李国栋 发表于 2018-8-3 14:10
表气强者，方可解表。表气强者必然手足热。桂枝汤证，麻黄汤证，葛根汤证等绝无手足冷。
手足冷是表气弱 ...

李师，有没有可能，这次这小孩就是一个正太阳伤寒的麻黄汤证？

另外口腔溃疡能多说几句吗？谢谢！

罗罗育儿

yjpl 发表于 2018-8-3 11:06
手足冷其实是阳郁所致

医友能否多说几句？谢谢！

罗罗育儿

单点 发表于 2018-8-3 10:50
重点是起病：外洗冷水澡内吃老冰棒！！！

能否多说几句呢？

dangouseboy

烧不退的原因是除了风、寒还有湿啊，无汗是表闭，寒闭用麻黄没错，麻黄解不了说明还有别的东西闭表。南方多湿。湿也可以闭表发烧，所以才有甘露消毒丹。这个孩子一开始葛根汤加苍术或者用藿香正气就行了

李国栋

罗罗育儿 发表于 2018-8-3 14:52
李师，有没有可能，这次这小孩就是一个正太阳伤寒的麻黄汤证？

另外口腔溃疡能多说几句吗？谢谢！

我在27楼说了：桂枝汤证，麻黄汤证，葛根汤证（大小青龙汤证）等，绝无手足冷。因为表气强者必然手足热。
手足冷是表气弱的表现。解表则又损伤表气，表气伤则上焦虚，解表药必然引发内热上冲，上焦虚则口腔亦虚，耐不住内热上冲，必口伤烂赤，“突发满嘴口腔溃疡”。335条“厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”已经揭示了此规律。

罗罗育儿

李国栋 发表于 2018-8-3 15:30
我在27楼说了：桂枝汤证，麻黄汤证，葛根汤证（大小青龙汤证）等，绝无手足冷。因为表气强者必然手足热。 ...

李师对伤寒金匮的熟悉度，令人佩服。

谢谢你的经验，我回去再想想再消化。感谢参与讨论。

罗罗育儿

一并感谢参与讨论的医友。包括大青龙大柴胡葛根汤加味苍术等，我回去再消化再思考。

syzr

小儿高烧，手脚冷【手心脚心】，嘴唇红，黄豆水有效。

手足口病(肠病毒)高烧，烦躁，通便可退烧，大柴胡汤可用。

手足口病属于温疹病，用彭子益先生治小儿疹病的方法，非常有效，被上百的病例证实。治法详见《圆运动的古中医学》，儿病本气篇， 疹病。
彭子益先生还给出两个预防的食疗方剂，可在手足口病高发季节给孩子服用。孩子体质有偏差，才容易得病。用食疗方将体质调整一下，就能预防，即使发病，病也比较轻。可按体质分下面两种情况预防。
如体质偏寒湿，大便稀，每天3到5克葡萄干，加水煮开，小火5分钟。放温后，空腹喝水吃葡萄干。
如体质偏热，易便秘，或者开始时咳嗽。每天一剂黄豆菜心水。 50粒黄豆，泡一小时，煮40分钟，加一个白菜心，再煮5到10分钟。实践经验表明，大白菜除去外面的绿叶子，里面白色的都能用，每次用50克到100克白菜便可。

罗罗育儿

谢楼上医友经验。

pk2002b

李国栋 发表于 2018-8-3 15:30
我在27楼说了：桂枝汤证，麻黄汤证，葛根汤证（大小青龙汤证）等，绝无手足冷。因为表气强者必然手足热。 ...

厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。
基础扎实

海豹飞船

昨晚仔细考虑了此案前后和用药反映，终于明白我开始的看法是错误的。李师的看法是正确的。十分佩服。此病因心情郁闷而得，一开始手足冷，就已经提示无法通过直接解表的方法治疗。而这其实是郁证常见的表现。喝水不发汗而大量排尿，也提示气机的郁滞，病位很深，病势入里。用发表剂，口伤烂赤，形成坏病。更增其热，而用白虎，热势不止，并没有形成阴证，说明其热较深，并有一定的结实，但从后续治疗情况看结实也不严重。柴胡桂枝汤所以不好用，是解郁的同时还在发表，与病势相反，敌军在城里，我们却在城外打仗。把部队都调动到太少之地。而专注用小柴胡，反而效果更好是因为相对集中了兵力，清剿了少阳之邪。而用泻心汤解决了坏病最后收功。

黄和中西医结合

证属风寒外感，寒热里搏，病在太阳、阳明、太阴，麻黄细辛附子汤、大黄附子汤加减：
麻黄 桂枝 细辛 附子 枳实 生大黄 甘草 生姜 大枣

1. 逃学被其母亲痛打一顿——郁热于里
2. 洗冷水澡，小孩有冷得受不了寒战的表现——风寒感于外
    （此时已病，宜轻剂之麻黄汤合四逆散加黄芩、栀子）

3. 睡前又吃一根老冰棍——此之寒凉与原有之里热搏结
4. 次日早上发烧。体温39.9，无汗，烦躁，心跳快，手脚冷（手心脚心），嘴唇红——风寒外感，寒热里搏。
   故此时非柴胡、石膏、葛根之所宜。法当表外、清里、温中（温下搏结之寒热，尽快复其中阳以御内外之邪，此为退    热祛邪之关键，患儿后之口腔溃疡、腹泻便是因失于此而得），遂以上方（麻黄 桂枝 细辛 附子 枳实 生大黄 甘草    生姜 大枣）治之。此类病少儿常见，即成人亦时有之。若治疗及时，多1-2日即愈。愈后尚需    1-2剂扶阳滋阴益气      而善之。   一点体会，难免偏颇，略作罗罗育儿兄之参考。

罗罗育儿

谢楼上医友宝贵经验。

极目楚天舒

2016年我给儿子治疗感冒，也是表里俱热而误以麻黄解表，药后半日才感觉不对，却已经导致口腔溃疡，手足起斑疹，后以白虎肃其内热，然白虎寒凉重剂，热退之后落下了腹痛的毛病，后以小建中汤调养月余方愈，每每思及痛心疾首。

极目楚天舒

漏了一段，服用白虎肃清里热后，也是用的柴胡合甘草泻心汤

医海

   为什么不考虑湿的因素？

dangouseboy

李国栋 发表于 2018-8-3 14:10
表气强者，方可解表。表气强者必然手足热。桂枝汤证，麻黄汤证，葛根汤证等绝无手足冷。
手足冷是表气弱 ...

李老师这里为什么只有寒与热两邪，会不会也有湿邪所以才导致病情不解多变？
表气虚的情况下发烧为什么会无汗呢？无汗发烧应该是表实吧。只不过表实不一定是寒导致的，所以才葛根汤不解。
一开始发热手凉能不能因为表有寒湿？后来用白虎清热，造成寒湿热一起郁闭，从表下到里，结于中焦，所以出现口腔溃疡。发烧本身的原理应该是表有邪气，出入被废，所以内脏产生的热无法外透。这时候应该一边解除表面的邪气，一边稍微清热，也就是清热只是治标。白虎汤本身有点像寒凉直折，降低脾胃的能量，即便这时候烧退了，只不过说明人体是没有能量反抗，并不能说明表邪已解，所以第二天当正气稍微恢复些，又会有些发烧。但其实这时候小孩子自身的身体机能已经在表寒解了之后开始逐步恢复运作，喝水尿增多也就是机体自身开始排湿了。后面即便不用药也会慢慢好起来，偏偏搞了个白虎汤弄得中焦湿热胶结。所以后面小柴胡和半夏泻心汤才发挥了作用。

李国栋

dangouseboy 发表于 2018-8-6 10:04
李老师这里为什么只有寒与热两邪，会不会也有湿邪所以才导致病情不解多变？
表气虚的情况下发烧为什么会 ...

请注意“手脚冷”。表气实者不会手脚冷。手脚冷是表气往里走，不是里气往外出，所以无汗。表气走里，必然表气不足。“嘴唇红”是脾胃热，里气实。里气实，是气往里收。表气虚，里气实，这种情况假如解表，就是逆病机趋势，必然引里热上冲，故“突发满嘴口腔溃疡和腹泻”。腹泻是里热从下出。这就是《伤寒论》所说：“厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”

陈先生HGY

简单方便
藿香正气水{:1_12:}

dangouseboy

李国栋 发表于 2018-8-6 10:38
请注意“手脚冷”。表气实者不会手脚冷。手脚冷是表气往里走，不是里气往外出，所以无汗。表气走里，必然 ...

那为什么这里会表气走里呢？用了下法表气就能不往里走改变方向往外走？手脚就能热起来？
他那个也不是腹泻吧，是被石膏伤了阳气，小便时候阳固不住带出来的，纯粹是药伤。因为石膏伤了脾胃，所以有些大便不成形，也就是他描述的腹泻吧。
白虎汤本来就有一定的泻下作用，如果那时应该用下法，白虎用下去不至于生口疮啊，他并不是一开始解表产生的口疮，好像是用了白虎汤之后才产生的口疮吧，所以并不是如您说的解表产生的口疮。

李国栋

dangouseboy 发表于 2018-8-6 13:27
那为什么这里会表气走里呢？用了下法表气就能不往里走改变方向往外走？手脚就能热起来？
他那个也不是腹 ...

表气往里走，是因为有里热，人体自动调节表部的血液支援里部，与里部的邪热分争，治法就应顺应其走里之气势而使邪热从下出。为什么要逆其气势而改变血气走动的方向呢？邪热从下祛除后，则血气自然会回流表部，手脚自然就会复温。
白虎汤法当用于有汗者，有汗则邪热能从外出。无汗者用白虎汤，则邪热不得从外出。必然郁于内。
上午用葛根汤三次，下午用柴胡桂枝汤两次，晚上用白虎加人参汤两次，又服银黄颗粒，退烧。里热被冰伏。但第二天下午再次出现低烧，以及突发满嘴口腔溃疡和腹泻，这是伏热上窜下突，孩子妈妈在晚上孩子高烧不退时，有没有给孩子吃发汗药，也不得知。假如没有用解表药，则血气向里走之里热，也不会有如此强的上窜之能，突发满嘴口腔溃疡。
“厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”对经旨揭示的此规律若不加以重视，以后再遇见此种情况，恐怕还会茫然不知所措。