胡希恕先生讲伤寒论27条

syzr

第27条：太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。
桂枝去皮 芍药 麻黄 甘草各十八铢，炙 大枣四枚，擘 生姜一两二铢，切 石膏二十四铢，碎，绵裹上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云，当裁为越婢汤桂枝汤，合之饮一升。今合为一方，桂枝汤二分，越婢汤一分。臣亿等谨按：桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。越婢汤方，麻黄二两，生姜三两，甘草二两，石膏半斤，大枣十五枚。今以算法约之，桂枝汤取四分之一，即得桂枝、芍药、生姜各十八铢，甘草十二铢，大枣三枚。越婢汤取八分之一，即得麻黄十八铢，生姜九铢，甘草六铢，石膏二十四铢，大枣一枚八分之七，弃之。二汤所取相合，即共得桂枝、芍药、甘草、麻黄各十八铢，生姜一两三铢，石膏二十四铢，大枣四枚，合方。旧云：桂枝三，今取四分之一，即当云桂枝二也。越婢汤方，见仲景杂方中。《外台秘要》一云起脾汤。

这一节，一般的讲的也都是错的多。

太阳病，发热恶寒说明还在表了，但是热多寒少。这个热多寒少，是冲着发热恶寒说的，不是这个病特别的有壮热，这个发热恶寒，热较多而寒较少，不是在发热恶寒之后另有大热而恶寒少，不是那个意思。

我们讲太阳病，恶寒是一个主要的证候啊。这个寒少说明这个表要罢，就要解了。这个病呢虽然发热恶寒，但是由于热多寒少，表欲解，热不退，恐怕要转成阳明里热的病，是这么个意思。

可是转成阳明里热呢，你看前面白虎汤（26条白虎加人参汤），脉洪大，这个脉微弱。

26．服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

微弱在这也是有两个意思，一方面冲上面说的，虽然发热恶寒，但是它寒少，表证欲去了，虽然这个热较比多，但是脉微弱，这个外邪已去啊，所以没有多大里热，脉微弱还有一个意思，底下他注了，“此无阳也”，这个“无阳”就是津液，就指津液说的。

这个书上，尤其在表证的时候，他常说的无阳都是指这津液，脉微者为亡阳嘛。脉弱，咱们头前讲了，阳浮而阴弱，弱就是血少了。总而言之就是气血俱虚呀，津液血液都少，所以他说“此无阳也”。

“此无阳也”，不指这热说的，上面明明说发热恶寒，热多寒少，还此无阳也，还没有热，这不是瞎扯吗。这一句真就有这么注的，这么注就是错的。此无阳也，就是亡失津液。

“不可发汗”，这个发汗最耗伤津液了，津液虚所以不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。

这个表不解怎么办呢？还发热恶寒嘛，那么就稍稍地用桂枝二越婢一汤清肃其表里。这也是个发汗药，发汗药呢但是它不大发汗。越婢汤在这个《伤寒论》里没有，在《金匮要略》里头有。它就是麻黄、甘草、大枣、生姜、石膏，这几个药就叫越婢汤，那么桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣就是桂枝汤了，它是桂枝二越婢一。

风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。

越婢汤方：麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 大枣十五枚 甘草二两
上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。

这个越婢汤治什么呢？在《金匮》里头《水气篇》里头有，它治风水。所谓风水就是全身肿了，脉浮，出汗，身上没大热，同麻杏石甘汤差不多。麻杏石甘汤是喘而汗出，身无大热。热半陷于里了，它这个汗出与桂枝汤的汗出是不一样的，它这个由里往外，就是蒸而汗出，但是不到阳明病蒸蒸发热汗出，所以无大热呢。

无大热就是冲着阳明里实说的，真正里实是蒸蒸发热，身上热得很。它这个无大热，不到那个程度，但是里头也有热，所以搁石膏，但是表也有，搁麻黄。越婢汤，麻黄用的量大呀，用六钱。我们要治这个表有水气，你要是发水气，麻黄非重用不可。

在这个方子里麻黄用量相当轻，把这个越婢汤用八分之一。源起这个麻黄用六两，我们现在用就是六钱，18克，要拿8除呢，不到一钱了，很轻很轻的了。桂枝汤用的是四分之一。四分之一、八分之一，也是二倍，所以用桂枝汤用的比较多，但是也特别少。他把这两个方子合起来用了，合起来用呢，就失去越婢汤的作用了。

我方才讲了，想要发水气，麻黄必须重用，那么连一钱也不到，它就不能去水气了。临床上药物配伍的规律要知道，桂枝配合麻黄出大汗，而石膏配合麻黄呢反倒治汗出。你看这个方子，既有桂枝汤加麻黄，可以出点汗，但是又配伍石膏，出汗也不大，所以这个方子它清肃表里，能够去里热，因为有石膏的关系，也能稍稍解外，有微量的麻黄，那么大部分呢还是桂枝汤证。

我们结合这一段就可以看出，桂枝汤证比较多。由于桂枝汤证主要是津液虚，脉微弱，有表不解，还现桂枝汤证，但又不完全是桂枝汤证，没有汗出。你看这一段里头，说“太阳病，发热恶寒，热多寒少”，并没有汗出。可是没有汗出，又不能大发汗，因为脉微弱，桂枝汤证明显，但是麻黄汤证不明显，所以这个麻黄量特别小，而且他不搁桂枝二麻黄一汤，那个麻黄汤里没有石膏，因为还有热，所以稍用点石膏，这个石膏量也不重。

我们再看看这个分量，搁到一起呀，每一个药只十八铢，古人这个度量衡二十四铢是一两。古人的一两，我们现在开方子就是一钱，古人都是一煎煎三付药。十八铢不到一两，一两的四分之三。所以这个药量非常的轻。吃了这个药，要是表里都有点热，可以用，但是在这个发汗药之中是最轻最轻不过的药了，所以他搁个“不可发汗”，这个专指的是麻黄汤了。

太阳病发热恶寒，真正的表证无汗，我们一般常打算用麻黄汤。这个病，“脉微弱，此无阳也”，是万不能发汗，不能用麻黄汤。我记得有一个人问过我这一段，说“此无阳不可发汗”，桂枝二越婢一汤是不是发汗药？我说这个不一样，它有所指，这个书说不可发汗，都是指的麻黄汤。这个地方用麻黄汤就了不得了，非坏不可。所以说“脉微弱者”，就是亡失津液，不能用麻黄汤来大发汗来，根据这种病情只能够稍稍地清肃其表里而已，所以用桂枝二越婢一汤。

咱们讲的这几个方剂都是小发汗法。头前讲的桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，和这个桂枝二越婢一汤，几个方剂也各有不同。桂枝麻黄各半汤就是桂枝汤与麻黄汤，这两个证候相合，大致差不了什么，但是不可大发汗，全是小发汗法，药量都特别轻。桂枝二麻黄一汤是桂枝汤证多，而麻黄汤证少，也是小发汗法。

这个（桂枝二越婢一汤）方子尤其小发汗。不但有表证，里头也有热，所以热多寒少，在这个地方你就看出来了，表证要罢了，热多寒少，有入里之势，但是这个病非常地轻，脉微弱也就是邪轻的一个问题了，同时这个人津液也虚。不但麻黄汤用不得，用一般的桂枝汤也是不行的。所以他一方面用桂枝麻黄稍解其表，另一方面用石膏清其里热，它是这么一个方剂。

临床上判断痰湿证，望诊就够了。1、望形体。2、舌诊。首先常见形体偏胖一些，所以古人就有肥人多湿的说法；在舌诊上，往往表现为舌胖大而有齿痕，同时舌苔水分大而表现为舌苔腻水滑等。齿痕就是舌苔胖大与牙齿发生挤压形成的，因为牙齿坚硬，所以受伤的都是舌头，就会出现齿痕。看到舌体胖大有齿痕，就说明体内水分多了，有痰湿了，再明显一些，晨起眼睑、下肢就可能会有水肿表现了，道理都是一样的。

http://www.360doc.com/content/19/0601/11/30016683_839596497.shtml

梦回杏林

　　太阳病发热恶寒，真正的表证无汗，我们一般常打算用麻黄汤。
　　这个病，“脉微弱，此无阳也”，是万不能发汗，不能用麻黄汤。

　　我记得有一个人问过我这一段，说“此无阳不可发汗”，桂枝二越婢一汤是不是发汗药？
　　我说这个不一样，它有所指，这个书说不可发汗，都是指的麻黄汤。这个地方用麻黄汤就了不得了，非坏不可。
　　所以说“脉微弱者”，就是亡失津液，不能用麻黄汤来大发汗来，根据这种病情只能够稍稍地清肃其表里而已，所以用桂枝二越婢一汤。

　　胡老这：
　　第一句话讲得很准确（伤寒学中的“发汗”均指像[麻黄汤]那样中等及其以上程度的“刻意发汗、必汗”的治法）！
　　第二句话讲得更精妙（[桂枝二越婢一汤]只是“稍稍地清肃其表里而已”）！

　　所以说把[麻黄汤]的药物剂量调成桂枝是麻黄的一倍半，又加寒性的瓜蒌清内热，功效不就类似于[桂枝二越婢一汤]的“稍稍地清肃其表里”啰！

syzr

梦回杏林 发表于 2020-3-4 23:46
　　胡老这：
　　第一句话讲得很准确（伤寒学中的“发汗”均指像[麻黄汤]那样中等及其以上程度的“刻意 ...

您对这个小发汗法，是如何理解的？伤寒论里的汗法是由一系列方子实现的。有发峻汗的大青龙汤，有发大汗的麻黄汤，也有小发汗的麻黄桂枝各半汤，桂枝二麻黄一汤，还有发微汗的桂枝二越婢一汤。这样才能精准的实现汗法。

心宁2019

桂枝汤算不算发汗法？

李国栋

27条发热恶寒、热多寒少，和23条发热恶寒、热多寒少一样，都是发热如疟状一阵恶寒、一阵恶热，恶热的时间多一些，恶寒的时间少一些。发热恶寒，是邪未离表；热多寒少，是表邪较轻。27条“脉微弱”，是表邪入内。23条“脉微缓”，是脉稍微缓和，脉象不那么紧了。脉微弱，是稍微弱了，不但不紧了，而且稍微弱了。“脉微缓”“脉微弱”之“微”，都是稍微的意思。脉微弱，是脉稍微弱，不是又微又弱。27条脉微弱与23条脉微缓的区别是，23条脉微缓是与麻黄汤证脉浮紧做对比，脉微缓是比脉浮紧稍微缓和了，脉不浮了也不那么紧了，故曰脉微缓；27条脉微弱是与25条脉洪大做对比，或与桂枝汤证脉浮缓做对比，是脉不洪大了，比洪大之脉弱了一些，或比浮缓之脉弱了一些，脉不浮了且又弱了一些，故曰脉微弱。脉微弱之脉必无紧象，故脉微弱之脉比脉微缓之脉明显要弱。脉微弱者为表邪入内了，故曰“此无阳也。不可发汗”。此无阳也，是无太阳证。表为阳，里为阴，此无阳是说此无太阳表热，无太阳表热者自然不可发汗。23条之桂枝麻黄各半汤证小发其汗，是因为其人虽然脉微缓，但是面色反有热色，就是有太阳表热，故曰“不能得小汗出”，所以与桂枝麻黄各半汤小发其汗。25条之桂枝二麻黄一汤证汗出必解，也是小发其汗，以解太阳表热，其太阳表热的证据是无烦渴、脉洪大、一日再发。洪大之脉必有郁热，有烦渴则为郁热在内，无烦渴则为郁热在外。
27条桂枝二越婢一汤证其脉微弱，是表热入内了，其症如疟状“发热恶寒，热多寒少”已经不是太阳表热了，所以说“此无阳也，不可发汗”。不可发汗为什么用桂枝、麻黄呢？这就像麻杏甘石汤证一样，麻杏甘石汤证“无大热”是表热入内了，但是其症“汗出而喘”，是内热外趋且热在上焦，用麻黄是配合石膏顺其病势从外解热；桂枝二越婢一汤证“脉微弱”也是表热入内了，但是其症“发热恶寒，热多寒少”是内热外趋，气机向外，用桂枝麻黄也是配合石膏顺其病势从外解热。27条之“发热恶寒”与23、25条之“发热恶寒”的病理状态是不尽相同的。23条的脉象是从浮紧变为微缓而不浮，这是表邪退去欲愈的脉象。假如是微缓脉浮，则浮为在外，就不是欲愈。脉微缓，若面色反有热色者，是阳气怫郁在表，还是有表热。25条的脉象是洪大，洪大之脉是有热郁。区别热郁是在外还是在内，在于有无烦渴。27条的脉象是微弱而不浮，所以其表现“发热恶寒，热多寒少”如疟状，就不是表热，而是里热外趋，因为有表热者必然脉浮，或者面色怫郁，或者脉洪大无烦渴。脉微弱而不浮，也无面色怫郁或脉洪大，却“发热恶寒，热多寒少”者，就是内热外趋，有外解之势。解表热者应当发汗，而解内热外趋者不可发汗。发汗是温覆取微汗，这是因为温覆取微汗才能解除表郁。而内热外趋者是正气将邪气祛赶到表部，并没有表郁，所以只要使用发散药物疏通表部，使邪气不能停留在表部，邪气就能随着血液循环而被代谢出体外。23条和25条的服法都是“将息如前法”，也就是如服桂枝汤覆被令微汗出法，而27条的服法没有说“将息如前法”，这正与“不可发汗”的交待相吻合。不可发汗，不是不可用解表药物，而是不可温覆令汗出。

梦回杏林

syzr 发表于 2020-3-5 03:49
您对这个小发汗法，是如何理解的？伤寒论里的汗法是由一系列方子实现的。有发峻汗的大青龙汤，有发大汗的 ...

　　您对这个小发汗法，是如何理解的？伤寒论里的汗法是由一系列方子实现的。有发峻汗的大青龙汤，有发大汗的麻黄汤，也有小发汗的麻黄桂枝各半汤，桂枝二麻黄一汤，还有发微汗的桂枝二越婢一汤。这样才能精准的实现汗法。

　　我个人是这样看的：
　　“解表”按其强度，可大致分为四个级别：
　　一、疏通表里　－〉　疏表透邪的诸温病方，和解表里的诸柴胡汤，等
　　二、轻发微汗　－〉　啜粥覆取微似汗的诸桂枝汤，等
　　三、强发必汗　－〉　伤寒论中定义“发汗门槛”的[麻黄汤]
　　四、猛发峻汗　－〉　主治“太阳伤寒兼肺胃蕴热证”和“寒闭卫阳饮留肢体的溢饮证”的[大青龙汤]

　　温病学对“汗法”的定义，应该和《伤寒论》是一致的，即“强发必汗”。
　　如果说“解表”即为“发汗”，那“温病禁汗”的原则就不成立了，因为温病初起也要解表，比如辛凉解表的[银翘散]、疏表化湿的[甘露消毒丹]、太阴风温、温热、温疫、冬温初起恶风无湿者所用的[桂枝汤]。

　　稍稍清肃表里的[桂枝二越婢一汤]究竟属于第二级的“小发汗法”还是第一级的“疏通表里”，要看服用方法：[桂枝汤]煎服法中是有“啜粥覆被取微似汗”的，但[越婢汤]和[桂枝二越婢一汤]中均未说。

　　方名：桂枝二越婢一汤
　　 出处：《伤寒论》
　　 药物剂量：桂枝(去皮) 芍药 麻黄 甘草(炙)各十八铢（10克） 大枣四枚(擘)（12克） 生姜一两二铢(切) （15克）石膏二十四铢(碎，绵裹)（14克）
　　 煎服将息禁忌：上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云∶当裁为越婢汤、桂枝汤，合之饮一升；今合为一方，桂枝汤二分、越婢汤一分。

　　方名：越婢汤
　　 出处：《古今录验方》
　　 药物剂量：麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 大枣十五枚 甘草二两
　　 煎服将息禁忌：右五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者加附子一枚，炮。风水加术四两。

心宁2019

三仁汤能否发汗？

梦回杏林

李国栋 发表于 2020-3-5 09:17
27条发热恶寒、热多寒少，和23条发热恶寒、热多寒少一样，都是发热如疟状一阵恶寒、一阵恶热，恶热的时间多 ...

　　非常感谢李师详细解析，比较认同，学习了。

心宁2019

藿朴夏苓汤能否发汗呢？

coorus

伤寒论中，“发汗”二字是指解表，“不可发汗”往往是指不可以单纯解表，而不是不要解表，如23、27、49、50、83、84、85、86、87、142条，都是这个意思。伤寒论中真正有发汗作用的只有麻黄，桂枝不发汗，但方子里用了麻黄，也不一定会出汗，所以不能见“发汗”二字就认为服药后必然出汗。

达生之

学习了

梦回杏林

心宁2019 发表于 2020-3-5 12:22
藿朴夏苓汤能否发汗呢？

　　[桂枝汤]能不能发汗，要看是否对证服用，护理方法如何。
　　如果是伤寒病太阳中风证服药，需要啜热粥覆被才能发汗。

　　[藿朴夏苓汤]和[三仁汤]都是治湿温病（湿热病）的方子，都包含“三仁（杏仁、生苡仁、白蔻仁）”。
　　两方功效相似，都是：“宣化畅中，利湿清热”。

　　方名和药味剂量上都表明：[藿朴夏苓汤]的功效偏于“宣化畅中”；[三仁汤]的功效偏于“利湿清热”。
　　[藿朴夏苓汤]用的芳香化湿药偏多，而[三仁汤]用的利湿清热偏多，所以[藿朴夏苓汤]的解表作用更强。

　　如果患者热重于湿（热势趋上）、且病位偏于中上焦，那么服此两方使三焦通畅之后，可能有一部分湿热会从皮肤腠理散出，导致微汗。
　　如果患者湿重于热（湿性趋下）、且病位偏于中下焦，那么服此两方使三焦通畅之后，可能绝大部分湿热会随小便排出去，因此不出汗。

李国栋

《伤寒论》所有方药的“发汗”法，都是如桂枝汤法“温覆令微汗出”。
例如：
14条桂枝加葛根汤，“覆取微似汗”。
31条葛根汤，“覆取微似汗”。
33条葛根加半夏汤，“覆取微似汗”。
35条麻黄汤，“覆取微似汗”。
38条大青龙汤，“取微似汗”。原文少了一个“覆”字，但是理应覆取，因为其证“发热恶寒”。
43条桂枝加厚朴杏子汤，“覆取微似汗”。
96条小柴胡去人参加桂枝汤，“温覆微汗愈”。
393条枳实栀子豉汤，“覆令微似汗”。

另，有关“小汗出”和“小发汗”。
23条“以其不能得小汗出”，小汗出，就是微汗出。
48条“小发汗”，是小剂量发汗。因为“太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻”其人“太阳病证不罢”即“面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表”，但是“脉涩”，故不宜与常规剂量，如此可小发汗。小发汗，就是以小剂量发汗。如桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，就是小剂量发汗。小发汗，也是“将息如前法”，也就是如桂枝汤法“温覆微似汗”。

心宁2019

葛根麻黄汤要不要“覆取微似汗”呢？

梦回杏林

李国栋 发表于 2020-3-5 18:41
《伤寒论》所有方药的“发汗”法，都是如桂枝汤法“温覆令微汗出”。
例如：
14条桂枝加葛根汤，“覆取微似 ...

　　感谢李老师详细总结分解，学习了。

　　不知可不可以这样理解：

　　发汗的目的都是沟通表里，疏畅三焦，提壶揭盖，饮从尿走。
　　发汗的力度越强，三焦疏浚得越通畅，利尿祛湿的作用越强，排水消肿的速度越快。

　　发汗的强度就好像“一道泄洪的阀门”。
　　对于强人，这个阀门比较紧不容易打开，同时强人的循环系统功能好，可以加快泄洪速度。
　　对于羸人，这个阀门比较松较容易打开，同时羸人的循环系统功能差，需要限制泄洪速度。

　　强人腠理紧致体质强壮，需要也能够使用{麻黄类方}“强力发汗”，实现快速“必汗”。
　　羸人腠理疏松体质虚弱，需要也只能使用{桂枝类方}“轻微发汗”，缓慢促成“似汗”。

　　伤寒感冒“即感即发”，病原体毒力弱，自然病程较短一般３－７天，通过治疗能速愈，所以可按患者最大承受能力进行“发汗”。
　　传染瘟疫“伏而后发”，病原体毒力强，发病时已经热毒内蕴伤阴耗液，不能速愈一汗而解，故法用宣肺散邪清利排毒，“禁汗”。

＝＝＝＝＝＝

　　方名：桂枝汤
　　 出处：《伤寒论》
　　 药物剂量：桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两(切) 大枣十二枚(擘)
　　 煎服将息禁忌：上五味， 咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身 微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，根据前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

李国栋

《三部六病》葛根麻黄汤
“主证：头项强痛，发热恶寒，无汗，脉浮，或咳喘。
治则：发汗解表
主方：葛根麻黄汤
方药：葛根60  麻黄10  石膏30  杏仁15  甘草10
煎服法：上药五味，加水五百毫升，煎取一百五十毫升，温顿服，取微似有汗为佳。”

脉浮，发热恶寒，无汗者，葛根麻黄汤主之，法当覆取微似汗。
脉浮，发热不恶寒，无汗而渴者，不可发汗，可与葛根麻黄汤。

李国栋

梦回杏林 发表于 2020-3-5 20:56
　　感谢李老师详细总结分解，学习了。

　　不知可不可以这样理解：

对。普通感冒发烧，通常治疗，退烧时间不超过24小时。流行性感冒发烧，通常治疗，退烧时间超过24小时。
不过，需要指出的是：桂枝汤证不一定是弱人。麻黄汤证也不一定是强人。如经曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”可见，麻黄汤证和桂枝汤证，都能转变为柴胡汤证。
我诊疗过的感冒发热病人，服桂枝汤病愈的，有运动员出身的中青年，平时身体强健，不睡午觉，每天保持运动，如骑车，打球，游泳。服麻黄汤病愈的，有中年以上者，每天要睡午觉，当然也保持运动。不过二者相比，一看体格就能看出来，不睡午觉者强。
强人的用药量可适当增大。弱人的用药量可适当减小。

梦回杏林

李国栋 发表于 2020-3-5 22:12
对。普通感冒发烧，通常治疗，退烧时间不超过24小时。流行性感冒发烧，通常治疗，退烧时间超过24小时。
...

　　对。普通感冒发烧，通常治疗，退烧时间不超过24小时。流行性感冒发烧，通常治疗，退烧时间超过24小时。
　　不过，需要指出的是：桂枝汤证不一定是弱人。麻黄汤证也不一定是强人。如经曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”可见，麻黄汤证和桂枝汤证，都能转变为柴胡汤证。
　　我诊疗过的感冒发热病人，服桂枝汤病愈的，有运动员出身的中青年，平时身体强健，不睡午觉，每天保持运动，如骑车，打球，游泳。服麻黄汤病愈的，有中年以上者，每天要睡午觉，当然也保持运动。不过二者相比，一看体格就能看出来，不睡午觉者强。
　　强人的用药量可适当增大。弱人的用药量可适当减小。

　　感谢李老师分享临床经验。
　　经常运动锻炼的人出汗频繁，腠理开合通畅无郁阻。
　　看来感冒后出现伤寒还是中风与体表的紧凑程度有关，不一定代表体格的强弱，深受启发，学习了。

syzr

谢谢各位老师的讨论和关注！我学到很多。

syzr

心宁2019 发表于 2020-3-5 07:34
桂枝汤算不算发汗法？

有人认为桂枝汤是发汗的方剂。也有人认为桂枝汤是调和营卫的方剂。


回复点评
我把有麻黄的方剂和只有桂枝的方剂是分成不同类的。加入麻黄后，治疗方向改变很大。

syzr

李国栋 发表于 2020-3-5 09:17
27条发热恶寒、热多寒少，和23条发热恶寒、热多寒少一样，都是发热如疟状一阵恶寒、一阵恶热，恶热的时间多 ...

感谢李师的详细解说。

按您的解读，小发汗的麻黄桂枝各半汤，桂枝二麻黄一汤，属于发汗的方剂，桂枝二越婢一汤不属于发汗的方剂。这点和胡希恕先生的讲解有所不同。

syzr

梦回杏林 发表于 2020-3-5 10:01
　　我个人是这样看的：
　　“解表”按其强度，可大致分为四个级别：
　　一、疏通表里　－〉　疏表透邪 ...

杏林老师的观点，是桂枝汤，麻黄汤属汗法。小发汗的方剂，如桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一不属汗法。不知我理解得对不对？

今天看到一篇解说温病三禁的文章，对温病忌汗解释为，忌辛温发汗，即忌用麻、桂、羌、防之类发其汗。但不忌用辛凉药物发汗。这是说，温病不能使用麻黄、桂枝这类辛温药物。好像和您对温病忌汗的理解有所不同。

李国栋

syzr 发表于 2020-3-6 04:22
感谢李师的详细解说。

按您的解读，小发汗的麻黄桂枝各半汤，桂枝二麻黄一汤，属于发汗的方剂，桂枝二越 ...

汤剂能不能发汗，主要与三点有关系。一、与病人身体的强弱有关系。二、与解表药用量的大小有关系。三、与服汤后有没有温覆有关系。最主要的就是温覆令汗出。例如393条枳实栀子豉汤，“覆令微似汗”。
27条桂枝二越婢一汤，假如服汤后温覆，也能令汗出。

柴桂方应

此无阳也，与后面的越婢汤用石膏有没有关系，张仲景在这里为什么说无阳？

桂枝二越婢一汤，这里的一二，不是用量的多少，而是针对方剂病机，说明了邪气的多少，桂枝代表的是风邪，越婢代表的是热邪。可为什么张仲景这里说无阳，是由于风热之邪伤及腠理，导致腠理闭塞，津液不能正常的透散外出，充斥于经脉内，经脉扩张而表现为发热，为什么发热，经脉内的阳气不能透散外出引起的，为什么无阳，是经脉内津液过多，制约了阳气。
所以桂枝二越婢一汤就是祛风清热开腠理，不在于发汗，而在于利尿，使得经脉内的津液外出，阳得以透散。方剂中用麻黄开腠理，用石膏清腠理间热邪，桂枝在经脉内往外透散，风去热清腠理开，表解肿消小便利。

梦回杏林

syzr 发表于 2020-3-6 04:36
杏林老师的观点，是桂枝汤，麻黄汤属汗法。小发汗的方剂，如桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一不属汗法。不知 ...

　　方子的“发汗强度”是随着辛香解表药的剂量比例而“线性变化”的，不宜做绝对化的划分。
　　能不能发出汗，还与服药后的护理方法，患者的体质强弱，体内是否有郁热，等因素相关。

　　针对具体患者，调整发汗解表药的剂量比例及服药后的护理方法，掌握“最终的发汗强度”，我觉得这才是关键。
　　归根到底：
　　能够几个小时内一汗而解的病，比如普通感冒的发热，就可以用强力发汗法（在患者正气能够承受的限度内）。
　　需要几十个小时才能缓解的病，比如流感导致的发热，则应该降低发汗强度，取微似汗，以免患者的正气不支。
　　需要几天以上才能缓解的疾病，比如新冠肺炎的低热，解表强度更要降至宣肺透邪的级别，治疗过程才可持续。

　　如果病不是短时间内可解，发汗强度过大就是过度治疗了，无法持续，还可能导致过汗亡阳、亡津液，导致病情恶化甚至死亡。

梦回杏林

李国栋 发表于 2020-3-6 07:30
汤剂能不能发汗，主要与三点有关系。一、与病人身体的强弱有关系。二、与解表药用量的大小有关系。三、与 ...

　　[枳实栀子鼓汤]三味药（枳壳、栀子、淡豆豉）全是寒凉宣透药。
　　这个方子“发”出来的汗，应该是“郁于胸膈的火热”，从上焦散出。

梦回杏林

李国栋 发表于 2020-3-6 07:30
汤剂能不能发汗，主要与三点有关系。一、与病人身体的强弱有关系。二、与解表药用量的大小有关系。三、与 ...

　　感谢李师点拨，终于理解为什么“辛凉”的方和药还能“解表透邪”了！

　　原来：

　　不光是“风寒”能够“闭表”；“风热”也能够“郁表”，湿温（湿热）病常见的“面垢”就是“油汗堵塞毛孔”；
　　不光是“寒饮内停”能够“阻滞三焦”；“湿热内蕴”也能“壅塞三焦”；

　　比如经方中有：“热气阻胃”的“气痞证”之[大黄黄连泻心汤]（热阻中焦）；和李师您提到的“热郁胸膈”的“火郁证”之[枳实栀子豉汤]（热阻上焦）。
　　时方中有：治“湿热阻滞肠胃”的[枳实导滞汤]。

　　祛除“寒饮内停”速度较快，可以温阳化气、发汗利水，比如“溢饮”用[大青龙汤]“发之”。
　　但是“湿热内蕴”，湿与热结，缠绵难祛，治疗起来速度慢，所以只能用“轻宣凉透”之法。
　　
　　我觉得温病学中“轻宣凉透缓渗”的治法可能就是对经方[枳实栀子豉汤]和[五苓散]的拓展发挥。
　　[五苓散]应该是三焦“寒饮”和“湿热”都能“通治”的方子，因为方中除了温化水气的桂枝苍术，还用了两味寒性渗湿药泽泻和猪苓，且定为“散剂”并“小剂量频服”，可能就是出于“湿热交结难以速去”的考虑。
　　这次新冠肺炎高效方[清肺排毒汤]里面用了[五苓散]，也说明此方通治“寒饮湿热“而”以饮湿为主”的证候。
　　[枳实栀子豉汤]和[五苓散]这两个经方及其治法，可谓分别是《温病学》治风温（火毒）和湿温（湿热）的祖方祖法。

　　经方中还有一个用于“下焦湿热蕴结”的方子：[牡蛎泽泻散]。
　　这个方子之所以定为“散剂”，且像[五苓散]一样每服剂量小（白饮和服方寸匕）次数频（日三服），正是“湿热互结缠绵难祛”需要“轻宣缓渗”的原因。
　　同时这个方子里面有数味“化痰软坚散结”的药：蜀漆、葶苈子、商陆根；牡蛎、海藻，说明“湿热互结”会导致“炼液成痰、痰结为坚”。

coorus

李国栋 发表于 2020-3-5 18:41
《伤寒论》所有方药的“发汗”法，都是如桂枝汤法“温覆令微汗出”。
例如：
14条桂枝加葛根汤，“覆取微似 ...

无论服用麻黄汤类还是桂枝汤类，捂汗都是错误的做法，汗出是病愈热退的结果，而非病愈热退的原因，用桂枝本为解邪热，捂汗则热不能散，反伤津液，有害无益。但避风保暖是对的，目的是保护正气。
喝热稀粥也不是为了出汗，而是为机体抗邪增加能量和水分的储备，且不增加肠胃负担。

syzr

coorus 发表于 2020-3-5 14:55
伤寒论中，“发汗”二字是指解表，“不可发汗”往往是指不可以单纯解表，而不是不要解表，如23、27、49、50 ...

我用过桂枝汤，桂枝加葛根汤，的确有发汗功能。桂枝解肌，麻黄发表，都对发汗有帮助。

我认同您的 “不能见发汗二字，就认为服药后必然出汗。”的观点。

coorus

syzr 发表于 2020-3-6 14:51
我用过桂枝汤，桂枝加葛根汤，的确有发汗功能。桂枝解肌，麻黄发表，都对发汗有帮助。

我认同，您的 “ ...

若桂枝汤证而无汗者，自愈或服桂枝汤时有可能自汗出，比如49条，就可以用桂枝汤类，服后出汗是邪热散去、“津液自和”之故，跟麻黄兴奋加热导致出汗是两回事，又如小柴胡汤也不是发汗剂，但服后也有可能出汗，如101条。

syzr

各位老师对发汗的讨论，内容越来越丰富，越来越精采，忍不住赞叹！

syzr

李国栋 发表于 2020-3-5 18:41
《伤寒论》所有方药的“发汗”法，都是如桂枝汤法“温覆令微汗出”。
例如：
14条桂枝加葛根汤，“覆取微似 ...

谢谢李师对伤寒论中发汗使用方法的归纳整理：“覆取微似汗”。

syzr

syzr 发表于 2020-3-6 04:14
有人认为桂枝汤是发汗的方剂。也有人认为桂枝汤是调和营卫的方剂。

回复心宁2019的点评
“我把麻黄汤大小青龙汤看成桂枝剂”。

我把有麻黄的方剂和只有桂枝的方剂是分成不同类的。加入麻黄后，治疗方向改变很大。

无法直接回复点评

梦回杏林

李国栋 发表于 2020-3-5 18:41
《伤寒论》所有方药的“发汗”法，都是如桂枝汤法“温覆令微汗出”。
例如：
14条桂枝加葛根汤，“覆取微似 ...

　　李老师，我觉得胡老所说的“大发汗”是指“大（力）发汗”，即[麻黄汤]的发汗能力强，并不是说要“发（出）大汗”。
　　比如：[桂枝汤]的发汗力弱，一个太阳伤寒患者证属表寒实，服[桂枝汤]就发不出“微似汗”来，需要用有“大（力）发汗”能力的[麻黄汤]，才能达到发出“微似汗”的治疗效果。
　　而[大青龙汤]的发汗能力更强，用不好容易大汗亡阳，所以称之为“峻汗剂”，并非说要用它来发大汗。

syzr

李国栋 发表于 2020-3-6 07:30
汤剂能不能发汗，主要与三点有关系。一、与病人身体的强弱有关系。二、与解表药用量的大小有关系。三、与 ...

谢谢李师的详细解答。

桂枝二越婢一汤，若服汤后温覆，也能发汗。

syzr

柴桂方应 发表于 2020-3-6 08:06
此无阳也，与后面的越婢汤用石膏有没有关系，张仲景在这里为什么说无阳？

桂枝二越婢一汤，这里的一二，不 ...

桂枝二越婢一汤，是用按两份桂枝汤和一份越婢汤的比例合方后减量而成。
请参见 http://www.hhjfsl.com/bbs/thread-20847-1-1.html

syzr

coorus 发表于 2020-3-6 12:23
无论服用麻黄汤类还是桂枝汤类，捂汗都是错误的做法，汗出是病愈热退的结果，而非病愈热退的原因，用桂枝 ...

伤寒论里，服发汗的汤剂后，就是说要“温覆令微汗出” 啊。

syzr

coorus 发表于 2020-3-6 15:07
若桂枝汤证而无汗者，自愈或服桂枝汤时有可能自汗出，比如49条，就可以用桂枝汤类，服后出汗是邪热散去、 ...

我理解，麻黄开表闭，就是打开皮肤上的毛孔。桂枝解肌，就是把肌肉里的津液推送到皮肤底下，汗会从毛孔中流出来。

coorus

syzr 发表于 2020-3-9 04:09
伤寒论里，服发汗的汤剂后，就是说要“温覆令微汗出” 啊。

尽信书不如无书，汗出是散掉多余的热量，目的是散热，并不是出汗，一个麻黄汤证的病人服麻黄汤后很可能不出汗，因为散热的目的如果已经达到，那就用不着出汗了。而捂汗所得的汗是热不得散而逼迫出来的，这就额外损失津液了。12条太阳中风本就自汗出，还捂啥汗？桂枝汤以桂枝散热止汗，以甘草、大枣、稀粥补充汗出后津液的损失，要是再捂汗增热，额外损失津液，可不就是跟桂枝汤对着干吗？

梦回杏林

syzr 发表于 2020-3-9 04:17
我理解，麻黄开表闭，就是打开皮肤上的毛孔。桂枝解肌，就是把肌肉里的津液推送到皮肤底下，汗会从毛孔中 ...

　　同见，桂枝（肉桂）的主要作用是“通阳”，只用它发不出汗，[桂枝汤]里面主要的发汗解表药是“生姜”。

梦回杏林

syzr 发表于 2020-3-9 04:17
我理解，麻黄开表闭，就是打开皮肤上的毛孔。桂枝解肌，就是把肌肉里的津液推送到皮肤底下，汗会从毛孔中流出来。

　江西中医药大学陈瑞春教授的医案提示：“桂枝汤不可缺生姜”！

　　陈瑞春著作《伤寒实践论》第319页：
　　“曾治一老教授，因终日畏寒，经常感冒，于某年夏天来诊，自谓背部怕冷，既不能洗冷水，也不能睡凉席。据其脉症，拟桂枝汤原方合玉屏风散，服5剂后身暖如日浴，嘱其再服上方。
　　适逢生姜用完，遂煎无生姜的桂枝汤服。不料，服了没有生姜的枝枝汤，全身瘙痒难忍，且不得汗出，皮下郁郁不畅，十分不舒适。又来与我面商，问有何变故？当即与其测血压，诊脉察舌，听心脏，未见何特殊体征。诸身一如常人，料无妨碍，不必易方，嘱其觅生姜置药中再煎服。
　　当日又进上方一剂，因诸药齐备，药后身痒止，仍如前述，身暖如热浴温煦。病者惊叹不已，生姜一味，居然如此重要，可见中医之奥秘，还真是神秘莫测，博大精深！”

coorus

syzr 发表于 2020-3-9 04:17
我理解，麻黄开表闭，就是打开皮肤上的毛孔。桂枝解肌，就是把肌肉里的津液推送到皮肤底下，汗会从毛孔中 ...

从结果而论，麻黄可以说是开表闭，《名医别录》说麻黄“通腠理，解肌”，解肌实际就是解表发汗的意思。而唐以前本草均不言桂枝解肌，不认为桂枝有发汗作用。
“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与之也。”这里指出，脉浮紧汗不出，应该发汗，不能用桂枝汤，为什么？因为桂枝汤补营气，不发汗，用完后脉就更紧了，人就更难受了，所以我认为“桂枝本为解肌”是不对的，应该是“桂枝不为解肌”。
李国栋老师有“桂枝损卫”之说，我很赞同，您可以了解下。

心宁2019

C同学的逻辑是解肌即为解表发汗，桂枝没有发汗作用，故“桂枝不为解肌”。

这显然是将桂枝一味与桂枝汤混同了，桂枝汤加热粥加温覆是可以发汗的，大论中常见桂枝汤发汗的说法，不容置疑。

言解肌而不言解表，为什么？是因为解肌与解表的概念不同！用胡希恕先生的话说是病邪深入了。故而三部六病一派将桂枝汤归入厥阴病篇，严格意义上说桂枝汤证不是表证而是外证！

没见到李师的“桂枝损卫”的内容不做评论，不知是说桂枝还是桂枝汤，只觉得皆不妥。

柴桂方应

syzr 发表于 2020-3-9 04:05
桂枝二越婢一汤，是用按两份桂枝汤和一份越婢汤的比例合方后减量而成。
请参见 http://www.hhjfsl.com/bb ...

你这样认为就这样了，没办法

coorus

心宁2019 发表于 2020-3-9 12:27
C同学的逻辑是解肌即为解表发汗，桂枝没有发汗作用，故“桂枝不为解肌”。

这显然是将桂枝一味与桂枝汤混 ...

并未混同，42楼第一段是说桂枝无发汗作用，第二段是说桂枝汤无发汗作用。

伤寒论对桂枝汤的说法有“解外”，如42、44、45、106、387条；有“解表”，如152、164、234条，也有“发汗”，如42、54、57、234、240、276条，还有救表、攻表，可见解表、解外、发汗、攻表、救表都是同义词，强分解表、解外，恐怕是没有仔细阅读伤寒论。特别需要注意的是，其中的“发汗”并不是特指发汗，而是解表之代称。53条：“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。”这条跟12条是一样的，病人本是有汗的，用“发汗”来治疗，其实际效果却是止汗，从这条也可看出仲景是如何使用“发汗”一词的。

而解肌是特指发汗，《千金》《外台》凡方名中有“解肌”者，如六物解肌汤、解肌升麻汤、麻黄解肌汤等，不论方中有无桂枝，皆有麻黄，也就是说，无一种解肌汤是有桂枝而无麻黄的，桂枝与解肌没有对应关系。解表则包括发汗，而不限于发汗。

李师说的桂枝损卫是指桂枝这味药。

心宁2019

把大论中的“发汗”理解为解表，而又将“解肌”理解为发汗，因认为桂枝不能发汗而将原文改成“桂枝不为解肌”，说实话我这榆木脑袋实在跟不上你的思维，你太超前了，我太落伍，自愧不如。

syzr

梦回杏林 发表于 2020-3-9 09:44
　江西中医药大学陈瑞春教授的医案提示：“桂枝汤不可缺生姜”！

同意杏林老师的看法，生姜发汗解表，姜汤或姜糖水都能发汗。
也许可以这样理解桂枝解肌，桂枝可以打开肌肉中汗的通道。

syzr

柴桂方应 发表于 2020-3-9 15:59
你这样认为就这样了，没办法

不是我这样认为，是伤寒论中的药物比例确实是这样的。桂枝二越婢一药量计算公式是
（桂枝汤x2 + 越婢汤）/ 3  *（3/8）
用1两 = 24株 换算后，得到的数值和伤寒论里桂枝二越婢一的药量几乎一样。只有生姜比原方的26株多了1株，大枣比原方的4枚多了半枚。

syzr

coorus 发表于 2020-3-9 10:26
从结果而论，麻黄可以说是开表闭，《名医别录》说麻黄“通腠理，解肌”，解肌实际就是解表发汗的意思。而 ...

这里说不能用桂枝汤，是因为脉浮紧，发热，汗不出时，表闭，当用麻黄汤。

柴桂方应

syzr 发表于 2020-3-10 05:13
不是我这样认为，是伤寒论中的药物比例确实是这样的。桂枝二越婢一药量计算公式是
（桂枝汤x2 + 越婢汤） ...

你这样还不是硬套，你认为的这样的组方机理，符合张仲景的道理吗。
桂枝汤为什么X2，为什么还除以3，为什么后面还要乘以3/8，你要说出道理来，不能因为一两等于多少株，而采取换算的方法，
张仲景定的三个合方的方剂名称，是根据邪气的多少来定的，不是根据药物剂量来定的，

再也不来贵论坛谈论了，打了这么多字，本来是想加上点别的条文，结果复制退出来了，什么也没有了，小人见识，不让复制。