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胸痛案

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发表于 2017-12-5 10:33:44 | 显示全部楼层 |阅读模式

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    60岁男子,两侧胸部持续疼痛,疼痛时有向内牵拉感,作各种检查仅发现慢性肺炎,余无特殊。反复治疗无效。刻下:精神状态可,活动自如,诉轻微口干口苦,自觉胸部胀痛,嗳气或矢气后似有减轻感,疼痛与饮食及体位改变均无明显关系,饮食如常,大小便调和。脉沉细,左侧尤甚。请各位老师指点开方。

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发表于 2017-12-5 17:58:34 | 显示全部楼层
60岁男子,两侧胸部持续疼痛,疼痛时有向内牵拉感,作各种检查仅发现慢性肺炎,余无特殊。反复治疗无效。刻下:精神状态可,活动自如,诉轻微口干口苦,自觉胸部胀痛,嗳气或矢气后似有减轻感,疼痛与饮食及体位改变均无明显关系,饮食如常,大小便调和。脉沉细,左侧尤甚。请各位老师指点开方。

  看了不少舌象照片之后,发现舌尖舌根的大小似乎与身体上下的虚实有关系:“尖大根小的梨状舌可能提示上实下虚;尖小根大的三角舌可能提示上虚下实”,还有待进一步观察总结。

  1、“疼痛时有向内牵拉感”,提示可能有“胸膜粘连
  胸膜粘连由肺结核、胸膜炎以及胸部损伤后引发的。其原因是在这类伤患者的胸膜腔内往往会有渗出的积液,一旦积液中的纤维蛋白沉着在胸膜上,便可导致胸膜增厚而粘连,胸膜腔内有肉芽组织增生,也可导致胸膜增厚以至粘连。

  从此患者的舌象上看,舌尖部正中央有一个突起的肉芽,可能即为“胸膜肉芽组织增生”在舌头上的反应。
  胸膜粘连之后,吸气时胸廓扩张,所以“疼痛时有向内牵拉感”。而这样造成的疼痛,自然“与饮食及体位改变无明显关系”。

  2、“胸部胀痛,嗳气或矢气后似有减轻感,疼痛与饮食及体位改变均无明显关系”,提示胸腔中可能还有少量积液。
  “胸腔积液”对应《金匮要略》{痰饮咳嗽病脉证并治第十二}中讲的“悬饮”:“饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮”……“脉沉而弦者,悬饮内痛。病悬饮者,十枣汤主之”。
  患者舌尖部“湿滑欲滴”,甚至起了几个“唾液泡”,可见胸部是有水饮的。
  《金匮要略》{水气病脉证并治第十四}中说“脉得诸沉,当责有水”,但患者的脉象是“沉细”而非“沉弦”,可见水饮不重(刻下:精神状态可,活动自如),加上患者年龄较大,患有慢性肺炎,所以不能用[十枣汤]这样的“猛药”来逐胸水。

  3、“诉轻微口干口苦+脉沉细,左侧尤甚”,提示患者阴血亏虚,左脉候血,细为血虚。
  这种“轻微的口干口苦”是“阴虚”引起的,其特点是“全天24小时都有症状”,而胆热上炎引起的口苦一般在早晨少阳之气生发的时候很明显,其它时段则轻微或者消失。
  患者舌体瘦长,也提示其可能存在“阴血亏虚”。

  从以上几点来看,宜从脾肺施治,通过“健脾行水、活血补血”,行水能排掉胸部的积液解决胀痛问题,活血能缓解胸膜的纤维化解决牵拉感。
  可以考虑[桂枝茯苓丸]合[六君子汤]加川芎、丹参、当归、葛根(共16味):
  肉桂、茯苓、白芍、牡丹皮、桃仁;党参、炒白术、炙甘草、陈皮、法半夏、生姜、大枣;川芎、丹参、当归、葛根。

  以上个人看法,仅供老师参考。

点评

喜欢看老师的分析,深入浅出。  发表于 2017-12-12 09:39
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发表于 2017-12-5 20:37:15 | 显示全部楼层
血府逐瘀加生脉散,痛甚加乳,没。
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发表于 2017-12-6 12:51:49 | 显示全部楼层
舌像显示体内(胸部)有水,建议用灸盒灸疼痛处。
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发表于 2017-12-9 20:00:38 | 显示全部楼层
胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之;橘枳姜汤亦主之。
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 楼主| 发表于 2017-12-10 15:12:19 | 显示全部楼层

RE: 胸痛案

梦回杏林 发表于 2017-12-5 17:58
  看了不少舌象照片之后,发现舌尖舌根的大小似乎与身体上下的虚实有关系:“尖大根小的梨状舌可能提示 ...

谢谢指导,下次试试
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 楼主| 发表于 2017-12-10 15:12:26 | 显示全部楼层

RE: 胸痛案

袁桢 发表于 2017-12-5 20:37
血府逐瘀加生脉散,痛甚加乳,没。

谢谢指导
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 楼主| 发表于 2017-12-10 15:12:35 | 显示全部楼层

RE: 胸痛案

楚士 发表于 2017-12-6 12:51
舌像显示体内(胸部)有水,建议用灸盒灸疼痛处。

谢谢指导
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 楼主| 发表于 2017-12-10 15:12:48 | 显示全部楼层

RE: 胸痛案

zlxczxh 发表于 2017-12-9 20:00
胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之;橘枳姜汤亦主之。

谢谢指导
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发表于 2017-12-11 21:30:58 | 显示全部楼层
胸胁苦满,口干口苦,小柴胡汤主之。
嗳气,苔润欲滴水,平胃散,或半夏厚朴汤主之。
综上所述,小柴胡汤合平胃散,即: 柴平煎。可以合上半夏厚朴汤。

点评

赞同,但是不用那么全面吧。枢机利则喛气除,何必加味。  发表于 2017-12-13 11:54
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发表于 2017-12-13 11:46:50 | 显示全部楼层
舌面水滑,希望告知后续
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发表于 2017-12-14 12:05:25 | 显示全部楼层

RE: 胸痛案

袁桢 发表于 2017-12-5 20:37
血府逐瘀加生脉散,痛甚加乳,没。

同感!
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发表于 2017-12-14 12:06:22 | 显示全部楼层

RE: 胸痛案

梦回杏林 发表于 2017-12-5 17:58
  看了不少舌象照片之后,发现舌尖舌根的大小似乎与身体上下的虚实有关系:“尖大根小的梨状舌可能提示 ...

每次看老师的分析都有收获
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发表于 2017-12-14 13:14:40 | 显示全部楼层

RE: 胸痛案

经方之舞 发表于 2017-12-14 12:06
每次看老师的分析都有收获

  您分享的临床经验也非常受用,大家相互学习。
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RE: 胸痛案

梦回杏林 发表于 2017-12-14 13:14
  您分享的临床经验也非常受用,大家相互学习。

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发表于 2017-12-23 21:34:54 | 显示全部楼层
茯苓饮合薤白枳实桂枝汤
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发表于 2018-1-11 09:58:39 | 显示全部楼层
脉沉细,属于少阴,有口苦可考虑四逆散 加减,柴胡、白芍、甘草、枳实,舌体红瘦,怀疑阴虚火旺,舌尖无苔,上焦可加麦门冬,从症状描述看不出有太多痰饮,多为水证,再合枳实薤白桂枝汤。
金匮要略‘胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。’
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