015 SARS

芭窗夜雨

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1．严重急性呼吸综合征型

患者男，64岁。因发热2天来诊。
自述2天前出现发热，最高温度达39．7℃。伴大汗，干咳和胸闷等症状。发病前1周同楼邻居有类似发病者。

查体：
体温38．4℃，脉搏115次／min，呼吸28次／min，血压19．3／11．2 kPa。
一般状况较差。双肺听诊可闻及散在的干性罗音。

实验室检查：
胸部X线平片示双肺散在斑片状阴影，以中外带为主，近肺门处较轻。
血常规：WBC 16．9×10（9）／L，N 0．94，L 0．6，PLT 110 x 10（9）／L。
血气分析示呼吸衰竭(I型)：pH 7．415，PO2 7．5 kPa，PCO2 3．0 kPa，BE -3．8 mmol／L，SO2 95.0％。
血清钾、钠、氯、尿素氮、葡萄糖、淀粉酶、总胆红素和直接胆红素均在正常范围。冷凝集试验、嗜异性凝聚试验、军团菌抗体和肺炎支原体抗体均阴性。

入院后给予面罩给氧(5～7 L／min)、利巴韦林、泰能和甲泼尼龙(120 mg，l／12 h)等治疗，患者体温迅速降至正常。次日血常规：WBC 12．1 x 10（9）／L，N 0．98，L 0．2；PLT 115×10（9）／L；复查胸片示双肺上阴影略有增重，血气分析仍示低氧血症( PO2  8．2 kPa，PCO2  3．4 kPa，SO2 95．2％)；故将甲泼尼龙改为200 mg，1／8 h。1天后又复查胸部x线平片示肺部阴影有所吸收。入院后第5天血常规为WBC 5．8×10（9）／L，N 0．88，L 0．12；PLT 202 x 10（9）／L；复查胸片示双肺阴影明显吸收，血气分析示低氧血症有所好转( PO2 8．1 kPa，PCO2  3．6 kPa，SO2 97．9％。)；患者一般情况亦明显改善，转指定医院进一步治疗和康复。 

2．非典型肺炎型

患者女，56岁。因发热6天来诊。
自述6天前出现发热，最高温度达39．9℃。伴大汗，但无咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。
既往曾于发病前1天到过发生非典型肺炎的地区，家人亦有类似发病者。

查体：
体温39．1℃，脉搏100次／rain，呼吸22次／min，血压17．3／10．6 kPa。
一般状况良好，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性哕音。心脏及腹部体检未见明显异常。

实验室检查：
入院时血常规：Hb 117 g／L，WBC 3.4×10(9)／L，N 0．77，L 0．20，M 0．03；PLT 62×10(9)／L。
胸部X线平片示右肺上叶锥型薄雾状成片阴影，尖端指向肺。
血液生化检查除肌酸激酶MB同工酶(免疫抑制法)为18 u／L外，无明显异常发现。
血气分析(鼻导管给氧2 L／min)：PO2 17．9 kPa，PCO2  3．3 kPa，pH 7．413，BE -7．9 mmol／L，SO2 99．0％。
凝血指标、冷凝集试验、嗜异性凝聚试验、军团菌抗体、肺炎支原体抗体和抗HAV均未见异常。

入院后给予利巴韦林、左旋氧氟沙星和甲泼尼龙(40 mg，2／d)等治疗。
次日血常规：WBC 5．1×10(9)／L，N 0．85，L 0．13，M 0．02；PLT 44×10(9)／L。
2天后复查胸片示右肺上叶片状阴影略有增重，右下肺膈肌上缘处又出现纹理模糊及密度增高；查体亦示右下肺出现少许湿性罗音；故将甲泼尼龙改为80 mg，2／d。调整后次日患者体温即回到正常。入院后第8天甲泼尼龙改为40 mg，2／d，并逐渐减量，于第10天改为口服泼尼松20 mg／d，患者一般情况良好，胸部X线片示肺部阴影基本吸收后出院。

3．钝挫型

患者男，24岁。因发热2天来诊。
自述2天前出现发热，最高温度达39．6℃，无咳嗽和胸闷等症状。与SARS患者共居一室，且同日开始出现发热症状。

查体：
一般状况良好。体格检查未见明显异常，双肺听诊未闻及干湿性哕音。

实验室检查：
胸部X线正侧位平片正常，
胸部CT检查亦未见肺部异常。
血常规：WBC 3．6×10(9)／L，N  0．64，L 0．36；PLT 180×10(9)／L。
血清钾、钠、氯、尿素氮、葡萄糖、淀粉酶、总胆红素和直接胆红素均在正常范围。

入院后给予利巴韦林和环丙沙星治疗，次日患者体温迅速降至正常，2天后血常规为WBC 5．1×10(9)／L，N 0．74，L0．36；复查胸片未见明显异常。观察4天后出院，进一步隔离观察。

4．隐匿型

笔者曾对高危人群抗SARS病毒抗体水平进行了观测，采用酶联免疫吸附法对14例与SARS患者有明确和频繁接触史的人员进行血清抗SARS特异性抗体IgG测定，1例阳性(>0．018 u／L)，其平均值为(0．008±0．002)u／L；但明显高于年轻健康人群[(0．002±0．001)u／L,n=54；P<0．01]，约为健康人群的2．3～5．8倍。无症状人群中SARS抗体升高者可诊断为隐匿型。

5、老年病例。

例1  患者女，56岁，退休医师。因发热6天来诊。
自述6天前出现发热，最高温度达39．9℃。伴大汗，但无咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、腹泻、呼吸困难等症状。自服“感冒清热冲剂及阿司匹林”等药物。体温可下降，但症状反复发作。5天前曾来院检查胸部正侧位平片未见明显异常。血常规：Hb 104 g／L，WBC 5．3×10(9)／L，N 0．77，L0．18，M 0．05，PLT 128×10(9)／L。遂于3天前开始应用“环丙沙星0．2 g，每日2次静滴”，症状无明显改善。故再次来诊，门诊查胸部X线平片示右肺上叶片状阴影；血常规：WBC4．2×10(9)／L，N 0．73，L 0．27，PLT75x10(9)／L。遂入院进一步诊治。
既往曾于发病前1天到过发生非典型肺炎的地区，家人亦有类似发病者。否认结核肝炎及慢性支气管炎病史。

查体：
体温39．1℃，脉搏100次／min，呼吸22次／min，血压130／80 mmHg。
一般状况良好，浅表淋巴结未触及。咽稍充血，双侧扁桃体不肿大。双侧呼吸运动对称，触诊语颤正常，双肺叩诊清音；双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心脏及腹部体检未见明显异常，双下肢无浮肿，神经反射正常。

实验室检查：
入院时血常规：Hb 117 g／L，WBC 3．4×10(9)／L，N O．77，L 0．20，M 0．03，PLT62×1O(9)／L。
胸部X线平片示右肺上叶锥型薄雾状成片阴影，尖端指向肺。
血液生化检查：钾、钠、氯、尿素氮、葡萄糖、淀粉酶、总胆红素、直接胆红素、肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶均在正常范围。肌酸激酶MB同工酶(免疫抑制法)18 u／L，血清钙2．16mmol／L。
血气分析(鼻导管给氧2L／min)：PO2 134．5 mmHg，PCO2 24．8 mmHg，pH  7．413，BE-7．9 mmol／L．S02 99．O％。
凝血指标：PT 12．9s，PA 96％，FIB 560 mg／dl，APTT 40s,INR 1.0s。
冷凝集试验：无凝集。嗜异性凝聚试验阴性。军团菌抗体：LP 1-14和L-Mac均小于1：20；肺炎支原体抗体<1：40；抗HAV阴性。

入院后给予利巴韦林、左旋氧氟沙星、清开灵、胸腺肽、干扰素、丙种球蛋白、非那根和甲泼尼龙(40 mg，2次／日)等治疗，患者体温无明显下降。次日血常规：WBC 5．1×10（9）／L，N 0．85，L 0．13，M 0．02，PLT44×10（9）／L。2天后复查胸片示右肺上叶片状阴影略有增重，右下肺膈肌上缘处又出现纹理模糊及密度增高；查体亦示右下肺出现少许湿性罗音；血常规：WBC 6．6 x10(9)／L，N 0．85，L 0．14，PLT 83×10(9)／L；故将甲泼尼龙改为80 mg，2次／日。次日患者体温即回到正常，并未再出现发热。2天后复查胸部X线片示肺部阴影明显吸收，但出现口腔黏膜白色分泌物，涂片示白色念珠菌，加用制霉菌素50万u口服及碳酸氢钠溶液漱口。人院后第8天甲泼尼龙改为40 mg，2次／日，并逐渐减量，于第10天改为口服泼尼松20 mg／d，患者一般情况良好，胸部X线片示肺部阴影基本吸收。在指定医院诊断为传染性非典型肺炎并迅速康复。出院1个月后随访，患者无不适，此期间密切接触的周围人群无新病例出现。

例2  患者男，64岁，退休干部。因发热2天来诊。
自述2天前出现发热，最高温度达39．7℃。伴大汗，干咳和胸闷等症状。服用“感冒清热冲剂和阿莫西林”等药物无明显效果。以疑似非典型肺炎入院进一步诊治。
既往有冠心病史，否认结核、肝炎及慢性支气管炎病史。发病前1周同楼邻居有类似发病者。

查体：
体温38．4℃，脉搏115次／min，呼吸28次／min，血压145／84 mmHg。
一般状况较差，浅表淋巴结未触及。咽稍充血，双侧扁桃体不肿大。双侧呼吸运动对称，触诊语颤正常，双肺叩诊清音；双肺听诊可闻及散在的干性罗音。心脏及腹部体检未见明显异常，双下肢无浮肿，神经反射正常。

实验室检查：
胸部X线平片示双肺散在斑片状阴影，以中外带为主，近肺门处较轻。
血常规：WBC 16．9×10（9）／L，N 0．94，L0．6，PLT 110×10(9)／L。
血清钾、钠、氯、尿索氮、葡萄糖、淀粉酶、总胆红素和直接胆红素均在正常范围。
血气分析：P02 56．6 mmHg，PC02 22．4 mmHg，pH 7．415，BE-3．8 mmol／L，SO2 95．O％。
冷凝集试验、嗜异性凝聚试验、军团菌抗体和肺炎支原体抗体均阴性。

人院后给予面罩给氧、利巴韦林、泰能、清开灵、胸腺肽、干扰索、丙种球蛋白、非那根和甲泼尼龙(120 mg，1次／12 h)等治疗，患者体温迅速降至正常。次日血常规：WBC12．1×10(9)／L，N 0．98，L 0．2，PLT 115×10(9)／L；复查胸片示双肺上阴影略有增重，血气分析仍示低氧血症(PO2 61．8 mmHg，PCO225．6 mmHg，SO2 95．2％。)；故将甲泼尼龙改为200 mg，1次／8h。1天后又复查胸部X线片示肺部阴影有所吸收。入院后第5天血常规为WBC 5．8×10(9)／L，N 0．88，L 0．12，PLT 202x 10(9)/L；复查胸片示双肺阴影明显吸收，血气分析示低氧血症有所好转PO2 61．1 mmHg，PCO2 27．1mmHg，SO2 97．9％)；患者一般情况亦明显改善，转指定医院诊断为传染性非典型肺炎。并进一步治疗和康复。