江厚万帖：张学文疑难病证治按评续一

江边日月

2.4 肺病 验案
2.4.1吴 女，43岁，陕西省广播电视厂工人。
1992年3月29日初诊：气喘，吐浓痰，痰色黄，量多，鼻子不通，眼睛发胀，头昏眼花，耳鸣，腰酸困无力，冬天怕冷，两手发麻，有时遗尿，心情烦躁，嗓子干燥。去年患过“肺炎”，经治疗后好转。月经先后不定，经常推后，脉沉，舌红少苔。
辨证：痰热壅肺，阴虚阳亢。
治法：清热化痰平喘，兼以养阴平肝。
处方：磁石30克，鱼腥草15克，知母、茯苓、麦冬各12克，桑白皮、黄芩、栀子、贝母、款冬花、杏仁、紫菀各10克，6剂。
4月6日二诊：服后咳喘大减，痰量减少，烦躁减轻，仍头昏，耳鸣，腰酸，遗尿，脉沉，舌红少苔。药已中的，痰热已清化，肾虚明显，上方减清热化痰之品。
处方：磁石30克，鱼腥草15克，知母、黄芩、贝母、紫菀、款冬花、杏仁、山萸肉、麦冬、白术、茯苓各10克，6剂。
4月15日三诊，咳喘已微，但仍耳鸣腰酸，月经量多。嘱服金匮肾气丸以巩固。平时注意防止感冒，加强锻炼，提高机体抵抗力。
【原按】此病虽属痰热壅肺之喘，但肾虚症状明显，且有肝阳偏亢的一面。故初以清热化痰稍兼以养阴平肝之品。随着痰热渐消，逐渐向益肾健脾转移，终用补肾固本巩固。疑难病的治疗，在辨证明确的前提下，论治要根据病情的变化而逐渐变化，阶段层次要分明，切忌东一榔头西一棒槌，盲无目的，心中无数。
【评述】病起中年，肺部炎症迁延数月，现证气喘、痰多色黄，头昏、耳鸣、腰酸，肺壅标证与肾虚肝亢本证同见，首诊急以治标，二诊标本兼顾，三诊仅以成药专事补肾固本，缓图全功。可见张师临证时真正做到谨守病机，法随证立，方随法出，标本缓急，井然有序。
值得一提的是，仲景所创金匮肾气丸经千年验证，确系治疗五脏内虚、元气衰微之顽症痼疾的良方，诸如现代肺气肿、肺心病、慢性肾功能不全、慢性心功能不全、肝硬化腹水、糖尿病及其并发症、免疫功能低下，甲状腺增生等凡符合该方证者，皆可取效。张师以之用于该患者的巩固治疗，实属“四两拨千斤”。笔者在《黄煌经方沙龙》“经方回眸”中所举金匮肾气丸一治案敢言确为“实话实说”，无有半点虚构。重温仲景原文，深感诚不我欺。
2.4.2 李 男，37岁，陕西省咸阳市渭城区北杜乡农民。
1992年6月6日初诊：心慌气短5个多月，咳嗽10余天。患者平素体质尚健因劳累受凉后出现心慌气短喘促症状，劳累后加重，曾以“扩张性心肌病”在咸阳市某医院治疗半月，症状缓解后出院，4月底又复发如初，在当地治疗10余天无效。现除主症外，还有头昏，乏力，眠差，纳呆，口淡无味，午后下肢浮肿，大便稍干，小便少，舌质淡红，苔薄白，脉濡数。心率105/min,律整， 心界向左下扩大，心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音，双肺有痰鸣音。
辨证：痰瘀交加，心气虚弱。
治法：化痰祛瘀，益气宽胸。
处方：鱼腥草、白茅根各30克，茯苓、瓜蒌、丹参、山楂、炒枣仁各15克，葶苈子、薤白各10克，桂枝6克，大枣5枚，细辛、甘草各3克，6剂。
6月13日二诊：药后喘促、心慌气短减轻，足肿消失，现感头麻木不适，眠差，难平卧，二便通畅。舌体胖大，苔黄腻稍厚，脉濡数。
药已中病，痰瘀稍化，但心阳不振，瘀阻仍重。上方去鱼腥草，桂枝易为10克，加川芎、苦参各10克，6剂。
1992年6月20日，喘促已痊，仍有心慌气短，偶有浮肿，以五苓散加苓桂术甘汤化裁，浮肿渐消，诸症逐渐减轻。
【原按】喘而心慌、气短、乏力，属心肺两脏同病，证为痰瘀交加，心病为主，非一般单纯肺病之喘，病机较为复杂。故治以茯苓、葶苈子、白茅根泻肺利水，治肺气壅实作喘；鱼腥草清泻肺热；瓜蒌、薤白、桂枝、细辛宽胸通阳散结，化解痰郁之痹结；丹参、山楂化血脉之瘀阻；炒枣仁补养心肝之血，防止伤阴；大枣甘草缓解药力之峻，以调和药性。6剂后热象已除，故去鱼腥草，加川芎加强化瘀之力，苦参清心热利水，加重桂枝振奋心阳，故瘀证逐渐化解，喘证与水肿逐渐痊愈。心脏所致喘证，病情比较复杂而危重，临床也常可见到，用化痰利水、活血祛瘀之法，一般可获较好疗效。
【评述】心源性喘证属现代危重症，西医对症处理可有暂效，远期疗效甚微。中医治病，既参照西医之病名，又不受制于其名，总是以证为凭。本案证见痰瘀交加致喘是标，而病根在于心阳不振，运动无能。张师遵“急则治标”之训，拟化痰祛瘀，益气宽胸之品6剂而痰除，再6剂则喘促痊，后以经方五苓散合苓桂术汤化裁，浮肿渐消，诸症渐减。张师既擅用经方又善取时方，于此可见一斑，值得后学认真学习。
中医学家方药中教授对喘证专论尤为精辟，特援引如下：“实喘祛邪为急，在表解之，在里清之，寒痰则温化宣肺，热痰则清化肃肺，湿痰则燥湿理气。虚喘以扶正培本为主，或补肺，或健脾，或补肾，阳虚则温补之，阴虚则滋养之；至于虚实夹杂，寒热兼见者，又当根据具体情况辨证选方用药。”
2.5 胃病验案
2.5.1 孙 男，64岁，咸阳市甘肃百货站干部。
1993年3月30日初诊：右下腹及胃脘部疼痛半月，呈隐痛性质，喜揉按，口苦纳差，大便时溏时结，疲乏无力，面色少华，心肺无异常，右下腹压痛，舌暗红，苔薄黄腻，舌下脉络粗张，脉弦缓。1991年3月作胃镜示“萎缩性胃炎”，多处求治无效，既往有“气管炎”、“增生性脊柱炎史”。
辨证：脾虚肝郁，寒热错杂。
治法：健脾疏肝清热。
处方：白术、白芍、麦芽各12克，太子参、茯苓、陈皮、半夏、黄芩、川楝子、柴胡各10克，木香、砂仁各6克，炙甘草3克，6剂。
4月5日二诊：口干口苦胃痛，纳差，口中无味，胃不胀不泛酸，脉缓，舌红苔薄黄。肝郁较甚。处方：郁金15克，白芍12克，柴胡、枳壳、香附、川芎、陈皮、黄芩、焦三仙、元胡、三棱各10克，生甘草3克，6剂。
4月12日三诊：药后诸症大减，仍有胃痛，口干苦，脉弦，舌红苔白。脾虚波及阴阳。治宜健脾养阴。处方：香砂六君子汤加生山楂、丹参各15克，白芍、石斛各12克，乌梅10克，6剂后症大减，唯失眠，夜尿多。上方加炒枣仁15克，益智仁12克，服药至6月初，病愈，1年后随访胃痛未作。
【原按】胃痛由肝气犯胃者临床甚多。此病人治疗中，先健脾佐以疏肝清肝，继疏肝为主兼以健脾消导清热，后以健脾益气、养阴生津，终获良效。特别是方中用香砂六君子汤加白芍、乌梅、生山楂、石斛等，具有脾胃气阴两补作用，故临床收效甚显。
【评述】萎缩性胃炎系慢性胃炎中最严重的一个类型，西医治疗效果欠理想，中医对此病疗效颇佳，但必须辨证施治，切忌“见炎消炎，见毒去毒，见萎止萎”，若如此“对号入座”，中医辨证必然落空，而只用抄几张“对病治疗”的方子，人人皆可为医也，医学也就变得多余。
据文献报道，香砂六君子汤可作为萎缩性胃炎的首选方剂，成药香砂六君丸更适合长期服用。笔者以半夏泻必汤变方（经方大师黄煌教授提供）制成丸剂治疗慢性胃炎（包括萎缩性胃炎）20余例，显效90%，治愈80%，较香砂六君丸高出20个百分点，愿将本人的点滴经验和盘托出，供同道参考。
2.5.2 刘 女，34岁，咸阳彩电厂工人。
1991年7月15日初诊：主诉：胃脘部胀痛不适半年，在西安某医院作胃镜诊断为“慢性胃炎”。平素爱生闷气，饮食稍不慎就胃胀，纳少乏力，睡眠差，便时干结，关节游走性疼痛，胸闷，舌暗，苔薄白，脉沉弦无力。
辨证：脾虚气滞。
治法：健脾疏气宣滞。
处方：瓜蒌、焦三仙、丹参各15克，党参、白术、郁金各12克，茯苓、半夏、陈皮、薤白各10克，木香、砂仁、炙甘草各6克，6剂。
7月22日二诊：药后明显好转，症状大减，胸闷消失，胃脘隐痛，微胀，纳食可，关节微痛，舌质红，苔薄黄，脉沉弱。因睡眠不好，上方加炒枣仁、夜交藤各30克。至10月因久未服药，诸症又作，症状如前，继用上方化裁。后因泛酸加瓦楞子，胃痛甚时加枳实、玄胡、三棱、丹参。坚持服药至1992年7月5日，诸症痊愈，唯有睡眠不实而已。
【原按】胃脘痛非一日之病，一般均有较长的发展过程，加之病后，食物酸辣辛咸的不断刺激及情志不舒等的影响，其治颇费时日，如不能坚持服药，也可常因之而诱发。此例病人，治疗甚效后，因未能坚持服药，再次发作，其病机症状未有大的变化，故仍以一基本方为主化裁，始终以香砂六君子汤为主，益气健脾，有食积加焦三仙，痛甚加枳实、丹参、三棱、元胡，前后断续服药近1年而愈。胃痛之顽固难治可见一斑。
【评述】病发中年，迁延年余方愈，提示该病多发难治，值得临床重视。张师始终以香砂六君子汤为基本方化裁，守法守方，说明现代疾病与中医方证的高度相关性，换言之，那种否定“中医诊疗的规律性”，“中药方剂构成比的固定性”，“中医证与西医病之间的对应性或交叉性”等观点是站不住脚的，有必要通过学术争鸣，加以澄清。
笔者曾在《现代中西医结合杂志》发表“开创慢性病辨治与剂型改革相统一新模式一文”，旨在呼吁学界应积极思考并努力付诸实践的时时刻可刻都会遇到的一个话题——需长期服药的慢性病人该用何种中药剂型？如果继续让他们从医院背回整麻袋的“草根树皮”，还要“守护”在气腾烟蒸的药罐旁，心里该作何感受？毫无操作规程的人工煎煮岂能保证有效成分不被丢失？如何做到既保持中医辨证施治的精华，又能甩掉“东汉”时的瓦罐，我们大胆尝试了“个体化制剂”新模式（与代煎剂不可混为一谈），经过10余年的实践，证明具有可行性，既受到病人欢迎，又可节省药源，还能为医院增加中药饮片的附加值，达到了双赢。
2.6 眩晕证验案
2.6.1 余 女，50岁，陕西泾阳县泾惠渠工人。
1991年9月14日初诊：主诉：头晕两年余。两年前发现有“高血压”，血压忽高忽低，常服“复方降压片”，效不显。现眩晕，头感麻木，四肢困乏，有时轻度浮肿，小便频数，舌质淡，苔薄白，脉沉缓。
辨证：肝阳上亢，血行不畅。
治法：平肝潜阳，畅通血行。
方药：生龙牡（先煎）、磁石（先煎）、稀莶草各30克，草决明20克，川牛膝、麦冬各15克，菊花、天麻、生地、川芎各12克，地龙10克，6剂。
11月23日二诊：药后好转。现仍眩晕，头麻木，睡眠不佳，耳鸣，心烦易怒，两腿乏力，口干欲饮，大小便尚可，舌红苔黄，脉弦。辨证除上证外，似夹相火，肾亏明显。故上方去生地、麦冬，加桑寄生15克，蝉蜕6克。
1992年3月29日三诊：服药期间眩晕、头麻木减轻，停药又复发，五心烦热，烦躁易怒，耳如蝉鸣，稍劳则颜面、手足肿胀，舌紫暗，舌下有散在瘀点，脉涩细弦，Bp165/100mmHg。证仍属阴虚阳亢，肾亏血瘀挟有肝火。处方：生龙牡（先煎）、磁石（先煎）、稀莶草各30克，川牛膝、草决明、茯苓、夏枯草、生山楂各15克，白芍、杜仲各12克，地龙10克，蝉蜕6克，6剂。后又诊治两次，均以上方加减，曾去茯苓、白芍，加川芎12克，天麻10克，4月12日再诊时，诉诸证大减，眩晕、心烦、面部烘热、眠差均消失，现微感头麻，夜尿仍多，舌红，苔薄黄，脉沉弦。以补肾平肝化瘀善后而愈。
【原按】此证属阴虚阳亢之眩晕。但头麻、肢困、浮肿、脉弦，又说明血行不畅，年龄偏高，烦躁易怒，耳鸣，夜尿频数，肾亏之征甚显。故始终以滋阴潜阳平肝活血祛风为大法。方中用生龙牡、磁石平肝潜阳，川牛膝、川芎、生山楂、地龙等活血通络，天麻、菊花、草决明清肝祛风定眩，生地、麦冬、稀莶草滋阴祛风，草决明、地龙、稀莶草均有较好降压作用。后又加寄生、杜仲补肝肾之阴，夏枯草、蝉蜕清肝明目，故收良效。前后断续服药半年，方收显效，说明此类病人的难治。再者，眩晕分型虽有五，但此病人以肝阳上亢为主，而兼肝风、肝热、肾虚、血瘀等多种兼证，从一个侧面说明了眩晕病人辨治的复杂性。
【评述】证属高血压性眩晕，眩晕是标，高血压是本，但相对于引起高血压的病因而言，高血压又是标，阴虚阳亢则是本，故标本具有相对含义。“治病求本”就是要抓住致病之本，从最深层次进行治疗。张师正是遵循中医治本之道，始终以滋阴潜阳治其本，平肝活血祛风治其标为大法，守法恒治，终获预期效果。
笔者认为，高血压是当代世界性高发病，其并发症危害极大，应该引起中西医的高度重视。西医对该病的诊疗已有国际标准，降压药物种类齐全，效果确切，现代中医不应以“因为我们是中医，只管辨证，无需辨病”为幌子，排斥西医，那既不理智也不可取。正确的态度应该是“该西则西”、“该中则中”、“该中西结合则结合”，一切以病人的利益为最高追求。
2.6.2 景 女55岁，咸阳市花店巷居民。
1992年6月20日初诊：主诉头晕头痛月余，不能站立，站则欲倒，视物昏花，时时恶心欲吐，心悸，睡眠不佳，平素爱感冒，易出虚汗，二便尚可，纳食可，舌质紫暗，苔薄白，脉沉弦，Bp180/100mmHg，前医曾按气血不足，清阳不升论治，用过一阶段补中益气汤无效。
辨证：痰饮上凌，肾亏血瘀。
治法：化痰宁心，补肾活血定眩。
方药：决明子、磁石（先煎）、龙骨（先煎）各30克，茯苓、川牛膝、丹参、生山楂各15克，白术12克，桂枝、川芎、葛根各10克，甘草3克，6剂。
6月27日三诊：因感冒鼻塞口苦，用苓桂术甘汤加草决明15克，柴胡、沙参各12克，菊花、葛根、黄芩各10克，薄荷6克，细辛3克，4剂。
7月11日四诊：药后眩晕大减，已可自行来诊（以前要车送），仍易出汗，爱感冒，Bp已降至120/75mmHg,舌淡紫，脉沉缓。仍用6月20日方加炙黄芪15克，6剂。两月后再诊时，诸证已愈，眩晕未发。
【原按】此例眩晕甚重，眩晕站立不稳，伴呕吐恶心，视物昏花。且易感冒，爱出汗，属气虚不能上荣之眩晕，但患者脉沉弦，舌质紫暗，呕恶，用补中益气汤无效，又说明并非气虚眩晕。辨证时从眩晕欲呕，心悸血压高等，辨为痰饮上凌，肾亏血瘀之证。用苓桂术甘汤温化痰饮，川牛膝、丹参、川芎、生山楂活血化瘀，葛根直接升脾胃清阳，磁石、龙骨平肝阳之亢，决明子清肝经之热，牛膝、磁石又可补肾水之虚。治疗当中虽有感冒，仍不失治本大法。故经月余而愈。此证之所以按痰饮上凌辨治，关键是吸取前医的教训。另外紧紧抓住眩晕重，时时欲呕恶，心悸之证，其舌质紫暗，苔薄白，脉沉弦又为寒饮之征，故宜温化。然头昏晕，血压高，肝阳亢而瘀热上扰清空也甚明显，故须平肝清降之药。由此说明，眩晕一证往往虚实兼有，痰瘀交作，阳亢肝热同时存在，其疑难之处也在于此。
【评述】同为高血压病但证型有别，上例证属肝阳上亢，血行不畅；本例系痰饮上凌，肾亏血瘀。证有殊，故治法亦异，所谓“同病（西医）异治”，实质是“病同证异治亦异”，这是中西医临床必须明确的首要问题，否则必然步入“血压高则降压，气血不足就升压”，千人一方，偏离辨证施治之本义，将“辨证论治”扭曲成“辨病论治”，最终只能使中医名存实亡。张师以仲景所创苓桂术甘汤加味守方治疗，足见深得岐黄旨奥。
中医教科书对眩晕证治疗有系统论述，特转录，供参考。
眩晕之治法，以滋肾养肝、益气补血、健脾和胃为主，至若肝阳上亢，化火生风者，则清之、镇之、潜之、降之；痰浊上逆者则荡涤之；兼外感则表散之，兼气郁者则疏理之，均系急则治其标之法。由于眩晕多系本虚标实之证，所以一般常须标本兼顾，治本如滋养肝肾合平肝潜阳，健脾益气合化痰降逆，益气养阴合活血化瘀等等 (《实用中医内科学•眩晕》)。
2.7痫证验案
樊 男，30岁，农民，陕西户县人。
1993年3月17日初诊，以痫仆、抽搐伴发毁物打人就诊。家人代述：患者6岁时因误食中毒死马之肉后出现发烧，两目上视，四肢抽搐，经治疗热退后又有数次发作。经几家医院检查，诊断为癫痫，行抗痫药物治疗，病情好转，发作次数减少，数月或两月一发，自6岁起一直没有间断。25岁结婚，婚后因夫妻感情不和，情志不遂，抑郁恼怒，遂发作日渐增剧，数日一发，甚则日发数次。中西药多方治疗无效，近3年来发作时抽搐，昏仆少见，而出现毁物打人，气力无比，并持刀要杀自己的“仇人”，父兄阻止则以刀相加，家人多次受伤，恐出问题，每于发作先兆显露时则肌注氯丙嗪，致病人转入沉睡或半睡状态以求解脱。多种药物均未能控制病情。就诊时：全身消瘦，面色晦滞少泽，双目呆滞，语言不多，表达欠佳，抑郁面容，食欲不振。每于发作前怒目直视，面色潮红，呆滞少动，呼吸气粗，发作时喉中痰鸣，肢体僵硬、抽搐，或毁物打人，气力过人，发作后身困倦怠，头昏嗜睡，食欲不振，脉沉弦而滑，舌质暗淡苔白。
辨证：痰热扰神，心脾两虚。
治法：急则治其标，先予豁痰降火，镇逆之法。
处方:炒建曲60克，生熟二丑22克，姜半夏15克，煅青礞石、胆南星、海浮石、沉香、密陀僧各9克。
上药共为极细末，入白面350克，加水和成面，烙薄饼10个，每日早晨空腹吃一个。
该病虚实挟杂，痰火有余，又兼有狂证发作，当务之急应痰火并治，因患者服药配合不好，恐延误治疗，烙饼易被接受，而且治痫饼方意豁痰、降气、清火，与痫狂痰热型合拍。
4月8日二诊:毁物打人再未作，已不再使用氯丙嗪。痫发减少，发作短暂，目已有神，惟觉身困头昏，食欲不振，20余天没有服药未见加重。痰火既清，当标本兼治，化痰、涤痰与健脾养血并重，抗痫灵合归脾汤加减。
处方：礞石、丹参、山楂、白术、山药各15克，郁金、太子参、茯苓各12克，僵蚕、菖蒲、龙眼肉各10克，陈皮9克，沉香、远志、木香各6克，明矾、全蝎各3克。
剂进30，痫发控制，精神转佳。守方加减进退半年，症状稳定，未见再发，嘱其以抗痫灵制丸和涤痰汤交替服用3年，以巩固疗效。
【评述】中医痫证即现代医学之癫痫，病证名的确立只要内涵一致，无有分歧，中西医两者应统一使用，不必“咬文嚼字”，故弄玄虚。现代医学将癫痫分为原发性与继发性（症状性）两大类，简明扼要，国际通用。前者一般采取对症治疗，后者则要针对原发病对因治疗。普通类型疗效确切，疗程明确，费用低廉，而疑难重症型尚缺乏良方妙术。中医认为痫症病机为心、肝、脾、肾脏气失调，复加风、火、痰、瘀侵扰，清窍蒙蔽，气机逆乱。本例病人张师以自拟豁痰镇逆之品，中药研末入面烙饼令服食，堪称创造性“食疗寓药疗”，“润物无声”之典范，三周大效，遂撤去氯丙嗪，续以自拟抗痫灵与归脾汤合方恒治1月则发作控制，守方半年而痊。为防复发，乃嘱以抗痫灵与涤痰汤（《济生方》）交替服用达三载，足见张师辨证精准，用药独特，且充分体现中医“效不更方”之神韵。
当然，中医之痫证类型多端，治法各异。老中医董延瑶之所论尤为精当，故摘录如次：“痫证治法，概括有四：涤痰宣窍法，用于痰浊闭窍之证，方用涤痰汤加减；滋阴熄风法，用于痰热伤液，病久阴耗或气阴两亏之证，增液、生脉、复脉、定风珠类化裁；镇惊宁心法，用于痰浊渐除，邪火已退，余痰深潜，络窍阻结，以唐容川金箔镇心丸加减；扶正养神法，用于先天不足，本元怯弱，周慎斋金箔镇心丸主之。

雍乾

谢谢共享！虽非经方而含经方之意！
以仲景术衡之，拙见案一还在少阳，用柴胡之类合方可以；案二在太阴，半夏厚朴温胆等考虑；案三厥阴用柴胡桂枝干姜更好；案四少阳，用四逆散合小陷胸；案五厥阴，用柴胡桂枝干姜合当归芍药散；案六不可升提，乃太阴用真武合当归芍药散；案七柴胡桂枝汤，柴胡龙牡汤化裁可也。

johnsonqu

案号，评述更佳，谢谢分享。