叶天士用石膏解析

芭窗夜雨

文 / 巴窗夜雨

叶氏擅用石膏，这是笔者读《临证指南医案》后的认识，不免有点兴奋！
归纳医案如下：

（1）烦渴。

■ 暑
1、范 伏暑阻其气分。烦渴。咳呕喘急。二便不爽。宜治上焦。
杏仁 石膏 炒半夏 黑栀皮 浓朴 竹茹
又 痰多咳呕。是暑郁在上。医家乱投沉降。所以无效。
石膏 杏仁 炒半夏 郁金 香豉 黑山栀

2、龚（六十） 暑必挟湿。二者皆伤气分。从鼻吸而受。必先犯肺。乃上焦病。治法以辛凉微苦。气分上焦廓清则愈。惜乎专以陶书六经看病。仍是与风寒先表后里之药。致邪之在上。漫延结锢。四十余日不解。非初受六经。不须再辨其谬。
经云。病自上受者治其上。援引经义以论治病。非邪僻也宗河间法。
杏仁 栝蒌皮 半夏 姜汁 白蔻仁 石膏 知母 竹沥 秋露水煎。
又 脉神颇安。昨午发疹。先有寒战。盖此病起于湿热。当此无汗。肌腠气窒。至肤间皮脱如麸。
犹未能全泄其邪。风疹再发。乃湿因战栗为解。一月以来病魔。而肌无膏泽。瘦削枯槁。古谓瘦人之病。虑涸其阴。阴液不充。补之以味。然腥 浊味。徒助上焦热痰。无益培阴养液。况宿滞未去。肠胃气尚窒钝。必淡薄调理。上气清爽。痰热不至复聚。从来三时热病。怕反复于病后之复。当此九仞。幸加意留神为上。
元参心 细生地 银花 知母 生甘草 川贝 丹皮 橘红（盐水炒） 竹沥此煎药方。只用二剂可停。未大便时。用地冬汁膏。大便后。可用三才汤。

3、池 伏暑至深秋而发。头痛烦渴少寐。
薄荷 淡竹叶 杏仁 连翘 黄芩 石膏 赤芍 木通

4、王 暑风热气入肺。上热。痰喘嗽。（暑风伤肺）
石膏 连翘 竹叶 杏仁 桑皮 苡仁 橘红 生甘草
又 肺气壅遏。身热喘咳。溺少。苇茎合葶苈大枣汤。

5、杨（女） 暑热秽浊。阻塞肺部。气痹腹满。宜以轻可去实。
西瓜翠衣 白通草 活水芦根 生苡仁临好。加入石膏末二钱。
——[卷五·暑]

6、杨 秋暑内烁。烦渴。喜得冷冻饮料。脉右小弱者。暑伤气分。脉必芤虚也。此非结胸症。宜辛寒以彻里邪。
石膏 知母 浓朴 杏仁 半夏 姜汁

7、杨（二八） 暑热必挟湿。吸气而受。先伤于上。故仲景伤寒。先分六经。河间温热。须究三焦。大凡暑热伤气。湿着阻气。肺主一身周行之气。位高。为手太阴经。据述病样。面赤足冷。上脘痞塞。其为上焦受病显著。缘平素善饮。胃中湿热久伏。辛温燥烈。不但肺病不合。而胃中湿热。得燥热锢闭。下利稀水即协热下利。故黄连苦寒。每进必利甚者。苦寒以胜其辛热药味尚留于胃底也。然与初受之肺邪无当。此石膏辛寒。辛先入肺。知母为味清凉。为肺之母气。然不明肺邪。徒曰生津。焉是至理。昔孙真人未诊先问。最不误事。再据主家说及病起两旬。从无汗泄。
经云。暑当汗出勿止。气分窒塞日久。热侵入血中。咯痰带血。舌红赤。不甚渴饮。上焦不解。漫延中下。此皆急清三焦。是第一章旨。故热病之瘀热。留络而为遗毒。注腑肠而为洞利。便为束手无策。再论湿乃重浊之邪。热为熏蒸之气。热处湿中。蒸淫之气。上迫清窍。耳为失聪。不与少阳耳聋同例。青蒿减柴胡一等。亦是少阳本药。且大病如大敌。选药若选将。苟非慎重。鲜克有济。议三焦厘清治。从河间法。（初三日）
飞滑石 生石膏 寒水石 大杏仁 炒黄竹茹 川通草 莹白金汁 金银花露
又 暮诊。诊脉后。腹胸肌腠。发现瘾疹。气分湿热。原有暗泄之机。早间所谈。余邪遗热。必兼解毒者为此。下午进药后。诊脉较大于早晨。神识亦如前。但舌赤中心甚干燥。身体扪之。热甚于早间。此阴分亦被热气蒸伤。瘦人虑其液涸。然痰咯不清。养阴药无往而非腻滞。议得早进清膈一剂。而三焦热秽之蓄。当用紫雪丹二三匙。藉其芳香宣窍逐秽斯锢热可解。浊痰不粘。继此调理之方。清营分。滋胃汁。始可瞻顾。其宿垢欲去。犹在旬日之外。古人谓下不嫌迟。非臆说也。紫雪丹一钱六分。
知母 竹叶心 连翘心 炒川贝 竹沥 犀角 元参 金汁 银花露
又 一剂后用。
竹叶心 知母 绿豆皮 元参 鲜生地 金银花
又 一剂后。去银花绿豆皮。加人参麦冬。
又 初十申刻诊。经月时邪。脉形小数。小为病退。数为余热。故皮腠麸蜕。气血有流行之义。思食欲餐。胃中有醒豁之机。皆佳兆也。第舌赤而中心黄苔。热蒸既久。胃津阴液俱伤。致咽物咽中若阻。溺溲尿管犹痛。咯痰浓浓。宿垢未下。若急遽攻夺。恐真阴更涸矣。此存阴为主。而清腑兼之。故乱进食物。便是助热。惟清淡之味。与病不悖。自来热病。最怕食复劳复。举世共闻。非臆说也。
细生地 元参心 知母 炒川贝 麦冬 地骨皮 银花露 竹沥
又 脉症如昨。仍议滋清阴分余热。佐清上脘热痰。
照昨日方去地骨皮银花露加盐水炒橘红。

8、某 中恶暑厥。（暑厥） 苍术白虎汤加滑石。

9、朱（三二） 三伏中。阴气不生。阳气不潜。其头胀身痛。是暑邪初受。暑湿热必先伤气分。故舌白口渴身痛。早晨清爽。午夜烦蒸。状如温疟。沐浴绕动血络。宿病得时邪而来。仲景云。先治新病。后理宿病。是亦阴气先伤。阳气独发也。
鲜生地 石膏 知母 元参 连翘 竹叶心 荷叶汁

10、王（三九） 虽是咳痰失血。然强能食。不知饥。目黄晡热。舌心黄。已现暑热客邪症象。此先宜清理肺胃。莫因久恙而投腻补。
杏仁 象贝母 郁金 川通草 桑叶 石膏 橘红 苡仁
又 晚服枇杷叶膏 早六味加阿胶麦冬。
又 阿胶 鸡子黄 小生地 麦冬 桑叶 炒黑丹皮

■疟
1、施 发热身痛。咳喘。暑湿外因。内阻气分。有似寒栗。皆肺病也。
竹叶 连翘 薄荷 杏仁 滑石 郁金汁
又 微寒多热。舌心干。渴饮脘不爽。此属瘅疟。治在肺经。
杏仁 石膏 竹叶 连翘 半夏 橘红

2、张 舌赤。烦汗不寐。肢体忽冷。乃稚年瘅疟。暑邪深入所致。
杏仁 滑石 竹叶 西瓜翠衣 知母 花粉
又 热甚而厥。幼稚疟症皆然。竹叶石膏汤去人参半夏加知母。

3、丁 脉右数。左小弱。面明。夏秋伏暑。寒露后发。微寒多热。呕逆。身痛。盖素有痰火。暑必挟湿。病自肺经而起。致气不宣化。不饥不食。频溺短缩。乃热在气分。当与温疟同例。忌葛柴足六经药。桂枝白虎汤加半夏。

4、胡 按仲景云。脉如平人。但热无寒。骨节烦疼。微呕而渴者。病名温疟。桂枝白虎汤主之。桂枝白虎汤。
盖今年夏秋久热。口鼻吸暑。其初暑邪轻小。不致病发。秋深气凉外束。里热欲出。与卫营二气交行。邪与二气遇触。斯为热起。临解必有微汗者。气邪两泄。然邪不尽。则混处气血中矣。故圣人立法。以石膏辛寒。清气分之伏热。佐入桂枝。辛甘温之轻扬。引导凉药以通营卫。兼知母专理阳明独胜之热。而手太阴肺。亦得秋金肃降之司。甘草粳米和胃阴以生津。此一举兼备。方下自注云。一剂知。二剂已。知者。谓病已知其对症。已者。中病当愈之称耳。

5、吴 间日寒热。目黄口渴。温邪兼雨湿外薄为疟。
滑石 杏仁 白蔻仁 淡黄芩 半夏 郁金
又 脉数。舌红口渴。热邪已入血分。
竹叶 石膏 生地 丹皮 知母 青蒿梗
又 饮食不节。腹中不和。疟邪攻胃。
鲜首乌 乌梅肉 生鳖甲 黄芩 丹皮 草果 知母 送保和丸二钱
又 人参 生谷芽 枳实汁 茯苓 广皮 炒半夏曲

6、朱 舌黄烦渴。身痛。心腹中热躁。暑热不解为疟。经言暑脉自虚。皆受从前疲药之累瘁。（暑疟）
石膏 知母 生甘草 炒粳米 麦冬 竹叶

7、冯 暑伤气分。上焦先受。河间法至精至妙。后医未读其书。焉能治病臻效。邪深则疟来日迟。
气结必胸中混 如痞。无形之热。渐蒸有形之痰。此消导发散。都是劫津。无能去邪矣。
石膏 杏仁 半夏 浓朴 知母 竹叶

8、费 舌白渴饮。身痛呕恶。大便不爽。诊脉濡小。乃暑湿从口鼻入。湿甚生热。四末扰中。疟发脘痞胀痹。当以苦辛寒清上彻邪。不可谓遗泄而病。辄与温补助邪。
黄芩 知母 白蔻 郁金 蒌皮 浓朴 杏仁 半夏 姜汁 石膏
又 脉濡。口渴。余热尚炽。
人参 知母 石膏 竹叶 甘草 麦冬
又 热缓。不欲食。津液受烁。当和胃生津。
人参 五味 知母 橘红 炒白芍 半夏曲

9、张 疮家湿疟。忌用表散。苍术白虎汤加草果。

10、某（四三） 舌白渴饮。咳嗽。寒从背起。此属肺疟。（肺疟） 桂枝白虎汤加杏仁。

■温热
1、丁 口鼻吸入热秽。肺先受邪。气痹不主宜通。其邪热由中及于募原。布散营卫。遂为寒热。既为邪踞。自然痞闷不饥。虽邪轻未为深害。留连不已。热蒸形消。所谓病伤。渐至于损而后已。（热伤胃津） 桂枝白虎汤。
又 气分之热稍平。日久胃津消乏。不饥不欲纳食。大忌香燥破气之药。以景岳玉女煎。多进可效。忌食辛辣肥腻自安。竹叶石膏汤加鲜枸杞根皮。

2、杨 伏邪发热。烦渴。知饥无寐。乃胃津受伤所致。拟进竹叶石膏汤加花粉。

3、叶 热伤气分。用甘寒方。白虎汤加竹叶。

4、某 右脉未和。热多口渴。若再劫胃汁。怕有脘痞不饥之事。当清热生津。仍佐理痰。俟邪减便可再商。
麦冬 人参 石膏 知母 粳米 竹叶 半夏

5、叶（二八） 仲景云。阴气先伤。阳气独发。不寒瘅热。令人消烂肌肉。条例下不注方。但曰以饮食消息之。后贤谓甘寒生津。解烦热是矣。今脉数。舌紫渴饮。气分热邪未去。渐次转入血分。斯甘寒清气热中。必佐存阴。为法中之法。
生地 石膏 生甘草 知母 粳米 白芍 竹叶心

6、张 周岁内。未得谷味精华。温邪吸入。上焦先受。头面颐颔肿浮。邪与气血混处。刀针破伤经络。温邪内闭热壅。蔓延三焦。昏寐痰潮。舌刺卷缩。小溲点滴混浊。热气结锢在里。但膏连芩栀之属。药性直降。竟由胃达肠。而热气如烟如雾。原非形质可荡可扫。故牛黄产自牛腹。原从气血而成。混处气血之邪。藉此破其蕴结。是得效之因由也。夫温热时疠。上行气分。而渐及于血分。非如伤寒足六经。顺传经络者。大抵热气鸱张。必熏塞经络内窍。故昏躁皆里窍之欲闭。欲宣内闭。须得芳香。气血久郁。必致疡毒内攻。谨陈大意参末议。用紫雪丹三分。
微温开水调服。

7、褚 温邪中自口鼻。始而入肺。为咳喘。继传膻中则呛血。乃心营肺卫受邪。然邪在上焦。壅遏阻气。必聚为热。痰臭呛渴。是欲内闭。惜不以河间三焦立法。或谓伤寒主六经。或谓肺痈专泄气血。致热无出路。胸突腹大。危期至速矣。即有对病药饵。气涌沸腾。势必涌吐无余。焉望有济。夫温热秽浊。填塞内窍。神识昏迷。胀闷欲绝者。须以芳香宣窍。佐牛黄金箔深入脏络。
以搜锢闭之邪。今危笃若此。百中图一而已。紫雪丹。

8、某 脉数右大。烦渴舌绛。温邪。气血两伤。与玉女煎。（气血两伤）
生地 竹叶 石膏 知母 丹皮 甘草

■三消
1、计（四十） 能食善饥渴饮。日加瘪瘦。心境愁郁。内火自燃乃消症大病。（郁火）
生地 知母 石膏 麦冬 生甘草 生白芍

2、杨（二八） 肝风厥阳。上冲眩晕。犯胃为消。（肝阳犯胃）
石膏 知母 阿胶 细生地 生甘草 生白芍

3、胡（五七） 元阳变动为消。与河间甘露饮方。（阳动烁津） 河间甘露饮。

4、王（四五） 形瘦脉搏。渴饮善食。乃三消症也。古人谓入水无物不长。入火无物不消。河间每以益肾水制心火。除肠胃激烈之燥。济身中津液之枯。是真治法。（肾阴虚心火亢） 玉女煎。

5、姜（五三） 经营无有不劳心。心阳过动。而肾阴暗耗。液枯。阳愈燔灼。凡入火之物。必消烁干枯。是能食而肌肉消瘪。用景岳玉女煎。

■泄泻
1、某 秋暑秽浊。气从吸入。寒热如疟。上咳痰。下洞泄。三焦蔓延。小水短赤。议芳香辟秽。分利渗湿。
藿香 浓朴 广皮 茯苓块 甘草 猪苓泽泻 木瓜 滑石 檀香汁
又 进药稍缓。所言秽浊。非臆说矣。其阴茎囊肿。是湿热甚而下坠入腑。与方书茎款症有间。
议河间法。
浓朴 杏仁 滑石 寒水石 石膏 猪苓 泽泻 丝瓜叶

2、王（氏） 头胀。喜冷冻饮料。咳呕心中胀。泄泻不爽。此为中暑。故止涩血药更甚。舌色白。议清上焦气分。（中暑）
石膏 淡黄芩 炒半夏 橘红 浓朴 杏仁

■肿胀
1、汪 肿自下起。胀及心胸。遍身肌肤赤瘰。溺无便滑。湿热蓄水。横渍经隧。气机闭塞。呻吟喘急。
湿本阴邪。下焦先受。医用桂附 术。邪蕴化热。充斥三焦。以致日加凶危也。（湿热壅塞经隧）
川通草（一钱半） 海金沙（五钱） 黄柏皮（一钱半） 木猪苓（三钱） 生赤豆皮（一钱半） 真北细辛（一分）
又 前法肿消三四。仍以分消。
川白通草 猪苓 海金沙 生赤豆皮 葶苈子 茯苓皮 晚蚕砂
又 间日寒战发热。渴饮。此为疟。乃病上加病。饮水结聚。以下痛胀。不敢用涌吐之法。暂与开肺气壅遏一法。
大杏仁 蜜炒麻黄 石膏
又 湿邪留饮。发红瘰。胸聚浊痰。消渴未已。用木防己汤。
木防己（一钱） 石膏（三钱） 杏仁（三钱） 苡仁（二钱） 飞滑石（一钱半） 寒水石（一钱半）
通草煎汤代水。

在《伤寒论》《金匮要略》中，身热汗出而烦渴是用石膏的重要指征。叶天士临床少用固定方剂，多取治法自行组方，但从以上暑、疟、温热、三消、泄泻、肿胀医案，我们不难发现，在石膏的应用上，叶氏的思路与经方用药思路是吻合的，用方有白虎汤、苍术白虎汤、桂枝白虎汤、竹叶石膏汤、桂苓甘露饮等。

（2）血证、痘、痧疹、疸、痉厥、头痛、风温

■吐血
1、某 风温上受。吐血。（风温）
桑叶 薄荷 杏仁 连翘 石膏 生甘草

2、王（三五）脉右大。温邪震络。咳痰带血。（温热）
桑皮 杏仁 山栀皮 花粉 大沙参 石膏

3、某 邪郁热壅。咳吐脓血。音哑。 麻杏甘膏汤加桔梗苡仁桃仁紫菀。

4、江 积瘀在络。动络血逆。今年六月初。时令暴热。热气吸入。首先犯肺。气热血涌。强降其血。血药皆属呆滞。而清空热气。仍蒙闭于头髓空灵之所。诸窍痹塞。鼻窒 肉。出纳之气。都从口出。显然肺气郁蒸。致脑髓热蒸。脂液自下。古称烁物消物莫如火。但清寒直泄中下。清空之病仍然。议以气分轻扬。无取外散。专事内通。医工遇此法则。每每忽而失察。（暑热郁肺阻窍）
连翘 牛蒡子 通草 桑叶 鲜荷叶汁 青菊花叶临服。入生石膏末。煎一沸。

5、石（三四）先有骨痛鼓栗。每至旬日。必吐血碗许。自冬入夏皆然。近仅可仰卧。着右则咳逆不已。据说因怒劳致病。都是阳气过动。而消渴舌翳。仍纳谷如昔。姑以两和厥阴阳明之阳。非徒泛泛见血见嗽为治。（怒劳血痹）
石膏 熟地 麦冬 知母 牛膝
又 石膏 生地 知母 丹皮 大黄 桃仁 牛膝

■衄
1、某（三四） 此热蒸于水谷之湿。龈血鼽衄。纳谷如昔。治在阳明。（湿热胃火上蒸）
熟地 知母 石膏 元参 牛膝

■痘
1、程 见点若隐若现。神倦不宁。势如闷伏。表里俱不宣畅。双解固宜。再佐以芳香搜逐。使蕴伏之毒透发为主。（见点闷症） 紫雪丹。

2、周 热闭心胞络中。目绽。口开。舌缩。两手撮空。发痉。溺通便涩。血分大伤。九日险期。按法图幸。
勉与紫雪丹二钱。开水调缓缓下。用茶铫。倘得神苏痉舒。方有生机。
又 神醒。舌绛紫音缩。渴饮不已。心胞热闭虽开。而在里脂液已涸。古人以心热消渴。多系脏阴现症。不可攻夺明矣。
鲜生地 竹叶心 元参 知母 银花露 金汁 先用紫雪（一钱）

3、俞 发热五六日来。神烦不宁。腹膨咳逆。询知二三日前。眉间见点数粒。状如麸 。随即隐伏不见。乃毒重壅遏。闷伏景象。设或发出。亦属重险。且甫生六月。胃乏谷气。难进汤药。拟进紫雪须少。搜其蕴蓄之邪。使其神安再商。紫雪丹（一分）。

4、庞（二朝） 神倦腹痛。点粒繁琐。地界不清。是时邪毒火兼重。急进双解法。使大便稍通。六腑气宣。则痘毒外透再商。
犀角 连翘 牛蒡 酒大黄 紫草 青皮 桃仁 炒楂 木通 生石膏 荆芥 笋尖

5、钱（三朝） 虽未发齐。其点形繁密。色泽不润。重险何疑。今痧未全退。尚宜清解。
犀角 生石膏 炒楂 紫草 连翘 牛蒡 赤芍 桔梗 木通

6、汪（五朝） 痘形繁琐成片。色紫滞。乃火毒重险症。藉身大气旺。扶持十四险关。冀其发臭堆沙。庶几可以图幸。
犀角 羚羊角 桔梗 炒楂 连翘 天虫 紫草茸 丹皮 石膏 银花 地丁 牛蒡猪尾血 冰片
又（六朝） 虽血热毒重。犹幸八龄体坚。急清解活血。莫令痰阻废食。扶持堆沙。可望向安。照前方去石膏地丁天虫牛蒡加川连元参土贝。

■痧疹
1、袁 温邪痰嗽。气喘肚膨。四日不解。防发痧。（温邪）
连翘 山栀 牛蒡 杏仁 石膏

2、蒋 喘为肺病。胀乃肝病。因时痧寒热未解。热邪内陷所致。王先生用苦辛酸法极通。然浮肿腹痛未减。得非经腑之湿热留着欤。
木防己 石膏 杏仁 大豆黄卷 通草 苡仁 连翘

3、谭（六岁） 温邪时疠。触自口鼻。秽逆游行三焦。而为麻疹。目赤鼻煤。吐蛔泻蛔。津津汗出。而喘渴欲饮。当与辛苦寒。刘河间法。世俗不知。佥曰发痧。但以荆防蝉壳升提。火得风 。焰烈莫遏。津劫至变矣。（疠邪） 凉膈去硝黄加石膏牛蒡赤芍。

4、严 湿温杂受。身发斑疹。饮水渴不解。夜烦不成寐。病中强食。反助邪威。议用凉膈疏斑方法。（湿温）
连翘 薄荷 杏仁 郁金 枳实汁 炒牛蒡 山栀 石膏
又 舌边赤。昏谵。早轻夜重。斑疹隐约。是温湿已入血络。夫心主血。邪干膻中。渐至结闭。为昏痉之危。苦味沉寒。竟入中焦。消导辛温。徒劫胃汁。皆温邪大禁。议清疏血分轻剂以透斑。更参入芳香逐秽。以开内窍。近代喻嘉言申明戒律。宜遵也。
犀角 玄参 连翘 银花 石菖蒲先煎至六分。后和入雪白金汁一杯。临服研入周少川牛黄丸一丸。

5、吴 病在暴冷而发。肌表头面不透。是外蕴为寒。内伏为热。肺病主卫。卫气分两解为是。
麻黄 石膏 牛蒡子 枳壳汁 杏仁 射干 桔梗 生甘草

■疸
1、张 脉沉。湿热在里。郁蒸发黄。中痞恶心。便结溺赤。三焦病也。苦辛寒主之。
杏仁 石膏 半夏 姜汁 山栀 黄柏 枳实汁

■痉厥
1、唐 积劳伏暑。欲寐时。心中轰然上升。自觉神魂缥缈。此皆阳气上冒。内风鼓动。所以陡然昏厥。（暑邪内陷胞络闭结）
石膏 知母 甘草 粳米 生地 麦冬 竹叶心

2、方 热闭神狂。因乎食复。畏人与肢筋牵动。仍属暑病变痉。通三焦以清神明。冀有转机。紫雪丹二钱。
又 舌欲痿。肤燥筋掣。热劫脂液殆尽为痉。用河间甘露饮。再服紫雪丹一钱。

3、金 暑热结聚于里。三焦交阻。上则神呆不语。牙关不开。下则少腹冲气。小溲不利。邪结皆无形之热闭塞。渐有痉厥之状。昨大便既下。而现此象。岂是垢滞。议芳香宣窍。通解在里蕴热。
紫雪丹一钱五分 开水化匀三服。

4、蔡 暑湿热。都着气分。乃消食苦降滋血乱治。热炽津涸。舌板成痉。究竟邪闭阻窍。势属不稳。
人参 生甘草 石膏 知母 粳米

5、张 未病先有惊恐。先寒战。后发热。心中极热。干呕烦躁。渴饮冷。仍不解渴。诊脉小弦。舌白无胎。曾肢冷如冰。此热邪已入厥阴肝经。所谓热深厥深也。病全入里。极为棘手。议用紫雪丹。
开深伏之热结。取其芳香宣窍。冀得躁扰势缓。方有转机。紫雪丹二钱。

6、吴 冬月伏邪。入春病自里发。里邪原无发散之理。更误于禁绝水谷。徒以芩连枳朴。希图清火消食。以退其热。殊不知胃汁再劫。肝风掀动。变幻痉厥危 。诊视舌绛。鼻窍黑煤。肌肤甲错干燥。渴欲饮水。心中疼热。何一非肝肾阴液之尽。引水自救。风阳内烁。躁乱如狂。皆缘医者未曾晓得温邪从阴。里热为病。清热必以存阴为务耳。今延及一月。五液告涸。病情未为稳当。所恃童真。食谷多岁。钱氏谓幼科易虚易实。望其尚有生机而已。（热邪伤阴肝风动）
阿胶 生地 天冬 川石斛 鸡子黄 元参心
又 咸润颇安。其热邪深入至阴之地。古云热深厥深。内涸若此。阴液何以上承。虑其疳蚀阻咽。故以解毒佐之。
元参心 真阿胶 真金汁 细生地 天冬 银花露
又 胃未得谷。风阳再炽。入暮烦躁。防其复厥。
生地 白芍 麦冬 金汁 阿胶 牡蛎 金银花露
又 神识略苏。常欲烦躁。皆是阴液受伤。肝风不息。议毓阴和阳。
生地 牡蛎 阿胶 麦冬 木瓜 生白芍
又 膻中热炽。神躁舌干。痰多咳呛。皆火刑肺金。宜用紫雪丹一钱。

■头痛
1、某 暑风湿热。混于上窍。津液无以营运。凝滞。遂偏头痛。舌强干涸。治宜清散。
连翘 石膏 生甘草 滑石 蔓荆子 羚羊角 荷梗 桑叶

■风温
1、杨 脉左实大。头目如蒙。清窍不爽。此风温仍在上焦。拟升降法。
干荷叶 薄荷 象贝 连翘 钩藤 生石膏末

2、秦（六三） 体质血虚。风温上受。滋清不应。气分燥也。议清其上。（风温化燥热）
石膏 生甘草 薄荷 桑叶 杏仁 连翘

■便闭
1、汪 秋暑秽浊。由吸而入。寒热如疟。上咳痰。下洞泄。三焦皆热。气不化则小便不通。拟芳香辟秽。分利渗热。必要小溲通为主。
藿香梗 浓朴 檀香汁 广皮 木瓜 猪苓 茯苓 泽泻 六一散
又 昨进分消方。热势略减。小便略通。所有湿热秽浊。混处三焦。非臆说矣。其阴茎囊肿。是湿热甚而下坠入腑。与方书茎肿款症有间。议河间法。
飞滑石 石膏 寒水石 大杏仁 浓朴 猪苓 泽泻 丝瓜叶
又 川连 淡黄芩 生白芍 枳实 六一散 广皮白 生谷芽

2、陈 暑热不得解散。壅肿癃闭。宜通六腑。已现痉厥。非轻小症。
防己 茯苓皮 猪苓 通草 海金沙 苡仁
又 经腑窒热不通。治在气分。三焦之病何疑。
滑石 石膏 寒水石 猪苓 泽泻 蚕砂汤煎药。
又 定三焦分消。
葶苈 杏仁 浓朴 大腹皮 猪苓 泽泻 海金沙煎汤。

石膏治疗血证、痘、痧疹、疸，在《伤寒论》《金匮要略》中没有记载，叶天士能活用麻杏石甘汤治疗咳吐脓血，活用石膏治疗咳血、吐血、痘、痧疹、疸，值得称道！关于石膏的应用，因为瘟疫流行，明清两代医家积累了丰富的临床经验，如明代缪希雍，清代余霖都擅用石膏，这充分说明经验是从临床上来的，不是读古圣贤书读出来的！
石膏治疗痉厥、头痛、风温、便闭，可参《伤寒论》《金匮要略》中白虎汤条文“三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之[219] 。”令笔者意外的是，叶氏医案分别从“腹满”“身重”“难以转侧”“口不仁”“面垢”“谵语”多个角度详细而生动地印证了这一条文，所以叶氏医案在这里倒像开启了一扇通往东汉的小窗，令笔者一睹东汉温病！谁说东汉无温病啊！

（3）麻杏石甘汤

治疗咳嗽、失音、鼻、耳、肿胀，医案详见《叶天士用麻黄解析》一文。
此类疾病的治疗，叶氏虽用麻杏石甘汤，但多无成方，石膏随证配伍。其实此种套路，用经方如麻杏石甘汤、小柴胡加石膏汤、小青龙加石膏汤、麦门冬汤等也就对付了。

（4）痰

某 夏至节。两关脉弦长。五火燔燎。而肝阳胃阳尤甚。动怒抽掣为肝病。食辛香浓味即病至。
胃病使然。痰火根深。非顷刻可扫除。惟静养勿恚忿。薄味以清里。此病发之势必缓。由渐加功议药。乃近理治法。
羚羊角 犀角 川连 郁金 山栀 北秦皮 牛黄 胆星 橘红 生石膏 寒水石 金箔方诸水法丸。竹叶灯心汤送。

此案以经方思路来看，正是大柴胡汤证，可合黄连、栀子厚朴汤。

（5）木防己汤治痹

1、杜（三三） 温暖开泄。骤冷外加。风寒湿三气交伤为痹。游走上下为楚。邪入经隧。虽汗不解。贵乎宣通。
桂枝 杏仁 滑石 石膏 川萆 汉防己 苡仁 通草
又 经脉通而痛痹减。络中虚则痿弱无力。周身汗出。阳泄已多。岂可再用苦辛以伤阳泄气乎。内经以筋缓为阳明脉虚。当宗此旨。
黄芪 防风 白术 茯苓 炙草 桂枝 当归 白芍 苡仁
又 大凡邪中于经为痹。邪中于络为痿。今痹痛全止。行走痿弱无力。经脉受伤。阳气不为护持。法当温养通补。经旨春夏养阳。重在扶培生气耳。

2、周 痛势流走而肿。后感外邪。参药不可与也。从行痹治。（行痹）
羌活 木防己 石膏 生甘草 海桐皮 杏仁

3、某（氏） 风湿发热。萃于经脉。肿痛游走。病名行痹。世俗呼为历节风是也。
桂枝 羌活 石膏 甘草 杏仁 防风
又 行痹。腹中痛便难。不知饥。
栝蒌皮 紫菀 杏仁 郁金 半夏 山栀 桑枝

4、汪 冬月温暖。真气未得潜藏。邪乘内虚而伏。因惊蛰节。春阳内动。伏气乃发。初受风寒。已从热化。兼以夜坐不眠。身中阳气。亦为泄越。医者但执风寒湿三邪合成为痹。不晓病随时变之理。羌防葛根。再泄其阳。必致增剧矣。焉望痛缓。议用仲景木防己汤法。
木防己 石膏 桂枝 片姜黄 杏仁 桑枝
又 气中伏邪得宣。右肢痹痛已缓。血分留热壅着。左肢痛势未衰。足微肿。体质阴虚。仍以宣通轻剂。
羚羊角 桂枝木 片姜黄 花粉 木防己 杏仁 桑皮

5、顾 湿热流着。四肢痹痛。
川桂枝 木防己 蚕砂 石膏 杏仁 威灵仙

6、金 风湿热走痛。二便不通。此痹症也。
杏仁 木防己 寒水石 郁金 生石膏 木通

7、王 身半以上属阳。风湿雨露从上而受。流入经络。与气血交混。遂为痹痛。经月来。外邪已变火化。攻散诸法。不能取效。急宜宣通清解。毋使布及流注。
防己 姜黄 蚕砂 杏仁 石膏 滑石

8、毛（氏） 风湿相搏。一身肿痛。周行之气血为邪阻蔽。仿仲景木防己汤法。
木防己 石膏 杏仁 川桂枝 威灵仙 羌活

9、吴（氏） 风湿化热。蒸于经络。周身痹痛。舌干咽燥。津液不得升降。营卫不肯宣通。怕延中痿。
生石膏 杏仁 川桂枝 苡仁 木防己
又 石膏 杏仁 木防己 炒半夏 橘红 黑山栀 姜汁 竹沥

10、石 脉数右大。温渐化热。灼及经络。气血交阻。而为痹痛。阳邪主动。自为游走。阳动化风。肉腠浮肿。俗谚称为白虎历节之谓。
川桂枝 木防己 杏仁 生石膏 花粉 郁金
又 照前方去郁金加寒水石晚蚕砂通草。
又 脉大已减。右数象未平。痛缓什七。肌肤甲错。发痒。腹微满。大便不通。阳明之气未化。热未尽去。阴已先虚。不可过剂。
麻仁 鲜生地 川斛 丹皮 寒水石 钩藤

叶氏用木防己汤之法非同《金匮要略》之木防己汤，而似遵循白虎加桂枝汤条文，“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之[4.4]” ，该方剂中，桂枝、石膏是治疗身疼痛药物，配伍的木防己则是一味祛风湿止痛的药物。石氏一案提到“脉数右大。温渐化热。灼及经络。气血交阻。而为痹痛。阳邪主动。自为游走。阳动化风。肉腠浮肿。俗谚称为白虎历节之谓”，叶氏认为该方是治疗历节风的。

（6）小青龙汤去麻黄细辛加石膏治咳喘

■哮
朱（五一） 宿哮咳喘。遇劳发。小青龙去麻辛加糖炒石膏。

■咳嗽
范（妪）久咳涎沫。欲呕。长夏反加寒热。不思食。病起嗔怒。气塞上冲。不能着枕。显然肝逆犯胃冲肺。此皆疏泄失司。为郁劳之症。故滋腻甘药。下咽欲呕矣。小青龙去麻辛甘加石膏。

■痰饮
1、徐（氏） 痰饮上吐。喘不得卧。乃温邪阻蔽肺气。气不下降。壅滞不能着右。议用宣通。开气分方法。
小青龙去细辛麻黄加苡仁白糖炒石膏。

2、沈（妪） 冬温。阳不潜伏。伏饮上泛。仲景云。脉沉属饮。面色鲜明为饮。饮家咳甚。当治其饮。不当治咳。缘高年下焦根蒂已虚。因温暖气泄。不主收藏。饮邪上扰乘肺。肺气不降。一身之气交阻。
熏灼不休。络血上沸。
经云。不得卧。卧则喘甚痹塞。乃肺气之逆乱也。若以见病图病。昧于色诊候气。必致由咳变幻。腹肿胀满。渐不可挽。明眼医者。勿得忽为泛泛可也。兹就管见。略述大意。议开太阳。以使饮浊下趋。仍无碍于冬温。从仲景小青龙越婢合法。
杏仁 茯苓 苡仁 炒半夏 桂枝木 石膏 白芍 炙草

3、方（氏） 冷暖失和。饮泛气逆。为浮肿喘咳。腹胀。卧则冲呛。议用越婢方。
石膏 杏仁 桂枝 炒半夏 茯苓 炙草

4、某 形盛面亮。脉沉弦。此属痰饮内聚。暮夜属阴。喘不得卧。仲景谓饮家而咳。当治其饮。不当治咳。今胸满腹胀。小水不利。当开太阳以导饮逆。小青龙去麻辛合越婢。
桂枝 半夏 干姜 五味 杏仁 石膏 茯苓 白芍

5、某 服三拗汤。音出喘缓。可见苦寒沉降之谬。素多呕逆下血。中焦必虚。而痰饮留伏显然。议治其饮。
桂枝汤去甘草加杏仁茯苓苡仁糖炒石膏。

6、汪（氏） 支脉结饮。阻气喘胀。入胁则痛。厥逆为眩。
茯苓 桂枝 半夏 杏仁 郁金 糖炒石膏

■产后
1、程 脉沉。喘咳浮肿。鼻窍黑。唇舌赤。渴饮则胀急。大便解而不爽。此秋风燥化。上伤肺气。气壅不降。水谷汤饮之湿。痹阻经隧。最多坐不得卧之虑。法宜开通太阳之里。用仲景越婢小青龙合方。若畏产后久虚。以补温暖。斯客气散漫。三焦皆累。闭塞告危矣。（燥伤肺气水气痹阻）
桂枝木 杏仁 生白芍 石膏 茯苓 炙草 干姜 五味
小青龙汤去麻黄细辛加石膏是叶氏常用的处方套路，似《金匮要略》木防己汤法。然而《金匮要略》木防己汤之喘，是心原性哮喘，非小青龙汤之支气管哮喘。叶氏对木防己汤、小青龙汤的理解，与经典条文不同，他用木防己汤是循白虎加石膏汤之法，用小青龙汤则循木防己汤之法。

通过以上归纳，笔者认识到叶天士擅长用石膏，其对石膏的应用范围已超出张仲景所叙，这也是因为清代温病流行客观提供了大量临床实践机会。但是单纯的明清医家积累的经验还是离散的，还必须上升到方剂层面，尤其是需要上升到东汉方法论层面，一旦这些药物应用经验为经方所吸收，必将拓展石膏类方的临床。

石膏主治身热汗出而烦渴，脉滑数或浮大、洪大者。在此之外，从叶氏医案归纳如下指征供参考：
1、头昏脑热，神倦不宁。
2、食不甘味，强食不知饥，或消谷善饥。
3、面赤；面垢；肌肤扪之热甚；早晨清爽，午夜烦蒸；目黄晡热。
4、身重不能转侧；腹胀脘痞，心腹中热躁；大便不爽，大便燥，泄泻不爽；小便短赤。
5、面浮，肢肿，阴囊肿；身痛；
6、皮肤疹点密布成片，色泽不润、紫滞。
7、唇赤，舌红赤，舌白，舌心干，舌黄，舌干咽燥，舌绛紫音缩，舌缩，舌强干涸。

石膏是一味抗过敏的要药，即便舌淡红润，亦有配伍石膏同用可能。经方沙龙上的jszyxby文章《一则耐人寻味的案例》 ，一间质性肺炎，两肺纤维化，合并糖尿病高血压的61岁女病人，舌质紫，苔中厚白腻偏干用石膏30~40克，每次停用石膏后，病人反而不舒服，值得思考。

正本清源

很全面！顶一个

雍乾

好、好、好！[s:184]

anton553

[s:180] 很好的归纳，楼主真有心思，我看叶天士医案当成小说来品味，却懒得归纳，嘻嘻

苏格拉底

治学之道。景仰。

贤正

学习了.谢谢!
[s:184]

fangfang9977

[s:179] 博大精深，这个得学多久啊~~

炅

学习

zyd0114

相当的全面总结``

zyd0114

突然想到```当中的第四条身重不能转侧，其续命汤也有石膏啊``而第一条的应用，黄师的那篇定惊的柴胡加龙骨牡蛎汤也有说脑病经常加石膏``

xiaoping564

总结的好，很有启发！