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附：问诊单（推荐版）

一、基本情况

姓名：     性别：    年龄：    身高：   体重：

A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？

B、最初是如何引起的？患病多长时间了？

C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？

二、详细问诊病情(在后面的括号里打√，可多选)

（一）寒热情况

1、 恶寒：虽近火、加衣被不能缓其寒（）。

畏寒：近火、加衣被可缓其寒（）。 夏天特别怕冷（）。

冬天特别怕冷，冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）（）。身上不冷，仅手脚怕冷（）。

2、发热：体温升高（）。体温不高自觉热感（）。午后或入夜自觉热感（）。发热下午为甚（）。五心烦热（）。夏天特别怕热（）。夏天不怕热（）。忽冷忽热（）。高热不退。低热持续（）。（请把实际体温写上）

（二）汗出情况

平时易汗出，活动后尤甚（）。平时不容易出汗（）。睡时汗出（）。醒后汗出（）。 但头汗出（）。手足心汗出（）。半身汗出（）。

（三）疼痛情况：

1、疼痛的部位：头顶（）。头两侧（）。前额部（）。头后部（）。胸骨后痛（）。左肋痛（）。有肋痛（）。双肋痛（）。上腹部（左中右）（）。下腹部（左中右）（）。后背痛（）。腰痛（左中右双）（）。四肢关节（注明哪一个）（）。浑身痛（）。

2、疼痛的性质：胀痛（）。刺痛（）。冷痛（）。灼痛（）。隐痛（）。绞痛（）。重痛（）。酸痛（）。固定痛（）。走窜痛（）。

（四）、饮食、口味情况

1、饮食：食欲一般（）。食欲不振（）。食欲较好（）。食欲旺盛（）。喜清稀饮食（）。喜干躁饮食（）。饮食喜甜（）。饮食喜咸（）。饮食喜酸（）。饮食喜辣（）。饮食喜苦味（）。饮食喜温、热，（）。饮食喜冷、凉（）。

2、口味：口淡乏味（）。口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）（）。口甜（）。口咸（）。

3、口渴：口渴饮水较多（）。口渴但不欲饮水（）。口渴饮水多而不解渴（）。口渴饮水多反而更渴（）。口渴喜冷饮（）。口渴喜热饮（）。

4、口感：口粘腻（）。口干（）。偶而咽喉干躁（）。咽喉干躁明显（）。夜半时咽干（）。

（五）二便情况

1、大便：大便每天一次（）。大便每天二次（）。大便每天二次以上（）。大便二天一次（）。大便三天一次（）。大便4-10天一次（）。大便偏干（）。大便稀溏或完谷不化（）。大便先干后稀（）。大便硬如算盘子呈颗粒状（）。大便软而成条形（）。大便排解迅速（）。大便排解正常（）。大便排解困难（）。大便排解粘腻、不爽、下坠（）。大便时肛门灼热（）。大便粘马桶、不易冲洗（）。

2、小便：小便清淡（）。小便色黄（）。小便不畅（）。小便量多（）。小便量少（）。喝完水后很快就想小便（）。小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解（）。无夜起小便（）。夜起小便一次（）。夜起小便二次（）。夜起小便二次以上（）。小便时涩痛或余沥不尽（）。

（六）睡眠情况：

1、失眠：病人不易入睡（）。睡后易醒，醒后再难入睡（）。醒后能迅速再次入睡（）。时时惊醒（）。无梦（）。少梦（偶而做梦、醒后记不清楚）（）。多梦（梦寐纷纭）（）。恶梦（有时会从梦中惊醒）（）。

2、晨醒后：精力充沛（）。早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿（）。

3、嗜睡：困倦易睡（）。朦胧不清醒（）。饭后神疲困倦易睡（）。

（七）劳逸、情志情况：

1、劳逸：身体消瘦（）。身体肥胖（）。容易疲劳（）。困倦乏力（）。腰膝酸软（）。动则气喘（上楼或跑步时）（）。平时不爱活动（）。喜欢坐着或躺着（）。

2、情志：自制力强，遇事理智、冷静（）。自制力差，遇事冲动、易怒（）。性格外向，乐观开朗（）。性格内向，抑郁、多愁善感（）。爱叹息则舒（）。

（八）月经带下情况：

1、月经：月经时间每月准时而至（）。月经时间提前（7天以上）（）。月经时间推后（7天以上）（）。月经先后不定（）。月经量正常（）。月经量偏少（）。月经量偏多（）。月经淋漓不尽，断断续续（）。月经颜色淡红（）。月经颜色鲜红（）。月经颜色污黯（）。月经颜色呈黑色（）。月经有紫黑色块状物（）。月经前3-5天胸肋胀痛（）。月经前3-5天小腹胀痛（）。

2、带下：带下色白、量多、质清稀、无臭味（）。带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽（）。带下色红粘稠或红白相间、微有臭味（）。

（九）舌诊情况

1、舌体：舌体正常（）。舌体瘦小（）。舌体胖大或边有齿痕（）。

2、舌质：舌质淡红（）。舌质淡，不红（）。舌质鲜红（）。舌质青紫（）。舌质绛红（）。舌尖红（）。舌边尖红（）。舌质鲜嫩（）。舌质坚老、粗（）。舌面有裂纹（）。

3、舌苔：舌苔薄（）。舌苔厚（）。无舌苔（）。花剥苔（）。舌苔白（）。舌苔黄（）。舌苔灰（）。舌苔黑（）。舌苔水滑（）。舌苔干燥（）。舌苔腐腻（）。

4、其他：舌面有瘀斑（）。舌面有芒刺（）。舌底静脉不明显（）。舌底静脉很明显、很粗（）。

（十）发病规律情况：

1、病情无规律

2、规律情况：病情冬季加重（）。病情冬季减轻（）。病情夏季加重（）。病情夏季减轻（）。病情下午加重（）。病情夜晚加重（）。病情早上减轻（）。病情遇热加重（）。病情热冷加重（）。病情活动后加重（）。病情活动后减轻（）。病情休息后加重（）。病情休息后减轻（）。病情饮酒后加重（）。病情饮酒后减轻（）。病情与情绪有明显关系，生气后加重（）。其他规律情况自行写明（）。

（十一）其他

1、咽喉：咽红厉害（）。咽喉不太红，只有一点点血丝（）。咽红不红，色淡（）。咽喉肿胀（）。咽喉没有肿胀（）。

2、皮肤：皮肤粗糙（）。皮肤粗糙似鱼鳞（请注明部位）（）。皮肤细腻（）。皮肤白皙（）。皮肤黑（）。皮肤发黄无光泽（）。

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