091212论坛QQ群讨论病案2----恶寒发热不愈案by沙丘沙

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沙丘沙 (526484038) 20:00:35  病案二：患者，女，18岁。发热六、七天，曾肌注、输液不愈。于2009年11月17日就诊。主诉恶寒伴寒战，似不可支持，体温37.6度，面暗黄少光泽，舌淡，苔白稍腻，脉右寸、左关浮紧，重按则无，平时大便干结，有时一天数次，有时数天一次，无咽痛，无咳喘处方一？二剂。服药后，恶寒罢，体温正常，睡眠不佳，时心慌，苔白厚脉沉细无力，处方二？服药三剂，诸症愈。
 

老薛 (772898768) 20:03:13  有汗无汗？口中和不和？
 

沙丘沙 (526484038) 20:03:26  无汗
 

黄帝门生 (1047489318) 20:03:36  体型胖瘦？
 

沙丘沙 (526484038) 20:03:48  偏瘦
 

[水流涧] (634703918) 20:04:22  风寒束表 麻黄汤 解表
心脾两虚 归脾汤 养心安神
 

黄帝门生 (1047489318) 20:05:32  小便有无异常？
 

王晓军 (27071739) 20:05:41  1用麻黄汤加附子细辛2：二加龙骨汤。
 

沙丘沙 (526484038) 20:05:48  无异常
 

格非 (1071291289) 20:06:06  一 麻黄附子细辛汤
二 桂枝甘草龙母汤
 

张 靖 (262820673) 20:06:32  处方一：麻黄附子细辛汤
 

张 靖 (262820673) 20:07:02  同意格非兄的意见
 

沙丘沙 (526484038) 20:08:36  说明一下，我所说的右寸左关的浮，是3 菽或3菽以上才能体会到的，不是一般意义上的浮，按习惯脉法，应属沉脉
 

老薛 (772898768) 20:09:57  1麻黄加术汤
 

老薛 (772898768) 20:12:03  2温胆汤合平胃散
 

王晓军 (27071739) 20:12:04  反发热脉沉者麻黄附子细辛汤主之，格非的正确，但应合桂枝甘草汤较稳一些。
 

王晓军 (27071739) 20:13:00  二方当用桂甘龙牡汤加附子。
 

紫轩 (648527017) 20:14:40  一，柴胡桂枝汤。二。柴胡桂枝龙骨牡蛎汤
 

紫轩 (648527017) 20:15:50  修改：二，柴胡龙骨牡蛎汤
 

黄帝门生 (1047489318) 20:17:02  一方：麻黄汤+真武汤 二 合桂枝加龙牡汤
 

沙丘沙 (526484038) 20:17:25  从症状看似柴桂，从脉看，偏于阴
 

格非 (1071291289) 20:18:07  紫轩(648527017) 20:15:50
修改：二，柴胡龙骨牡蛎汤
这种情况还能用这个方啊
 

王晓军 (27071739) 20:20:56  沙兄出方吧，大家都不发言了。
 

沙丘沙 (526484038) 20:21:01  她的母亲患尿毒症，以贫血为主，我曾用小建中汤治疗二年。三个女儿均似其母，为虚寒体质
 

沙丘沙 (526484038) 20:22:02  有时家族史，也有助于辩证用药
 

拈花指月 (14978557) 20:22:09  从姜兄二诊反应来看，应是用的麻附辛
 

沙丘沙 (526484038) 20:22:35  高人来了
 

格非 (1071291289) 20:22:43  是啊
 

沙丘沙 (526484038) 20:22:52  我出方
 

沙丘沙 (526484038) 20:23:47  处方一：麻黄20克，熟附子20克，甘草15克（炒），生姜15克，水煎分三次温服，每日一剂。
处方二：当归10克，肉桂10克，白芍10克，甘草6克，吴茱萸6克，细辛6克，乌梅10克，生姜10克，大枣4枚，水煎分两次温服，每日一剂。
此患者发热脉沉恶寒特重，是典型的麻黄附子甘草汤证，我案中虽说浮取右寸左关浮紧，非一般习惯意义上的浮，是3菽或3 菽以上才能体会到的。从习惯上说仍属沉脉。加生姜以助发表之力。从服药后失眠心慌的变证来看，是辛温发散太过的缘故，不知是否可加熟地？处方二中加乌梅则没有任何副反映，这种反佐的方法值得思考。
 

 

沙丘沙 (526484038) 20:25:42  发热脉沉，当用麻附，从方的角度讲，咳喘则加细辛，无咳喘则用甘草
 

张 靖 (262820673) 20:25:49  麻黄有些人服用后会心率加快，有的失眠
 

拈花指月 (14978557) 20:26:25  一诊的麻黄量稍大了一些。
 

[水流涧] (634703918) 20:26:29  我会心烦
 

王晓军 (27071739) 20:26:59  可我曾用小量麻黄后病人出现失眠而加大剂量后反不失眠，请大家谈谈看法，详案在沙龙论坛。
 

沙丘沙 (526484038) 20:27:00  为了预防这种副作用，大家认为加桂枝甘草好，还是加熟地好？
 

8号钟易 (845457395) 20:27:38  麻黄与熟地，阳和汤里就有
 

王晓军 (27071739) 20:27:40  加桂枝好一些---个人认识。
 

格非 (1071291289) 20:27:53  睡眠不佳，时心慌，是否就是用麻黄太多的原因
 

张 靖 (262820673) 20:28:14  似乎加桂枝好点，按仲景里有些条文
 

格非 (1071291289) 20:28:36  如果麻黄量小些 是不是一诊这个病人就好了
 

自强不息 (348619226) 20:28:53  分三次吃，一次也就6克
 

黄帝门生 (1047489318) 20:29:58  不好也合 桂枝汤
 

[水流涧] (634703918) 20:30:10  可以两种合用都试一下。
 

[水流涧] (634703918) 20:31:02  葛根汤里不就麻、桂、草放一起了
 

沙丘沙 (526484038) 20:31:18  同意只用一剂，不用二剂的说法
 

黄帝门生 (1047489318) 20:31:27  二方 用的思路 真不明白…… 可否细说下？
 

医者 (1029558807) 20:31:42  请沙先生讲解下二方
 

[水流涧] (634703918) 20:31:46  在治的同时试嘛。行医刚开始用方都是试方吧
 

沙丘沙 (526484038) 20:31:58  就像爱好经方用大柴胡一样
 

自强不息 (348619226) 20:32:06  嗯，二诊为何用当归四逆？
 

老薛 (772898768) 20:32:59  补
 

沙丘沙 (526484038) 20:33:02  习惯
 

王晓军 (27071739) 20:33:17  我理解沙兄的第二方应该是当归建中汤加味吧。
 

格非 (1071291289) 20:33:58  我觉得2诊更适合桂枝甘草龙牡汤加附子
 

老薛 (772898768) 20:34:35  这谜猜的挺闷人，还是看病人直观

李小荣

初诊可否用柴胡桂枝汤？
如从“脉右寸、左关浮紧，重按则无，”的沉脉看，那余脉如何？特别是尺脉怎样？
二诊可否用小建中汤殿后？

沙丘沙

脉右寸、关浮紧，重按则无，尺脉也是重按则无。从脉象看，虚寒很重，不是柴胡桂枝汤证。用小建中是可以的，因当时无饴糖，就用了当归四逆汤。