疑难案例讨论

jszyxby

疑难案例讨论
冯某、男、45岁，08年1月7日初诊。
主诉：颜面肿胀伴紧绷感反复发作一年。
既往史：慢性结肠炎、胆囊息肉史。
现病史：一年来鼻尖处破损后颜面肿胀伴紧绷感反复发作，至上海某医院及我院肿瘤科求治。予鼻尖破损行切片排除淋巴瘤等，病人诊断不明至我处。患者颜面肿胀甚时双眼呈一条线，色暗红。血压130/100。与降压片引达帕胺、科苏治疗一月后血压正常，后停降压药，至今未服，血压监测正常。自1月7日开始予中药八味除烦汤加祛风药、解郁汤合除烦汤、荆芥连翘汤治疗至3月7日。患者出现上腹饱胀、恶心，在2月底有饮食不洁史，予各项检查均正常，拟“胃炎”治疗效差，至3月8日出现精神症状，胡言乱语、时不识人。无明显恶心、呕吐，无高热。收住院神经内科诊治。考虑按病毒性脑炎治疗好转出院。
之后与黄连温胆汤加减、甘草泻心汤、半夏泻心汤、柴苓汤加减、柴胡桂枝干姜汤加减，治疗至09年2月底，患者症状明显减轻，颜面不适感发作频率明显减低而停止治疗。
但患者的舌苔始终未变，舌质紫、苔薄白、灰黑、干，脉细。
今年9月1日又来求诊，颜面红肿、紧绷不适，鼻尖又有破损。无发热、咳嗽、咽痛，无关节不适及腹泻。舌脉依旧。与柴胡桂枝干姜汤加石膏、荆防（3次）、柴胡达原饮加减（3次），略有好转，中间与抗生素静滴一次效差。刻下患者颜面紧绷感有所好转，眼睛有一条缝稍大一些，颜面肤色红偏紫，心烦，无明显头痛，无恶心呕吐。大小便尚调。舌脉依然。
请各位大侠讨论并发表意见，特别是对舌脉的看法以及下步的治疗方案！

沙丘沙

舌质紫主瘀血。苔灰黑而润者为阴寒内盛，干者为燥热。脉细主阴血不足，当和慢性结肠炎有关。宜黄连阿胶汤合抵当汤以生地易大黄。

gdswczy

主以附子薏苡败酱汤

longkill

舌质紫、苔薄白、灰黑、干，脉细。
沙版错打了一字吧：苔灰黑而润者为阴寒内盛。
此做淤血，白上寒，黑干为下焦寒，阴亏很重。脉细做血亏。

颜面暗色红肿、紧绷不适，鼻尖又有破损。无发热、咳嗽、咽痛，无关节不适及腹泻。
是为肺脾虚而水泛于上，下当有淤血而血热于下。寒水于中上，血热于下，所以里寒却无腹泻。曾经热结膀胱，而人发狂。现在二便还可，腹并无结满，血未结实，似乎不需抵挡汤。
觉得
桃核承气汤和苓桂术甘汤，加生地补其阴。

王晓军

同意沙兄有瘀血的诊断，我意味用桂枝茯苓丸合柴胡桂枝干姜汤加石膏制南星，未知楼主意下如何？

longkill

刚看黄老师的经方透析法

桂枝茯苓丸不错，血淤与水同去。

城里娃脑

考虑破损处的慢性感染导致的淋巴管炎。

南杏仁

同意沙兄的意见，另考虑患者脸部肿胀，头为阳位。故考虑加用越婢汤。
处方：黄连阿胶汤合抵当汤以生地易大黄，加越婢汤。
楼主认为如何？

martin88256

是不是梅毒？

jszyxby

     谢谢大伙儿的智慧意见，一直对该病人的舌苔把握不定，所以感觉以前所有用药都不对劲，沙兄的指点很有道理，不敢用活血药是怕影响大便，但可以合方，用虫药也害怕，今沙兄所指点有茅塞顿开之感。谢过！
   该患无肌肤甲错及腹部症状暂不考虑附子薏苡败酱散；该患腹诊无明显异常且考虑有皮损故不考虑桂枝茯苓丸；似乎有风但无水故不考虑合越婢汤；无饮证故不考虑苓桂术甘汤；桃核承气汤中无虫药，恐药力不够。
    在本月底与大伙儿相聚前我会抓紧时间，一起努力。谢谢各位大侠!!

王晓军

希望楼主能将后续的治疗情况帖上来，让大家学习一下，可以吗？

jszyxby

服用荆芥连翘汤原方一周后颜面紧绷感减轻、眼睑浮肿略减。无发热、无腹泻等不适。舌像脉像无明显变化。开荆芥连翘汤加味7剂。感谢大家关注!

sn8660720dg

芍药甘草汤。

jszyxby

患者前些日患感冒故与柴朴汤合除烦汤加石膏⑦剂后，感冒愈，眼睑肿、颜面紧绷感明显减轻；之前处方以荆芥连翘汤合犀角地黄汤加减，效平。思索石膏对于该患很适合。下次我把病人的舌苔传上来。

何运强

用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加附子看看,

jszyxby

照片

李小荣

引用第15楼jszyxby于2010-01-28 23:26发表的  :
照片

李小荣

引用第15楼jszyxby于2010-01-28 23:26发表的  :
照片

受楼主委托，照片如下：

耕读世家

此例当为病在三阴寒实之证，且药当用吴茱萸。
病员无明显太阳少阳阳明之指证，当初有精神症状也当不是“热结膀胱，其人如狂”，而是肝寒实胜之表现。舌淡嫩则非阳，含青紫是为里，苔白罩黑干是为寒实，面色非暗红，实为嫩红，面色为无神，当为浮阳上越。面上肤下有水色，脸有斑，当为刘渡舟老所指之水斑。脉细，为血液布敷不利，阳不足也！
法当用回阳饮，斡旋中宫。吴茱萸破寒实。
黄附片30干姜20炙甘草45肉桂去皮12吴茱萸10砂仁打15陈皮10  三剂。药当久煎。
阳气一回，阴阳大气一转，水液蒸腾，血气布敷。
药证对的，病员当现疲软之三阴真象，当下如果冻样物，此后可据情或乘胜直追、或观脉证治之。

江湖医侠

我也治过类似的一例顽固性的面部肿胀的病人，患者是个3岁的小男孩，诊断为胚胎型平滑肌肉瘤，初以痰毒结滞论治，处以消瘰丸合桂枝茯苓丸加味，肿消存活了两年，因肿消后且小孩难以配合服药，两年后病情在右面颊原病损处复发，并转移到颌下，最终衰竭而亡。

潘鑫

”内不通则外不透”，体内有大寒实或是大热实或是痰饮瘀血等病理产物，就会或多或少影响气血津液在人体的输布。“颜面红肿、紧绷不适”脉细，舌质紫、苔薄白、灰黑干，脉细，
还有从照片看病人的样子，个人认为是中焦寒湿合水饮郁结并阳明微热
选方：柴胡桂枝干姜汤合吴茱萸加茯苓苍术附子石膏（少量）
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潘鑫

选方：柴胡桂枝干姜汤合吴茱萸汤加茯苓苍术附子石膏（少量）
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问潜

不知可否考虑防风通圣散？

拈花指月

面肿为阳，脉细为阴。则其反复发作之因在里。治标之法，越婢汤加术附。调理则建议参考中医外科治法，以温托为主兼调营卫。