091010论坛QQ群讨论病案4----by沙丘沙

zure

沙丘沙(526484038) 21:10:41
患者，女，19岁。沧州人。看上去像是十二三岁的样子，身高1.47米，体重47公斤。发热5 年，曾看遍北京各大医院，最初在北京某医院按病毒感染治疗，当时治愈，后复发。查其05年的门诊处方，多为清热解毒的中药，后据其母亲回忆，也有按阴虚内热治疗的，仍无效。用过柴胡桂姜汤、小柴胡汤加生地、枝子、豆豉，也无效。一般每周必发热一次，最高可达40度以上，不用药或稍用解热药即汗出热退，过几天复升，上升时，先寒后热，各种检验未发现阳性结果。去年发生脊髓炎，在当地针灸并中药治愈，现走路无力，月经数月一见，点点滴滴，若有若无。2009年9月18日早8点就诊，体温36.5，咳嗽，舌质正常，苔白厚，脉右浮滑，左沉细无力。腹诊两腹直肌拘挛。处方一：先宣化痰湿，用药五剂。说明一下，处方一是时方合经方，处方二是纯经方。
 
沙丘沙(526484038) 21:12:33
2009年9月23日复诊，其间体温曾升至38.5度未处理，次日正常。咳嗽愈，白苔退，双脉均沉细无力，处方二
 
老薛(772898768) 21:13:53
疟疾检查过吗？
王晓军(27071739) 21:13:51
1桂枝汤合二陈汤
2八味肾气丸
沙丘沙(526484038) 21:14:15
查过 
TCM(35193125) 21:14:28
痰的情况说一说 
沙丘沙(526484038) 21:14:55
痰不多 
TCM(35193125) 21:15:17
颜色？稠不稠？ 
杏林一叶(514637814) 21:15:26
方二可否温经汤？ 
沙丘沙(526484038) 21:15:42
白痰，不稠 
TCM(35193125) 21:16:48
1小青龙合二陈
2温经汤 
潘鑫(452540681) 21:17:14
麻黄杏仁薏仁甘草和二陈汤 
 伊尹一脉(80998102) 21:19:36
1、温胆汤合半夏厚朴汤。2、当归建中汤 
经方中(737110315) 21:20:26
正阳子(963543887)  21:20:03
三仁汤加赤芍知母，或血府逐瘀汤加减
长期发热的可以考虑活血
 
潘鑫(452540681) 21:20:34
二诊小建中汤就可以了 
经方中(737110315) 21:20:48
柏馨堂主人(758848315)  21:20:02
“用解热药即汗出热退”
应该是辨证眼目
 
潘鑫(452540681) 21:21:36
嗯，应该是啊 
沙丘沙(526484038) 21:21:44
潘鑫(452540681) 21:20:34
二诊小建中汤就可以了。 
沙丘沙(526484038) 21:21:53
好高见 
潘鑫(452540681) 21:22:18
呵呵，见笑了 
经方中(737110315) 21:22:40
虚劳
沙丘沙(526484038) 21:22:59
首诊也与我的处方很接近 
[水流涧](634703918) 21:23:34
可以用小建中汤可否用补中益气汤呢？甘温除大热？ 
潘鑫(452540681) 21:24:13
虚则建其中 
沙丘沙(526484038) 21:24:42
道理是一样的，不过，我用过小建中，没用过补中益气 
[水流涧](634703918) 21:25:41
病势长，5年，有气也耗成没气了 
潘鑫(452540681) 21:25:43
补中益气汤应该也是可以的，我个人认为 
[水流涧](634703918) 21:25:46
病程 
灿烂笑脸(932795316)  21:25:45
1桂枝汤合半夏厚朴汤
2桂附肾气丸
 
[水流涧](634703918) 21:27:12
不过，沙丘老师说：
19岁。沧州人。看上去像是十二三岁的样子，身高1.47米，体重47公斤
容易让人联想到先天禀赋不足，是以王晓军老师二方用八味肾气我也想过其中的道理
 
[水流涧](634703918) 21:27:49
不过，如果中虚，可能肾气不能直接补进去，当以后天培补先天不足了 
大承气汤(1065920623) 21:28:33
一般每周必发热一次，最高可达40度以上，不用药或稍用解热药即汗出热退，过几天复升，上升时，先寒后热，各种检验未发现阳性结果
看有用桂枝汤的机会以调其营卫
沙丘沙(526484038) 21:28:45
这个病人正在治疗中，最终能不能治好，我心里没底，希望大家多出主意 
汤液经法(495128723) 21:29:31
大承气汤.同意 
王晓军(27071739) 21:29:14
是啊，先用建中，再用肾气尤佳。
南杏仁(154183154) 21:30:16
 

腹诊两腹直肌拘挛用建中合适。若补中益气汤腹诊应腹软，而肾气丸的腹诊为少腹不仁 
潘鑫(452540681) 21:30:18
大承气汤？同意？ 
九针堂主(342666493)  21:28:00
苓桂术甘加二陈汤 (该用户免费使用手机QQ登录，详情请查看：
 http://mobile.qq.com/c) 
元始天尊(349648880)  21:29:25
脉右浮滑，左沉细无力  转为  双脉均沉细无力，表证在乎？
 
潘鑫(452540681) 21:30:52
“腹诊两腹直肌拘挛用建中合适。若补中益气汤腹诊应腹软，而肾气丸的腹诊为少腹不仁”很对 啊， 
大承气汤(1065920623) 21:31:58
解除发热这长期顽症，其它的就看你自己的侧重点了。
[水流涧](634703918) 21:32:07
问一下发热前的身体状况，如果是精神状态各方面都很好而发烧，会不会是正气提升后的反应？用清热或消炎药把正气打压下去烧就退了，待得身体恢复正常又开始发烧了，就这样不断地反反复复 
王晓军(27071739) 21:32:17
薯蓣丸亦有运用机会。
 
[水流涧](634703918) 21:32:55
这小孩会不会是从小就不断地打针吃药？ 
[水流涧](634703918) 21:33:06
月经来潮时间是14岁左右？ 
大承气汤(1065920623) 21:33:33
禀赋不足者
jfsj(397670244) 21:34:10
黄芪桂枝五物汤+当归芍药散一次能解决否？ 
潘鑫(452540681) 21:35:24
看来这个病人的禀赋真的不是几次就可以治疗好的，断根可能要治疗一段时间哦 
[水流涧](634703918) 21:35:49
天癸至，月事以时下，当是肾气盈满，机体应该是往壮的方向发展，而她却从此开始发烧，月经点滴而下。
……值得探究 
jfsj(397670244) 21:35:54
不是一次，是守这个方 
王晓军(27071739) 21:35:43
当用王道久图方可。
潘鑫(452540681) 21:36:07
嗯 
沙丘沙(526484038) 21:36:23
5 年之前的情况我没细问，应该没什么异常 
大承气汤(1065920623) 21:37:05
有腿诊吗？





[水流涧](634703918) 21:37:24
不防一问
经方中(737110315) 21:37:28
请沙兄出方
沙丘沙(526484038) 21:37:36
我考虑可能是当初外感发热误治所致
沙丘沙(526484038) 21:37:56
没有腿诊
沙丘沙(526484038) 21:38:17
处方一：槟榔12克，草果6克，白芍10克，厚朴6克，黄芩6克，柴胡6克，甘草6克，麻黄10克，知母6克，杏仁6克，苡米15克，桔梗6克，苏叶3克，生姜10克，大枣三枚。
处方二：肉桂15克，白芍15克，熟附子10克，龙骨20克，煅牡蛎20克，甘草（炙）10克，白薇15克，生姜15克，大枣6枚，加水1200毫升，煎取400毫升，兑入饴糖50-100毫升，分三次温服，每日一剂。现服药半月，曾电话联系，仍不时发热，但食欲加，有精神，没有其它不适，嘱上方继服。
 
大承气汤(1065920623) 21:38:26
肌肤甲错有否？
沙丘沙(526484038) 21:39:36
首诊达原饮合麻杏苡甘汤，二诊小建中合二加龙骨汤
潘鑫(452540681) 21:39:44
处方二是二加龙牡汤吧
水松(644022540) 21:39:56
沙兄高 佩服
南杏仁(154183154) 21:42:19
很好，学习了！
沙丘沙(526484038) 21:42:26
饴糖是患者的母亲熬的，初诊时就想到可能要用，所以让家属事先准备的
[水流涧](634703918) 21:43:23
沙丘老师下回再学习的时候把后续的诊治再接上？
南杏仁(154183154) 21:43:37
请问沙兄，患者复诊时走路情况如何？月经如何？
沙丘沙(526484038) 21:44:00
好吧，也来个连续剧
沙丘沙(526484038) 21:44:11
同一诊
[水流涧](634703918) 21:44:21
 谢谢。
潘鑫(452540681) 21:44:22
受教了
南杏仁(154183154) 21:44:41
谢谢沙兄的精彩医案
沙丘沙(526484038) 21:44:42
月经几天看不出什么变化的

[水流涧](634703918) 21:44:53
再有，腹诊平时究竟怎么用？
TCM(35193125) 21:44:56
学习了
沙丘沙(526484038) 21:45:08
不客气
经方中(737110315) 21:45:09
非常感谢沙兄的精彩病案！
王晓军(27071739) 21:45:00
感谢沙兄！




沙丘沙(526484038) 21:45:38
感谢大家的积极参与
TCM(35193125) 21:45:40
佩服一诊就有二诊的思路，想到用饴糖
[水流涧](634703918) 21:45:58
以前跟老师看病的时候腹诊只是一般的体格检查，完全没看过用腹诊来辩证的
潘鑫(452540681) 21:46:17
真的，看沙版主的医案的用方很有古风的感觉 
沙丘沙(526484038) 21:46:22
腹诊
[水流涧](634703918) 21:46:39
嗯，想听听
沙丘沙(526484038) 21:46:54
脉诊、症状、理法各有所长
经方中(737110315) 21:47:37
感谢各位的参与，谢谢大家！以下请自由讨论
潘鑫(452540681) 21:47:42
日本人就是很重视腹诊
TCM(35193125) 21:47:56
希望看到后续守方的结果
[水流涧](634703918) 21:48:03
嗯，是各有所长，但是想听听关于腹诊的一些基本知识，沙丘老师可以说说么？
[水流涧](634703918) 21:48:30
唉……知识面真是太窄了，要好好学习 
潘鑫(452540681) 21:48:36
建议看看《腹诊奇览》这书
[水流涧](634703918) 21:48:43
谢谢建议
沙丘沙(526484038) 21:48:45
这方面，日医有专著
潘鑫(452540681) 21:48:55
是蛮不错的
老薛(772898768) 21:49:23
一诊可用麻黄附子细辛汤加味吗？
[水流涧](634703918) 21:49:26
沙丘老师，下回你问一下小女孩的初潮时间好么？
潘鑫(452540681) 21:49:37
上海的柯雪凡教授也有这方面的著作
沙丘沙(526484038) 21:49:38
好的
[水流涧](634703918) 21:50:33
 谢谢
沙丘沙(526484038) 21:50:45
大家继续，我下了，再见。
柏馨堂主人(758848315) 21:20:02
“用解热药即汗出热退”
应该是辨证眼目
 

九针堂主(342666493) 21:28:00
苓桂术甘加二陈汤 (该用户免费使用手机QQ登录，详情请查看：
http://mobile.qq.com/c)  
元始天尊(349648880) 21:29:25
脉右浮滑，左沉细无力  转为  双脉均沉细无力，表证在乎？
九针堂主(342666493) 21:30:32
二方为真武汤   
元始天尊(349648880) 21:31:19
真武汤，不会吧？？？
 

元始天尊(349648880) 21:44:36
请分析一下
元始天尊(349648880) 21:48:05
怎么想到达原饮的呢？
 

正阳子(963543887) 21:20:03
三仁汤加赤芍知母，或血府逐瘀汤加减
长期发热的可以考虑活血
灿烂笑脸(932795316) 21:25:45
1桂枝汤合半夏厚朴汤
2桂附肾气丸
 

汉水青莲(545920644) 21:41:44
我认为是太少合病。
大漠孤烟直(1079632848) 22:07:29
患者清热解毒  滋阴泻火  和解 都用过  而且热势有周期性  发作时  先寒后热  并且发育迟缓    我觉得  既有柴胡证   又有附子证   要详细询问 二便情况  即寒热属性   根据目前的情况   我觉得   可以用小柴胡汤合四逆汤     或者用火神派的  封髓潜阳丹（附子、龟板、黄柏、砂仁、甘草）
大漠孤烟直(1079632848) 22:08:44
有虚阳外越之势
 
shanghan(502090057) 22:09:05
我认为处方一失误，应为伤寒表实兼内热，以发汗为宜，三拗汤加石膏。
老薛(772898768) 22:22:11
这个病人虽然发热，却无热象，
大漠孤烟直(1079632848) 22:23:53
所以有虚阳外越之势

gaogefei

很精彩！工作原因，几乎没时间参加讨论，很遗憾啊！

十世遗风

定时发热有太阳证、少阳证，此病人十年不愈，用柴胡剂桂枝剂不愈，可见不在此两经。定时发热还有一种是瘀血发热，经常被忽视，此例可能就是，手术后高热多见此证。此人形瘦，体小，几个月方行经，经少色暗，脉沉细，典型的温经汤证，且此方有小建中汤意，我的意见可守此方兼化瘀血，两病同治。方二龙骨牡蛎不必加，无此药证。附子也太燥，又无寒证，脉虽沉，此沉不一定是附子脉，瘀血也见此脉，虽有饴糖牵制其燥，用很勉强。此病之高热是个误区，不是主证，月经不调为主。

天行健

同意十世遗风意见，月经为主症。八味丸不可，纯补必不受

沙丘沙

同意2楼的分析，只是“经少色暗”好像我的病案中只说经少，没说色暗吧。