经方六案

毛科明

1、肢麻
顾某，女，36岁，2009-07-22初诊。体匀肤润。四肢末梢麻木刺痛感十余天。时伴脚抽痉，易头痛，睡眠差，梦多。月经规律，经量少。舌暗红苔薄，脉弦。既往有颈椎病，胆囊炎，子宫肌瘤，乳房小叶增生病史，甘油三脂1.92mmol/L，偏高。处方：
柴胡12，枳壳12，白芍15，生甘草6，川芎12，当归12，桃仁12，红花6，肉桂10，茯苓12，丹皮12。5贴。
复诊：四肢末梢刺痛感消失，麻木感稍有，脚抽痉未发，头痛未发，睡眠好转。原方加赤芍10，怀牛膝30，7贴。
复诊：无不适感，原方继服。
患者坚持服用至9月7日复诊，无不适主诉，月经量增多。令她感到欣喜的是，在市妇幼保健院复查B超，显示子宫肌瘤较前明显减小。患者曾经在妇幼保健院服药半年治疗子宫肌瘤而无效，这次的疗效让她充满信心，目前还在坚持服用中。
体会：该患者表现为四肢末梢刺痛麻木，伴有脚抽痉，头痛，有子宫肌瘤，乳房小叶增生病史，故属淤血为患，用八味活血汤合桂枝茯苓丸收效。

2、椎间盘突出症
王某，女，48岁，2009-07-24初诊。体形矮胖充实，面色暗红。腰4-5椎间盘突出，左下肢酸痛，行走牵滞不灵活，经常有脚抽痉和头痛，左下腹酸痛不适，便秘。进食多则上腹部不适，时伴上腹隐痛。舌胖有齿痕，苔薄，脉沉。既往有子宫肌瘤，痛经，胆囊结石胆囊切除术。查体：右上腹部按之有抵抗感，左下腹部有压痛感。处方：
白芍30，生甘草6，肉桂15，茯苓15，丹皮15，桃仁15，制大黄6，怀牛膝50。7贴。
复诊：左下肢酸痛减轻，走路较前轻松，头不痛，左下腹痛消失，脚抽痉未发，此次经来未发痛经，大便正常。原方加红花10克，怀牛膝改为60克，7贴。
复诊：左下肢酸痛仍有，较前明显好转，进食后有上腹胀，恶心，时伴上腹部痛。处方：
柴胡15，制大黄6，黄芩10，枳壳20，制半夏10，白芍50，干姜6，大枣15，肉桂15，茯苓15，丹皮15，桃仁15，怀牛膝60，红花10，生甘草10。7贴。
复诊：腹胀好转，上腹痛未发，左下肢酸痛仍有，大便正常，上方继服。
体会：形体充实，面色暗红，头痛，脚抽痉，左下腹酸痛，便秘，有痛经，子宫肌瘤病史，表明该患者为桂枝茯苓丸体质。有胆囊结石手术史，且上腹部疼痛，右上腹按之抵抗感，支持大柴胡汤证。故行之有效。

3、亚急性甲状腺炎
高某，女，65岁，2009-09-06初诊。体态偏胖，面有红光，性格爽朗，语速快，声音洪亮，因迫切关注身体健康，而容易发生情绪紧张。于五月份在市一院确诊为亚急性甲状腺炎，反复疼痛不适，此次再发加重。伴有耳鸣，心悸，阵发性头痛，咽部干痛，小便后尿道不适，下腹部不适感，睡眠差。舌质红苔白腻，脉弦滑。既往有慢性尿路感染，高血压病，嗜铬细胞瘤，腔隙性脑梗塞病史，两年前血压常难以控制。处方：
柴胡15，黄芩10，制半夏10，党参10，干姜5，大枣10，生甘草3，生龙骨12，生牡蛎12，制大黄6，茯苓10，桂枝6，黄连3，栀子10，黄柏6，连翘20。7贴。
复诊：疼痛好转，小便后尿道不适亦减轻，仍咽部干燥。原方加生石膏30克，连翘加量至30克。7贴。
复诊：颈部疼痛消失，咽干好转，小便后不适感仍少许有，睡眠好转，上方加滑石15克，7贴。
体会：该患者面泛红光，性格爽朗，声音洪亮，为阳热体质，有嗜铬细胞瘤，高血压病史，是黄连解毒汤的适应证。甲状腺疾病多见于柴胡类方，易紧张，耳鸣心悸，睡眠差，腔隙性脑梗塞病史，柴胡加龙骨牡蛎汤是对证方。胡希恕认为生石膏有解凝作用，凡急慢性疾病，表现为红肿热痛，淋巴结肿大者常用石膏消除热结。

4、头痛
王某，男，42岁，2009-09-07初诊。体匀瘦，大眼，双眼皮，面色晦滞。三年前脑外伤史，遗留头痛，每天头部胀痛伴有晕，往往晨起痛醒，饮酒后加重。刷牙有恶心，睡眠可。舌胖大，苔薄，脉滑。处方：
制半夏60克，茯苓60克，干姜15克。五贴。
复诊：头痛程度减轻。患者嫌药少，要求增加药味取得速效。上方合用半夏白术天麻汤。处方：制半夏60克，茯苓60克，干姜15克，天麻15克，白术30克，陈皮20克，川芎15克，生甘草5克，大枣20克。五贴。
复诊：患者头痛加重，认为效果没有第一张方子好。仍用小半夏加茯苓汤原方。5贴。
复诊：头痛明显好转，晨起没有痛醒，头不晕，刷牙恶心消失，原方继服。
体会：该例头痛首先想到的方子有小半夏加茯苓汤和五苓散。患者大眼，双眼皮，痛而晕，刷牙恶心，符合半夏体质，故用小半夏加茯苓汤有效。值得注意的是，加了天麻，白术，陈皮，川芎等药后反而效果不佳，经方的严谨可见一般。

5、直肠炎
周某，男，57岁，2009-08-25初诊。体瘦，性子急。两年来长期便溏，近半年来加重，每天2～3次。近期大便次数增至7～8次，有时肛门流出水样便渗湿内裤而不知觉，时伴下腹部阵痛。口苦，尤以夜间甚，平时易口腔溃疡，睡眠易醒。舌胖苔根腻。B超检查：胆囊息肉，4mm大小。肠镜：直肠粘膜充血水肿，直肠炎。服用复方谷氨酰胺胶囊，曲美布丁，胰酶肠溶胶囊，茴三硫片无好转。处方：
柴胡15，肉桂12，干姜12，黄芩10，生甘草10，生牡蛎15，天花粉12。7贴。
复诊：症状同前，无好转。患者更加焦急，以为要得不治之症，打算到上海某院去彻底检查，去之前还想尝试一次中药。处方：
柴胡15，枳壳15克，白芍15，炙甘草6，制半夏15，厚朴15，茯苓15，苏梗15，干姜10，大枣20。7贴。
复诊：大便每天1～2次，基本成形，腹痛消失，患者喜形于色，取消了去上海诊治的打算，说要坚持服中药三月。原方继服。目前大便成形，每天1～2次，仍在服用中。
体会：首诊以为患者体瘦，性子急是柴胡体质，口苦，是上热，便溏是下寒，一开始就想到柴胡桂枝干姜汤，服之无效。后来考虑到患者精神状态好，对病情十分紧张，肠镜显示直肠粘膜充血水肿，并无明显器质性疾病，所以还是考虑功能性肠病，故用解郁汤调节胃肠神经而收效。

6、慢性粒细胞白血病
顾某，女，73岁，2009-05-16初诊。形体羸瘦，肤色暗黑。在外院确诊为慢粒，查血常规：WBC68.8，HB132，PLT108。B超：多发性肝囊肿，巨脾，长300mm,，厚74mm，双肾囊肿。家属放弃西医治疗，要求服中药。来诊见：乏力，纳差，胸闷气短，上腹痞硬，身体烘热感，每天脚抽痉，睡眠差，大便困难，如粟粒状。既往有胆囊炎病史。舌暗红苔薄。查体：脾脏肿大达脐部，痞硬，下肢皮肤磷屑多。处方：
肉桂10，茯苓15，丹皮12，桃仁12，白芍30，丹参20，石斛20，怀牛膝45，赤芍15，生甘草6，鳖甲15，生牡蛎15。5贴。另服成药大黄蜇虫丸。
复诊：乏力好转，脚抽痉好转，皮肤发热感减轻，仍感腹部痞硬，进食后加重。大便每日一次。处方：
柴胡12，枳壳12，白芍30，赤芍15，生甘草6，肉桂10，茯苓15，丹皮12，桃仁12，丹参20，石斛20，怀牛膝45，生牡蛎15，鳖甲15。21贴。大黄蜇虫丸坚持服用。
复诊：精神、体力较服中药前好转，脚抽痉偶有，程度轻，仍有全身烘热感，且以下肢明显。左胁痞胀不适，脾脏大小同前。仍以上方出入，加参麦饮，合八味活血汤，服至8月5日复诊：仍诉乏力，食纳一般，脚抽痉偶有，全身灼热感，触诊脾脏无缩小。改方：
山药30，当归12，肉桂6，神曲10，熟地10，豆卷15，炙甘草6，党参15，川芎10，白芍12，白术12，麦冬20，杏仁10，柴胡10，桔梗6，茯苓10，阿胶12，干姜6，防风10，大枣20。14贴。大黄蛰虫丸仍继续服用。
患者服药至9-23日复诊，精神、体力大好，食纳好，脚抽痉偶有，身体灼热感减轻，腹部痞胀感减轻，令人意外的是触诊脾脏明显缩小，没有以前硬了。原方继续服用。
体会：患者肤色黑，脚抽痉，便秘，巨脾，一开始想到瘀血为患，且用桂枝茯苓丸加味收到一定效果。大黄蛰虫丸攻补兼施，祛瘀生新，是血液病常用之方。后来因效果不佳，转换思维，考虑患者体瘦，乏力，身上皮肤烘热感，罹患血液病，这不就是虚劳吗？薯蓣丸和大黄蛰虫丸可用治血液病、肿瘤，用之果然有效。

以上是我粗浅简单的临证思维，欢迎大家讨论，以求共同提高。

deng116118

佳案。

黄煌

在方证把握上已经相当娴熟了，为咖啡猫猫高兴！

毛科明

谢谢老师鼓励！
简单的方证固然容易识别，有些方证还是很难认清，就如柴胡加龙骨牡蛎汤和温胆汤有时还会混淆。
觉得西医疾病谱是识别方证的有力指证，可以帮助我们从繁杂的理论框架中得到解脱。就如案5，如果按照传统思维，只着眼于寒热错杂这个病机，寒热错杂的方子有：柴胡桂枝干姜汤，黄连汤，乌梅丸等，而同时关注疾病谱的话就很容易想到解郁汤了。

佛手

真不错！

十世遗风

柴胡桂枝干姜汤治疗肠炎我很少取效，山药丸治疗慢粒我还未见报道，有新意。

李小荣

好案！学习！
案一用苓桂丸合八味活血汤，当时猫哥毛兄想到过用苓桂丸合柴胡加龙骨牡蛎汤吗？
在此案中两方是如何筛选的？就是考虑淤血吗？

王晓军

佳案！向猫兄学习！请问猫兄：方中豆卷是您自制的吗？白蔹为何不用？是因为此药比较冷癖吗？

毛科明

引用第6楼zillion于2009-10-05 22:27发表的  :
在案4中，采用大剂量的小半夏加茯苓汤取得非常好的疗效，楼主真是具备非常的胆识！

大剂量用小半夏加茯苓汤治疗头痛，是跟黄老师学来的。

毛科明

引用第7楼李小荣于2009-10-06 12:35发表的  :
好案！学习！
案一用苓桂丸合八味活血汤，当时猫哥毛兄想到过用苓桂丸合柴胡加龙骨牡蛎汤吗？
在此案中两方是如何筛选的？就是考虑淤血吗？

对，考虑是淤血体质，当时没考虑到柴胡加龙骨牡蛎汤，因为此方偏于精神、神经异常方面，病人多伴有烦躁，失眠，焦虑，异样感。如果中风后遗症出现肢麻刺痛，头昏头痛，乏力等可以首先考虑桂苓丸合柴胡加龙骨牡蛎汤。

毛科明

引用第8楼王晓军于2009-10-06 13:00发表的  :
佳案！向猫兄学习！请问猫兄：方中豆卷是您自制的吗？白蔹为何不用？是因为此药比较冷癖吗？

我所在医院没有这两味药，外面的老药店有的。我看黄老师开薯蓣丸不用白蔹，效仿之。

李小荣

引用第10楼咖啡猫猫于2009-10-06 13:49发表的 :

对，考虑是淤血体质，当时没考虑到柴胡加龙骨牡蛎汤，因为此方偏于精神、神经异常方面，病人多伴有烦躁，失眠，焦虑，异样感。如果中风后遗症出现肢麻刺痛，头昏头痛，乏力等可以首先考虑桂苓丸合柴胡加龙骨牡蛎汤。

谢谢指点！

杨奇云

好案，尤其是四五两案！另：今日得知，薯蓣丸已有成药，北京同仁堂产。大家可斟酌用之！

anton553

[s:3] 薯蓣丸已有成药，哈哈 真好

sld639

好案赞一个。案2为什么不直接用大柴胡合桂苓丸呢，望指教

毛科明

患者同时也具有大柴胡汤体质和腹证，一开始径用大柴胡合桂苓丸应该也可以的，当时考虑上腹部症状不突出，所以没用。单用桂苓丸和芍药甘草汤，考虑可能会起效迅速些。

sld639

谢谢指点

zure

猫猫兄的医案纯用经方，方证药证把握清楚，读之颇受教益。