经方临证得失录之十八----------加味与蛇足

王晓军

  患者王LL，25岁男性。09.10.2.来诊，自述发热一月有余，在多处求医治疗均乏效果，前不久亦曾住本县某医院治疗，多次抽血化验血象都在正常范围，经西医静脉注射抗生素等治疗多日亦无结果，其母亲焦灼无奈之中找到了该医院的院长质询，院长倒也非常干脆，双手一摊说：“您儿子的病情就是如此，亦无大碍，该用的药我们都已经给您用过了，不行的话，您们回去（指出院）找一个私人诊所看一看吧，也许他们会有办法！”于是经人介绍其母亲携患者来我处求治，余询其热势波动在37.5至38.0度之间，除了在发热（即热势升高时）感觉有点头部发懵和乏力以外，别的没有什么不适感，询其饮食二便及睡眠亦无异常，体中偏瘦，面色青暗乏泽，无汗出，但口有渴感，欲饮冷水，视其舌面干燥，口中微苦但不甚，按其腹稍有不适，尤以心下及右胁部为明显，并自觉周身有热感而无畏寒，时有轻咳，咽际略痒，无呕恶感，脉象略数，处以小柴胡汤合白虎人参汤加桔梗：柴胡24 黄芩20 姜半夏10 党参10 生甘草6 生石膏30 知母15 桔梗10 生姜三片 红枣15     三剂并详细授其母亲以复煎法来煎此药并为其申明其中之理。
    10.5日来诊，诉服药至第二剂热势退至37.0度（一日三次测量当中最高值），今日诊时测量为36.5度矣！母子二人对中药的疗效殊为满意，但我为其诊脉时发现其脉象仍有数意，遂询患者本人是否仍然有不适感，答曰已无不适，但仍有口渴感，询其服药后大便无变化而且亦无汗出，但观其面容却较前明润了不少，遂处以原方三剂，嘱其可不必再诊矣......
   军按：此病固属小疾，原无贴出之必要，可是在整理医案时，又引发了几点思绪，发在这里，供大家讨论：
     1：患者在来我处诊治之前屡经医治，其间亦服中药多剂，（患者拿来了一张处方，上面集退热中药之大成，洋洋二十余味）何以无效？从我用药三剂其病势即退来看，则确实如那位院长大人所说的“此病并无大碍”，只不过是稍有一隅之桎梏而已，但又为何如此缠绵不愈呢？请看那张二十多味的处方上面亦有柴胡石膏等药，可令人不解的是又加入了什么青蒿白薇骨皮鳖甲二花连翘山楂神曲甚至还用了草果常山，这种恨不得把内外病因十三端（外感六淫内伤七情）都包括在内的用药方法无异于所谓的全面撒网，表面上看，海陆空三军联合作战，其势不可谓不宏大，而其结果呢恰恰是适得其反，所以我说：这种加味或可说随意加味的用药方法命之曰画蛇添足是一点也不为过！这种叠床架屋般的药物堆积实在是一群乌合之众，不单是增加了病人的胃肠以及经济的双重负担，恐怕连煎药的药锅也要提出不堪重载的抗议了，关健是最终的疗效更其是临床经验的抑或是教训的总结也是面临着相当尴尬境地，退一步来讲，纵偶一幸中而得效，又有何实际意义可言？无怪乎这位开大方的“中医”在得知患者服此药后一无疗效时连连摇着头说：“你这病真的是很奇怪，这么好的药方都不能治好，绝对是不一般的病
你要上大医院去好好检查一下了......”
     2：我看过杨大华先生的关于谈至小柴胡汤去滓重煎的帖子，启发很大，但是我还觉得还有需要补充的意见，（这了是我在临床和读书当中的一点认识，比较粗浅）去滓再煎是为了缓和药性使其性不至过烈而避免患病的机体无法耐受。----黄师曾经说过，小柴胡汤等和剂所治的是一种疾病过程当中的迁延状态，之所以会出现这种迁延的态势，我意味着是邪正双方的态势处于一种正气因抗邪而受损，邪气虽退而不尽的情况，此时之发热为机体抗力之外在表现，热已之寒作又体现正气抗邪之心有余而力不足，正虽不足而仍奋力与邪相抗是故又寒已而热作矣！而喜呕者因正气上扬之激烈反应（邪高痛下故使呕也，邪高者是说邪自外来，痛下者是说邪被正气阻击于该处，此时邪因受正气之阻而无法续进，正气又由于力量不足而无法使邪速退，如此郁结不通之情况下故而痛作，所谓不通则痛者，此也！）正气被邪气所扰精神为之不振故而“默默”，在循环往复之斗争中妨碍了消化机能況又加之以呕故“不欲食”，此时邪气留而不去，正气因而受损，若用汗法徒虚其表而于事无补，若用下法又药过病所乃诛伐无过，若用吐法而病又非在膈上实属无的放矢，是故汗吐下三法皆非所宜，唯用小柴胡汤用柴胡以攘外，半夏以安内，黄芩可彻因邪正郁结胶着所生之热，参草可振正气这衰沉，辅之以姜枣不唯其可以调营卫，且能够和胃气更以资汗源，如此“方与证相应”所以才会“上焦得通，津液当下，胃气因和，身濈然汗出面解”矣！但是大家想一想，如此邪正胶结之势，忖度攻邪与辅正其间的分寸是何等的重要，无论是扶正或达邪任何一方稍加偏颇，都有可能会造成治疗的失败，正所谓加一分则肥去一分则瘦，因为达邪太过会正气更加不支，扶正太过又会为敌树帜而资盗粮，这样的情况下怎么办？只有通过复煎，使其药力通过反复的煎煮，从而达到减其药之烈性而更能发挥或更加符合对于此时此际的病情的最终目的，所谓的曲当病情者，正此之谓也！曾记得在看一些名医的医案当中，有医嘱当药煎成后倒掉头煎不喝而只让患者喝二、三煎者，我初读之实不解其意，后来通过分析发现这种用法往往用于一些久病体虚之人或病情处于迁延之态势者方才似有所悟，我们如果将之移于此处来考虑，是不是有一种异曲同工之感呢？所以我个在临床当中开此类方时，总之嘱咐患者让其去滓再煎，感觉疗效均属不错，愿大家一试！
  3：方纯才能效佳：为何仲景之方只区区二三味、五六味效果如此之佳？而我们动不动就十几二十味还意犹未足，而患者服了之后的效果却不尽人意且或是适得其反？要言之，方子加味太多，加得已经是面目全非！缺乏了一种清纯的风骨，试问一堆乱哄哄的既无主帅又乏节制的散兵游勇或可说是乌合之众何以克敌制胜决胜千里？

中医学徒

开十全大补方；大处方时常看到的。经方效果显著但会用经方者少之又少。

生姜干姜

大处方有时是必要的很多病人不是来看病而是来全面调理的！病机复杂时也要适当加大药味，比如有病人说喝中药病好了，胃吃坏了！如果祛病的药中加入护胃的药味不就多了？但不能乱开大处方，如病人无阴虚，你加养阴的，无阳虚你加扶阳的那就会出现副作用！有寒的你再加寒凉药，就会无效或坏病

王晓军

回楼上：
1，全面调理不一定就要用大处方；
2，无阴虚证而用滋阴药，相信稍有临床经验的人就不会犯这样的错误；
3，观仲景用药甘草、姜、枣的使用频率就可以知道其用药思维是以脾胃为中心的，再看其理中、建中等方亦可为证，所以亦不致于用药败胃。

生姜干姜

是的全面调理不一定大处方！但也不一定都小处方！大处方和乱处方是有区別的！薯蓣丸这张调理方算大方吧？

张志刚

晓军老师分析很透彻,夲人学习了.