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本帖最后由 中西医生 于 2017-5-9 09:04 编辑
白人、女、55岁、商店工作，2017年4月7日初诊（笔者来美国后看的第一例洋人患者）。诉：从小皮肤湿疹（eczema），逐渐加重波及全身。西医只有激素，临时效果，长期服用不是办法，早已弃之；也曾服用中药，无效。主诉：兴奋紧张（excited）、失眠、瘙痒。胳膊、胸前、颜面皮肤干红、斑痕、搔痕、无分泌物。怕热。体中，舌淡润、苔薄，脉弦缓。 按慢性皮肤病血虚风燥给予当归饮子五付，针对情志给予逍遥丸，结果无效。
4月14日二诊：依据患者怕热喜凉，入夜病情重，想到黄连阿胶汤方证：“夜间烦躁失眠”“皮肤病瘙痒、干红、颜面潮红”，给予二付，结果还是无效，并且药味难喝。
4月26日三诊：此时笔者完成了时差倒换、环境适应、语言转化过程，状况良好。见到患者，首先说出“对不起、头二次用药没有帮到你”。患者回答“从没有医生帮到过我”。看来患者没有怨言，依然对医生信任着、期盼着。从头开始仔细问诊：原来患者是每到傍晚（evening）就感到很紧张（nervous），通过搔抓皮肤缓解情绪、而不是由于瘙痒而搔抓。夜间由于紧张焦虑无法睡眠。仔细查看：舌体胖大润滑、舌苔薄少，脉沉迟弱。口中和、尿色不黄。一派寒象，完全不是黄连阿胶汤阴虚有热的病机。怕热喜凉，为虚阳外越。自然想到虚寒烦躁的桂枝甘草龙骨牡蛎汤。原方原量：桂枝6克，炙甘草12克，龙骨、牡蛎 各15克，二付。考虑到入暮（傍晚）发作，嘱晚饭前一小时服用，意在“先其时用药”。很快间接听说“睡觉好了”。
5月5日四诊：说“药有效”（it works），傍晚紧张“好多了”（much better），睡觉改善，皮肤也好些了。由于工作忙碌以及预约看病习俗，无法及时抓药连续服用。细问最近手痛（之前诊断腕管综合征：carpal tunnel syndrome），平时还有过敏（眼睛痒、打喷嚏），舌脉象同前。告知症象有变，就要调方。患者此次目的是来取药，说不喝药、就不能睡，还想抓七付。看到患者疑惑，就说这次先给五付，下次根据症象变化再做调整，患者一下舒心了……
按语：
桂枝甘草龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》。原文：【火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。桂枝（去皮，一两）甘草（炙，二两）牡蛎（熬，二两）龙骨（二两）上四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。】
常规剂量：桂枝6克，炙甘草12克，龙骨、牡蛎 各12-15克
学习总结方证：【心阳虚烦躁证。烦躁不如桂枝救逆汤惊狂之甚。阳气虚见证：舌无热象、脉多显虚象。报道用于惊悸（心悸）、遗精、失眠、神经症、精分症，加味用于小儿夜啼（合甘麦大枣汤）、小儿尿频（加菟丝子、桑螵蛸等）。原方用治生气后顽固呃逆数列显效（生气后膈肌痉挛）。】
体会： 此例首诊不灵、二诊失手显然是犯了先入为主、一叶障目、问诊粗糙的错误。三诊抓准方证病机，结果二付显效，也为后续调治确立了思路。
十几小时的长途飞行，倒时差约需十天半个月。语言转化初期，会对一些词语理解不精准、不敏感。这期间最好不看病、少看病……
（2017-5-8 午后，美国堪萨斯 overland park）
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发表于 2017-5-9 07:28:12
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