虚热肺萎

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（二）、证治：

1、虚热肺痿

原文10、火逆上气，咽喉不利，止逆下气，麦门冬汤主之。

麦门冬汤方：

麦门冬七升，半夏一升，人参二两，甘草二两，粳米三合，大枣十二枚。

上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服。

参考量：麦冬400g，人参20g，半夏80g，炙草20g，粳米20g，大枣8枚。

水2400ml，煎取1200ml，温服200ml，日服3次，夜服1次。

解词：火逆上气——指阵发性剧烈的呛咳气逆，痰稠黏难咯，伴咽喉干涩不利。有的注本认为是大逆上气。

原文解读：论述虚热肺痿的证治。

分析：肺胃阴亏，虚火上炎：气机上逆——火逆上气

                          津枯不润——咽喉不利。

     除上证外，还可伴见舌红少苔，脉细数。

本证多见于外感热病的后期，咽喉干燥发痒、咳痰不爽是识证要点。

现代医学的慢性咽喉炎多见本证。对音哑不出声者，百合固金汤最有效。

辩证要点及方证指征：以阵发性剧烈的气逆呛咳或兼气喘，伴咽喉干燥不利，痰黏难咯为主证。特点有四：1是有肺气上逆的阵发性剧烈的气逆呛咳或兼气喘，伴咽喉不利；2是有阴虚症状，劳嗽日久不愈，日晡发热，手足心热，口干、咽燥，舌红脉细数；3是有干燥痰浊，吐痰黏稠较多而难以咯出；4是有气虚的短气乏力等表现。

咽喉不利是本方的应用指征。临床以用力不断的痉挛性咳嗽，痰黏难咯，咽喉部干燥，并有异物堵塞感，或伴声音嘶哑、或伴咽痛为特点。

体质特点：多见于大病后或慢性久病后、老人、体弱者。见形体消瘦、皮肤干燥或肌肉萎缩、大便干燥易结者。

病机：肺胃阴虚，虚火上炎。属太阴、阳明合病证。

治法：滋阴清热，止火逆，降肺气。麦门冬汤主之。

方解：麦冬为君——滋肺胃，清虚火

     参草枣米——养胃气，生津液

     少佐半夏——降逆气，化痰涎。

     使津生、火降、气平而上气，咳喘自止。

名医解方：黄煌教授说，麦门冬汤的经典主治是“大逆上气，咽喉不利”。“上气”是指呕吐或咳嗽，“大逆上气”指干呕或呛咳。“咽喉不利”是指咽喉干燥、疼痛或粘腻不爽。┉┉日本人也以本方治疗老年人的口干、咽喉干燥、呛咳声嘶、痰少粘稠或干咳无痰。

我临床上常将本方用于以羸瘦、肌肉萎缩为特征的疾病。

其一是肿瘤，如食道癌、贲门癌证见纳减消瘦、大便干结，即以本方治之。需要说明的是方中的麦门冬剂量一定要大。原方麦门冬与半夏之比为7：1，如果半夏用量为6—10克，那么，麦冬的用量就应该是42—70克。

治疗肿瘤，天门冬可配合麦门冬。天冬含有天门冬素，也有抗肿瘤作用。

麦门冬汤是不能根治肿瘤的，但对于肿瘤病人晚期出现的消瘦体质却有改善作用，能提高病人的生存质量，延缓病人生命。它不是对病因治疗，而是对体质的治疗。

其二是神经原性疾病。江阴名医夏奕钧先生治疗一横贯性脊髓炎，病人连续高热66天，全身肌肉萎缩，夏先生即以本方合白虎汤，再加生首乌、石斛治之，疗效满意。我也曾治疗一例横贯性脊髓炎，其人皮肤白皙，出大汗，全身麻痹，肌肉萎缩，不能活动，以本方合竹叶石膏汤取效。一些神经元疾病是否可以使用麦门冬汤，我正在摸索。我感觉，麦门冬汤是一张肌肉的营养剂。[58]

临床应用：用于咽炎、喉炎、百日咳、支气管扩张、肺炎、肺结核、肺不张、急慢性支气管炎、支气管哮喘等见干咳、咽喉不利时；也可用于肺癌、食管癌、鼻咽癌、喉癌等在放、化疗期间见消瘦、干枯、口舌咽干者；消化系疾病如消化性溃疡、急慢性胃炎、功能性消化不良等症也可适症选用。

黄煌教授对相关问题探讨：

一是对“火逆上气”的理解——指因气机上逆而出现的诸证，包括咳喘、咳血、吐血、恶心、呕吐、嗳气、呃逆、噎膈等。

二是本证的痰量多少——多数学者认为，本方治阴虚肺萎，痰少难咳者；但分析原文“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫”则本方证亦可出现痰量多的情况。故本方证的要点不在于痰的多少，而在于有否阵发性咳嗽和咽喉干燥。

三是本证与半夏厚朴汤均有“咽喉不利”，二者都能治咽喉病，应于鉴别：

本证为消瘦干燥体质，既无胸闷腹胀的厚朴证，亦无眩悸的茯苓证；

半夏厚朴汤痰湿体质，既无阵发性气逆咳嗽，亦无咽喉干燥之证。

对本方的探讨：

①本方可治虚火上逆的咳嗽上气，又可治肺痿，为虚热肺痿的主方。

②本方为津伤虚火之侯而设，凡因此引起的劳嗽，呕吐、噎膈、喉痹、百日咳、及胃炎、消化性溃疡等证，皆可随证选用。

③本方中麦冬与半夏之比是7—8：1，麦冬一定要量重量足，否则即会影响疗效。以麦冬之润配半夏之燥，相反相成，亦是仲景配伍的特色之一，权依经说“于大建中气大生津液队中，增入半夏辛温一味利咽下气，不是半夏之功，而是善用半夏之功”。 [59]

病案举例31——咳喘（支气管哮喘）

忆15年前治一哮喘患儿，男，8岁，灵宝官道口人。患哮喘3年，曾在灵宝县医院、三门峡黄河医院多处治疗无效，经人介绍来本所求诊。患儿体质消瘦干枯，面色苍白而两颧微红，唇红口干，诉哮喘阵发性发作，发作前先感鼻痒喉痒，喷嚏连连，随即喉部发紧，出现阵发性痉挛性剧烈气逆呛咳伴气喘憋闷，呼吸困难，直至咳得满面通红、呕吐，才能咳出少量黏痰稀涎，每次发作持续十余分钟，一日发作3—4次。冬天、阴雨天气温低时加重，夏天较轻，遇油烟味、辛辣味、冷空气均可诱发。平时既有畏寒怕冷、背恶寒、易感冒等阳虚阴盛表现，又见口干咽燥、大便干结如粟、数日一行等阴虚津少之征。舌质干红少津，脉虚数。拟用麦门冬汤合芍药甘草汤、麻黄附子细辛汤、止痉散。

麦冬100g，白人参12g，炙甘草10g，旱半夏15g，大枣8枚，粳米一汤匙，白芍30g，麻黄9g，附子10g，细辛10g，干姜10g，全虫5g，蜈蚣1条，僵虫6g。3剂。原县医院所配西药继服。

三天后复诊：咳减，喘平，大便较易，余症如前，前方继服5剂。

五天后患者如期应诊，诉咳嗽减少八成，已不喘，痰较以前稍稠，且易咯出，大便每日一次，食欲大增，精神好，面色转红润。继用上方略加调整，取药7剂，携带处方回灵宝，家属千恩万谢而去。以后失去联系。

按：本案属过敏性哮喘，临床特点有三：一是身体瘦弱，有畏寒怕冷、背恶寒、易感冒、对油烟、寒冷气侯敏感等阳虚阴盛、太少两感的症状；二是有口干咽燥、气逆呛咳、痰少难咯，大便干结如粟、数日一行等阴虚津少等肺胃阴虚、虚火上逆之象；三是咳嗽阵作呈痉挛性等阴虚风动，气机上逆之征。故用麻附细辛扶阳散寒以解表邪；麦门冬汤滋阴清热以降逆止咳；芍草配止痉散柔筋缓急解除气道痉挛以止痉咳。针对病机特点而治，故获捷效。     

病案举例32——咳喘（变异性哮喘）

蔡某，女，69岁，2016年10月20日诊。

素有咳嗽变异性哮喘宿疾，遇寒易发，经余多次治疗而病情尚稳定。近期因受凉咳嗽3周，用中西药无效，到镇医院以“慢支急性发作”住院输抗生素、口服镇咳化痰平喘药一周，症稍缓而旋即又发作，再治则无效而反加剧，住院医师推荐找我用中药治疗。

患者中等个，面青白而消瘦，四末稍凉，腹直肌稍紧张，诉咳嗽呈阵发性，稍一受凉即咽痒、喉紧，随即出现呛咳不止，必咳至周身汗出如洗，面红、呕吐，必待咯出白色黏稠痰咳嗽方止，平时咯痰清稀量多，恶风、自汗、汗后怕冷，清涕多，咽部干燥不适，舌质淡红而干燥，苔白，脉弦细而数。

诊断：咳嗽变异性哮喘。

用麦门冬汤合桂枝加厚朴杏子汤、苓甘五味姜辛汤。

麦冬140，旱半夏20，北沙参30，炙甘草12，粳米一把，大枣十枚，桂枝20，白芍20，厚朴20，杏仁15，干姜15，茯苓30，五味子15，细辛15，龙骨30，牡蛎30。3剂，水煎服。

10月23日二诊：咳减，汗止，精神转佳，患者喜出望外，再三要求多吃几剂，以达去除病根。

上方继服5剂，咳止，诸证消失。

按：本案有三个方证：1是桂枝体质：面白消瘦，易自汗，恶风、腹直肌强直紧张；2是津亏气逆表现：阵发性气逆呛咳，咳至面红、呕吐、汗出，咯出黏稠痰方止，咽干不适，舌淡红而干；3是寒饮内停表现：稍一受凉即咽痒喉紧，平时咳痰清稀量多。故选桂枝加厚朴杏子汤以解肌止咳定喘；麦门冬汤生津润燥、降逆止咳；苓甘五味姜辛汤散寒化饮止咳；龙牡敛汗。有是证，用是方，方证对应，故获良效。